Blue MedicareRx (PDP) SM

Transcripción

1 Blue Rx (PDP) SM Resumen de beneficios Del 1 de enero de 2013 al 31 de diciembre de 2013 S5715_BEN_TMP_BFTSMYCR13SPA Approved

2 Introducción al Resumen de beneficios para Blue Rx (PDP) SM Del 1 de enero de 2013 al 31 de diciembre de 2013 Gracias por su interés en Blue Rx SM. Nuestro plan lo ofrece HCSC INSURANCE SERVICES COMPANY/ HISC - Blue Cross Blue Shield of Texas, un Plan de medicamentos recetados de que tiene contrato con el gobierno federal. Este Resumen de beneficios le indica algunas características de nuestro plan. No enumera todos los medicamentos que cubrimos, cada limitación o exclusión. Para obtener una lista completa de nuestros beneficios, llame a Blue Rx y solicite una Evidencia de cobertura. TIENE OPCIONES EN SU COBERTURA DE MEDICAMENTOS CON RECETA MÉDICA DE MEDICARE Como beneficiario de, puede elegir entre diferentes opciones de cobertura de medicamentos con receta médica de. Una opción es obtener la cobertura de medicamentos con receta médica a través de Prescription Drug Plan (Plan de medicamentos con receta médica de ), como Blue Rx. Otra opción es obtener su cobertura de medicamentos con receta médica a través de un Plan Advantage que ofrece la cobertura de este tipo de medicamentos. Usted elige. CÓMO PUEDO COMPARAR MIS OPCIONES? Las tablas en este folleto enumeran algunos beneficios importantes relacionados con los medicamentos. Puede usar este Resumen de beneficios para comparar los beneficios que ofrece Blue Rx con los beneficios que ofrecen otros Planes de medicamentos con receta médica de o Planes Advantage con cobertura de medicamentos con receta médica. DÓNDE ESTÁ DISPONIBLE BLUE MEDICARERX? Hay más de un plan incluido en este Resumen de beneficios. El área de servicio para este plan incluye: Texas. Debe vivir en una de estas áreas para afiliarse a este plan. QUIÉN ES ELEGIBLE PARA PARTICIPAR? Puede afiliarse a este plan si tiene derecho a la Parte A de o está afiliado en la Parte B de y vive en el área de servicio. Si está afiliado en un plan de atención coordinada de MA (Organización para el mantenimiento de la salud (Health Maintenance Organization, HMO) u Organizaciones de proveedores preferidos (Preferred Provider Organization, PPO) o un plan privado de cargo por servicio de MA que incluye medicamentos con receta médica de, no puede inscribirse en un PDP a menos que deje de formar parte del plan HMO, PPO o MA PFFS. Los afiliados en un plan privado de cargo por servicio (Fee-for-service plan, PFFS) que no ofrece cobertura de medicamentos con receta médica de o un plan de Cuenta de ahorro médico (Medical Savings Account, MSA) de MA pueden afiliarse en un Plan de medicamentos con receta médica (Prescription Drug Plan, PDP). Los afiliados en un plan de costos 1876 pueden afiliarse a un Plan de medicamentos con receta médica. DÓNDE PUEDO OBTENER MIS RECETAS MÉDICAS? Blue Rx ha formado una red de farmacias. Debe utilizar una farmacia de la red para recibir los beneficios del plan. No pagaremos por sus recetas médicas si usa una farmacia fuera de la red, excepto en ciertos casos. Blue Rx tiene una lista de farmacias preferidas. En estas farmacias, puede obtener sus medicamentos con un copago y un coaseguro más bajo. Una es una farmacia de la red, pero es posible que tenga que pagar más por sus medicamentos con receta médica. Las farmacias en nuestra red pueden cambiar en cualquier momento. Puede solicitar un Directorio de farmacias o visitarnos en Nuestro número de servicio al cliente aparece al final de esta introducción. MI PLAN CUBRE LOS MEDICAMENTOS DE LA PARTE B O LA PARTE D DE MEDICARE? Blue Rx no cubre los medicamentos que están cubiertos según la Parte B de como recetados y suministrados. Generalmente, solo cubrimos medicamentos, vacunas, productos biológicos y suministros médicos asociados con la administración de insulina que están cubiertos de conformidad con el Beneficio de medicamentos con receta médica de (Parte D) y que están en nuestra lista de medicamentos aprobados. S5715_TX_BEN_BNFTSMRY13SPA Accepted

3 QUÉ ES UNA LISTA DE MEDICAMENTOS CON RECETA MÉDICA APROBADOS? Blue Rx usa una lista de medicamentos aprobados. Una lista de medicamentos aprobados es una lista de medicamentos que cubre el plan para satisfacer las necesidades del paciente. Periódicamente podemos agregar, eliminar o cambiar las limitaciones de cobertura de ciertos medicamentos o cambiar cuánto paga usted por un medicamento. Si realizamos algún cambio a la lista de medicamentos aprobados que limite la capacidad nuestros afiliados para surtir sus recetas, notificaremos a los afiliados afectados antes de realizar el cambio. Le enviaremos una lista de medicamentos aprobados y puede ver la lista completa en nuestro sitio web en Si actualmente toma un medicamento que no está en nuestra lista de medicamentos aprobados o que está sujeto a requisitos o límites adicionales, puede obtener el suministro temporal del medicamento. Puede comunicarse con nosotros para solicitar una excepción o cambiar a un medicamento alternativo que aparezca en nuestra lista de medicamentos aprobados con la ayuda de su médico. Llámenos para ver si puede obtener un suministro temporal del medicamento o para obtener más detalles sobre nuestra política de transición de medicamentos. QUÉ DEBO HACER SI TENGO OTRO SEGURO ADEMÁS DE MEDICARE? Si tiene una póliza de Medigap (complemento de ) que incluye cobertura de medicamentos con receta médica, debe comunicarse con su emisor de Medigap para hacerle saber que se ha afiliado a un plan Prescription Drug (Plan de medicamentos con receta médica de ). Si decide mantener su póliza complementaria Medigap, su emisor de Medigap eliminará la parte de cobertura de medicamentos con receta médica de su póliza. Llame a su emisor de Medigap para obtener más detalles. Si usted o su cónyuge tienen, o pueden obtener, cobertura colectiva de su empleador, debe hablar con su empleador para averiguar de qué manera se verán afectados sus beneficios si se une a Blue Rx. Obtenga esta información antes de decidir afiliarse a este plan. CÓMO PUEDO OBTENER AYUDA ADICIONAL CON LOS COSTOS DE MI PLAN DE MEDICAMENTOS CON RECETA MÉDICA O CON OTROS COSTOS DE MEDICARE? Es posible que pueda obtener ayuda adicional para pagar sus primas y costos de medicamentos con receta médica, así como obtener ayuda con otros costos de. Para ver si califica para recibir ayuda adicional, llame al: MEDICARE ( ). Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al , las 24 horas del día, los 7 días de la semana y consultar en Programs for People with Limited Income and Resources (Programas para personas con ingresos y recursos limitados) en la publicación y Usted. Administración del Seguro Social al de 7 a.m. a 7 p.m., de lunes a viernes. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al o Su oficina estatal de Medicaid. CUÁL ES MI PROTECCIÓN EN ESTE PLAN? Todos los planes de medicamentos con receta médica de acuerdan permanecer en el programa durante un año calendario completo a la vez. Los beneficios del plan y los costos compartidos pueden cambiar de un año calendario a otro. Cada año, los planes pueden decidir si continúan participando con el programa de medicamentos con receta médica de. Un plan puede continuar en toda el área de servicio que abarca (área geográfica donde el plan acepta a los afiliados) o elegir continuar solo en ciertas áreas. Además, puede decidir terminar un contrato con un plan. Incluso si su plan de medicamentos con receta médica de deja el programa, no perderá su cobertura de. Si un plan decide no continuar durante un año calendario adicional, debe enviarle una carta al menos 90 días antes de que termine su cobertura. La carta le explicará las opciones de cobertura de en su área. Como afiliado de Blue Rx, tiene derecho de solicitar una determinación de cobertura, que incluye el derecho de solicitar una excepción, el derecho de presentar una apelación si negamos la cobertura de un medicamento con receta médica y el derecho de presentar una queja formal. Tiene derecho a solicitar una determinación de cobertura si desea que cubramos un medicamento de la parte D que considera que debería estar cubierto. Una excepción es el tipo de determinación 3

4 de cobertura. Puede solicitarnos una excepción si cree que necesita un medicamento que no está en nuestra lista de medicamentos cubiertos o cree que debe obtener un medicamento no preferido a un menor costo de desembolso directo. También puede solicitar una excepción a las reglas de utilización, tales como un límite en la cantidad de un medicamento. Si piensa que necesita una excepción, debe comunicarse con nosotros antes de surtir su receta en una farmacia. Su médico debe proporcionar una declaración que respalde su solicitud de excepción. Si le negamos la cobertura de sus medicamentos con receta médica, tiene derecho de apelar y solicitar que revisemos nuestra decisión. Finalmente, tiene derecho a presentar una queja si tiene algún tipo de problema con nosotros o con una de las farmacias de nuestra red, que no esté relacionada con la cobertura de un medicamento con receta médica. Si su problema está relacionado con la calidad de la atención, también tiene derecho a presentar una queja ante la Organización para el Mejoramiento de la Calidad (Quality Improvement Organization, QIO) de su estado. Consulte la Evidencia de Cobertura (Evidence of Coverage, EOC) para obtener la información de contacto de la Organización para el Mejoramiento de la Calidad. QUÉ ES UN PROGRAMA DE ADMINISTRACIÓN DE TERAPIA DE MEDICAMENTOS (MEDICATION THERAPY MANAGEMENT, MTM)? Un Programa de administración de terapia de medicamentos (Medication Therapy Management, MTM) es un servicio gratuito que ofrecemos. Es posible que se le invite a participar en un programa diseñado para sus necesidades específicas de salud y farmacéuticas. Puede decidir no participar, pero se recomienda que aproveche al máximo este servicio cubierto si es seleccionado. Comuníquese a Blue Rx para obtener más información. DÓNDE PUEDO ENCONTRAR INFORMACIÓN SOBRE LAS CLASIFICACIONES DEL PLAN? El programa califica qué tan bien se desarrollan los planes en diferentes categorías (por ejemplo, detección y prevención de enfermedades, calificaciones de los pacientes y servicio al cliente). Si tiene acceso a Internet, puede usar las herramientas de la web en y seleccionar Health and Drug Plans (Planes de salud y de medicamentos), luego Compare Drug and Health Plans (Comparar los planes de salud y de medicamentos) para comparar las calificaciones de los planes de en su área. También puede llamarnos directamente para obtener una copia de las calificaciones del plan para este plan. Nuestro número de servicio al cliente aparece abajo. Llame a HISC - Blue Cross Blue Shield of Texas para obtener más información acerca de Blue Rx. Visítenos en o llámenos: Horario de servicio al cliente del 1 de octubre al 14 de febrero: domingo, lunes, martes, miércoles, jueves, viernes y sábado de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. hora del centro Horario de servicio al cliente del 15 de febrero al 30 de septiembre: lunes, martes, miércoles, jueves y viernes de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. hora del centro Los afiliados actuales deben llamar al número gratuito (TTY/TDD 711) Los afiliados potenciales deben llamar al número gratuito (TTY/TDD 711) Los afiliados actuales deben llamar localmente al número (TTY/TDD 711) Los afiliados potenciales deben llamar localmente al número (TTY/TDD 711) Para obtener más información, llame a al MEDICARE ( ). Los usuarios de TTY deben llamar al Puede llamar las 24 horas del día, los 7 días de la semana. O visite en la web. Este documento puede estar disponible en otros formatos como Braille, letra grande u otros formatos alternativos. Este documento puede estar disponible en un idioma que no sea inglés. Para obtener información adicional, llame a servicio al cliente al número de teléfono que aparece arriba. Es posible que este documento esté disponible en un idioma distinto al inglés. Para obtener información adicional, llame a servicio al cliente al número que aparece arriba. Si tiene preguntas acerca de los beneficios o costos del plan, comuníquese con HISC - Blue Cross Blue Shield of Texas para obtener detalles. 4

5 Beneficios Medicamentos con receta médica para pacientes ambulatorios Medicamentos que cubre la Parte D de no cubre la mayoría de los medicamentos. Puede agregar la cobertura de medicamentos con receta médica a al afiliarse en un Plan de medicamentos con receta médica de, o puede obtener toda su cobertura de, incluyendo la cobertura de medicamentos con receta médica al unirse al plan Advantage o un plan Cost que ofrece cobertura de medicamentos con receta médica. Este plan usa una lista de medicamentos aprobados. El plan le enviará la lista de medicamentos aprobados. También puede ver la lista de medicamentos aprobados en en la web. Diferentes costos de desembolso directo pueden aplicar para las personas que tienen ingresos limitados, viven en centros de atención a largo plazo, o bien tienen acceso a proveedores indígenas/tribales/urbanos (Indian Health Service). Prima mensual de $44.40 Este plan usa una lista de medicamentos aprobados. El plan le enviará la lista de medicamentos aprobados. También puede ver la lista de medicamentos aprobados en en la web. Diferentes costos de desembolso directo pueden aplicar para las personas que tienen ingresos limitados, viven en centros de atención a largo plazo, o bien tienen acceso a proveedores indígenas/tribales/urbanos (Indian Health Service). Prima mensual de $97.30 La mayoría de las personas pagarán su prima de la Parte D. Sin embargo, algunas personas pagarán una prima más alta debido a sus ingresos anuales (más de $85,000 para solteros, $170,000 para parejas casadas). Para obtener más información sobre las primas de la Parte D con base en los ingresos, llame a al MEDICARE ( ). Los usuarios de TTY deben llamar al También puede llamar al Seguro Social al Los usuarios de TTY deben llamar al La mayoría de las personas pagarán su prima de la Parte D. Sin embargo, algunas personas pagarán una prima más alta debido a sus ingresos anuales (más de $85,000 para solteros, $170,000 para parejas casadas). Para obtener más información sobre las primas de la Parte D con base en los ingresos, llame a al MEDICARE ( ). Los usuarios de TTY deben llamar al También puede llamar al Seguro Social al Los usuarios de TTY deben llamar al El plan ofrece cobertura nacional de medicamentos con receta médica dentro de la red (es decir, esto El plan ofrece cobertura nacional de medicamentos con receta médica dentro de la red (es decir, esto 5

6 Beneficio Medicamentos con receta médica para pacientes ambulatorios (continuación) incluiría los 50 estados y el Distrito de Columbia). Esto significa que pagará la misma cantidad de costo compartido por sus medicamentos con receta médica si los obtiene en una farmacia dentro de la red fuera del área de servicio del plan (por ejemplo, cuando viaja). incluiría los 50 estados y el Distrito de Columbia). Esto significa que pagará la misma cantidad de costo compartido por sus medicamentos con receta médica si los obtiene en una farmacia dentro de la red fuera del área de servicio del plan (por ejemplo, cuando viaja). Los costos totales anuales de medicamentos son costos totales de medicamentos que pagan usted y un plan de la Parte D. Los costos totales anuales de medicamentos son costos totales de medicamentos que pagan usted y un plan de la Parte D. El plan puede requerir que pruebe primero un medicamento para tratar la afección, antes de cubrir otro medicamento para la misma. El plan puede requerir que pruebe primero un medicamento para tratar la afección, antes de cubrir otro medicamento para la misma. Algunos medicamentos tienen límites de cantidad. Algunos medicamentos tienen límites de cantidad. Su proveedor debe obtener autorización previa de Blue Rx Value (PDP) para determinados medicamentos. Su proveedor debe obtener autorización previa de Blue Rx Plus (PDP) para algunos medicamentos. Debe ir a ciertas farmacias para un número muy limitado de medicamentos debido a manejo especial, coordinación con el proveedor o requerimientos de educación del paciente que no pueden cumplirse en la mayoría de farmacias en su red. Estos medicamentos se incluyen en el sitio web del plan, la lista de medicamentos aprobados, los materiales impresos y en Prescription Drug Plan Finder (Buscador del plan de medicamentos con receta médica de ) en.gov. Si el costo real de un medicamento es menor que el costo compartido normal de dicho medicamento, usted pagará el costo real no el costo compartido más alto. Debe ir a ciertas farmacias para un número muy limitado de medicamentos debido a manejo especial, coordinación con el proveedor o requerimientos de educación del paciente que no pueden cumplirse en la mayoría de farmacias en su red. Estos medicamentos se incluyen en el sitio web del plan, la lista de medicamentos aprobados, los materiales impresos y en Prescription Drug Plan Finder (Buscador del plan de medicamentos con receta médica de ) en.gov. Si el costo real de un medicamento es menor que el costo compartido normal de dicho medicamento, usted pagará el costo real no el costo compartido más alto. 6

7 Beneficios Medicamentos con receta médica para pacientes ambulatorios (continuación) Si solicita una excepción a la lista de medicamentos aprobados para un medicamento y Blue Rx Value (PDP) aprueba dicha excepción, usted pagará el Nivel 4: Costo compartido de marca no preferida para ese medicamento. Si solicita una excepción a la lista de medicamentos aprobados para un medicamento y Blue Rx Plus (PDP) aprueba dicha excepción, usted pagará el Nivel 4: Costo compartido de marca no preferida para ese medicamento. Beneficios Deducible de $325 en todos los medicamentos excepto el Nivel 1: Genéricos preferidos, Nivel 2: Medicamentos genéricos no preferidos. $0 de deducible. Cobertura inicial Después de pagar el deducible anual, paga lo siguiente hasta que el costo anual de los medicamentos alcance $2,970: Paga lo siguiente hasta que los costos totales anuales de medicamentos alcancen $2,970: Minorista Farmacia Copago de $3 por el suministro de medicamentos para un mes (30, en una farmacia preferida Copago de $3 por el suministro (30, en una Copago de $7.50 por el suministro (90, en una Copago de $7.50 por el suministro (90, en una Copago de $3 por el suministro de medicamentos para un mes (30, en una farmacia no preferida Copago de $3 por el suministro (30, en una Copago de $9 por el suministro de medicamentos para tres meses (90, en una Copago de $9 por el suministro de medicamentos para tres meses (90, en una Copago de $10 por el suministro de medicamentos para un mes (30, en una Copago de $10 por el suministro (30, en una Copago de $25 por el suministro de medicamentos para tres meses Copago de $25 por el suministro 7

8 Beneficio Minorista Farmacia (continuación) (90, en una Copago de $10 por el suministro (30, en una (90, en una Copago de $10 por el suministro (30, en una Copago de $30 por el suministro (90, en una Copago de $30 por el suministro (90, en una Nivel 3: Marca preferida Copago de $40 por el suministro (30, en una Nivel 3: Marca preferida Copago de $38 por el suministro (30, en una Copago de $100 por el suministro (90, en una Copago de $95 por el suministro (90, en una Copago de $40 por el suministro (30, en una Copago de $38 por el suministro (30, en una Copago de $120 por el suministro (90, en una Copago de $114 por el suministro (90, en una Nivel 4: Marca no preferida Copago de $95 por el suministro (30, en una Nivel 4: Marca no preferida Copago de $86 por el suministro (30, en una Copago de $ por el tres meses (90, en una Copago de $215 por el suministro (90, en una Copago de $95 por el suministro (30, en una Copago de $86 por el suministro (30, en una Copago de $285 por el suministro Copago de $258 por el suministro 8

9 Beneficios Minorista Farmacia (continuación) (90, en una (90, en una Coaseguro de 25% para el un mes (30, en una Coaseguro de 33% para el un mes (30, en una Coaseguro de 25% para el tres meses (90, en una Coaseguro de 33% para el tres meses (90, en una Coaseguro de 25% para el un mes (30, en una Coaseguro de 33% para el un mes (30, en una Coaseguro de 25% para el tres meses (90, en una Coaseguro de 33% para el tres meses (90, en una Farmacia de atención a largo plazo Nivel 1: Genérico preferido copago de $3 por el suministro de medicamentos para un mes (31 Copago de $3 por el suministro de medicamentos para un mes (31 Copago de $10 por el suministro (31 Copago de $10 por el suministro (31 Nivel 3: Marca preferida Copago de $40 por el suministro (31 Nivel 3: Marca preferida Copago de $38 por el suministro (31 Nivel 4: Marca no preferida Copago de $95 por el suministro (31 Nivel 4: Marca no preferida Copago de $86 por el suministro (31 Coaseguro de 25% para el un mes (31 Coaseguro de 33% para el un mes (31 9

10 Beneficio Farmacia de atención a largo plazo (continuación) Tenga en cuenta que los medicamentos de marca se deben suministrar gradualmente en centros de atención a largo plazo. Los medicamentos genéricos se pueden suministrar gradualmente. Comuníquese con su plan acerca del cobro/facturación de costos compartidos cuando se surta menos del suministro para un mes. Tenga en cuenta que los medicamentos de marca se deben suministrar gradualmente en centros de atención a largo plazo. Los medicamentos genéricos se pueden suministrar gradualmente. Comuníquese con su plan acerca del cobro/facturación de costos compartidos cuando se surta menos del suministro para un mes. Pedido por correo Período sin cobertura Nivel 1: Genérico preferido copago de $7.50 por el suministro (90 Nivel 2: Genérico no preferido copago de $25 por el suministro de medicamentos para tres meses (90 Nivel 3: Marca preferida copago de $100 por el suministro de medicamentos para tres meses (90 Nivel 4: Marca no preferida copago de $ por el suministro (90 Después de que sus costos totales anuales de medicamentos alcancen $2,970, usted recibe cobertura limitada del plan para determinados medicamentos. También recibirá un descuento en los medicamentos de marca y generalmente no pagará más de 47.5% del costo del plan por los medicamentos de marca y 79% de los costos del plan por medicamentos genéricos hasta que el costo de desembolso directo anual de los medicamentos alcance $4,750. Nivel 1: Genérico preferido copago de $7.50 por el suministro de medicamentos para tres meses (90 Nivel 2: Genérico no preferido copago de $25 por el suministro de medicamentos para tres meses (90 Nivel 3: Marca preferida Copago de $95 por el suministro de medicamentos para tres meses (90 Nivel 4: Marca no preferida copago de $215 por el suministro de medicamentos para tres meses (90 Después de que sus costos totales anuales de medicamentos alcancen $2,970, usted recibe cobertura limitada del plan para determinados medicamentos. También recibirá un descuento en los medicamentos de marca y generalmente no pagará más de 47.5% del costo del plan por los medicamentos de marca y 79% de los costos del plan por medicamentos genéricos hasta que el costo de desembolso directo anual de los medicamentos alcance $4,

11 Beneficios Período adicional sin cobertura El plan cubre toda la lista de medicamentos aprobados (100% de los medicamentos genéricos de la lista de medicamentos aprobados), durante el período sin cobertura. El plan ofrece cobertura adicional en el período sin cobertura para los siguientes niveles. Usted paga lo siguiente: Farmacia minorista Copago de $3 por el suministro de todos los medicamentos para un mes (30 días) cubiertos en este nivel, en una Copago de $7.50 por el suministro de todos los medicamentos para tres meses (90 días) cubiertos en este nivel, en una Copago de $3 por el suministro de todos los medicamentos para un mes (30 días) cubiertos en este nivel en una Copago de $9 por el suministro de todos los medicamentos para tres meses (90 días) cubiertos en este nivel, en una Copago de $10 por el suministro de todos los medicamentos para un mes (30 días) cubiertos en este nivel, en una Copago de $25 por el suministro de todos los medicamentos para tres meses (90 días) cubiertos en este nivel, en una Copago de $10 por el suministro de todos los medicamentos para un mes (30 días) cubiertos en este nivel en una Copago de $30 por el suministro de todos los medicamentos para tres meses (90 días) cubiertos 11

12 Beneficio Farmacia minorista (continuación) en este nivel, en una farmacia no preferida Coaseguro de 33% por el suministro de medicamentos seleccionados para un mes (30 días) cubiertos en este nivel, en una Coaseguro de 33% por el suministro de medicamentos seleccionados para tres meses (90 días) cubiertos en este nivel, en una farmacia preferida Coaseguro de 33% por el suministro de medicamentos seleccionados para un mes (30 días) cubiertos en este nivel, en una farmacia no preferida Coaseguro de 33% por el suministro de medicamentos seleccionados para tres meses (90 días) cubiertos en este nivel, en una farmacia no preferida Farmacia de atención a largo plazo Copago de $3 por el suministro de todos los medicamentos para un mes (31 días) cubiertos en este nivel Copago de $10 por el suministro de todos los medicamentos para un mes (31 días) cubiertos en este nivel Coaseguro de 33% por el suministro de medicamentos seleccionados para el mes (31 días) cubiertos en este nivel Tenga en cuenta que los medicamentos de marca se deben suministrar gradualmente en centros de atención a largo plazo. Los medicamentos genéricos se pueden suministrar gradualmente. Comuníquese con su plan acerca del cobro/facturación de costos compartidos cuando se surta menos del suministro para un mes. 12

13 Beneficios Pedido por correo Copago de $7.50 por el suministro de todos los medicamentos para tres meses (90 días) cubiertos en este nivel Copago de $25 por el suministro de todos los medicamentos para tres meses (90 días) cubiertos en este nivel Comuníquese con el plan para obtener una lista completa de los medicamentos que se cubren durante el período sin cobertura. Cobertura catastrófica Después de que sus costos de desembolso directo por medicamentos alcancen $4,750, usted paga el mayor de: coaseguro de 5% o copago de $2.65 por medicamentos genéricos (incluyendo medicamentos de marca tratados como genéricos) y un copago de $6.60 por todos los demás medicamentos. Después de que sus costos de desembolso directo por medicamentos alcancen $4,750, usted paga el mayor de: coaseguro de 5% o copago de $2.65 por medicamentos genéricos (incluyendo medicamentos de marca tratados como genéricos) y un copago de $6.60 por todos los demás medicamentos. Beneficios Los medicamentos del plan pueden estar cubiertos en situaciones especiales, por ejemplo, una enfermedad mientras viaja fuera del área de servicio del plan, donde no hay farmacias de la red. Es posible que tenga que pagar más que su costo compartido normal si obtiene sus medicamentos en una farmacia fuera de la red. Además, es probable que tenga que pagar el cargo total de la farmacia por el medicamento y presentar documentación para recibir un reembolso de Blue Rx Value (PDP). Los medicamentos del plan pueden estar cubiertos en casos especiales, por ejemplo, una enfermedad mientras viaja fuera del área de servicio del plan, donde no haya farmacias de la red. Es posible que tenga que pagar más que el monto de su costo compartido normal si obtiene sus medicamentos en una farmacia fuera de la red. Además, es probable que tenga que pagar el cargo total de la farmacia por el medicamento y presentar documentación para recibir un reembolso de Blue Rx Plus (PDP). 13

14 Beneficio Cobertura inicial fuera de la red Después de pagar su deducible anual, se le reembolsará hasta el costo del plan para el medicamento menos lo siguiente para los medicamentos comprados fuera de la red hasta que los costos totales anuales de medicamentos alcancen $2,970: Copago de $3 por el suministro de medicamentos para un mes (30 Copago de $10 por el suministro (30 Nivel 3: Marca preferida Copago de $40 por el suministro (30 Nivel 4: Marca no preferida Copago de $95 por el suministro (30 Coaseguro de 25% para el un mes (30 Se le reembolsará hasta el costo del plan para el medicamento menos lo siguiente para los medicamentos comprados fuera de la red hasta que los costos totales anuales de medicamentos alcancen $2,970: Copago de $3 por el suministro de medicamentos para un mes (30 días) en este nivel Copago de $10 por el suministro de medicamentos para un mes (30 días) en este nivel Nivel 3: Marca preferida Copago de $38 por el suministro de medicamentos para un mes (30 días) en este nivel Nivel 4: Marca no preferida Copago de $86 por el suministro de medicamentos para un mes (30 días) en este nivel Coaseguro de 33% para el suministro (30 Período sin cobertura fuera de la red Se le reembolsará hasta el 21% del costo permitido del plan por medicamentos genéricos comprados fuera de la red hasta que los costos totales de desembolso directo anual alcancen $4,750. Tenga en cuenta que el costo permitido del plan puede ser menor que el precio que pagó la farmacia fuera de la red por sus medicamentos. Se le reembolsará hasta el 21% del costo permitido del plan por medicamentos genéricos comprados fuera de la red hasta que los costos totales de desembolso directo anual alcancen $4,750. Tenga en cuenta que el costo permitido del plan puede ser menor que el precio que pagó la farmacia fuera de la red por sus medicamentos. Se le reembolsará hasta el 52.5% del costo permitido del plan por medicamentos de marca comprados fuera de la red hasta que los costos Se le reembolsará hasta el 52.5% del costo permitido del plan por medicamentos de marca comprados fuera de la red hasta que los costos 14

15 Beneficios Período sin cobertura fuera de la red (continuación) totales de desembolso directo anual alcancen $4,750. Tenga en cuenta que el costo permitido del plan puede ser menor que el precio que pagó la farmacia fuera de la red por sus medicamentos. totales de desembolso directo anual alcancen $4,750. Tenga en cuenta que el costo permitido del plan puede ser menor que el precio que pagó la farmacia fuera de la red por sus medicamentos. Período adicional sin cobertura fuera de la red El plan cubre todos los genéricos (100% de los medicamentos genéricos de la lista de medicamentos aprobados) durante el período sin cobertura. Se le reembolsará por estos medicamentos adquiridos fuera de la red hasta el costo del plan para el medicamento menos lo siguiente: Copago de $3 por el suministro de todos los medicamentos para un mes (30 días) cubiertos en este nivel Nivel 2: Genérico no preferido Copago de $10 por el suministro de todos los medicamentos para un mes (30 días) cubiertos en este nivel Coaseguro de 33% por un suministro de medicamentos seleccionados para un mes (30 días) cubiertos en este nivel Cobertura catastrófica fuera de la red Después de que sus costos anuales de desembolso directo por medicamentos lleguen a $4,750, se le reembolsarán los medicamentos adquiridos fuera de la red hasta el costo del plan para el medicamento, menos su costo compartido, que es el mayor de: Después de que sus costos anuales de desembolso directo por medicamentos lleguen a $4,750, se le reembolsarán los medicamentos adquiridos fuera de la red hasta el costo del plan para el medicamento, menos su costo compartido, que es el mayor de: coaseguro de 5% o coaseguro de 5% o copago de $2.65 por medicamentos genéricos (incluyendo medicamentos de marca tratados como genéricos) y un copago de $6.60 por todos los demás medicamentos. copago de $2.65 por medicamentos genéricos (incluyendo medicamentos de marca tratados como genéricos) y un copago de $6.60 por todos los demás medicamentos. 15

16 Blue Cross and Blue Shield of Texas se refiere a la compañía de servicios de seguros HCSC, que es una subsidiaria de propiedad absoluta de Health Care Service Corporation, una compañía mutua de reserva legal. Estas compañías son licenciatarias independientes de Blue Cross and Blue Shield Association y ofrecen o prestan servicios para los planes independientes de medicamentos con receta médica con un contrato de de acuerdo con el contrato número S5715 con los Centros de Servicios de y Medicaid. Un plan independiente de medicamentos con receta médica con un contrato de.