Qué es un Proveedor Autorizado (LCP) o un Proveedor Domiciliario Autorizado (LCI)? Paquete de Solicitud

Transcripción

1 HCS/CC 160 Nuevo 12/10 Estado de Montana Departamento de Salud Pública y Servicios Humanos División de Servicios Humanos y Comunitarios Oficina de Servicios de Cuidado Infantil Proveedor Autorizado (LCP) Proveedor Domiciliario Autorizado (LCI) Paquete de Solicitud El presente paquete de solicitud incluye los siguientes elementos: Información Básica Qué es un Proveedor Autorizado (LCP) o un Proveedor Domiciliario Autorizado (LCI)? Ley de Dane (Dane s Law): información sobre administración de medicamentos Formularios de Solicitud Los formularios de solicitud que figuran a continuación son necesarios para postularse como Proveedor Autorizado. La lista de verificación que se encuentra en la solicitud incluye más detalles respecto de cada formulario. Solicitud para Proveedores Autorizados (incluye la lista de verificación de la solicitud) Formulario de Asociación Familiar/ Lista de Verificación de Salud y Seguridad Formulario de Identificación Fiscal W 9 Divulgación de información Divulgación de Información de Huellas Digitales Declaración de Salud Derechos y Obligaciones de los Proveedores Autorización de Administración de Medicamentos (se debe completar con el padre/madre y entregar junto con la solicitud) Formulario para Padres Los formularios que figuran a continuación son documentos que se deben completar con los padres de los niños a quienes, si es autorizado, cuidará en el lugar dispuesto a tal efecto. Formulario de Autorización de Medicación Formulario de Autorización de Medicamentos de Venta Libre Declaración de Exención de Vacunación Formularios para el Programa de Proveedores Los formularios que figuran a continuación se deben completar con información relativa a los niños a su cargo. Registro de Asistencia (Entrada/ Salida) Registro de Administración de Medicamentos Informe de Incidentes/ Errores de Medicación PRESENTE TODO EL MATERIAL DE SOLICITUD PARA PROVEEDORES AUTORIZADOS EN:

2 Las familias que buscan asistencia para acceder a servicios de cuidado infantil deben completar la solicitud para el Subsidio de Cuidado Infantil Best Beginnings. Estas solicitudes se adquieren en la Agencia de Recursos y Referencias de Cuidado Infantil de su localidad y, una vez completadas, se entregan en el mismo lugar. A continuación, se incluye la lista de agencias. HRDC District 7 Números de Teléfono Condados 7 North 31st Street Big Horn, Carbon, Stillwater Billings, MT Sweet Grass, Treasure, Yellowstone Family Connections MT Números de Teléfono Condados 1600 Ellis St, Unit 1 A Gallatin, Meagher, Park Bozeman, MT Butte 4 C s Números de Teléfono Condados 101 East Broadway Beaverhead, Deer Lodge, Granite Butte, MT Madison, Powell, Silver Bow Hi Line Home Programs, INC Números de Teléfono Condados 605 3rd Ave So Daniels, Roosevelt, Phillips, Sheridan, Glasgow, MT Valley Child Care Solutions Números de Teléfono Condados 202 2nd Ave So Suite Cascade, Chouteau, Glacier, Pondera, Great Falls, MT Teton, Toole Dist IV HRDC Child Care Link Números de Teléfono Condados th Ave Blaine, Hill, Liberty Havre, MT Child Care Partnerships Números de Teléfono Condados 901 N. Benton Ave Broadwater, Jefferson, Lewis & Clark Helena, MT The Nurturing Center Números de Teléfono Condados 146 3rd Ave W Flathead, Lake, Lincoln, Sanders Kalispell, MT HRDC Dist VI Child Care Link Números de Teléfono Condados 300 1st Ave N, Suite Fergus, Golden Valley, Judith Basin, Lewistown, MT Musselshell, Petroleum, Wheatland Child Care Education & Support Números de Teléfono Condados 2200 Box Elder, Suite Carter, Custer, Dawson, Fallon, Garfield, Miles City, MT McCone, Powder River, Prairie, Richland, Rosebud, Wibaux Child Care Resources Números de Teléfono Condados 105 E. Pine, Lower Level Mineral, Missoula, Ravalli Missoula, MT

3 HCS/CC-124 REV. 12/10 QUÉ ES UN PROVEEDOR AUTORIZADO (LCP) O PROVEEDOR DOMICILIARIO AUTORIZADO (LCI) DE CUIDADO INFANTIL? Las regulaciones federales garantizan el derecho de los padres a seleccionar el cuidado infantil. En consecuencia, los padres podrían elegir a un amigo o familiar para que cuide a sus hijos y recibir un pago por parte del Estado. A esas personas se las llama Proveedores Autorizados. Existen dos situaciones en las que un Proveedor Autorizado puede participar del Subsidio de Cuidado Infantil Best Beginnings del Estado de Montana (programa de asistencia para cuidado infantil): En el hogar del proveedor (LCP): en su propio domicilio, el proveedor se ocupa de uno o dos niños de distintas familias o de todos los hijos de una familia. El proveedor recibe el pago del Estado por la asistencia en cuidado infantil brindada, una vez que se entrega la factura a la Agencia de Recursos y Referencias de Cuidado Infantil. En el hogar del niño (LCI): el proveedor se ocupa de los niños de una familia, en el domicilio de éstos. El padre/ madre recibe el pago del Estado por la asistencia en cuidado infantil brindada, una vez que se entrega la factura a la Agencia de Recursos y Referencias de Cuidado Infantil. El padre/ madre debe pagarle al proveedor de conformidad con las leyes laborales vigentes. QUIÉN PUEDE SER UN PROVEEDOR AUTORIZADO O PROVEEDOR DOMICILIARIO AUTORIZADO? 1. Una persona que tenga al menos 18 años. 2. Una persona apta mental y físicamente para brindar servicios de cuidado infantil que cumpla con los estándares de seguridad, salud y otros requisitos básicos de cuidado infantil. 3. Un amigo o familiar que no conviva con el niño. 4. Un abuelo o abuela, bisabuelo o bisabuela, tía o tío que viva con el niño pero que no forme parte de TANF (Asistencia Temporal para Familias Necesitadas) o del programa Child Care Household. El parentesco se verifica por medio del certificado de nacimiento. El CCR&R puede acceder a los certificados de nacimiento de las personas que hayan nacido en Montana. Es responsabilidad del solicitante proporcionar el certificado de nacimiento si nació en otro estado o país. NOTA: todos los Proveedores Autorizados y Proveedores Domiciliarios Autorizados deben asistir a un curso básico de orientación sobre cuidado infantil en un plazo de sesenta días a partir de la aprobación. La orientación cubre precauciones básicas de seguridad y salud, así como ideas e información pertinente sobre desarrollo infantil para aplicar actividades y medidas disciplinarias adecuadas.

4 DEPARTAMENTO DE SALUD PÚBLICA Y SERVICIOS HUMANOS Brian Schweitzer GOBERNADOR Anna Whiting Sorrell DIRECTOR ESTADO DE MONTANA PO BOX 4210 HELENA, MT (406) FAX (406) A partir del 1 de octubre de 2005, los proveedores de cuidado infantil de Montana quedan sujetos a la nueva ley, bajo la jurisdicción del Departamento de Justicia de Montana. La Ley de Dane (Dane s Law) considera un delito grave el hecho de que un empleado, propietario, miembro de la familia, voluntario u operador de una institución de cuidado infantil diurno le administre medicamentos, ya sean con o sin receta, a un menor sin el previo consentimiento por escrito del padre/ madre del menor. La ley también prohíbe la administración inadecuada de los medicamentos. La ley contempla una excepción para determinadas emergencias médicas cuando no se puede obtener el consentimiento del padre/ madre. En dichos casos, el proveedor debe obtener una autorización por escrito del médico del niño, o bien, recibir la orden oral de administrar la medicación por parte del médico de cabecera, un proveedor de servicios de emergencia o un operador del 911. La pena por administrar medicación a un niño sin el consentimiento de los padres puede ser de hasta 20 años de prisión y hasta $50,000 de multa. Antes de la Ley de Dane y la implementación de normas futuras de cuidado infantil diurno en relación con la administración de medicamentos, el Programa de Licencias de Cuidado Infantil (Child Care Licensing Program) ha desarrollado documentos de muestra para que los proveedores los utilicen. El uso de dichos documentos es voluntario en este momento. Entre los documentos, se incluyen los siguientes: Formulario de Autorización de Medicación Registro de Administración de Medicamentos (con sus instrucciones de uso) Informe de Incidentes/ Errores de Medicación Estos formularios se encuentran en el sitio web Al no tener derechos de autor protegidos, se pueden descargar tal cual son, o bien, los proveedores pueden modificarlos de acuerdo con su programa. No obstante, si una institución decide modificar estos formularios, es fundamental que se incluya la misma información básica contenida en los documentos anteriormente mencionados. Si le interesa obtener una copia completa de la Ley de Dane, regístrese en En caso de tener dudas o inquietudes respecto de la Ley de Dane o los documentos sobre la administración de medicamentos, comuníquese con la entidad local que otorga las licencias para el servicio de cuidado infantil, o bien, con el Director del Programa de Licencias de Cuidado Infantil, Becky Fleming-Siebenaler, al

5 (Rev 09/12) Estado de Montana Departamento de Salud Pública y Servicios Humanos La División de Servicios Comunitarios y Los servicios de la Primera Infancia mesa Orientación e información de las huellas dactilares no debería estar vinculada a esta aplicación. LEGALMENTE PROVEEDOR CERTIFICADO (LCP) APLICACIÓN Qué es un proveedor certificado legalmente? Legalmente un proveedor certificado (LCP), independientemente de la ubicación de los cuidados, es un proveedor categoría de certificación que se utiliza para fines sólo pago del estado. LCP proveedores son generalmente iguales a las familias sobre una base de uno a uno. Cuando el LCP proporciona cuidados en el hogar del niño, el padre es considerado el patrón de la LPP. Para obtener más información, consulte la página adjunta 2 folleto titulado " Qué es un proveedor certificado legalmente (LCP)?" Qué criterios debo cumplir para ser aprobado como un LCP? Los solicitantes de la condición de legalmente un proveedor certificado [LPP], independientemente de la ubicación de los cuidados, deberán cumplir todas las condiciones siguientes: El proveedor debe ser 18 años de edad o más. Todos los miembros de la familia más de 18 años debe completar y aprobar comprobaciones de antecedentes. El proveedor y todos los demás miembros del hogar más de 18 años debe ser física y mentalmente capaz de proporcionar atención de los hijos, que cumple con seguridad, la salud, y otros asistencia básica a los niños las normas y los requisitos, y que pueden requerir una declaración de salud realizado por un médico, un psicólogo o psiquiatra. Basado en el ARM , antes de la certificación, el departamento podrá exigir que el solicitante obtenga una evaluación psicológica o psiquiátrica por su propia cuenta si hay causa razonable para creer, una enfermedad mental o trastorno emocional existe. El proveedor y todos los demás miembros de la familia no debe tener un informe fundamentado con niño/servicios de Protección de Adultos que impliquen daños, maltrato físico o abuso sexual a los niños o adultos. El proveedor y todos los demás miembros del hogar durante la edad de 18 años no debe tener la condena penal que implique daño, las drogas o el alcohol, las armas de fuego, daños, abuso físico, abuso sexual o a los niños o adultos. Basado en el ARM , antes de la certificación, el departamento puede requerir que el médico obtenga una evaluación por su propia cuenta si hay causa razonable para creer existe dependencia química. El proveedor no deben ser incluidos en la matriz de Asistencia Temporal para Familias Necesitadas (TANF] asistencia en efectivo pago. El proveedor debe lista una familia elegible para los cuales el proveedor proporcionará la atención en su aplicación. El médico no debe proporcionar atención mientras que escolarización en el hogar. El proveedor debe proporcionar cuidado en un ambiente de hogar; bien en su hogar o en el hogar de los padres. Comprobación de antecedentes responsabilidades / costos El proveedor debe pagar todas las tasas asociadas con el proceso de verificación de antecedentes sus comprobaciones de antecedentes y todos los demás miembros del hogar durante la edad de 18 años. Esto incluye, pero no se limita a: CPS controles, FBI las huellas digitales y el FBI

6 controles. Aunque el precio de los PP controles pueden variar, los precios de FBI controles son $27,25. Por favor, tenga en cuenta que algunos organismos cobrar una tasa para tomar las huellas dactilares. Todos los gastos de inscripción (fondos, notario, etc. ) no son reembolsables por la Oficina de Servicios de la Primera Infancia en cualquier momento. Puede haber un costo asociado con el hecho de tener los documentos notariales. LCP Orientación / costos Certificada legalmente los proveedores están obligados a tomar cursos de orientación dentro 60 días Certificación de aprobación. Sin embargo, la orientación puede tomarse antes de aprobación de certificación. La formación en línea cuesta $15,00. Por favor, asegúrese de comprobar equipo requisitos del sistema para completar la orientación en línea llamando recursos para el cuidado de los niños en (406) , o en línea en Las instrucciones para tomar el curso en línea están incluidos en este paquete, así como en Si el equipo no cumple con los requisitos del sistema del equipo, un equipo dedicado se encuentra disponible en su cuidado de niños local Agencia de Recursos y Referencias para su uso. Por favor llame a la oficina local Recursos y Referencias de cuidado infantil Agencia para programar una hora de utilizar su ordenador. Cómo puedo aplicar? Para aplicar, por favor, complete la aplicación apropiada materiales como los que aparecen en la página siguiente y presentar a las conexiones de la familia MT: Family Connections MT, Inc nd Ave. S. Suite 201 Great Falls, MT Cuánto tiempo tomará? El proceso de solicitud LCP puede durar más de 30 días a partir de la fecha los materiales recibidos, especialmente si fuera del estado se controlan los antecedentes necesarios. Para ayudar a evitar posibles demoras o interrupciones en el servicio, presentar toda la documentación requerida con su aplicación. *Por favor, tenga en cuenta: los servicios de la Primera Infancia Mesa recomienda que el solicitante no brindar asistencia hasta la carta de aprobación es recibido. El solicitante no será reembolsado para la atención si se les ha negado o si el padre se negó el mejor comienzo Beca. Cuál es el proceso de pago? Después de una familia se determina elegible para recibir asistencia y el proveedor es aprobado para la atención, las facturas se envían por correo, el proveedor, durante el mes en que se les presta atención. Las facturas deberán ser presentados a la local Child Care Resource and Referral (CCR&R) agencia inmediatamente siguiente al mes en que se les presta atención. Por favor refiérase a la página dos de este paquete para ver una lista de todos agencias CCR&R en el estado de Montana. Las facturas se procesan en el quinto día hábil del mes y en las posteriores los martes. En general los pagos llegan en 2 a 3 días hábiles después de la transformación. Los pagos, cuando se lleva a cabo el cuidado en el hogar, son enviados a los padres, que es de pago al proveedor. Por favor consulte la sección "Proveedor de servicios de cuidado infantil derechos y responsabilidades" para obtener más información. En la casa de LCP debe indicar cabeza de familia en el formulario W 9. Las tasas de pago se puede encontrar en Cómo se verá la fecha efectiva de pago? Tanto el padre y el proveedor certificado legalmente [LCP] debe determinarse reunían los requisitos para participar en el programa de becas mejores inicios. La fecha efectiva de un proveedor certificado legalmente será la fecha su solicitud es recibida en las conexiones de la familia MT o a la fecha en que el padre se haya determinado que son elegibles para un mejor cuidado de los niños inicios beca, en caso de que sea posterior.

7 Aplicación y la documentación de apoyo Lista e instrucciones Asegúrese de que ha presentado los siguientes documentos. CERTIFICADA LEGALMENTE APLICACIÓN PROVEEDOR Debe ser completado en su totalidad, fechado y firmado W 9 DE IDENTIFICACIÓN FISCAL FORMA (Consulte las instrucciones de la parte posterior del formulario W 9) Una falta o incompleto W 9 será la causa de un retraso en los pagos Un nuevo W 9 debe ser completado si cambia de dirección LCP: La parte superior de la W 9 debe ser completado, incluyendo su nombre, dirección y mark individuo/propietario único. Incluya su SSN y firma y fecha Cuando se tiene un cuidado en el hogar, los padres deben rellenar el W 9 y se indica jefe de hogar, ya que el pago se va a la casa matriz, y es responsabilidad de los padres a pagar la LCP LCP PUBLICACIÓN DE INFORMACIÓN FORMA (Un notario puede aplicar una tarifa) Debe ser completado en su totalidad, firmado, de fecha, y notariada Para ser completado por el proveedor y cada persona de 18 años viven en el hogar DECLARACIÓN DE REVELACIÓN HUELLAS DACTILARES (Debe ser completado en su totalidad, fechado y firmado) Debe ser realizada por todos los adultos que viven en un hogar durante los 18 años de edad Debe proveer un ID con foto y tarjeta de la seguridad social para la identificación Verificación de los antecedentes de los que han vivido fuera de los Estados Unidos son la responsabilidad del solicitante y documentación relativa a la ciudadanía, la tarjeta de residencia o Visa, también se deben suministrar FBI Fingerprint Comprobar $27.25 Canon (cheque o giro postal, a nombre del Departamento de Justicia) Todos de fuera del estado CPS controles que requieren pago Agencias que ofrecen servicio de las huellas digitales pueden cobrar por encima de la cuota para cubrir sus propios gastos de tramitación. Los solicitantes podrán explorar qué organismo ofrece las mejores opciones de coste. DECLARACIÓN DE SALUD (Debe ser completado en su totalidad, fechado y firmado) LCP: Para ser completado por el proveedor y cada persona de 18 años que viven en el hogar Cualquier costo asociado relacionadas a la conclusión de la forma son la responsabilidad del solicitante Puede haber un costo asociado con el hecho de tener este documento notarial En su caso, a la dirección de la Oficina de Servicios de la Primera Infancia, el solicitante o de otro miembro de la familia(s) puede ser necesario para realizar una visita al médico, detección de drogas o una evaluación psicológica por su propia cuenta si hay causa razonable para creer que es necesario PROVEEDOR DERECHOS Y RESPONSABILIDADES (a hacerse electrónicamente) ASOCIACIÓN FAMILIAR FORMA / LISTA DE CONTROL DE SEGURIDAD Y SALUD Este formulario indica la familia que la LCP será proporcionar atención a Tanto el padre como el proveedor deben firmar este formulario indicando que salud básica y las consideraciones de seguridad han sido tratadas ADMINISTRACIÓN DE MEDICACIÓN CERTIFICACIÓN Tanto el padre como el proveedor deben completar el Administración de medicación Certificación FORMULARIO DE CERTIFICACIÓN INMUNIZACIÓN Un formulario para cada niño en atención de LCP

8 (Rev 09/12) MONTANA LEGALMENTE PROVEEDOR CERTIFICADO APLICACIÓN Orientación e información de las huellas dactilares no debería estar vinculada a esta aplicación. CCR&R LCP STAFF ONLY PROVIDER ID PROVIDER NAME CERTIFICATION BEGIN DATE CCR&R DATE STAMP LCP WORKER NAME END DATE 1. ESTOY APLICANDO A SER UN LCP Se prestará atención en mi casa Se prestará atención en el hogar del niño Ha sido alguna vez un certificado o registrado proveedor de cuidado infantil en Montana o en cualquier otro estado? Si No Si la respuesta es sí, qué tipo de proveedor ha sido? Legalmente Proveedor certificado Proveedor de servicios de cuidado infantil familiar Grupo proveedor de cuidado infantil Otro Si la respuesta es sí, cuándo? Dónde? (MT Ciudad) (MT condado) 2. SOLICITANTE Esta es la persona que está solicitando para ser el proveedor certificado legalmente y asume la responsabilidad de seguir las normas y los requisitos del programa, incluidas las penas y la devolución de cualquier sobrepago de beneficios. NOMBRE DEL PROVEEDOR APELLIDO NOMBRE DE PILA SEGUNDO NOMBRE DIRECCIÓN (Físico) CIUDAD ESTADO CÓDIGO POSTAL CONDADO RESERVAS TRIBALES DIRECCIÓN POSTAL (si es diferente) CIUDAD ESTADO CÓDIGO POSTAL CONDADO RESERVAS TRIBALES TELÉFONO DE CASA TELÉFONO DE TRABAJO OTRO TELÉFONO Workers Initials CCR&R LCP STAFF ONLY: Date

9 3. MIEMBRO DE LA FAMILIA Para los proveedores certificada legalmente, independientemente del lugar donde se proporciona la atención (en los proveedores casa o en el hogar del niño) El proveedor de los servicios y todos los adultos (18 años) en el hogar deben ser enumeradas a continuación Todos los individuos enumerados a continuación deberán completar los siguientes formularios La Distribución de la Información Certificada legalmente versión del proveedor de Información Criminal/Servicio de Protección comprobaciones de antecedentes formulario debe ser firmado por el solicitante y cualquier adulto fuera de la familia inmediata del niño. Este formulario se utiliza para obtener información de la Montana Departamento de Justicia y Montana Servicios de Protección Infantil y Servicios de Protección a Adultos y, si procede tribales Cuerpos de Seguridad y Servicios de Protección infantil. Declaración de Revelación Huellas Dactilares Esta forma es necesario independientemente de donde la persona que aparece ha vivido Declaración de Salud Los solicitantes deben cumplir ciertos requisitos personales de salud. Como el organismo responsable de la atención del niño, certificación del Departamento de Salud Pública y Servicios Humanos (DPHHS) debe asegurarse de que la salud de todos los proveedores y los miembros de la familia es adecuada para satisfacer las demandas de la atención que se prestaba. LOS MIEMBROS DE LA FAMILIA (Primero y Segundo Último) FECHA DE NACIMIENTO RELACIÓN AL SOLICITANTE (usted) 4. ORIENTACIÓN Una orientación para los proveedores certificada legalmente se requiere para ser completado dentro de un plazo de 60 días de aprobación de certificación. Ha tenido usted legalmente Proveedor certificado orientación? (LCP) Sí, he completado la orientación de LCP en línea No, no he terminado el orientación de LCP. CCR&R LCP STAFF ONLY: Workers Initials Date

10 5. EL MALTRATO Y EL ABANDONO Alguna vez ha tenido un niño separado de su casa? Si No Tiene usted o cualquier persona que viva en su casa han investigado para su posible maltrato o descuido por el departamento, agencia de bienestar infantil en otro estado, o de aplicación de la ley? Si No Si la respuesta es "Sí", Cuál es el nombre del niño? Cuál es su relación con el niño? Dónde y cuándo sucede esto? (Indicar fechas) 6. CARGOS PENALES / CONDENAS Los solicitantes y los proveedores deben cumplir con ciertos requisitos como el de ser libre de cargos penales y convicciones. Como el organismo responsable de la atención del niño, certificación del Departamento de Salud Pública y Servicios Humanos (DPHHS) debe velar por la seguridad de los niños en un entorno de cuidado infantil. En el cumplimiento de la presente cada proveedor y los adultos que residen en el hogar deben completar una "Liberación de Formulario de Información", para ser notario y presentado con esta aplicación, junto con el solicitante completar las siguientes preguntas. Estas preguntas se aplican a todas las personas que residen en el hogar. Tiene usted o cualquier persona que resida en la casa vivía en otro estado? Si No Si la respuesta es "Sí", lista, por favor, de los estados que han vivido en, y las fechas: Tiene usted o cualquier persona que viva en su casa sido declarada culpable, culpable o Si No carga en la actualidad con un delito tipificado como delito contra cualquier persona o familia? Si la respuesta es "Sí", dar detalles, incluido el nombre de la persona, la fecha, el lugar y la naturaleza de la convicción y la disposición: Tiene usted o cualquier persona que viva en la casa nunca se ha denominado como un autor Si No de un informe circunstanciado de niño o adulto maltrato o descuido (o la explotación de una persona adulta)? Si la respuesta es "Sí", explica por favor. Tiene usted o cualquier persona que viva en el hogar han declarado culpable de un delito que implica, el niño o el maltrato o descuido, incluido el abuso sexual, agresión física, o de otro acto de violencia? Si la respuesta es "Sí", explica por favor. Si No Workers Initials CCR&R LCP STAFF ONLY: Date

11 7. SALUD Los solicitantes y los proveedores deben cumplir con ciertos requisitos personales de salud. Como el organismo responsable de la atención del niño, certificación del Departamento de Salud Pública y Servicios Humanos (DPHHS) debe asegurarse de que la salud de todos los proveedores y los miembros de la familia es adecuada para satisfacer las demandas de la atención que se prestaba. En el cumplimiento de la presente cada proveedor y las personas adultas que residen en el hogar debe completar una "Declaración de Salud", que se va a presentar con esta aplicación. Documentación adicional en la cuenta del solicitante podrá ser requerido en la discreción de los servicios de la Primera Infancia mesa. 8. COMENTARIOS ADICIONALES 9. LAS CERTIFICACIONES Proveedor de cuidados en casa * Cada línea inicial * Certifico que resido y van a cuidar de mi casa y estoy de acuerdo en que soy un contratista independiente. Certifico que voy a ser la única persona transportar a los niños mientras que en mi atención. Certifico que sólo me prestan atención médica a la niño/a(s) de una familia o que sólo me proporcionan atención a no más de dos niños de familias separadas. Certifico que me van a cuidar menos de 24 horas en el día. Certifico que voy a revisar y discutir con los padres el historial de vacunas de los niños en mi atención; o, examinar y analizar la renuncia que indica que los padres la posibilidad de elección no inmunizar. Certifico que examinaré la casa para el fuego y las condiciones de seguridad, por la presencia de detector de humo operativo, a la colocación de un plan de escape familiar y discutir las condiciones con los padres. Certifico que informaré a padre(s) que el estado no va a hacer pagos hasta que el proveedor de los padres y de las aplicaciones son aprobados. Certifico que los servicios de la Primera Infancia La Mesa recomienda que el solicitante no brindar asistencia hasta la carta de aprobación es recibido. Certifico que voy a revisar la lista de control de seguridad y salud en LCP proveedores con el padre. Confirmo que ni yo ni nadie, presentes en la casa, han sido investigados por cualquier supuesto perjuicio o abuso físico o sexual a los niños o adultos. Si esta afirmación es falsa, estoy proporcionando la información necesaria por debajo de donde la investigación se produjo: Ciudad Condado Estado Fecha CCR&R LCP STAFF ONLY: Workers Initials Date

12 10. LAS CERTIFICACIONES Cuidado en Casa del Niño * Cada línea inicial * Certifico que me van a cuidar en la casa del niño y que el padre se considera mi empleador. Certifico que voy a ser la única persona transportar a los niños mientras que en mi atención. Certifico que sólo me prestar atención a los hijos de una familia. Certifico que me van a cuidar menos de 24 horas en el día. Certifico que informaré a padre(s) que el estado NO va a hacer pagos hasta que el proveedor de los padres y de las aplicaciones son aprobados. Certifico que los servicios de la Primera Infancia La Mesa recomienda que el solicitante no brindar asistencia hasta la carta de aprobación es recibido. Certifico que voy a revisar la lista de control de seguridad y salud en LCP proveedores con el padre. Confirmo que ni yo ni nadie, presente en el hogar, han sido, investigado por un presunto daño, o abuso físico o sexual a los niños o adultos. Si esta afirmación es falsa, estoy proporcionando la información necesaria por debajo de donde la investigación se produjo: Ciudad Condado Estado Fecha 11. Firma Puedo dar fe y afirmo que las declaraciones son correctas y a mi leal saber y entender. Autorizo a DPHHS niño y servicios de protección de adultos una verificación de antecedentes y verificación de registros de antecedentes penales. También estoy de acuerdo en completar la orientación en línea formación dentro de los 60 días naturales a partir de la fecha en la que estoy autorizado a proporcionar servicios de cuidado de niños. Firma del proveedor Fecha Workers Initials CCR&R LCP STAFF ONLY: Date

13 MONTANA CERTIFICADA LEGALMENTE APLICACIÓN PROVEEDOR (Rev 12/11) CCR&R LCP STAFF ONLY PROVIDER ID PROVIDER NAME CERTIFICATION BEGIN DATE END DATE CCR&R DATE STAMP ASOCIACIÓN FAMILIAR FORMA Este formulario se debe utilizar para asociar la familia que la LCP será brindar cuidado a. LCP WORKER NAME 1. INFORMACIÓN DEL PROVEEDOR Este es el proveedor certificado legalmente que prestará atención a la infancia de la familia que recibe asistencia para el cuidado infantil y que se indican a continuación en #2. NOMBRE DEL PROVEEDOR PV# APELLIDO NOMBRE DE PILA SEGUNDO NOMBRE DIRECCIÓN (físico) CIUDAD ESTADO CÓDIGO POSTAL CONDADO RESERVAS TRIBALES TELÉFONO DE CASA TELÉFONO DE TRABAJO OTRO TELÉFONO TANF: Está incluido en la matriz de TANF donación financiera Si No 2. INFORMACIÓN DE LA FAMILIA Esta es la familia que se está brindando atención a y que recibe asistencia para el cuidado infantil JEFE DE HOGAR NOMBRE (Apellido, Nombre, segundo) CASO # / CASO CASO # DIRECCIÓN (físico) CIUDAD ESTADO CÓDIGO POSTAL CONDADO RESERVAS TRIBALES NOMBRE DE LOS NIÑOS EN CUIDADO (Primero y Segundo, Último) FECHA DE NACIMIENTO RELACIÓN DE LCP/LCI Workers Initials Date

14 LISTA DE CONTROL DE SEGURIDAD Y SALUD Las cuestiones de salud y de seguridad se debe considerar al organizar para el cuidado de los niños. Aquí están algunos de los temas principales y proveedor de servicios de cuidado infantil pueden discutir. Para obtener más información sobre cuidado infantil de calidad, póngase en contacto con su Recursos y Referencias de cuidado infantil agencia. Ningún castigo corporal puede ser infligida. SI NO POR FAVOR CONTESTE TODAS LAS PREGUNTAS por firmándola SÍ o NO Los padres no tienen acceso a sus hijos en todo momento? Es el proveedor de buena salud? Es el proveedor capacitado sobre salud básica y cuestiones de seguridad? Es el proveedor conocimientos sobre cuestiones de desarrollo del niño? El proveedor debe lavarse las manos cuidadosamente, antes y después de cambiar pañales? El proveedor debe lavarse las manos cuidadosamente, antes de preparar alimentos? El proveedor ha recibido directrices sobre la forma de "niño" de la casa? El proveedor hablar fácilmente con los niños y responder a sus necesidades? El clima emocional fomentar felicidad y confianza? El proveedor ofrecer oportunidades de aprendizaje a los niños? Son las inmunizaciones de los niños actuales? Son números de teléfonos de emergencia y números de teléfono padres desplazados? Es el proveedor capacitado en primeros auxilios y RCP? El proveedor médico de emergencia tienen un formulario de autorización firmada por los padres? Es un kit de primeros auxilios disponible? Son las comidas y refrigerios nutritivos? Hay un cómodo y tranquilo lugar para la siesta? Es el equipo de juego seguro? Es el hogar limpio? Son los niños expuestos al humo del tabaco? Los peligros son inaccesibles para los niños, tanto por dentro como por fuera? Son tomas eléctricas cubiertos? Calentadores son ventilados y proyectado? Son sustancias venenosas fuera del alcance de los niños? Son los detectores de humo en funcionamiento? Está disponible un extinguidor de incendios? Son las armas de fuego sin litoral e inaccesibles? Son automóviles adecuado las restricciones, tales como asientos de coche, utiliza? Mediante la firma por debajo, he estado que he leído, discutido y entender la información anterior. Progenitor Datos Proveedor Datos Estado pago depende de la tanto la elegibilidad de los padres asistencia con el cuidado de niños y la aprobación como cuidadores LCP un proveedor. Los pagos no están asociados con el inicio del cuidado. Workers Initials Date 2011, Montana Departamento de Salud Pública y Servicios Humanos

15 Form. W-9(SP) (Rev. febrero de 2011) Department of the Treasury Internal Revenue Service Nombre (tal como aparece en su declaración de impuestos sobre el ingreso) Solicitud y Certificación del Número de Identificación del Contribuyente Entregue el formulario al solicitante. No lo envíe al IRS. Escriba en letra de imprenta o a máquina. Vea Instrucciones específicas en la página 2. Nombre del negocio/nombre de la entitad no considerada como separada de su dueño, si es diferente al de arriba Marque el encasillado correspondiente para la clasificación tributaria federal (requerido): Individuo/empresario por cuenta propia Sociedad anónima del tipo C Sociedad anónima del tipo S Sociedad colectiva Fideicomiso/caudal hereditario Cía. de responsabilidad limitada. Anote la clasificación tributaria (C=Soc. anónima del tipo C, S=Soc. anónima del tipo S, P=Soc. colectiva Otro (vea las instrucciones) Dirección (número, calle y apartamento u oficina) Nombre y dirección del solicitante (opcional) Ciudad, estado y código postal (ZIP) Anote el(los) número(s) de cuenta(s) aquí (opcional) Beneficiario exento Parte I Número de identificación del contribuyente (TIN) Anote su número de identificación del contribuyente en el encasillado correspondiente. El número de identificación del contribuyente tiene que concordar con el nombre provisto en la línea Nombre para evitar la retención adicional del impuesto. Para los individuos, éste es su número de seguro social (SSN). Sin embargo, para un extranjero residente, empresario por cuenta propia o entidad no considerada separada, vea las instrucciones para la Parte I en la página 3. Para otras entidades, es su número de identificación patronal (EIN). Si no tiene un número, vea Cómo obtener un TIN, en la página 3. Nota: Si la cuenta está a nombre de más de una persona, vea la tabla en la página 4 para recibir asesoramiento sobre qué nombre debe escribir. Número de seguro social o Número de identificación del empleador Parte II Certificación Bajo pena de perjurio, yo declaro que: 1. El número que aparece en este formulario es mi número de identificación del contribuyente correcto (o estoy esperando que me asignen un número) y 2. No estoy sujeto a la retención adicional de impuestos porque: (a) Estoy exento de la retención adicional o (b) No he sido notificado por el Servicio de Impuestos Internos (IRS) de que estoy sujeto a la retención adicional de impuestos como resultado de no declarar todos los intereses o dividendos o (c) el IRS me ha notificado que ya no estoy sujeto a la retención adicional y 3. Soy ciudadano de los EE.UU. u otra persona de los Estados Unidos (que se define después). Instrucciones para la certificación. Tiene que tachar la partida 2 anterior si el IRS le ha notificado que usted en estos momentos está sujeto a la retención adicional de impuestos porque no declaró todos los intereses y dividendos en su declaración de impuestos. Para las transacciones de bienes inmuebles, la partida 2 no corresponde. Para los intereses hipotecarios pagados, la adquisición o abandono de bienes asegurados, la cancelación de deudas, las contribuciones a un arreglo de jubilación individual (IRA) y, por lo general, los pagos que no sean intereses y dividendos, no se le requiere firmar la certificación, pero tiene que proveer su número de identificación del contribuyente correcto. Vea las instruccciones en la página 4. Firme Aquí Firma de la persona de los EE.UU. Instrucciones generales Las secciones a las cuales se les hace referencia son del Código Federal de Impuestos Internos, a menos que se indique de otra manera. Propósito del formulario Una persona a quien se le requiera presentar una declaración ante el IRS para facilitar información tiene que obtener el número de identificación del contribuyente (TIN) correcto de usted para declarar, por ejemplo, ingresos que le ha pagado a usted, transacciones de bienes inmuebles, intereses hipotecarios que usted pagó, adquisición o abandono de bienes asegurados, cancelación de deudas o contribuciones que usted hizo a arreglos IRA. Use el Formulario W-9(SP) (o el Formulario W-9, en inglés) sólo si es una persona de los EE.UU. (incluyendo a un extranjero residente) para proveerle su número de identificación del contribuyente (TIN) correcto a la persona que se lo solicita (el solicitante) y, cuando se aplique, para: 1. Certificar que el TIN que está facilitando es correcto (o que está esperando para que se le asigne un número), 2. Certificar que no está sujeto a la retención adicional de impuestos o 3. Reclamar una exención de la retención adicional si es un beneficiario de pago exento de los EE.UU. Si le corresponde, también certifica que, como persona de los EE.UU., su participación asignable de todo ingreso de una sociedad colectiva proveniente de comercio o negocio estadounidense no está sujeta al impuesto retenido sobre la participación de socios extranjeros en los ingresos relacionados efectivamente. Nota: Si un solicitante le da un formulario que no es el Formulario W-9(SP) (o el Formulario W-9, en inglés), para solicitar su número de identificación del contribuyente, tiene que usar el formulario del solicitante si es considerablemente similar a este Formulario W-9(SP) (o al Formulario W-9, en inglés). Fecha Definición de persona de los EE.UU. Para propósitos tributarios federales, a usted se le considera una persona de los EE.UU. si es: Un individuo que es ciudadano o extranjero residente de los EE.UU., Una sociedad colectiva, sociedad anónima, compañía o asociación creada u organizada en los EE.UU. o bajo las leyes de los EE.UU., Un caudal hereditario (que no sea un caudal hereditario extranjero), Un fideicomiso doméstico (como se define en la sección de la Reglamentación). Reglas especiales para las sociedades colectivas. A las sociedades colectivas que desempeñen actividades comerciales o de negocios en los EE.UU. por lo general se les requiere pagar un impuesto de retención sobre toda participación en los ingresos de socios extranjeros procedentes de tal negocio. Además, en ciertos casos en los que un Formulario W-9(SP) (o Formulario W-9, en inglés) no haya sido recibido, se requiere que la sociedad colectiva que dé por supuesto que un socio es persona extranjera y que debe pagar el impuesto de retención. Por lo tanto, si usted es una persona de los EE.UU. que es socio en una sociedad colectiva que desempeña actividades comerciales o de negocios en los EE.UU., provéale un Formulario W-9(SP) (o un Formulario W-9, en inglés) a la sociedad colectiva para establecer su condición de estadounidense y evitar la retención sobre su participación asignable de esos ingresos. La persona que le entrega el Formulario W-9(SP) a la sociedad colectiva para propósitos de establecer su condición de estadounidense y evitar la retención sobre su participación asignable de los ingresos netos procedentes de la sociedad colectiva que desempeña comercio o negocios en los EE.UU. es, en los siguientes casos: El dueño estadounidense de una entidad no considerada separada y no la entidad en sí; El cesionista u otro dueño estadounidense de un fideicomiso cesionista y no el fideicomiso en sí y Cat. No U Formulario W-9(SP) (Rev )

16 Formulario W-9(SP) (Rev ) Página 2 El fideicomiso estadounidense (que no sea un fideicomiso cesionista) y no los beneficiarios del fideicomiso. Persona extranjera. Si es una persona extranjera, no use el Formulario W-9(SP) (ni el Formulario W-9, en inglés). En su lugar, use el Formulario W-8 correspondiente (disponible en inglés) apropiado (vea la Pub. 515, Withholding of Tax on Nonresident Aliens and Foreign Entities (Retención del impuesto a extranjeros no residentes y entidades extranjeras), disponible en inglés). Extranjero no residente que se convierte en extranjero residente. Por lo general, sólo un individuo extranjero no residente puede usar los términos de un tratado tributario para reducir o eliminar impuestos estadounidenses sobre ciertas clases de ingresos. Sin embargo, la mayoría de los tratados tributarios contienen una disposición conocida como cláusula restrictiva. Las excepciones indicadas en la cláusula restrictiva pueden permitir que una exención del impuesto continúe para ciertas clases de ingresos aún después de que el beneficiario de otra manera se haya convertido en extranjero residente de los EE.UU. para propósitos tributarios. Si es extranjero residente de los EE.UU. que depende de una excepción contenida dentro de una cláusula restrictiva de un tratado tributario para reclamar una exención del impuesto estadounidense sobre ciertas clases de ingresos, tendrá que adjuntar una declaración al Formulario W-9(SP) que especifica las cinco partidas siguientes: 1. El país con el cual los EE.UU. tiene un tratado tributario. Por lo general, éste tiene que ser el mismo tratado bajo el cual usted reclamó exención del impuesto como extranjero no residente. 2. El artículo del tratado bajo el cual se trata el ingreso. 3. El número del artículo (o su ubicación) dentro del tratado tributario que contiene la cláusula restrictiva y sus excepciones. 4. La clase y la cantidad de ingreso que reúne los requisitos para la exención del impuesto. 5. Suficientes hechos para justificar la exención del impuesto bajo los términos del artículo del tratado. Ejemplo. El Artículo 20 del tratado tributario sobre los ingresos entre los EE.UU. y China permite una exención del impuesto para el ingreso de una beca recibido por un estudiante chino que se encuentre temporalmente en los EE.UU. Bajo la ley estadounidense, este estudiante se convertirá en extranjero residente para propósitos tributarios si su estadía en los EE.UU. supera los 5 años naturales. Sin embargo, el párrafo 2 del primer Protocolo al tratado entre los EE.UU. y China (fechado el 30 de abril de 1984) permite que las disposiciones del Artículo 20 continúen vigentes aún después de que el estudiante chino se convierta en extranjero residente de los EE.UU. Un estudiante chino que reúne los requisitos para esta excepción (bajo el párrafo 2 del primer Protocolo) y está contando con esta excepción para reclamar una exención del impuesto sobre el ingreso de su beca adjuntaría a su Formulario W-9(SP) (o Formulario W-9, en inglés) una declaración que incluya la información descrita anteriormente para apoyar esa exención. Si es extranjero no residente o una entidad extranjera que no está sujeto a la retención adicional, entréguele al solicitante el Formulario W-8 correspondiente que ha sido completado. Qué es la retención adicional? Las personas que le hacen ciertos pagos a usted tienen que, bajo ciertas condiciones, retener y pagarle al IRS un porcentaje de dichos pagos. A esto se le llama retención adicional. Los pagos que pueden estar sujetos a la retención adicional incluyen los de intereses, intereses no sujetos a impuestos, dividendos, transacciones de corredores y de trueques, alquileres, regalías, compensación que no sea de empleado y ciertos pagos de operadores de barcos pesqueros. Las transacciones de bienes inmuebles no están sujetas a la retención adicional. No estará sujeto a la retención adicional sobre los pagos que recibe si le provee al solicitante el número correcto suyo de identificación del contribuyente, hace las certificaciones correspondientes y declara todos sus intereses y dividendos tributables en su declaración de impuestos. Los pagos que reciba estarán sujetos a la retención adicional si: 1. Usted no le provee su número de identificación del contribuyente al solicitante, 2. Usted no certifica su número de identificación del contribuyente cuando se le requiere (vea las instrucciones para la Parte II en la página 3 para más detalles), 3. El IRS le informa al solicitante que usted ha dado un número de identificación del contribuyente incorrecto, 4. El IRS le dice que está sujeto a la retención adicional porque no declaró todos sus intereses y dividendos en su declaración de impuestos (para intereses y dividendos declarables solamente) o 5. Usted no le certifica al solicitante que no está sujeto a la retención adicional bajo la partida 4, anteriormente (solamente para cuentas con intereses y dividendos declarables que fueron abiertas después de 1983). Ciertos beneficiarios y pagos están exentos de la retención adicional. Vea las instrucciones a continuación y las Instrucciones para el Solicitante del Formulario W-9(SP) (o Formulario W-9, en inglés), por separado. Vea también Reglas especiales para las sociedades colectivas, en la página 1. Actualizar su Información Si usted ya no es un beneficiario de pago exento y anticipa recibir pagos reportables en el futuro, tiene que proveerle información actual a cualquier persona que usted declaró como un beneficiario de pago exento. Por ejemplo, puede ser que necesite proveer información actualizada si tiene una sociedad anómina del tipo C y elije ser tratado como tipo S, o si usted ya no está exento de la contribución. Además, tiene que llenar un Formulario W-9(SP) (o el Formulario W-9, en inglés) nuevo si el nombre o el número de identificación del contribuyente (TIN, por sus siglas en inglés) cambian en la cuenta, por ejemplo si el cesionista de un fideicomiso muere. Multas o castigos El no proveer el TIN. Si no le provee su TIN correcto al solicitante, usted está sujeto a una multa de $50 por cada vez que no lo provee a menos que su falta se deba a una causa razonable y no por negligencia intencional. Sanción civil por dar información falsa con respecto a la retención. Si hace una declaración falsa sin ninguna base razonable que resulta en la no retención adicional del impuesto, estará sujeto a una multa de $500. Castigo penal por falsificar información. La falsificación intencional de las certificaciones o afirmaciones lleva consigo castigos penales que incluyen multas y/o encarcelamiento. Uso incorrecto de los TIN. Si el solicitante divulga o usa los TIN en violación de la ley federal, el solicitante puede estar sujeto a castigos civiles y penales. Instrucciones específicas Nombre Si es un individuo, por lo general tendrá que escribir el nombre que aparece en su declaración de impuestos sobre el ingreso. Sin embargo, si ha cambiado su apellido, por ejemplo, debido a matrimonio, sin haber informado a la Administración del Seguro Social del cambio de apellido, escriba su nombre, el apellido que aparece en su tarjeta de seguro social y su nuevo apellido. Si la cuenta está a nombre de más de una persona, escriba primero el nombre de la persona o entidad cuyo número usted anotó en la Parte I del formulario y luego marque un círculo alrededor de ese nombre. Empresario por cuenta propia. Escriba su nombre tal como aparece en su declaración de impuestos sobre el ingreso en la línea titulada Nombre. Puede escribir el nombre del negocio, nombre comercial o el nombre bajo el cual se hace negocios (DBA, por sus siglas en inglés) en la línea titulada Nombre del negocio/nombre de la entitad no considerada como separada de su dueño. Sociedad Colectiva, Sociedad Anónima del tipo C, o Sociedad Anónima del tipo S. Anote el nombre de le entidad en la línea Nombre y cualquier nombre de negocio, de comercio, o nombre bajo el cual se hace negocios (DBA, por sus siglas en inglés) en la línea Nombre del negocio/nombre de la entidad que no es considerada como separada de su dueño. Entidad que no es considerada como separada de su dueño. Anote el nombre del dueño en la línea Nombre. El nombre de la entidad anotado en la línea Nombre nunca debe ser una entidad que no es considerada como separada de su dueño. El nombre en la línea Nombre tiene que ser el nombre que aparece en la declaración de impuestos en la cuál reporta sus ingresos. Por ejemplo, si una compañía de responsabilidad limitada (LLC, por sus siglas en inglés) del extranjero que es tratada como una entidad no considerada separada para propósitos contributivos federales de los Estados Unidos tiene un dueño doméstico, se requiere proveer el nombre del dueño doméstico en la línea Nombre. Si el dueño directo de la entidad también es una entidad que no es considerada separada, anote el nombre del primer dueño que no sea excluido para propósitos de impuestos. Anote el nombre de la entidad no considerada como separada de su dueño en la línea Nombre del negocio/nombre de la entidad no considerada como separada de su dueño. Si el dueño de la entidad excluida es una persona del extranjero, tiene que completar un Formulario W-8 apropiado. Nota: Marque el encasillado apropiado para la clasificación tributaria federal de la persona cuyo nombre aparece en la línea de Nombre (Individuo/empresario por cuenta propia, sociedad anónima del tipo C, sociedad anónima del tipo S, sociedad colectiva, fideicomiso/caudal hereditario. Compañía de Responsabilidad Limitada (LLC). Si el nombre de la persona que aparece en la línea Nombre es una compañía de responsabilidad limitada (LLC, por sus siglas en inglés) marque el encasillado Compañía de Responsabilidad Limitada (LLC) y anote el código apropiado de la clasificación tributaria en la línea proveída. Para una compañía de responsabilidad limitada (LLC) que es tratada como una sociedad colectiva para propósitos contributivos, anote P para una sociedad colectiva. Para una LLC que ha llenado un Formulario 8832 o un Formulario 2553 para ser tratada como una sociedad anónima, anote C si es una sociedad anónima del tipo C o S si es una sociedad anónima del tipo S. Para una LLC que no se considera una entidad separada de su dueño bajo la Regulación de la sección (con la excepción de impuestos sobre el empleo e impuestos sobre artículos de uso y consumo), no marque el encasillado de LLC a menos que el dueño de la LLC (el cual es requerido ser identificado en la línea Nombre ) es otra LLC que si es considerada como separada de su dueño para propósitos contributivos. Si la LLC es considerada como una entidad separada de su dueño, anote la clasificación apropiada del dueño que fue identificado en la línea Nombre.

17 Formulario W-9(SP) (Rev ) Página 3 Otras entidades. Anote el nombre de su negocio como se identifica en otros documentos tributarios federales en la línea Nombre. Este nombre tiene que ser igual al nombre en las escrituras u otros documentos legales que crean la entidad. Usted puede anotar cualquier nombre de negocio, de comercio, o nombre bajo el cual se hace negocios (DBA, por sus siglas en inglés) en la línea Nombre del Negocio/Nombre de la entidad que no es considerada como separada de su dueño. Beneficiarios exentos Si está exento de la retención adicional, escriba su nombre tal como se indica anteriormente y marque el encasillado correspondiente para su estado, luego marque el encasillado titulado Beneficiario exento en la línea que le sigue al Nombre del negocio/nombre de la entitad no considerada como separada de su dueño. Después firme y feche el formulario. Por lo general, los individuos (incluyendo a los empresarios por cuenta propia) no están exentos de la retención adicional. Las sociedades anónimas están exentas de la retención adicional para ciertos pagos, tales como los intereses y dividendos. Nota: Si está exento de la retención adicional, aún debería completar este formulario para evitar una posible retención adicional errónea. Los siguientes beneficiarios de pago están exentos de la retención adicional: 1. Una organización exenta de impuestos bajo la sección 501(a), todo arreglo IRA o cuenta de custodia bajo la sección 403(b)(7) si la cuenta satisface los requisitos de la sección 401(f)(2), 2. Los Estados Unidos o cualquiera de sus agencias o instrumentalidades (dependencias), 3. Un estado, el Distrito de Columbia, una posesión de los Estados Unidos o cualquiera de sus subdivisiones políticas o instrumentalidades (dependencias), 4. Un gobierno extranjero o cualquiera de sus subdivisiones políticas, agencias o instrumentalidades (dependencias) o 5. Una organización internacional o cualquiera de sus agencias o instrumentalidades (dependencias). Otros beneficiarios de pago que pueden estar exentos de la retención adicional incluyen: 6. Una sociedad anónima, 7. Un banco central extranjero de emisión, 8. Un corredor de valores o mercancías al que se le requiere que se registre en los Estados Unidos, el Distrito de Columbia o en una posesión de los Estados Unidos, 9. Un comerciante de mercancías futuras a comisión registrado en la Commodity Futures Trading Commission (Comisión para el Comercio de Mercancías Futuras), 10. Un fideicomiso para la inversión en bienes inmuebles, 11. Una entidad registrada en todo momento del año tributario conforme a la Investment Company Act of 1940 (Ley sobre Compañías de Inversiones de 1940), 12. Un fondo en fideicomiso común administrado por un banco conforme a la sección 584(a), 13. Una institución financiera, 14. Un intermediario conocido en el campo de inversiones como nominatario o custodio o 15. Un fideicomiso exento de impuestos conforme a la sección 664 o descrito en la sección La tabla a continuación muestra las clases de pagos que pueden estar exentos de la retención adicional. La tabla les corresponde a los beneficiarios enumerados anteriormente del 1 al 15. SI el pago es para... Los pagos de intereses y dividendos Transacciones de corredores Transacciones de trueques y dividendos de patrocinio Pagos en exceso de $600 que se requieren ser declarados y ventas directas en exceso de $5,000 1 ENTONCES el pago es exento para... Todos los beneficiarios de pago exentos excepto el 9 Beneficiarios de pago exentos del 1 al 5 y del 7 al 13. Además, sociedades anónimas del tipo C. Beneficiarios de pago exentos del 1 al 5 Por lo general, beneficiarios de pago exentos del 1 al Vea el Formulario 1099-MISC, Miscellaneous Income (Ingresos misceláneos) y sus instrucciones, ambos disponibles en inglés. 2 Sin embargo, los siguientes pagos hechos a una sociedad anónima y declarables en el Formulario 1099-MISC no están exentos de la retención adicional: pagos de cuidados médicos y de la salud, honorarios de abogados y pagos, ganancias brutas pagadas a un abogado y pagos realizados por una agencia federal ejecutiva por servicios recibidos. Parte I. Número de identificación del contribuyente (TIN) Anote su TIN en el encasillado correspondiente. Si es un extranjero residente y no tiene ni reúne los requisitos para obtener un número de seguro social, su TIN es su número de contribuyente individual del IRS (conocido por sus siglas en inglés, ITIN). Anótelo en el encasillado para el número de seguro social. Si no tiene un ITIN, vea Cómo obtener un TIN, más adelante. Si es empresario por cuenta propia y tiene un EIN, puede anotar su número de seguro social o su EIN. Sin embargo, el IRS prefiere que use su número de seguro social. Si es una compañía de responsabilidad limitada de un solo miembro que no es considerada entidad separada de su dueño (vea Compañía de Responsabilidad Limitada (LLC), en la página 2), anote su número de seguro social (o EIN, si el dueño lo tiene). No anote el EIN de la entidad que no sea considerada separada de su dueño. Si la LLC es una sociedad anónima o sociedad colectiva, anote el EIN de la entidad. Nota: Vea la tabla en la página 4 para mayor aclaración de las combinaciones de nombre y TIN. Cómo obtener un TIN. Si no tiene un TIN, solicite uno inmediatamente. Para solicitar un número de seguro social, obtenga el Formulario SS-5-SP, Solicitud para una Tarjeta de Seguro Social, disponible en español, de su oficina local de la Administración del Seguro Social u obtenga este formulario en línea en el sitio web También puede llamar al Use el Formulario W-7(SP), Solicitud de Número de Identificación Personal del Contribuyente del Servicio de Impuestos Internos, disponible en español, para solicitar un ITIN, o un Formulario SS-4, Application for Employer Identification Number, disponible en inglés, para solicitar un EIN. Puede solicitar un EIN en línea visitando el sitio web del IRS en inglés, y pulsando sobre el tema Employer Identification Number (EIN) (Número de identificación patronal) bajo Starting a Business (Abriendo un negocio). Puede obtener los Formularios W-7(SP) o SS-4 del IRS visitando el sitio web IRS.gov o llamando al TAX-FORM ( ). Si le piden que complete el Formulario W-9(SP) pero no tiene un TIN, escriba Applied For (Solicitado) en el espacio para el TIN, firme y feche el formulario y entrégueselo al solicitante. Para los pagos de intereses y dividendos y ciertos pagos hechos con respecto a instrumentos (documentos) con facilidad de canje, por lo general, tendrá 60 días para obtener un TIN y dárselo al solicitante antes de que usted esté sujeto a la retención adicional sobre los pagos. La regla de los 60 días no se aplica a otras clases de pagos. Estará sujeto a la retención adicional sobre tales pagos hasta que le provea su TIN al solicitante. Nota: El escribir Applied For (Solicitado) significa que ya ha solicitado un TIN o que usted tiene intenciones de solicitar uno pronto. Precaución: Una entidad estadounidense que no ha sido considerada separada con dueño extranjero debe usar el Formulario W-8 apropiado. Parte II. Certificación Para establecer ante el agente de retención que usted es una persona de los EE.UU. o un extranjero residente, firme el Formulario W-9(SP) (o el Formulario W-9, en inglés). El agente de retención le puede solicitar a usted que firme aún si las partidas 1, 4 y 5 a continuación indiquen lo contrario. Para una cuenta conjunta, sólo la persona cuyo TIN aparece en la Parte I deberá firmar (cuando se requiere). En el caso de una entidad no considerada como separada de su dueño, la persona identificada en la línea Nombre tiene que firmar. Los beneficiarios de pago exentos tienen que consultar el tema titulado Beneficiarios exentos, en esta página. Requisitos para la firma. Complete la certificación tal como se indica en las partidas 1 a la 5 a continuación. 1. Cuentas de intereses, dividendos y de trueques abiertas antes de 1984 y cuentas de corretaje consideradas activas durante Tiene que proveer su TIN correcto, pero no tiene que firmar la certificación. 2. Cuentas de intereses, dividendos y de trueques abiertas después de 1983 y cuentas de corretaje consideradas inactivas durante Tiene que firmar la certificación, de lo contrario, se le aplicará la retención adicional. Si está sujeto a la retención adicional y simplemente le está proveyendo su TIN correcto al solicitante, tiene que tachar la partida 2 en la certificación antes de firmar el formulario. 3. Transacciones de bienes inmuebles. Tiene que firmar la certificación. Puede tachar la partida 2 de la certificación antes de firmar el formulario. 4. Otros pagos. Tiene que proveer su TIN correcto, pero no tiene que firmar la certificación a menos que se le haya notificado que ha provisto un TIN incorrecto anteriormente. Los otros pagos incluyen pagos hechos durante el transcurso del oficio o negocio del solicitante para alquileres, regalías, bienes (que no sean facturas para mercancías), servicios médicos y de cuidados de la salud (incluyendo pagos a sociedades anónimas), pagos hechos a un individuo que no es un empleado suyo que preste servicios, pagos a ciertos miembros de la tripulación de barcos pesqueros y a pescadores, y las ganancias brutas pagadas a abogados (incluyendo los pagos a sociedades anónimas).

18 Formulario W-9(SP) (Rev ) Página 4 5. Intereses hipotecarios pagados por usted, la adquisición o abandono de bienes asegurados, la cancelación de deudas, pagos de un programa para la matrícula calificado (bajo la sección 529), contribuciones o reparticiones de arreglos IRA, Coverdell ESA, Archer MSA o HSA y reparticiones de pensiones. Tiene que proveer su TIN correcto, pero no tiene que firmar la certificación. Qué nombre y número se le debe dar al solicitante Para esta clase de cuenta: Dar el nombre y número de seguro social de: 1. Individual El individuo 2. Dos o más individuos (cuenta El dueño real de la cuento o, si son conjunta) fondos combinados, el primer 3. Cuenta custodia de un menor de edad (Ley de Donaciones Uniformes a un Menor de Edad) 4. a. El fideicomiso revocable de ahorros normal (el donante también es fiduciario) b. La supuesta cuenta fiduciaria que no es un fideicomiso legal o válido bajo la ley estatal 5. Empresario por cuenta propia o sociedad de responsabilidad limitada no considerada separada que tiene un solo dueño 6. El fideicomiso de un cesario que utiliza el método de presentación número 1 presentando el Formulario Opcional 1099 (vea la Regulación (b)(2)(i)(A)) Para esta clase de cuenta: 7. Sociedad de responsabilidad limitada no considerada separada que no es propiedad de un individuo 8. Un fideicomiso, caudal hereditario o fideicomiso de pensiones válido 9. Una sociedad anónima o sociedad de responsabilidad limitada que elige el estado de sociedad anónima en el Formulario 8832 o el Formulario Asociación, club, organización religiosa u organización caritativa, educativa u otra organización exenta de impuestos 11. Sociedad colectiva o sociedad de responsabilidad limitada de varios miembros 12. Un corredor o nominatario registrado (inscrito) 13. Cuenta en el Departamento de Agricultura a nombre de una entidad pública (tal como un gobierno estatal o local, distrito escolar o una cárcel) que recibe pagos de los programas de agricultura 14. El fideicomiso de un cesario que utiliza el método de presentación número 2 presentando el Formulario 1041 o el Formulario Opcional 1099 (vea la Regulación (b)(2)(i)(B)) individuo en la cuenta 1 El menor de edad 2 El cesionista-fiduciario 1 El dueño real 1 El dueño 3 El cesionista* Dar el nombre y EIN de: El dueño La entidad legal 4 La sociedad anónima La organización La sociedad colectiva El corredor o nominatario La entidad pública El fideicomiso 1 Escriba primero el nombre de la persona cuyo número usted está proveyendo y luego marque un círculo alrededor de ese nombre. Si en una cuenta conjunta sólo una persona tiene un número de seguro social, el número de esa persona tiene que proveerse. 2 Marque un círculo alrededor del nombre del menor de edad y provea el número de seguro social del menor de edad. 3 Tiene que indicar su nombre y puede también escribir el nombre de su negocio o el nombre bajo el cual se hace negocios en la segunda línea para el nombre, Nombre del negocio/nombre de la entitad no considerada separada. Puede usar su número de seguro social o su número de identificación patronal (si lo tiene) pero el IRS le recomienda usar su número de seguro social. 4 Escriba primero el nombre del fideicomiso, caudal hereditario o fideicomiso de pensiones y luego marque un círculo alrededor de ese nombre. (No provea el TIN del representante personal o el fideicomisario a menos que la entidad legal misma no esté designada en el título de la cuenta). Vea también Reglas especiales para las sociedades colectivas en la página 1. *Nota. El cesionista también tiene que proveerle un Formulario W-9 al fideicomitente. Nota: Si no se ha marcado un círculo alrededor de ningún nombre cuando se ha escrito más de un nombre, se considera que el número es del primer nombre escrito. Proteja sus registros tributarios del robo de identidad El robo de identidad ocurre cuando alguien usa la información personal de usted, tal como su nombre, número de seguro social (SSN) u otra información de identidad sin su permiso para cometer un fraude u otra clase de delito. Un ladrón que roba su identidad puede usar su SSN para obtener un empleo o puede presentar una declaración de impuestos usando el SSN de usted para obtener un reembolso. Para reducir su riesgo: Proteja su SSN, Asegúrese de que su empleador proteja su SSN y Tenga cuidado al escoger a su preparador de la declaración de impuestos. Si sus registros tributarios son afectados por el robo de identidad y recibe una notificación del IRS, responda inmediatamente a la persona cuyo nombre y número de teléfono aparecen en la carta o en la notificación del IRS. Si sus registros tributarios no están actualmente afectados por el robo de identidad pero piensa que está al riesgo debido a la pérdida o el robo de una cartera o billetera, una actividad sospechosa en sus tarjetas de crédito, o en su reporte de crédito, llame al número telefónico de Robos de Identidad del IRS al o presente el Formulario Para más información, vea la Publicación 4535, Identity Theft Prevention and Victim Assistance (Prevención del Robo de Identidad y Ayuda para Víctimas), en inglés. Las víctimas del robo de identidad que sufran daños económicos o problemas con un sistema, o que buscan ayuda para resolver problemas tributarios que no han sido resueltos por medio de las vías normales, pueden llenar los requisitos para recibir ayuda del Taxpayer Advocate Service (Servicio del Defensor del Contribuyente o TAS, por sus siglas en inglés). Puede comunicarse con el TAS llamando gratuitamente a la línea de admisión de casos del TAS al o si es usuario del sistema TTY/TDD, al Protéjase de correos electrónicos sospechosos o de intentos de pesca de información (phishing). La pesca de información (phishing) es la creación y uso de correos electrónicos y de sitios web diseñados para imitar mensajes de correo electrónico y sitios web comerciales legítimos. La práctica más común es el envío de correo electrónico a un usuario que falsamente alega ser de una empresa legítima establecida en un intento de timar al usuario para que éste divulgue información privada que se usará para el robo de identidad. El IRS no inicia el contacto con los contribuyentes por medio del correo electrónico. Además, el IRS no solicita información personal detallada por medio del correo electrónico ni les pide a los contribuyentes sus números de identificación personal (PIN, por sus siglas en inglés), contraseñas o información de acceso similar para sus tarjetas de crédito, cuentas bancarias ni otras cuentas financieras. Si recibe un correo electrónico no solicitado que alega ser del IRS, reenvíe ese mensaje a phishing@irs.gov. También puede dar parte del uso indebido del nombre o logotipo del IRS o de los bienes públicos del IRS al Treasury Inspector General for Tax Administration (Inspector General del Tesoro para la Administración Tributaria) al Puede reenviar los mensajes sospechosos a la Federal Trade Commission (Comisión Federal de Comercio) a spam@uce.gov o comunicarse con ellos en o al Visite el sitio web del IRS en español, para obtener más información sobre el robo de identidad y cómo puede reducir su riesgo. Aviso sobre la Ley de Confidencialidad La sección 6109 del Código de Impuestos Internos requiere que usted provea su número de contribuyente individual (TIN) correcto a las personas que tienen que presentar declaraciones informativas ante el IRS para declarar intereses, dividendos y ciertos otros ingresos que se le han pagado a usted, intereses hipotecarios que usted ha pagado, la adquisición o abandono de bienes asegurados, la cancelación de deudas o las contribuciones que usted ha hecho a un arreglo IRA o Archer MSA o HSA. La persona que reúne este formulario utiliza la información en el formulario para presentar declaraciones ante el IRS, para facilitar la información mencionada anteriormente. Los usos de rutina de esta información incluyen darle esta información al Departamento de Justicia para litigio civil o penal y a las ciudades, estados, el Distrito de Columbia y las posesiones de los Estados Unidos para que éstos hagan cumplir sus respectivas leyes tributarias. También podemos divulgar esta información a otros países conforme a los tratados tributarios que tengan con los Estados Unidos, a agencias federales o estatales para hacer cumplir las leyes penales federales no tributarias o a las agencias federales encargadas de la ejecución de la ley o de inteligencia para luchar contra el terrorismo. Tiene que proveer su TIN independientemente de si usted está obligado a presentar una declaración de impuestos. Según la sección 3406, los pagadores, por lo general, tienen que retener un porcentaje de los intereses, dividendos y ciertos otros pagos sujetos a impuestos hechos al beneficiario de pago que no le facilite un TIN al pagador. También pueden aplicarse ciertas multas. Impreso en papel reciclado

19 DPHHS-HCS/CC-077 (Revision 12-11) DEPARTAMENTO DE SALUD PÚBLICA Y SERVICIOS HUMANOS OFFICE USE CAPS# PS# ESTADO DE MONTANA - LIBERACIÓN DE LA INFORMACIÓN - LOS PROVEEDORES CERTIFICADS LEGALMENTE (LCP) Penal, servicios de protección, y el vehículo de motor comprobaciones de antecedents Sección A - Nombre actual y Residencia Afinidad étnica: hispano o latino Si No INFORMACIÓN PERSONAL No de teléfono: Nombre legal: (Primero) (Medio) (Apellido de Soltera) (Apellido) Alias/Otros nombres usados: Dirección Residencial: (Calle) (Ciudad) (Estado) (Código Postal) Dirección Postal: (Calle) (Ciudad) (Estado) (Código Postal) Sexo: [ ] Macho [ ] Femenino Fecha de Nacimiento: Seguridad Social # Estado Civil: Afiliación Tribal: Carrera: Sección B - Pasadas Residencias Alguna vez 1. Vivía en otro estado? Si No 2. Vivió en o lo que ahora vivo en un área designada como una reserva india? Si No Si usted contestó sí a cualquiera de las preguntas formuladas anteriormente: Por favor, declarar en la que han vivido en la tabla siguiente. Fuera del estado comprobaciones de antecedentes o tribales revisiones de los antecedentes, será necesario. Hay un costo asociado con estos controles. Cuidad Condado Reservación Estado Las Fechas de la Residencia (De A) Sección C - cuidador las aprobaciones previas Han sido ustedes certificado/ registrada / con licencia para el cuidado de los niños antes? Si No aprobó, a cualquier título, para proporcionar atención en un centro de cuidado infantil? Si No Si la respuesta es SÍ: Por favor, indicar el Director / Nombre de la instalación y las fechas de la planta. (Director / Nombre de la instalación) (Datos) Workers Initials Date POR FAVOR, COMPLETE LOS LADOS DE ESTA FORMA

20 LCP PROVEEDOR INFORMACIÓN DEL HOGAR Sección D - Proveedor LCP Estado Miembro de la familia Legalmente El proveedor certificado / Proveedor a domicilio que yo vivo con es: Proveedor #: Los proveedores certificada legalmente Nombre: Dirección postal: Yo soy: el proveedor certificado legalmente [LCP] y se brindará atención En mi casa En la casa del niño or Yo soy: El cónyuge del solicitante LCP Un miembro de la familia del LCP Sección E - Autorización Declaración y firma Como parte de la inicial y posterior aplicación anual proceso, YO, (nombre del solicitante) autorizo cualquier aplicación de la ley y/o servicios de protección agencia para liberar todos los registros que tienen respecto a mi persona al Estado de Montana, Departamento de Salud Pública y Servicios Humanos. Yo soy consciente de que (proveedor o su representante autorizado), ha solicitado información confidencial de la Montana Departamento de Salud Pública y Servicios Humanos, de conformidad con (3) (o), MCA como parte de un examen de mis antecedentes personales en relación con dicha entidad. Soy consciente de que División de Servicios al Niño y la familia y, en el Departamento de Justicia los registros pueden contener información que podría afectar negativamente a mi proveedor certificado legalmente aprobación. Estos registros se relacionan con antecedentes penales registros, así como cualquier informe(s) de abuso o descuido de niños en Montana que indica un riesgo para los niños. Documentos que indican un riesgo a la salud de los niños son los que muestran una sustanciación de abuso o descuido de niños en la persona; y/o una historia que muestra que un niño al cuidado de la persona fue adjudicada por un tribunal de joven de necesidad de atención, y/o una historia que muestra que la persona ha tenido su cuidador derechos a un niño termina. Como uno de los miembros de un hogar, tengo entendido que también estoy sujeto a los requisitos anteriormente citados. Solicita y recibe información confidencial CFSD son obligados por ley o por acuerdo con DPHHS para proteger o preservar su carácter confidencial, DPHHS no tiene la capacidad o autoridad para asegurar que se mantenga la confidencialidad de esta información es liberada por DPHHS. En pleno reconocimiento de la información anteriormente mencionada, aviso, autorizo CFSD a brindar la información confidencial con el proveedor o su representante autorizado anteriormente indicados, y Por medio de la presente versión también CFSD de cualquier reclamación o causa de acción que posteriormente puede surgir de publicación de esta información confidencial. NOTA: Las supresiones o descuidos pueden resultar en la negación de su aplicación. Signar: Datos: (Para ser firmado delante de un notario) PARA SER COMPLETADO POR UN NOTARIO PÚBLICO: Tomado, bajo juramento, y suscrito antes me este día de D.C. IMPRESIÓN ante Notario Público en el estado de Montana Firma ante Notario Público en el estado de Montana Que residen en Mi comisión caduca (Mes/día/año de 4 dígito) Workers Initials Date