Bioestadística: Unidad de Demografía UNIVERSIDAD DE LA FRONTERA FACULTAD DE MEDICINA DEPARTAMENTO SALUD PUBLICA.

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1 Bioestadística: Unidad de Demografía UNIVERSIDAD DE LA FRONTERA FACULTAD DE MEDICINA DEPARTAMENTO SALUD PUBLICA. DINÁMICA DE POBLACIONES VARIABLES DEMOGRAFICAS Los hechos más importantes que determinan las tendencias de una población, llamados habitualmente variables demográficas, son: la mortalidad, la fecundidad y las migraciones. 1. MORTALIDAD 1.1 Introducción. La muerte significa la desaparición biológica de un sujeto, considerado a un nivel individual. En cambio, la mortalidad se refiere al fenómeno demográfico de la muerte que acontece a un nivel colectivo en una comunidad o región. El proceso de extinción de una generación, expresada en mortalidad es estudiada por la demografía, la medicina y la salud pública. Al demógrafo, le interesa conocer cómo las características biológicas (sexo y edad), la organización social y el medio ambiente afectan los niveles de mortalidad. Al profesional de la salud le interesa saber fundamentalmente, las causas de muerte y las formas de prevenirlas. En los tiempos modernos, el profesional de la salud, a través de su quehacer, puede participar activamente en modificar algunas variables demográficas como la mortalidad y la fecundidad, y a través de éstas, la estructura y el ritmo de crecimiento de la población. Dicho profesional debe conocer estas posibilidades y su papel como elemento recolector de algunos datos demográficos. Además debe saber que, de la calidad de muchos datos básicos por él mismo producidos, dependerá la posibilidad de medir en forma adecuada los niveles de salud y establecer políticas de salud sobre bases reales. Por otra parte, sólo el adecuado conocimiento de la estructura y ritmo de crecimiento de su población le permitirá proyectar sus programas de salud, adaptando racionalmente sus recursos a las necesidades del momento y del futuro. 1.2 Importancia del estudio de la mortalidad Estudiar la mortalidad de una comunidad tiene importancia, entre otras, por las siguientes razones: i) La disminución de los efectivos de una población trae como consecuencia variaciones en el tamaño, distribución geográfica y composición de la población. ii) La mortalidad conjuntamente con la fecundidad y las migraciones permite determinar el crecimiento real de una población (R). R= B - D ± SM R = crecimiento real de la población, expresado en números absolutos, durante un período de tiempo determinado. B = número de nacimientos ocurridos en el mismo período. D = número de defunciones del período SM = saldo migratorio del período. Se obtiene restando a los inmigrantes (I) el número de emigrantes (E) = I - E iii) La facilidad con que se la define y registra la convierte en un dato más confiable y más susceptible de comparaciones que otros en demografía. iv) Es frecuente que se utilice la mortalidad como una medida del nivel de salud de una población. Particularmente la mortalidad infantil es considerada como un buen indicador del nivel sanitario e incluso como una medida del nivel de desarrollo socio económico alcanzado por una comunidad. 1

2 v) Es un instrumento importante de evaluación en salud, tanto de la cobertura, calidad y capacidad de resolución de los servicios, como de los programas, acciones específicas e incluso de tecnologías. vi) Hace posible la planificación de las acciones de salud, ya que permite identificar las principales causas de muerte, los grupos de edad y sexo más afectados, así como conocer las localidades en que deben concentrarse los esfuerzos Factores asociados a la mortalidad En los estudios de mortalidad humana, en general se distinguen algunos factores, que considerados en sus aspectos negativos pueden conducir a la muerte de los integrantes de una población, ellos son: factores biológicos y factores ambientales. Los factores biológicos determinan la constitución de los individuos entendiéndose por tal, el conjunto de sus características anatómicas, fisiológicas y psicológicas. Debido a que la demografía no dispone de información estadística acerca de las características constitucionales de los individuos, el conocimiento del aspecto biológico corrientemente se reduce al sexo y la edad y, por supuesto, a los que pudieran informar de las causas de muerte. Los factores ambientales incluyen además del medio físico que rodea al hombre, aquellas influencias que resultan de su manera de vida, tales como la ocupación, ingresos, hábitos alimenticios y el tipo de comunidad en que vive. Si prescindimos provisoriamente de la permanente interacción entre todos los factores de uno y otro plano, se tiene un esquema de los factores ambientales. 1. Clima 2. Ambiente prenatal 3. Ambiente económico, social y cultural 3.1. Nivel de vida Nivel de vida de las personas Nivel de vida en el plano nacional - Alimentación - Educación - Vivienda - Ocupación - Saneamiento - Atención médica - Recreación 3.2. Factores psicosociales. Ideas y conductas relativas a: - Reproducción - Salud y vida - Puericultura - Atención médica 1.4. MEDIDAS DE MORTALIDAD Los indicadores de mortalidad constituyen una de las formas más seguras y completas para medir la atención de salud, aunque en forma indirecta. Conociendo cuándo, cómo y de qué mueren los individuos, es posible deducir, en forma bastante aproximada, cuánto y cómo viven los integrantes de una comunidad Tasa bruta de mortalidad (TBM) La medida más general y simple de la mortalidad de una población, es la tasa anual bruta o cruda de mortalidad general. Es, probablemente, la más usada debido a su facilidad de cálculo y a su valor en estudios de Demografía y de Salud Pública. En muchos países su valor está limitado por serias deficiencias en el registro civil que afecta a las estadísticas que sirven de base al numerador de la tasa. La fórmula general es: Nº total de defunciones en área y año det er minado Tasa bruta de mortalidad = 1000 Población total del área al 30 de junio de ese año La tasa bruta indica el número de defunciones generales que ocurren en un año por cada habitantes de la población estimada a la mitad del mismo año. Su denominador incluye la totalidad de las defunciones de ambos sexos, de todas las edades y por todas las causas, registradas a lo largo de un año calendario en un área determinada. Su denominador es la población total de esa misma área estimada a mitad de período. Tal como ocurre con todas las 2

3 tasa de mortalidad, debido a que en la población expuesta al riesgo de morir sólo algunos individuos han muerto en el término de un año calendario, el denominador es siempre mayor que el numerador y, para obtener cifras enteras es necesario ampliar el cuociente entre defunciones y población por una constante que, en el caso de la tasa bruta, es Al comparar tasa brutas de mortalidad es necesario ser precavido, ya que la mortalidad varía con otras características de la población, pues esta tasa no toma en cuenta las distintas composiciones de edad, u otras características de la población que pueden estar afectando los niveles de mortalidad. En realidad, esta tasa es un promedio aritmético cuya ponderación es la composición por edad. Así sería posible que poblaciones con grupos de edad avanzada proporcionalmente mayores tengan tasas más altas que aquellas poblaciones "jóvenes" donde el peso de personas viejas es menor. Esta dificultad en la comparación es, a menudo, obviada mediante técnicas de tipificación o "estandarización". Importancia y utilidad de la tasa bruta de mortalidad (TBM) 1. Mide el nivel de la mortalidad en un área y período determinado. 2. Permite seguir la evolución de la mortalidad de un país o región en períodos de tiempo relativamente cortos, es decir, mientras hay motivos para pensar que no ocurren cambios importantes en la estructura por edad de la población. 3. En la práctica es de uso frecuente, sobre todo si se considera la facilidad de su cálculo y que muchas veces es la única información disponible. 4. Permite calcular la tasa de crecimiento vegetativo o natural (r), de una población para un período. Si, además, se consideran las migraciones se obtiene la tasa de crecimiento real. r = TBN TBM TBN = Tasa bruta de natalidad TBM = Tasa bruta de mortalidad La tasa bruta de mortalidad, como otras medidas de resumen, son medidas sintéticas porque su cálculo comprende la totalidad de la población y el total de las defunciones, lo que permite tener una visión global del fenómeno de la mortalidad que acontece en una población. Limitaciones de la TBM. 1. No es adecuada para efectuar comparaciones de los niveles de mortalidad de poblaciones distintas principalmente por la distorsión que produce en la TBM, la composición por edad (u otra característica)de cada población. La estructura poblacional varía mucho de un país a otro e incluso en un mismo país a través del tiempo. 2. Está expuesta a fluctuaciones aleatorias de año en año, esto se refleja en las oscilaciones anuales que presentan las tasas anuales de mortalidad. Para eliminar este efecto, se puede agrandar el período de observación a 3 ó 5 años y calcular las tasas promedio de mortalidad, lo que es aconsejable especialmente en poblaciones pequeñas. D z-1 + D z + D z+1 TBM z-1, z+1 = x N 30-VI-z D z-1, D z,d z+1 = defunciones de 3 años consecutivos N = Población estimada a mitad de período. 3. El número de muertes que intervienen en el cálculo de la TBM está sujeto a un error de muestreo mensurable. La importancia del error aumenta a medida que la cifra de muertes disminuye, así la TBM de un pequeño poblado estará sujeto a un margen de variación relativamente grande. Factores que afectan la determinación del número de defunciones (numerador de la TBM) a) Omisión del registro de defunciones por no inscripción del hecho, omisión que en algunos países o regiones puede adquirir importancia, especialmente en las zonas rurales. Debido a la 3

4 omisión la TBM subestimará el verdadero nivel de mortalidad de esas áreas. b) Tabulación de las defunciones según lugar de ocurrencia. La Comisión de Estadísticas de Naciones Unidas aconseja tabular las defunciones según lugar de residencia, ya que por dificultades para la asistencia médica, muchas personas fallecen fuera de su sector de residencia, generalmente en los centros urbanos donde se concentran los servicios médicos. Al enumeran según lugar de ocurrencia, la mortalidad de las zonas urbanas. estaría sobreestimada c) Necesidad de distinguir entre fecha de ocurrencia y fecha de registro de las muertes. En la práctica la diferencia entre ambas fechas es mínima, pues los plazos legales para registrar las defunciones son muy breves, no obstante, se recomienda que las tabulaciones sean presentadas por fecha de ocurrencia Tasas de mortalidad por causa La construcción de estas tasas implica separar del conjunto de todas las muertes diversos subconjuntos atendiendo a la causa de muerte. Dichas muertes, si no hay otra especificación adicional, incluyen las defunciones de cualquier edad y de ambos sexos que han ocurrido por una misma causa o grupo de causas. La amplitud de este subconjunto depende de los propósitos que se persiguen. Puede utilizarse alguna de las diversas listas de causas de muerte de la Clasificación Internacional de Enfermedades, o bien agrupaciones ad-hoc de las causas de muertes. Por ejemplo, puede calcularse la tasa de mortalidad por una causa específica, como la tuberculosis; o bien pueden agruparse defunciones cuyas causas tiene entre sí algún nexo, por ejemplo, los tumores malignos, o los accidentes o violencias, o las enfermedades propias de un aparato o sistema. El denominador de las tasas por causa, en general, es la población total y en este caso se trata de tasas crudas por una causa o grupo de causas específicas. Evidentemente, es posible y a menudo muy conveniente elaborar tasas para cada sexo y por grupos de edad, ya que la presencia de ciertas causas de muerte y su importancia relativa difieren según el sexo y edad. En tales casos la especificación de sexo y edad que se establece respecto de las defunciones debe aplicarse también a la población del denominador. Nº de defunciones por una causa en área y año det er minado Tasa de mortalidad por causa = Población total del área al 30 de junio de ese año Debido a la necesidad de disponer de tasas por causa de muerte cuya magnitud en la población puede ser muy pequeña y a fin de que la magnitud de las tasas de mortalidad por diferentes causas sea fácilmente comparable, la constante en que ellas se utilizan es Tasa de mortalidad materna La tasa de mortalidad materna se define como la relación entre el número de defunciones por causas relacionadas con las complicaciones del embarazo, parto o puerperio ocurridas en un año y área dadas y el número de nacidos vivos en el mismo año y área. Se puede expresar por 1000 ó por 100. Esta tasa mide el riesgo de morir por causas asociadas con el nacimiento de un niño. Muertes por complicaciones en embarazo, parto o puerperio Tasa de mortalidad materna = (o ) Nacidos vivos en ese año y área Su denominador podría ser las mujeres entre 15 y 49 años pero el riesgo específico que indica el numerador, sólo afecta a aquellas que en dicho año han tenido un embarazo, por lo tanto, lo más adecuado sería colocar el número de embarazadas. Como habitualmente no se dispone de información fidedigna respecto a este dato, se ha convenido internacionalmente utilizar como denominador el número de nacidos vivos del mismo año en que sucedieron las muertes del numerador. Como las causas de muerte materna constituyen en realidad un grupo de causas, pueden elaborarse tasas más específicas distinguiendo en dicho conjunto las diferentes causas de muerte. Por ejemplo, puede calcularse la tasa de mortalidad por abortos. Esta tasa se define como la relación entre el número de 4

5 defunciones por aborto en un año y área dadas y el número de nacidos vivos del mismo año y área. La constante utilizada es generalmente Total de defunciones por aborto en año y área Tasa de mortalidad por aborto = Nacidos vivos en año y área Tasas específicas de mortalidad Según sexo: El riesgo de morir difiere según el sexo. Por ello es conveniente medir por separado la mortalidad de hombres y de mujeres. Igual que en la tasa bruta de mortalidad, ambas tasas se amplifican por Defunciones masculinas en área y año det er minado Tasa de mortalidad masculina = Población masculina al 30 de junio de ese año y área Defunciones femeninas en área y año det er minado Tasa de mortalidad femenina = Población femenina al 30 de junio de ese año y área Debido a que sus denominadores son diferentes estas dos tasas no se pueden sumar directamente para reconstruir la tasa bruta de mortalidad. Según edad: La mortalidad difiere marcadamente según la edad. Por eso corrientemente la medición de la mortalidad requiere medir el riesgo de muerte por edades. Al elaborar las tasa de mortalidad por edad puede llegarse a tal grado de especificación que los subconjuntos de defunciones incluyan sólo edades simples es decir, se elabora una tasa para cada edad. Sin embargo, lo habitual es que se trabaje con grupos de edades, usando frecuentemente grupos quinquenales de edad o bien grupos de mayor amplitud. Sólo para las edades más jóvenes, en que el riesgo de morir cambia más rápido con la edad, está justificado construir tasas de mortalidad por edades simples o aún por intervalos que sean menos amplios que 1 año Para los grupos de edades avanzadas, habitualmente por encima de los 65 años de edad, o para ciertos propósitos a partir de edades aún más avanzadas, las muertes de todas las edades superiores se consideran en un sólo conjunto. Defunciones de un grupo etáreo en área y año det er minado Tasa de mortalidad por edad = Población de ese grupo etáreo al 30 de junio de ese año y área Todas las tasas de mortalidad por edad se amplifican por Estas tasas se pueden calcular separadamente para cada sexo. En tales casos la doble especificación de sexo y edad debe hacerse tanto para las defunciones como para la población. Ejemplo: Tasa mort masculina años = Defunciones masc años en área y año det er min ado Población masculina años al 30 de junio de ese año y área Tasa de mortalidad infantil (TMI) Un caso especial dentro de las tasas de mortalidad por edad lo constituyen las muertes de los menores de un año. Por los altos niveles que presenta en relación con la mortalidad en las demás edades, se acostumbra estudiarla separadamente. El riesgo de morir es considerablemente más alto en el primer año de vida que en las edades siguientes, y es precisamente en esta edad cuando la mortalidad es más sensible a los efectos del ambiente y si las tasas son altas, una buena proporción de estas defunciones son evitables. 5

6 Importancia del estudio de la mortalidad infantil 1. Desde el punto de vista médico es un indicador importante del nivel de salud de una población. La tasa de mortalidad infantil es más alta que en cualquiera otra edad, excepto en la vejez; en números absolutos las defunciones de menores de un año son superiores que las de cualquier otra edad. 2. Se usa como indicador de los niveles de desarrollo de un país. La TMI es elevada cuando las condiciones sociales, económicas y culturales son deficientes, y baja cuando éstas mejoran. Además es muy sensible a los cambios de estos niveles. Esto se debe a que el rango de variación de la tasa puede ser muy amplio. Cuando los niveles de la mortalidad general son altos, por ejemplo con una esperanza de vida al nacer (e ) de 30 o 35 años la TMI puede alcanzar valores de 300%. Cuando el nivel de mortalidad general es bajo y la esperanza de vida al nacer es muy alta la TMI puede reducirse a valores cercanos al 10%. 3. Es un factor decisivo en las estimaciones de la esperanza de vida al nacer. Defunciones niños menores de un año en área y año det erminado Tasa de mortalidad Infantil( TMI ) = Nacidos vivos en ese año y área Tal como en la tasa bruta de mortalidad y las tasas de mortalidad por sexo y edad, la constante que se utiliza en esta tasa es El numerador de la tasa de mortalidad infantil incluye las defunciones de ambos sexos y por todas las causas que ocurren dentro de un año calendario y en un área determinada en los niños que aún no han cumplido su primer año de vida. Dada la naturaleza de su numerador la tasa de mortalidad infantil tiene el carácter de una tasa de mortalidad por edad, por lo tanto, debería esperarse que su denominador fuera la población de menores de 1 año de edad, estimada a mitad del mismo año calendario a que se refieren las muertes. Sin embargo, hay razones metodológicas por las cuales se hace necesario el uso de otro denominador. Entre estas razones está el hecho de que la población menor de 1 año se omite en los censos en una proporción mayor que la de cualquiera otra edad, y por ello su tamaño, para un año censal y con mayor razón en las estimaciones para los años posteriores al censo, son más inexactas que para los grupos de edades mayores. Por otra parte, la cantidad de niños menores de 1 año que existen en una población depende del nivel y las tendencias de la natalidad en los años recientes. En cambio, en los grupos de edades mayores los efectivos de población son menos sensibles a las modificaciones de la natalidad en los años inmediatamente precedentes. Es por esto, que para estar a cubierto de las variaciones que existen entre los países respecto a la cabalidad de los censos y de las fluctuaciones que puede experimentar el nivel de la natalidad, se ha convenido internacionalmente en utilizar como denominador de la tasa de mortalidad infantil la cifra de nacidos vivos del año, en lugar de la población estimada de menores de 1 año. Componentes endógenos y exógenos de la mortalidad infantil En el estudio de la mortalidad infantil según sus causas, se distinguen entre causas endógenas y exógenas de la muerte. Esta clasificación responde a una combinación de criterios demográficos y de salud. Causas endógenas, se consideran aquellas que son características de las primeras semanas de vida y que en general son debidas a factores congénitos durante la vida intrauterina y otros asociados al parto. Estos factores endógenos pierden rápidamente importancia a partir de los 28 días de edad. Por lo tanto, la mortalidad neonatal está muy vinculada a las causas endógenas, con la diferencia que para definir la mortalidad neonatal se usa un criterio de tiempo: muertos de menos de 28 días, en cambio la mortalidad infantil endógena se define según sus causas. 6

7 Causas exógenas son aquellas prevalecientes después del primer mes de vida, dependen en general de factores del medio exterior, como son las que provocan las enfermedades infecciosas y parasitarias, diarreas y enteritis, influenza, neumonía y otras. A medida que el niño crece, se independiza de la influencia materna, aumentando con ello sus riesgos de infección a ciertas enfermedades, a causa de la pérdida de la inmunidad natural heredada de la madre como también a causa de la sustitución del alimento materno. Por estas razones en la mortalidad postneonatal priman las muertes por causas de origen exógeno. Nuevamente aquí corresponde diferenciar entre la definición meramente temporal y la de causas. El uso de criterios distintos implica ciertas diferencias en los resultados de la medición de estas muertes. Aunque la naturaleza endógena o exógena de ciertas causas de muerte puede establecerse sin dudas, en otras su naturaleza no está bien definida. Además muchas muertes son debidas a factores endógenos y exógenos concurrentes, pero con fines estadísticos son asignados a una causa única. Por la estrecha semejanza que existe entre muertos neonatales y por causas endógenas, por una parte, y entre postneonatales y por causas exógenas, por la otra, la tasa de mortalidad neonatal sirve de índice aproximado del componente de la mortalidad infantil que puede atribuirse a factores endógenos, mientras que la tasa de mortalidad postneonatal sirve como índice de la mortalidad de origen exógeno. Tasas de mortalidad neonatal y postneonatal La mortalidad decrece rápidamente entre el primer día de vida y el primer año y son diferentes las causas de muerte que predominan en los distintos segmentos de esta edad. Por estas razones es necesario disponer de medidas para fracciones del primer año de vida, una primera división se establece entre la mortalidad neonatal y postneonatal. Por mortalidad neonatal se designa la mortalidad ocurrida en los primeros 28 días de vida.. 1 Defunciones de menores de 28 días de vida año y área Tasa de mortalidad neonatal 1000 Total de nacidos vivos en año y área Así como entre las muertes del primer año es conveniente distinguir las que ocurren en las primeras cuatro semanas del resto de las muertes infantiles, también es útil analizar las muertes de la primera semana de las correspondientes a las 3 semanas siguientes. Si se refieren estos nuevos dos subconjuntos a la misma cifra de nacidos vivos del año se obtienen dos nuevas tasas que, sumadas equivalen a la tasa de mortalidad neonatal. Ambas se expresan igualmente por La tasa de mortalidad de la primera semana se denomina tasa de mortalidad neonatal precoz y de la segunda a cuarta semana tasa de mortalidad neonatal tardía. Tasa de mortalidad neonatal precoz = Defunciones de menores de 7 días en área y año Nacidos vivos en ese año y área Esta tasa mide la frecuencia de muertes que ocurren en la primera semana de vida en un año calendario y área dada por cada nacidos vivos del mismo año y área. Defunciones de niños de 7 a 27 días en área y año Tasa de mortalidad neonatal tardía = Nacidos vivos en ese año y área Mide la frecuencia de muertes que ocurren entre la segunda y cuarta semana de vida en un año calendario y área dados por cada nacidos vivos del mismo año y área. 1 La recomendación internacional de incluir en este grupo a los fallecidos menores de 28 días de vida se sigue en Chile desde Con anterioridad se incluía a los menores de un mes calendario 7

8 Por otra parte, la mortalidad postneonatal o infantil tardía se refiere a la mortalidad ocurrida en el transcurso del período postneonatal, comprende a los mayores de 28 días y menores de un año. Defunciones de menores de 28 días a 11 meses en año y área Tasa de mortalidad post neonatal 1000 Total de nacidos vivos en año y área Según el momento de la gestación en que se produce la muerte del producto de la concepción, las defunciones fetales se clasifican en: i. Precoces (menos de 20 semanas de gestación) ii. Intermedias (20 a 27 semanas) y iii. Tardías (28 y más semanas de gestación). Las defunciones fetales tardías corresponden a mortinatos y las precoces e intermedias a abortos. Defunciones de niños de 28 semanas de gestación en área y año Tasa mort. fetal tardía( mortinatalidad ) = Nacidos vivos en ese año y área El registro de las defunciones fetales tardías en cambio, proporciona una información más completa, aunque siempre subestima la magnitud real del problema. Su denominador también son los nacidos vivos por las razones expuestas en la tasa de mortalidad materna. Defunc fetales tardías + defunc niños 7 días en área y año Tasa mortalidad perinatal = Nacidos vivos en ese año y área Esta tasa mide el riesgo de muerte que implica para el producto de la concepción el paso de la vida intrauterina a la vida extrauterina Esperanza de vida La esperanza de vida se representa con el símbolo e 0 ( x ), donde el cero sobre la letra e refiere una forma de cálculo y el subíndice x indica la edad correspondiente. De ahí que al nacimiento (edad 0 años), el símbolo sería: e 0 (0), se calcula mediante la preparación de una Tabla de Vida, siendo a su vez uno de sus elementos (funciones) integrantes. Para calcular la esperanza de vida se divide "el número total de años vividos por la generación ficticia de la Tabla desde el nacimiento hasta su total extinción" (T(x)), por el número total de supervivientes de edad exacta 0 al comienzo del período (el total de nacidos que integran la enumeración ficticia de la Tabla, en general (l(0)). La esperanza de vida al nacer es el índice que representa mejor las condiciones de mortalidad de un país, por tener la ventaja teórica de ser independiente de la estructura por edad de la población y, por esta misma razón, permite efectuar comparaciones del nivel de mortalidad de distintos países o regiones. Esta medida tiene la desventaja que su cálculo es más complejo que el de la TBM. La deducción de la esperanza de vida implica la construcción de una tabla de vida, para lo que se necesitan datos estadísticos, de los cuales generalmente sólo se dispone en la época del censo de población. Por otra parte, dado que las estadísticas de muertes adolecen, como se dijo, de serias deficiencias en muchos países, no se solucionará el problema construyendo tablas de vida o tablas de mortalidad con dicha información, ya que no reflejarían tampoco la verdadera mortalidad. Por fortuna existen otros métodos para estimar la esperanza de vida los cuales, si bien dan resultados sólo aproximados, son el camino más seguro cuando se carece de datos fidedignos de las defunciones. 8

9 La esperanza de vida al nacer se interpreta como "el número medio de años que se espera viva un recién nacido, en el supuesto que se mantengan las mismas condiciones de mortalidad, de la fecha en que se efectúan los cálculos". Esta medida del nivel de la mortalidad puede calcularse en forma independiente para la población masculina y femenina (mortalidad diferencial por sexo). Para Chile en el período , la esperanza de vida al nacer era de 30,90 años para la población masculina y de 32,21 para la población femenina, en el años1997 ésta había aumentado a 72,13 años para los hombres y a 78,10 años para las mujeres, es decir un aumento de 41,23 y de 45,89 años en los 70 años considerados Índice de Mortalidad Proporcional o índice de Swaroop Este índice expresa el porcentaje de muertes de personas de 50 años y más de edad, que ocurren en un año, con respecto al total de muertes del mismo año. Para su cálculo se usan los antecedentes de defunciones que proporciona el registro civil y es utilizado para medir el nivel de salud de un país o región. Indice de Swaroop = Defunciones de 50 años y más Total de defunciones área y región 100 Este índice es una proporción, cuyos valores son relativamente bajos en países con un nivel de desarrollo socio-económico menor, condiciones de salud más precarias, alta proporción de menores de 15 años y mortalidad infantil y de niños, más bien elevadas. A medida que las condiciones de salud mejoran, el índice se aproxima a 100, que es el valor más alto posible de tener. Teóricamente, en una población donde las muertes ocurren exclusivamente por causas degenerativas, la mayoría de ellas se producen en edades más avanzadas. Por estas razones se dice que el Índice de Swaroop sintetiza características socioeconómicas, de salud y estructura demográfica de los países. Índice de Swaroop para Chile Años I. de Swaroop Años I. de Swaroop , Años de vida potencialmente perdidos por una causa o grupo de causas de muerte Es una medida del impacto de la mortalidad prematura sobre una población. Hay daños como los accidentes que pueden no ser de gran magnitud cuando calculamos la tasa, pero que con AVPP adquiere importancia. Cumple un rol de vigilancia epidemiológica al destacar las afecciones de mayor peso relativo en edades jóvenes donde las medidas de salud pública pueden ser eficaces para evitarlas. Se calcula sumando las diferencias entre algunos puntos finales predeterminados y la edad de muerte para aquellos que murieron antes de ese punto. Los dos puntos finales más comúnmente usados son la edad de 65 años (edad de jubilación) y la esperanza de vida (edad que toda persona debería alcanzar), estos puntos se fijan arbitrariamente. La tasa de años de vida potencialmente perdida representa este valor por 1000 personas menores de 65 años (o debajo de la esperanza de vida). Se pueden comparar diferentes poblaciones, ya que los AVPP no toman en cuenta diferencias en el tamaño de las poblaciones. X j = promedio de años vividos por c/ grupo de edad (punto medio intervalo) 65-x j = es el tiempo que dejaron de tener vida productiva debido a la defunción precoz. Ej. Si una persona muere a los 22 años dejaría de vivir 43, si nos fijamos un limite de 65 años. Procedimiento - Se calcula el punto medio del intervalo (b) - Se resta b al límite superior.(c) 9

10 - Se calculan los años de vida potencialmente perdidos multiplicando (c) por el número de defunciones en el intervalo (a x c) La suma de los años perdidos en toda la población por z causa de muerte se obtiene sumando los años perdidos en cada intervalo. Grupos de edad Defunciones (a) Promedio años x j (b) 65-x j (c) AVPP (a x c) ,5 62, , ,0 55, ,5 37, ,5 12, y Total ,5 En este ejercicio se habrían perdido , años de vida productiva en las defunciones Se puede, además, calcular una TASA, al relacionar los años de vida perdidos con la población, que para este caso sería la menor de 65 años, lo que permite hacer comparaciones. AVPP ,5 Tasa de AVPP = = = Población menor de 65 años En el ejercicio, por cada personas de 0 a 64 años se pierden 9.728,4 años de vida productiva por la causa de muerte estudiada TASAS TIPIFICADAS Al comparar el nivel de mortalidad entre dos o más poblaciones utilizando tasas brutas de mortalidad (TBM) debería tenerse en cuenta que: a) las poblaciones pueden diferir en su composición por edad, sexo (diferencias estructurales). b) pueden diferir en sus condiciones socioeconómicas. c) las diferencias pueden deberse a la combinación de factores estructurales y socioeconómicos. En la actualidad, por lo general, las condiciones socioeconómicas aparecen asociadas con ciertos tipos de población: las poblaciones jóvenes relativamente con alto porcentaje de niños, corresponden a los países en vías de desarrollo; en cambio, las poblaciones envejecidas o en vías de serlo, relativamente con alto porcentaje de ancianos, corresponden a los países desarrollados. Al mismo tiempo, las condiciones de salud y la estructura de la mortalidad, están relacionadas tanto con las características poblacionales como con las condiciones socioeconómicas. Así, en una población joven presentará un alto número y proporción de muertes infantiles y un volumen reducido de defunciones en las edades avanzadas; lo contrario ocurre en poblaciones envejecidas, que presentan pocas defunciones infantiles y un alto número de muertes entre personas ancianas. La tasa bruta de mortalidad (TBM) no muestra las diferencias señaladas, ya que combina la distribución de las muertes por edad, con la estructura poblacional, lo que se visualiza en la fórmula TBM = Total defunciones fecha y lugar 1000 Población al 30 / 06 / año y lugar En consecuencia, se puede afirmar que la TBM mide simultáneamente el efecto de la mortalidad y el peso que tiene la población de cada edad en el total de la población. Por ello, cuando se desee comparar niveles de mortalidad de países, regiones o poblaciones diferentes, se debe tener en cuenta la estructura por edad que presenta cada una de ellos. Si las estructuras por edad son semejantes es posible utilizar la TBM. Si las estructuras son diferentes es preferible utilizar la metodología de tipificación de tasas, que permite eliminar el efecto de las distintas estructuras por edad sobre 10

11 la TBM y poder estimar las diferencias reales de mortalidad. Si bien es cierto que sería lógico corregir también las tasas brutas del efecto de la composición diferencial por sexo y estado civil, en la práctica este efecto es pequeño y, por lo tanto podría omitirse, dado que éstas no difieren mucho de una población a otra. Métodos de tipificación Método directo. Se elimina el efecto que tiene la estructura por edades, por medio de una estructura tipo Es el más usado por su fácil comprensión. Su desventaja es que requiere disponer de buenas estadísticas, que permitan calcular tasas específicas por edad de cada país o grupo que se quiera analizar. Consiste en aplicar las tasas de mortalidad por edad observada en los países que se comparan, a una misma población de estructura determinada denominada "tipo", obteniéndose cada vez un número de defunciones teóricas que permite calcular una tasa comparativa. Las tasas tipificadas obtenidas tienen solamente un valor comparativo (teórico), no teniendo significación alguna en relación a los países a que se refiere. Elección de la población tipo En la elección se aplican ciertas reglas prácticas, según el objetivo de las comparaciones. 1. Comparación en el tiempo. Para verificar las variaciones de mortalidad de un país, región o ciudad, en sucesivos períodos de tiempo, es ventajoso tomar como población tipo la población del país o territorio de que se trate, a una fecha determinada. 2. Comparación entre regiones o grupos de un país. Se sugiere como población tipo la del país. 3. Comparación internacional.buscar una población representativa de los países comparados. En la elección de la población tipo se aplican ciertas reglas, pero de hecho se utiliza cualquier población, puede ser una de las poblaciones a comparar, un promedio de aquellas o la de un país determinado. Tipificación por edad de las TBM de Chile e Inglaterra y Gales, utilizando la estructura poblacional de Estados Unidos como población tipo. (datos 1970) Grupos edad Tasa específicas de mortalidad USA Defunciones Teóricas Chile (2) Gales (3) Pob. Tipo (4) Chile (2*4) Gales(3*4) ,7 4, ,9 0, ,7 0, ,2 0, ,8 0, ,0 1, ,6 2, ,2 4, ,1 7, ,3 11, ,9 19, y + 64,7 64, TOTAL 8,5 (TBM) 11,7(TBM) Información requerida 1. Tasas específicas de mortalidad por edad individual o grupos de edad (mx), de los países que se comparan (columnas 2 y 3) 2. Elegir una población tipo, especificando la estructura por edad individual o grupos de edad S X Obtención de las TBM tipificadas 1. Multiplicar para cada grupo de edad, la tasa específica de mortalidad por la población de ese mismo grupo de edad, que posee la población tipo (m * S). Para Chile la columna 2 por la 4. Se obtiene el numero de defunciones que teóricamente se producirían si Chile tuviera la estructura poblacional de USA (columna 5). Lo mismo se hace para Inglaterra obteniendo las defunciones teóricas en columna 6. 11

12 2. Se suman las defunciones teóricas de cada país (Σ m x. S x ) 3. Se Obtiene la tasa tipificada(s) dividiendo el total de defunciones teóricas por la población tipo total. s == m X x S S x = m S x S x S = S x TBM Chile = = 12, 3 TBM Inglaterra ygales = = 9, Interpretación de diferencias entre tasas Tasas brutas y tipificadas de mortalidad para Chile e Inglaterra. País (1970) TBM observada (m) Tasa tipificada(s) Diferencia Chile ,8 Inglaterra-Gales ,4 Diferencia - 3,2 3,0-6,2 En general se dirá que la diferencia entre dos TBM, m 1 y m 2, se descompone en: a) Componente estructural (E). La diferencia en el valor de las tasas puede atribuirse a la distinta estructura por edad. b) Componente residual (R). La diferencias en el valor de las tasas pueden atribuirse a las diferencias reales en la mortalidad (factores esencialmente socioeconómicos y culturales, que influyen en el nivel de mortalidad, una vez eliminada la incidencia del factor edad) m m = E + R 1 2 mchile minglaterra = E + R 8, 5 11, 7 = 3, 2 La diferencia del nivel de mortalidad entre Chile e Inglaterra y Gales, medida a través de las TBM y expresada en términos absolutos, es 3,2 puntos menor en Chile. Esta diferencia del nivel de mortalidad expresada en porcentajes es: 8, 5 117, 100 = 27, , El nivel de la mortalidad medido a través de la TBM es 27,35% menor en Chile que en Inglaterra y Gales. Sin embargo, esta diferencia radica en la estructura por edad y nivel socioeconómico y cultural que tienen ambos países. Para obtener una medida de la verdadera diferencia del nivel de mortalidad la comparación deber hacerse entre las TBM tipificadas. s1 s2 s 1 s2 = R 123, 93, = = 12, 3 9, 3 = 32, 6% s Analizando las tasas tipificadas, se observa que el nivel de mortalidad en Chile es 32,6% mayor que en Inglaterra y Gales, esto concuerda con la realidad, porque es evidente que Chile en 1970 tenía un nivel socioeconómico inferior y patrones culturales distintos. Conociendo el factor residual se puede cuantificar el nivel estructural. E =( ) - ( ) =

13 La diferencia del nivel de mortalidad medido a través de las TBM resulta 6,2 puntos menor que la diferencia de las tasas tipificadas, como consecuencia de las distintas estructuras por edad de ambos países. La importancia del factor estructural en números relativos se puede medir con el siguiente índice: E 6,2 100 = 100 = 206,67% R 3 Esta medida representa la proporción en que el factor estructural afecta la medida de la verdadera diferencia del nivel de mortalidad entre países. En el caso particular que se analiza: la distinta estructura por edad de Chile e Inglaterra hace que la diferencia entre las TBM subestimen en un % la verdadera deferencia del nivel de mortalidad entre ambos países. La diferencia en las tasas observadas en el ejemplo (5,7 puntos), se puede descomponer en: a) 3,8 que se debe al uso de otra estructura b) 3,0 que corresponde al efecto residual, es decir, indica la diferencia en la mortalidad c) Los dos efectos juntos (estructural y residual) dan la diferencia observada de 3,2 Las tasas calculadas por medio de la estandarización son artificiales se hipotéticas y sirven exclusivamente para la comparación. Método Indirecto para el ajuste por edad La utilización de este método es una alternativa cuando no se dispone de datos de mortalidad desglosados por grupos de edad, cuando la calidad de las estadísticas son muy diferentes o cuando el tamaño de cada uno de los grupos es muy pequeño, situación en la cual los datos estarían sujetos a grandes variaciones, por el simple aumento o disminución de unas pocas muertes. Consiste en aplicar un conjunto de tasas específicas por edad, denominado mortalidad tipo a la estructura por edad de las poblaciones que se comparan. De esta manera se obtienen defunciones esperadas que se cotejan con las defunciones observadas de las poblaciones en estudio, para constituir la razón de mortalidad estandarizada (SMR: Standard Mortality Ratio) SMR Tasas de mortalidad por edad Tasas tipo de mort específica Población observada en edades para edadx Pob.Observada en edad x Este índice mide el excedente (positivo o negativo) de la mortalidad efectiva sobre la mortalidad esperada. Calculado para distintas poblaciones o para un período, constituye un conjunto de valores comparativos. El sistema indirecto de tipificación de las tasas brutas, resulta de multiplicar la Razón de Mortalidad Estandarizada (SMR) por la tasa bruta de la población tipo, es decir, la población a la que corresponden las tasas tipo como aparece en la fórmula. s = n mx n N s x n n N x x s = n s S x n ns x x El método indirecto, se utiliza principalmente para comparar los excedentes de mortalidad por regiones o divisiones administrativas de un país. Grupos de Tasa específicas Población Muertes C edades país C (modelo) País C , , y + 0, Total 14,9 (por mil)

14 Ejemplo: En el país A y B no se conocen las tasas de mortalidad por edad. Se elige una serie de tasas de mortalidad por edad como tipo, la del país C. Para medir el efecto que tiene la estructura por edades de la población sobre la TBM del país C, se multiplican las poblaciones por edades de los países A y B por la serie de tasas específicas del país C, los resultados se dividen por la población de cada uno de los países, obteniéndose las muertes esperadas. Grupos de edades Tasa específica país C (modelo) Población País A Muertes esperadas A Población país B Muertes esperadas B Muertes esperadas C , , y + 0, Total TBM 14,9 29,0 10,2 14,9 Tasa índice A = Total de defunciones esperadas Total población A paísa Tasa índice B = Total de defunciones esperadas Total población B paísb La TBM del país C es 14,9 por mil, pero si éste país tuviera la estructura por edades del país A, su TBM sería de 29,0por mil, y con la estructura del país B, su TBM sería de 10,2 por mil. El efecto que tiene la estructura de país A sobre la TBM del país C, se mide ahora por la relación entre las dos TBM correspondientes (I = Índice de mortalidad) 14, 9 I A = = 0, 51 29, 0 La estructura de la población del país A, aumentaría la TBM del país C en casi 2 veces, y al contrario, si el país A tuviera la población o la estructura por edades del país C, su TBM sería casi la mitad de la observada (0,51). Dado que la TBM observada es 18,7, su tasa tipificada indirecta sería 18,7 x0,51= 9,5. Lo mismo debe hacerse para el país B 14, 9 I B = = 1, 46 10, 2 Indicando que si el país B tuviera la estructura del país C, su TBM sería casi una vez y media mayor que la tasa observada; es decir igual a 13x1,46= 19,0 Resumiendo se tienen las siguientes tasas: País Tasas observadas Tasas tipificadas Diferencias A 18,7 9,5 9,2 B 13,0 19,0-6 C 14,9 14,9 0 Con las tasas tipificadas con método indirecto, se puede concluir que la mortalidad del país A es menor que la del país C, y que la de B es mayor que la del país C. No se puede decir a través de estas tasas que la mortalidad de A es menor que la del país B, pues la tasa bruta tipificada de manera indirecta sólo permite comparaciones entre un país determinado y el país del cual se tomó la mortalidad tipo..esto se debe a que la estructura de la mortalidad por edades de cada país juega un papel importante en este tipo de tipificación 14

15 2. FECUNDIDAD La fecundidad humana es un proceso complejo responsable del mantenimiento biológico de la sociedad que constituye un aspecto esencial de los estudios demográficos y salud. Su importancia reside en: a) Es uno de los componentes responsables del crecimiento de la población. b) La variación de la fecundidad implica cambios en la estructura por sexo y edad de la población, por siendo fundamental para explicar el envejecimiento de la población. c) Los niveles de fecundidad y sus variaciones se relacionan con factores fisiológicos, culturales y socioeconómicos. En su estudio, se han desarrollado diversos índices destinados a medir: a) Natalidad b) Fecundidad c) Reproducción Definiciones Natalidad: Es una de las expresiones del fenómeno de la fecundidad y se refiere a la incidencia de nacimientos en una población general. Fertilidad: Es la capacidad fisiológica (potencial) de una mujer, hombre o pareja para procrear un hijo vivo. Fecundidad: Es la manifestación de la capacidad real de procrear de un individuo, pareja o grupo de población. Debería medirse en número de embarazos, sin embargo, por limitaciones de las estadísticas, se refiere al hecho de dar a luz nacidos vivos. Fecundabilidad: Es la probabilidad de que una mujer conciba en un ciclo menstrual determinado. Reproducción: Es la capacidad de una población para reemplazarse y crecer. El estudio de la reproducción considera juntos los procesos de nacimiento y muerte y trata de determinar en qué grado la tasa de natalidad es lo suficientemente grande como para contrarrestar la fuerza de la mortalidad y permitir el crecimiento de la población. Medidas de resumen de la fecundidad Existen diversos indicadores para medir la fecundidad, su utilización dependerá de la disponibilidad de información y de los aspectos de la fecundidad que se desee destacar. Tasa Bruta de Natalidad (TBN). Mide el número de nacimientos ocurridos durante un año por cada personas de la población estimada a mediados de año. Nacidos vivos en un área y año det er min ado Tasa Bruta de natalidad = Población total al 30 de junio en año y área Como incluye a la población total (de todas las edades y de ambos sexos) no puede interpretarse como una probabilidad porque en el denominador hay población que no está expuesta al riesgo de tener un niño. Expresa más bien la frecuencia de los nacimientos por cada habitantes.. Las tasas de natalidad son prácticamente las únicas medidas de fecundidad que es posible calcular para áreas geográficas pequeñas y permite estudiar las tendencias del fenómeno en un área determinada. Ventajas 1. Mide con precisión el aporte cuantitativo de los nacimientos al crecimiento de la población. 2. Permite comparaciones a nivel internacional al calcularse en la mayoría de los países. 3. Permite estudiar tendencias al contar con información correspondiente a períodos de tiempo largo. 4. Se usa en casi todas las situaciones en que se requiere una medida de fecundidad. 5. Se utiliza en estudios transversales. 6. Se puede usar para estudiar fluctuaciones a corto plazo de la fecundidad (anual). 15

16 Limitaciones 1. La TBN no es una tasa en el estricto sentido del término, pues su denominador no está constituido por la población expuesta al riesgo de dar a luz, sino que, incluye a toda la población. 2. Es la única medida que se ve afectada por los cambios en la proporción de la población en edades no reproductivas. 3. Es alterada por la proporción de mujeres en edad de reproducción dentro de la población total. 4. Es alterada por la concentración de mujeres en aquellas edades de más alta fecundidad. 5. Los datos del numerador y el denominador, provienen de registros diferentes. 6. No se utiliza en hipótesis de proyecciones de fecundidad. Cuando se comparan áreas diferentes hay que ser extremadamente cuidadoso en la interpretación porque puede haber diferencias en la estructura de la población, especialmente en lo que se refiere a la composición por edad de la población femenina y esta diferencia puede por sí sola determinar diferencias en las tasas de natalidad Tasa de fecundidad general. Esta es una tasa más específica ya que tiene en el denominador la población potencialmente expuesta al riesgo de tener un nacido vivo: la población femenina en edad fértil. Nacidos vivos en un área y año det er min ado Tasa de fecundidad general = Población femenina de años al 30 de junio en año y área Al tomar en cuenta solamente a las mujeres y al grupo de edad expuesto al riesgo es una tasa más útil para hacer comparaciones entre zonas o bien comparaciones internacionales Tasa de fecundidad por edad. Esta tasa tiene un nuevo refinamiento y es más específica ya que toma en cuenta no sólo el sexo, sino la composición por edad. En efecto, en su numerador se anotan los nacimientos de madres de un grupo de edad determinada y, en el denominador la población femenina de esa edad. Nacidos vivos de mujeres de x edad en área y año Tasa de fecundidad x años = Población femenina de esa edad al 30 de junio en año y área Nacidos vivos de mujeres de15 19 años en área y año Tasa de fecundidad años = Población femenina de15 19 años al 30 de junio en año y área Por lo general las tasas de fecundidad por edad se calculan para grupos quinquenales de edades comprendidas entre los 15 y los 49 años, es decir, se calculan 7 tasas de fecundidad por edad. Estas tasas se obtienen a partir de la fecundidad por edad. Su propósito es sintetizar la experiencia reproductiva de un conjunto de mujeres. Se trata de obtener una medida resumen que permita hacer comparaciones entre países y al interior de éstos, que no estén afectadas por las diferentes estructuras por edad de la población femenina. Tasa Global de Fecundidad (TGF) Se interpreta como el número de hijos que en promedio tendría cada mujer de una cohorte hipotética de mujeres si durante su vida fértil tuviera sus hijos conforme a las tasas de fecundidad por edad del momento y no estuviera expuesta a los riesgos de mortalidad desde el nacimiento hasta el término de su período.fértil. Se considera una medida teórica de la fecundidad en ausencia de mortalidad. 16

17 Junto con la tasa bruta de natalidad, es una de las medidas más usadas para medir el nivel de la fecundidad y hacer comparaciones internacionales Se obtiene sumando las tasas por edades. Si las tasas son quinquenales deberán multiplicarse por 5, ya que éstas reflejan una situación promedio de una mujer en todo el tramo quinquenal de edades. Grupos de Edad Tasas específicas y Tasa Global de Fecundidad Mujeres en Edad Fértil (*) Nacidos Vivos (**) Fecundidad por edad Tasa fecundidad (Col.1) (Col.2) (1x2) TGF 2,41 2, , , , , , , , , , , , , ,0011 1,1 Total , ,7 Desde 1980, la tasa global de fecundidad en Chile se ha mantenido, con pequeñas oscilaciones, a un nivel de 2.4 hijos por mujer, situándose entre los países de más baja fecundidad en América Latina y de más rápido descenso, con una reducción de más de 2 hijos por mujer en aproximadamente 30 años. En 1960 las mujeres tenían en promedio 5 hijos. Según la forma en que se distribuyen las tasas específicas de fecundidad por edad se distinguen: 1. Curva de cúspide temprana. Con fecundidad máxima entre 20 y 24 años 2. Curva de cúspide tardía: con fecundidad máxima de 25 a 29 años 3. Curva de cúspide dilatada, la frecuencia máxima no es muy diferente entre lo 20 y 29 años 0,3 0,25 Tasas x ,2 0,15 0,1 0, Grupos de edad madre MORBILIDAD La presencia o ausencia de enfermedad en una comunidad nos "indica" la ausencia o presencia de salud; es por ello, que "la desviación subjetiva u objetiva de un estado de bienestar fisiológico", que se llamará morbilidad, es considerada un importante indicador del nivel de salud de esa comunidad. El estudio de la morbilidad tiene serias dificultades. Desde luego, a diferencia de las muertes que ocurren una sola vez y en un momento bien definido, es un hecho permanente. La enfermedad puede 17

18 ocurrir varias veces en la vida de un mismo individuo, ya se trate de una misma enfermedad o de enfermedades distintas y por último, ellas pueden tener una duración variable. En lo que se refiere a la medición de la enfermedad se pueden distinguir tres tipos de unidades: a) personas enfermas b) enfermedades c) episodios de enfermedad Si una persona tiene durante el año 2 resfriados y tres episodios diarreicos, se contabilizará: a) 1 persona enferma b) 2 enfermedades c) 5 episodios. Por este motivo, el comité de expertos en Estadísticas de Salud recomienda que, en las estadísticas de morbilidad, se especifique claramente a cual de estos tres criterios se refiere. En la medición de la morbilidad interesa fundamentalmente medir la frecuencia de la enfermedad en la población, su duración y gravedad Medición de la frecuencia de la enfermedad Se distinguen dos tipos: la incidencia y la prevalencia Tasa de incidencia Se denomina incidencia al número de casos nuevos que se presentan en un período de tiempo, se refiere a enfermedades que comienzan durante un período definido y la tasa mide la frecuencia de acontecimientos que ocurren durante el período, no importa determinar cuando terminan. En la tasa de incidencia se incluyen en el numerador los casos nuevos (enfermedades o enfermos) registrados durante el período y, el denominador se refiere a la población estimada en el punto medio del período. Las tasas de incidencia pueden ser anuales pero también pueden referirse a cualquier otra unidad de tiempo. Número de casos nuevos en el período Tasa de incidencia = Población a mitad del período Esta tasa muestra la dinámica de la enfermedad y expresa el riesgo de enfermar que tiene la población durante el período observado Tasa de prevalencia Prevalencia: es el número de casos (nuevos y antiguos) que se registran en un tiempo o momento dado, por ejemplo, el primer día de un mes o el último día de un año o el promedio diario dentro de un período de tiempo. La tasa de prevalencia tiene como numerador el número de casos que están presentes en ese momento y como denominador la población estimada para ese mismo momento. Número de casos existentes en un momento dado Tasa de prevalencia = Población en ese momento La tasa de prevalencia es una medida relativa cuyo sentido es comparable a la información que proporcionan los censos de población y mide sólo lo que existe en ese momento. Es necesario hacer notar que en el numerador figuran todos los casos, tanto los que se iniciaron antes del momento de medición como los casos nuevos que aparecen en ese momento. Tratándose de enfermedades crónicas la prevalencia refleja mejor que la incidencia la magnitud del problema en la comunidad. 18

19 3.2. Medición de la gravedad de la enfermedad Un aspecto de la morbilidad cuyo conocimiento tiene gran interés es la gravedad de la enfermedad. Ella puede medirse en términos de la incapacidad que produce. Por ejemplo, una enfermedad menor es aquella que no causa ausencia al trabajo. Esto hace necesario tener una escala de incapacidad para medir la severidad del cuadro. Además la medición tiene el problema de que la gravedad depende no sólo de la enfermedad sino también de las características de los individuos que la padecen. Por ejemplo, un resfrío común puede ser motivo para que una persona guarde cama, mientras otro individuo con un resfrío de iguales condiciones continúa desarrollando sus actividades. Por estas dificultades el índice de gravedad de la enfermedad más utilizado es la tasa de letalidad, que establece la relación entre los fallecidos por una enfermedad y los enfermos que la padecen, es decir es una medida de la mortalidad de personas que padecen una enfermedad específica. Tasa de letalidad = Número de defunciones por una enfermedad dada Número de enfermos de esa enfermedad 100 Mide la frecuencia con que se produce la muerte en una enfermedad. Esta es la tasa que permite establecer el pronóstico de las enfermedades Se acostumbra calcularla sólo en casos de condiciones agudas de duración relativamente corta Si el período de observación no es suficientemente extenso en relación con la duración de la enfermedad, muchas de las muertes pueden haber resultado de casos que pertenecen al período de observación anterior. Por ello debe tenerse cuidado al interpretarla. Una tasa de letalidad puede ser baja porque la enfermedad fue leve; fue tratada exitosamente; el registro de defunciones fue incompleto o inexacta la clasificación de la enfermedad. La tasa puede ser alta si la enfermedad fue sumamente virulenta; los servicios de atención fueron deficientes o bien no fueron notificados todos los casos de enfermedad. La estabilidad, o los cambios bruscos en los valores y tendencia de esta tasa, pueden ser indicadores de defectos importantes en el registro de los casos de enfermedad Medición de la duración de la enfermedad La duración de una enfermedad es un dato que interesa medir, entre otras razones, porque la enfermedad de mayor duración significa mayor costo. Puede hacerse esta medición en forma de un promedio. Por ejemplo, 60 enfermos de tifoidea estuvieron en cama un total de días, la duración de la enfermedad es entonces: días cama Duración enfermedad = = 18 días cama promedio 60 enfermos Para la medición de la duración es necesario definir, previamente, que se entiende por enfermedad. En este caso la duración se refiere al tiempo promedio de estada en cama de los enfermos. Otras definiciones podrían considerar el día de los primeros síntomas o el día en que se hizo el diagnóstico. El promedio puede obtenerse no sólo en relación de los enfermos (60 en el ejemplo anterior) sino que puede obtenerse para episodios de enfermedad. Por ejemplo, en una escuela se registran los resfríos de los alumnos y se obtuvo un total de 100 resfríos durante el año. La duración total de los resfríos fue de 500 días. La duración media de cada episodio fue, por tanto de 5 días. 19

20 Variaciones de la morbilidad. Diversos factores influyen en la morbilidad y que se deben a características de las personas, al lugar o a las características del tiempo, y que no sólo hacen variar las enfermedades que se presentan sino también la percepción que se tiene de ellas. Sexo: la mujer percibe más patologías que el hombre Edad: las edades extremas generan mayo número de consultas y hospitalizaciones, las demandas de atención son distintas. En los niños predominan las enfermedades infecciosas de tipo respiratorio y en adultos las no transmisibles (accidentes, crónicas y degenerativas) Nivel de vida: Disminuyen enfermedades infecciosas cuando mejora nivel de vida, aumentando las crónicas generadas por estilos de vida no saludable que incluyen sedentarismo, tabaco, alcohol, obesidad Instrucción. Mejores niveles generan una mayor demanda, aún cuando la prevención es mejor en los que tienen menos instrucción. Lugar.de residencia. Hace variar el tipo de enfermedades por las características propias como el saneamiento, contaminación. El acceso también es importante, es más difícil en los lugares de mayor ruralidad lo que suele tener consecuencias fatales en algunas enfermedades que no lo serían en otras circunstancias. Cuando el acceso geográfico y social es más fácil hay mayor demanda de atención Tiempo: La morbilidad como la mortalidad presenta variaciones estaciónales INE (1999) INE (1997) Vallin, Jacques (1994) Anuario de Demografía Santiago de Chile Informe Demográfico de Chile Censo Santiago de Chile La Demografía. Serie LC/DEM/G.147 Serie E, Nº 41 CELADE. Santiago, Chile Solís, F. y Castillo, B. (1992) Mortalidad Diferencial por Sexo y Edad. Demografía módulo 002 Escuela de Salud Pública, Universidad de Chile. Solís, Fresia (1992) Jaspers, Dirk (1983) Maccio, G.(1985) Diferenciales de la Mortalidad según Nivel Social y Económico. Demografía módulo 004 Escuela de Salud Pública, Universidad de Chile. Introducción al estudio de la mortalidad. Apuntes de clases CE- LADE, Sistema De información bibliográfica CEPAL Diccionario Demográfico Multilingüe. CELADE Apunte clases 2002 Preparado por Gabriela Pérez Departamento Salud Pública Universidad de La Frontera 20

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