INFORME A LA COMISIÓN DE FARMACIA Y TERAPÉUTICA (08/06/2009) CARBETOCINA

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1 Centro de Información de Medicamentos. Servicio de Farmacia. INFORME A LA COMISIÓN DE FARMACIA Y TERAPÉUTICA (08/06/2009) CARBETOCINA Datos del solicitante Dr. xxx del Servicio de Ginecología solicita la inclusión de Carbetocina para la prevención de la hemorragia postparto precoz (HPP) en mujeres sometidas a cesárea que presenten al menos uno de los siguientes factores de riesgo para HPP: polihidramnios moderado/grave, gestación múltiple, macrosomía fetal, RPM prolongada (>48horas), placenta previa, trabajo de parto prolongado (>12horas), coagulopatías, corioamnionitis, DPPNI, cesárea iterativa. Datos del medicamento DCI: CARBETOCINA Grupo terapéutico: H01BB03 Oxitocina y análogos Forma farmacéutica: solución para inyección. Composición cualitativa y cuantitativa: Carbetocina 100 microgramos/ml Actividad oxitócica: aproximadamente 50 UI de oxitocina/ampolla Vía de administración: Intravenosa Presentaciones comerciales: Código Nacional Nombre comercial Dosificación Laboratorio PVL + IVA DURATOBAL 100 MCG FERRING 156 Farmacología Acción farmacológica: Agonista de oxitocina de acción prolongada, se une selectivamente a receptores de oxitocina en el músculo liso del útero, estimula las contracciones rítmicas, aumenta la frecuencia de contracciones existentes, y aumenta el tono de la musculatura. En el útero postparto, es capaz de incrementar el índice y la fuerza de las contracciones espontáneas uterinas. El inicio de la contracción uterina después de la administración es rápido, obteniéndose una contracción firme a los dos minutos. Farmacocinética: La carbetocina muestra una eliminación bifásica después de la administración intravenosa con farmacocinéticas lineales en el intervalo de dosis de 400 a 800 microgramos. La semivida de eliminación terminal es aproximadamente de 40 minutos. El aclaramiento renal de la molécula sin modificar es bajo, <1% de la dosis inyectada se excreta sin cambios por el riñón. CIM. Servicio de Farmacia. Complejo Hospitalario de Albacete. 1

2 Indicaciones clínicas: Prevención de la atonía uterina tras el parto por cesárea bajo anestesia epidural o espinal. Posología: Se deberá administrar 1 ml (100 microgramos) sólo después del parto mediante cesárea, no debe administrarse más dosis de carbetocina. Esta dosis es suficiente para mantener la contracción uterina adecuada que previene la atonía uterina y el sangrado excesivo, comparable con una infusión de oxitocina durante varias horas. NORMAS PARA LA CORRECTA ADMINISTRACIÓN: Carbetocina debe administrarse lo más rápido posible tras la extracción del niño, preferiblemente antes de extraer la placenta. Precauciones No se debe utilizar carbetocina en cualquier fase anterior a la extracción de niño ya que su actividad uterotónica persiste durante varias horas después de una inyección única en bolo. Este aspecto es el que marca la diferencia con la oxitocina ya que después de la interrupción de una perfusión de oxitocina se observa una rápida reducción del efecto observado. En caso de hipotonía o atonía uterina persistente y el consecuente sangrado excesivo, se deberá considerar la terapia adicional con oxitocina y/o ergometrina. No hay datos de dosis adicionales de carbetocina o del uso de carbetocina tras la atonía uterina persistente después de la administración de oxitocina. Estudios en animales han demostrado que la carbetocina posee cierta actividad antidiurética (actividad vasopresina < UI/ampolla) y por lo tanto no puede descartarse una posible hiponatremia, concretamente en pacientes que además recibieron grandes volúmenes de fluidos intravenosos. Se deberá observar la aparición de los primeros signos de somnolencia, apatía y dolor de cabeza para prevenir convulsiones y coma. Deberá usarse con precaución cuando exista migraña, asma, y enfermedades cardiovasculares o algún estado en el cual una adición rápida de agua extracelular puede producir riesgo para un sistema ya sobrecargado. Interacciones Ya que carbetocina está relacionada estructuralmente con la oxitocina, no pueden excluirse la existencia de interacciones conocidas que se asocian con oxitocina: - Se han comunicado casos de hipertensión grave cuando se administró oxitocina 3 a 4 horas tras la administración profiláctica de un vasoconstrictor junto con anestesia de bloqueo caudal. - Cuando se combina con alcaloides ergóticos, como metilergometrina, oxitocina y carbetocina pueden mejorar la presión sanguínea reforzando el efecto de estos agentes. Si se administran oxitocina o metilergometrina tras carbetocina puede haber un riesgo de exposición acumulativa. - Se ha demostrado que las prostaglandinas potencian el efecto de la oxitocina, por lo que es posible que pueda ocurrir también con carbetocina. Por tanto, no se recomienda la administración conjunta de prostaglandinas y carbetocina, si son administrados concomitantemente, la paciente deberá ser cuidadosamente monitorizada. - Algunos anestésicos inhalados, tales como halotano y ciclopropano pueden reforzar el efecto hipotensivo y debilitar el efecto de carbetocina en útero. Se han comunicado arritmias durante el uso concomitante con oxitocina. CIM. Servicio de Farmacia. Complejo Hospitalario de Albacete. 2

3 Evaluación de la eficacia Existen dos revisiones sistemáticas: -Su LL et al, Oxytocin agonist for preventing postpartum haemorrhage. Cochrane Database Esta revisión sistemática pretende dar respuesta a si el manejo de la hemorragia postparto (HPP) es mejor con oxitocina o sus análogos, fundamentalmente carbetocina, ya que sintometrina es más efectiva pero tiene más efectos adversos. Se incluyeron ensayos randomizados que comparasen agonistas (carbetocina) con otro agente uterotónico o con placebo o no tratamiento para la prevención de HPP. Se incluyeron 4 estudios (1037 mujeres), en 3 se compara carbetocina con oxitocina (Boucher 1998, Boucher 2004 y Dansereau 1999) y uno con placebo (Barton 1996). De los comparativos entre oxitocina y carbetocina, 2 de ellos fueron en parto con cesárea (Boucher 1998 y Dansereau 1999). Resultados: Los estudios comparativos de carbetocina vs oxitocina en parto por cesárea se analizaron conjuntamente. En la variable principal de la hemorragia postparto mostraron un riesgo similar entre ambos grupos (RR=0.71; IC95%= ). Tampoco hubo diferencias estadísticamente significativas en la pérdida de sangre/cambio en el hematocrito, aunque numéricamente fuese mejor para carbetocina, pero con un IC95% tan amplio que no puede concluirse nada. En la variable de empleo posterior de uterotónicos, se constató una necesidad menor de empleo de los mismos en el grupo de carbetocina. No obstante, en los 2 ensayos la dosis de carbetocina fue la misma, 100 mcg, mientras la de oxitocina fue de 5 unidades en infusión de 8 horas en el estudio de Dansereau y de 32.5 unidades en infusión de 16h en el de Boucher En el estudio de Dansereau 1999 también se evaluó la necesidad de masaje uterino, encontrando menor necesidad en el grupo tratado con carbetocina (RR=0.38, IC95%= ). En cuanto a seguridad, los resultados fueron similares. - Peters NC et al, Carbetocin for the prevention of postpartum hemorrhage: a systematic review. Obstet Gynecol Surv El objetivo de esta revisión fue evaluar la eficacia y seguridad de carbetocina en la prevención de HPP. Algunos de los resultados que se comparararon fueron pérdida de sangre, tono uterino, niveles de hemoglobina/hematocrito antes del parto comparado con 24 ó 48 horas postparto, necesidad de terapia uterotónica adicional y/o masaje uterino y efectos adversos. Los estudios encontrados fueron difícilmente comparables por la heterogeneidad entre diseños y variables medidas. Concluye que carbetocina probablemente es tan efectiva como oxitocina o sintometrina en el manejo profiláctico del tercer periodo del trabajo de parto, y que tiene un perfil de seguridad similar a oxitocina (tratamiento profiláctico estandar actual). CIM. Servicio de Farmacia. Complejo Hospitalario de Albacete. 3

4 Evaluación de la seguridad Reacciones Adversas Las reacciones adversas observadas con carbetocina durante los ensayos clínicos fueron del mismo tipo y frecuencia que las observadas con oxitocina cuando se administra después de una cesárea bajo anestesia espinal o epidural: Evaluación económica En la siguiente tabla se muestra el coste por tratamiento de los fármacos incluidos en la guía farmacoterapéutica del hospital para la hemorragia obstétrica, junto con la alternativa que se propone. Carbetocina Oxitocina Metilergometrina Presentación E/5 amp (100mcg/1ml) E/50 amp (10UI / 1ml) E/50 amp (0.2mg / 1ml) Precio Unitario (PVL+IVA) Posología (máxima) 1 ampolla 40 UI 0.2 mg/6h Coste tratamiento Coste incremental Terapia de referencia El coste es unas 18 veces el de la terapia de referencia (oxitocina). Según el número de pacientes al año previsto por el solicitante (175), el impacto anual estará alrededor de Conclusiones postparto, no se han puesto de manifiesto -Carbetocina es un análogo de la oxitocina diferencias entre los tratamientos. En cuanto al indicado en la prevención de la atonía uterina tras uso de agentes uterotónicos adicionales o el parto por cesárea bajo anestesia epidural o espinal. Supone una administración más cómoda al ser una dosis única en bolo. masaje, estos sí serían inferiores en el brazo de carbetocina. En cualquier caso se necesitarían estudios con más pacientes para poder concluir -La evidencia disponible es escasa para poder definitivamente. extraer conclusiones definitivas. En la variable -La revisión sistemática de la Cochrane concluye más relevante, la prevención de la hemorragia que con la carencia de evidencia clara existente, CIM. Servicio de Farmacia. Complejo Hospitalario de Albacete. 4

5 la decisión de empleo de un fármaco u otro dependerá de otros factores como el coste, por lo que no estaría de entrada justificado el empleo de carbetocina como fármaco de primera línea en todas las situaciones. Deberían valorarse situaciones específicas para su uso. -El coste de carbetocina frente a la alternativa disponible es 18 veces el precio de ésta, aunque no parece que la evidencia refleje una ventaja en eficacia y seguridad del mismo índice. Bibliografía 1. Ficha técnica de Duratobal. 2. Peters N, Duvekot J. Carbetocin for the prevention of postpartum hemorrhage: a systematic review. 3. Su LL, Chong YS, Samuel M. Oxytocin agonist for preventing postpartum haemorrhage. Cochrane Database Syst Rev Borruto F, Treisser A, Comparetto C. Utilization of carbetocin for prevention of postpartum hemorrhage after caesarean section: a randomized clinical trial. Arch Gynecol Obstet Carbetocina. Informe de la Comisión de Farmacia y Terapéutica. Hospital Universitario Reina Sofía. Febrero Disponible: CIM. Servicio de Farmacia. Complejo Hospitalario de Albacete. 5