Endocrinología Infantil Neonatología Hospital Puerto Montt

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1 Dr. Jorge Villanueva Endocrinología Infantil Neonatología Hospital Puerto Montt

2 Como es sabido, la falta de hormonas tiroideas era la principal causa de RM Infantil hasta el inicio del tamizaje con TSH del RN. Antes del nacimiento la presencia de hormonas tiroideas depende de la integridad funcional de la tiroides materna y de la capacidad de respuesta a las exigencias del embarazo. Por ello toda mujer que opte por embarazarse o ya lo este, debería ser chequeada.

3 Función tiroidea materna durante la gestación: Las HT son fundamentales para el desarrollo normal del feto, especialmente de su SNC. En el primer trimestre prácticamente no hay función tiroidea fetal; de modo que las HT presentes en el embrión bió son de origen materno exclusivo. La producción de HT comienza en el segundo trimestre del embarazo, igualando los valores maternos a las 28 semanas de gestación, requiriendo ii por tanto una adecuada d T4 materna. La yodación de la tiroglobulina fetal no es plena hasta el nacimiento, así como la producción de T3. Durante todo el embarazo existe una demanda fetal de HT materna por lo que la placenta permite que T4 y T3 pasen de la madre al feto.

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5 Función tiroidea materna durante la gestación: Durante el embarazo se requiere un aumento de producción de HT materna, lo que podría empeorar un déficit previo o evidenciar una enfermedad tiroidia oculta. La proteina transportadora de HT (TBG) aumenta, razón por la que se requiere > producción de HT para mantener niveles de T4L. Junto con esto, la placenta ocupa y metaboliza HT. Por otra parte, la gonadotrofina corionica, estimula directamente la producción de HT por su homología con TSH y el clearence renal de yodo esta aumentado. Resultado de esto es un aumento de los niveles de T4 y T3 totales, con TSH baja en el primer trimestre, manteniendo T4 L normal.

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7 Rangos normales de HT deben ser ajustados en el embarazo Existe una fuerte evidencia en la literatura que el rango de TSH es < durante el embarazo. Tanto el limite superior como el inferior de TSH están disminuidos comparados con el rango normal en mujeres no embarazadas. La medición de TSH sérica es mas precisa que cualquier otro método para indicar el status tiroideo en mujeres embarazadas. Los niveles de T4 total, deben ser ajustados por el aumento de la TBG consecuente con el estado de gravidez: multiplicando T4 total x 1,5 para definir niveles adecuados.

8 Rangos normales de HT deben ser ajustados en el embarazo Por ello se han definidos los siguientes valores de referencia por trimestre del embarazo: Valor normal de TSH: 1 Trimestre : 0,1 2,5 mui/l 2 Trimestre: e: 0,2 3,0 mui/l 3 Trimestre: 0,3 3,0 mui/l Valor normal de HT: T4L: o,93 1,7 ugrs/dl T4 total: 4,6 12,0 ugrs/dl En embarazo multiplicar li li T4 total x 1,5.

9 Tratamiento del Hipotiroidismo e Hipotiroidismo Subclinico (HSC) en el embarazo. Debe incluir mujeres con niveles de TSH sobre rangos de referencia por trimestre y niveles de T4L bajos. Al igual que pacientes con TSH > a 10 mui/l independiente del nivel T4. Mujeres con hipotiroidismo subclinico y Ac antitiroideos (+ ) deberian tratarse con Levotiroxina. Objetivo del tratamiento : normalizar niveles de TSH j específicos por trimestre.

10 Complicaciones del Hipotiroidismo materno: Se ha demostrado asociación con déficit en Coeficiente Intelectual y con Déficit Atencional en hijos de madres hipotiroideas. Incremento en riesgo de parto prematuro, bajo peso al nacer y aborto espontaneo (60% en hipotiroidismo no tratado). Riesgo de hipertensión gestacional (22%).

11 Objetivo del tratamiento para hipotiroidismo o HSC en embarazo Se recomienda iniciarla de acuerdo a TSH basal: TSH < 4 mui/l: evaluar tratamiento (25 50 mcg/dia) TSH 4 10 mui/l: 50 mcg/dia TSH > 10 mui/l: 1,6 1,8 mcg/kg/dia Evaluar nivel de TSH a las 4 semanas y ajustar dosis, hasta alcanzar nivel sérico adecuado, según trimestre. En paciente con tratamiento previo, aumentar dosis total entre 25 30% cuando exista embarazo. Idealmente el ajuste debe hacerse previo o en las primeras semanas del embarazo.

12 ALGORITMO EMBARAZO TSH primer trimestre TSH > 10 mui/l I i i l i i j dosis a TSH objetivo según trimestre de embarazo MUI/L Iniciar levotiroxina y ajustar Medir T4 T4 normal Medir AcTPO T4 baja iniciar levotiroxina y ajustar dosis a TSH objetivo según trimestre de embarazo TPO negativos Evaluar tratamiento Repetir TSH en 4 semanas TPO positivos Iniciar levotiroxina y ajustar dosis a TSH objetivo según trimestre de embarazo Control cada 4 semanas hasta las 20 semanas. Ajustar según TSH

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