Drenaje Linfático del Hígado Normalmente el sistema linfático es paralelo al sistema arterial. En el hígado es diferente, pues en él hay un sistema

Transcripción

1 Drenaje Linfático del Hígado Normalmente el sistema linfático es paralelo al sistema arterial. En el hígado es diferente, pues en él hay un sistema arterial que entra por el pedículo hepático inferior que lleva la arteria hepática y el drenaje venoso tiene lugar sólo por vía superior (pedículo hepático superior, en las venas hepáticas que están en la parte alta). El hígado en cuanto a drenaje linfático es MIXTO, por una parte el drenaje linfático viene hacia abajo siguiendo el sistema arterial (pedículo hepático inferior y es satélite de la arteria hepática y de la arteria cística [que sale de la hepática]) y podemos encontrar en las proximidades de la arteria hepática y cística unos nódulos que son los NÓDULOS HEPÁTICOS Y NÓDULOS CÍSTICOS, que parten del hilio del órgano y que va siguiendo el trayecto hasta llegar a la aorta, ahí donde nace la arteria hepática. Pero, por otro lado el hígado va a tener un drenaje linfático más o menos en la mitad superior hacia la parte alta siguiendo la vena suprahepática y pasando por ahí algunos nódulos linfáticos que son los NÓDULOS LINFÁTICOS FRÉNICOS INFERIORES que están dispuestos en el entorno del hiato de la vena cava inferior sobre el diafragma, algunos pasan abajo y son los NÓDULOS FRÉNICOS SUPERIORES que están inmediatamente por encima del diafragma. Pero esa no es la única vía, porque en el esquema se ve que hay una parte del drenaje linfático del hígado que va a dirigirse al hiato esofágico y por ese hiato van a pasar de los frénicos inferiores a los frénicos superiores. Los NÓDULOS PILÓRICOS también están implicados porque están en el trayecto del conducto colédoco. Sabemos que este conducto colédoco va a descender desde el pedículo hepático inferior, donde está formando parte del espesor del ligamento hepatoduodenal para colocarse inmediatamente por detrás de la primera porción del duodeno, en relación con el píloro y llegar de esa manera a la porción donde van a drenar. En esa porción va a drenar inmediatamente en los NÓDULOS LINFÁTICOS PILORICOS. Esos nódulos van a drenar a su vez a los NÓDULOS HEPÁTICOS y esos van a drenar a su vez a los NÓDULOS CELIACOS, estos van a drenar a la CISTERNA DE PECQUET y éstos van a drenar al CONDUCTO TORÁCICO y finalmente éste va al CONFLUENTE YUGULOSUBCLAVIO IZQUIERDO que es donde terminan.

2 Drenaje Linfático del Estómago Ahí ven el esquema de todos los linfáticos para que lo tengan.

3 Inervación Vegetativa del Hígado El hígado tiene inervación vegetativa que afecta los dos componentes ligados al hígado, uno al hígado todo y otro a la vía biliar extrahepática. En la conformación de esa inervación vegetativa en las vías biliares están implicados tanto el sistema parasimpático como simpático. Del sistema SIMPÁTICO está implicado el NERVIO ESPLACNICO MAYOR DERECHO que llega a los GANGLIOS CELIACOS y de estos van por la arteria hepática hasta llegar al hígado y a las vías extrahepáticas, tanto la vía biliar como al conducto colédoco. Por otro lado la inervación del PARASIMPÁTICO llega tanto por el VAGO IZQUIERDO/ANTERIOR COMO EL VAGO DERECHO/Posterior. El VAGO DERECHO va a tener una VÍA DIRECTA SIN PASAR POR EL GANGLIO CELIACO hasta llegar al hígado y a la vesícula biliar. Mientras que el VAGO IZQUIERDO va a atravesar los GANGLIOS CELIACOS y desde ahí va a ir unido a las FIBRAS DEL SIMPÁTICO para introducirse tanto en el hígado como en la vesícula biliar, conducto cístico y conducto colédoco. FUNDAMENTALMENTE HAY QUE CONSIDERAR QUE EL VAGO IZQUIERDO A LO QUE VA MÁS LIGADO ES A LA VÍA BILIAR. RESUMEN: EN LA INERVACIÓN DEL HÍGADO ESTÁN IMPLICADOS EL SIMPATICO Y EL PARASIMPÁTICO. EL SIMPATICO ATRAVÉS DEL NERVIO ESPLÁCNICO MAYOR Y EN EL PARASIMPATICO ESTAN IMPLICADOS EL NERVIO VAGO DERECHO (LIGADO AL HÍGADO) E IZQUIERDO (MÁS LIGADO A LA VESICULA BILIAR). OJO! EL PARASIMPÁTICO NUNCA PASA POR LOS GANGLIOS NUNCA VER EL TEMA DE CRISTINA DE LOS NERVIOS PORQUE SALE EN EL EXAMEN. [En la pared del esófago es donde van a producirse las sinapsis las fibras parasimpáticas, concretamente en los dos plexos: mesentérico y submucoso].

4 Ganglio Cilico Sensibilidad visceral, hígado y vesícula biliar El sistema vegetativo simpático es responsable del dolor visceral. El parasimpático es el responsable de las actividades reflejas. El hígado y la vesícula biliar tienen dolor visceral (ejemplo de la tortilla con grasa- la vía biliar expulsa bilis para intentar digerir esas grasa, por eso el hígado produce continuamente bilis. La vía biliar aumenta de presión para que salga la bilis y se produce un cólico hepático y duele). En el lado del hígado hay dos franjas una que sube hasta la espaldilla y otra que se extiende hacia abajo. Lo lógico sería, como el hígado esta hacia arriba el dolor seria por encima, y como la vesícula biliar está por abajo dolería por abajo PERO NO, ES AL CONTRARIO. EL HÍAGO DUELE MÁS ABAJO Y LA VESÍCULA DUELE MÁS ARRIBA. Cuando hay un dolor o una inflamación hepática duele en la flecha roja, esto llega hasta ahí debido al nervio frénico formado por ramas de C3 ( y participan también C4 Y C5).

5 Bazo Localización del bazo El bazo es un órgano que parece tonto pero es muy importante. En este corte se mira desde arriba/desde la cabeza corte tradicional (los cortes contemporáneos es desde abajo). Porque vemos el bazo a la izquierda. El bazo es muy posterior y está situado a la misma altura que el páncreas, la diferencia entre el bazo y el páncreas es que en el páncreas sólo se pode tocar por delante, pero el bazo estaba todo el cubierto por peritoneo. El bazo tiene dos puentes que son muy cortitos. Esos dos puentes son dos mesos, a los que nosotros hasta ahora hemos dado el nombre de ligamentos, pero son mesos. Uno es un meso y otro es un ligamento y estos son parte del omento mayor. El bazo es un órgano INTRAPERITONEAL, POR MUY ATRÁS QUE ESTE Y POR MUY CORTO QUE SEA EL MESO.

6 Pancreas Estómago Bazo Hígado Relación con el colon Es un órgano que tiene forma de grano de café. Tiene una parte convexa y otra ligeramente cóncava. La parte ligeramente cóncava está mirando hacia abajo, hacia adelante, hacia la línea media. La parte claramente convexa está mirando hacia fuera y está muy pegado al ángulo cólico izquierdo (que queda ligado al diafragma por el ligamento frenocolico ángulo esplenocólico que está tapando el bazo por abajo y por delante). Ángulo Cólico Izquierdo

7 Caras y Bordes Hay tres bordes: -BORDE SUPERIOR: mirando hacia arriba y hacia adelante y un poco hacia la derecha. Está mirando a hacia el estómago. Tiene unas grietas (como un puño americano). -BORDE INFERIOR: orientado oblicuamente, mirando hacia abajo y hacia dentro. Nos delimita junto con en el ligamento esplénico y otro ligados a él, el área renal. -BORDE ANTERIOR: está en relación con en el colon ÁREA CÓLICA Las caras: -CARA VISCERAL ÁREA GÁSTRICA CARA CONVEXA: (mirando hacia las vísceras). Posterolateral y superior y está en relación con el hílio. -ÁREA RENAL: está mirando hacia abajo y hacia adentro El hilio esplénico está en el centro de la cara visceral del bazo vemos como entra la arteria esplénica y como sale la vena esplénica. Relación con la cola del páncreas Sabemos que en relación con en el páncreas nos va a salir de la arteria esplénica una arteria que va a venir colocada a la raíz, que es la arteria de la cola del páncreas. Donde esta doblado el peritoneo se ve un huequito donde va a estar colgada la cola del

8 páncreas (llega hasta el bazo). Sabemos que de la arteria pancreática va a salir la arteria gastroomental izquierda, que va hacia la curvatura mayor del estómago. Medios de unión omento mayor Lo más importante son los LIGAMENTOS que tiene que son partes del OMENTO MAYOR. Ligamentos: -LIGAMENTO GASTROESPLENICO: delimita por abajo el área gástrica, luego éste área queda delimitada entre el borde superior del bazo, el ligamento gastroesplenico por abajo y el hilio esplénico por abajo y por delante; -LIGAMENTO ESPLENORRENAL: son las fibras que salen del omento mayor y que van a llegar hacia atrás al riñón izquierdo.

9 Ligamento Gastroesplénico

10 Arterias y venas esplénicas -Arteria esplénica -Vena esplénica que sale del bazo Arteria Esplenica Vena Esplénica Drenaje linfático del bazo Hay unos nódulos linfáticos ligados a la arteria esplénica-nódulos ESPLENOPANCREATICOS. Hay también NÓDULOS ESPLÉNICOS que van a drenar hacia los NÓDULOS ESPLENOPANCREÁTICOS, estos después van a seguir el camino hasta los GANGLIOS DE LA ARTERIA MESENTÉRICA SUPERIOR.

11 Inervación vegetativa Tiene inervación vegetativa dependiente del: -Simpático: Esplácnico Mayor -Parasimpático: Vago izquierdo

12 Sensibilidad Visceral, bazo El bazo duele debajo de las costillas en el tronco, sobre la superficie de las costillas yendo un poquitín hacia adelante y también un poquitín hacia atrás. Dolor del Bazo Intestino Intestino delgado, intestino grueso Hay dos intestinos: -Delgado: sabemos que la parte más compleja es el duodeno, tienen válvulas conniventes. Está cubierto por un meso posterior que es el mesenterio. -Grueso: forma un marco y ese marco empieza con el CIEGO (una bolsita por debajo del hilio del colon), tiene también el COLON ASCENDIENTE, TRANSVERSO, DESCENDIENTE, SIGMOIDE y el RECTO (víscera pélvica).

13 Marco Cólico Intestino delgado, localización De la localización hay que tener en cuenta que es muy variable, pues las asas intestinales se mueven porque es una de sus funciones. Un intestino que no se mueve genera problemas, así como cuando se mueve mucho. La longitud más o menos 7m. El mesenterio tiene una parte fija y otra como haciendo volantes (asas intestinales). Hay que decir que el yeyuno y el íleon son diferentes por dentro y funcionalmente son diferentes. Los 2/5 primeros del intestino delgado son YEYUNO y los 3/5 finales son ÍLEON. Aparentemente se pueden colocar donde se quiera pero en general si tracemos una línea oblicua en la PARTE DE ARRIBA A LA DERECHA queda el YEYUNO y en la PARTE DE ABAJO A LA IZQUIERDA queda el ÍLEON. En el YEYUNO las ASAS son MÁS VERTICALES y en el ÍLEON son MÁS HORIZONTALES. NO ES UN REGLA, ES UNA OBSERVACIÓN. El diámetro del intestino es muy variable (5cm) El intestino es INFRAMESOCOLICO es decir QUE ESTA COLOCADO EN SU TOTALIDAD DEBAJO DEL MESOCOLON TRANSVERSO. EXAMEN

14 Vertical Horizontal Intestino, mesos, fascias de coalescencia y omentos El intestino está cubierto por delante por el DELANTAL EPIPLOICO (descendente del ligamento gastrocólico, que a su vez es una parte del omento mayor). [Antes se escribía epiploon]. El INTESTINO DELGADO TODO es INTRAPERITONEAL, porque TODO ESTA UNIDO POR EL MESENTERIO. El colon ascendente y descendente son vísceras que están abiertas parcialmente a la cavidad peritoneal, pero que están PEGADAS en su PARTE POSTERIOR porque tienen la fascia de coalescencia del colon. El COLON TRANSVERSO es claramente INTRAPERITONEAL porque tiene un meso que es el MESOCOLON TRANSVERSO. El COLON SIGMOIDE es INTRAPERITONEAL porque tiene un meso que es el MESOCOLON SIGMOIDE.

15 Colon Transverso Delantal Epiploico Delantal Epiploico Mesenterio, pieza anatómica y mesentérico, supramesentérico, inframesentérico Esta es la línea de implantación del mesenterio (se inserta en el yeyuno y va a terminar en la línea entre el colon descendente y el ciego) que se está continuando con la línea de implantación de la fascia de coalescencia correspondiente al colon ascendente. El hecho de que exista ese tabique oblicuo en el mesenterio hace que entre el colon ascendente, transverso, descendente y el mesenterio queden dos cosas: -una que está por encima del mesenterio a la derecha FOSA SUPRAMESENTÉRICA -otra que está por debajo del mesenterio y a la izquierda FOSA INFRAMESENTÉRICA Hay que acordarse de que el MESENTERIO para lo que sirve es por donde pasan los vasos. Por el mesocolon transverso, al igual que por el mesenterio, van los vasos mesocolon transverso pues este ultimo también es por donde pasan los vasos. En estas dos imágenes vemos como están organizados los vasos en el mesenterio. Las ramas que vemos son de la arteria mesentérica superior, la diferencia está entre el yeyuno y el íleon. Tanto en el yeyuno como en el íleon van a salir vasos de la arteria

16 mesentérica superior que van a formar arcos sucesivos. En el ÍLEON los ARCOS SUCESIVOS son MÁS FRECUENTES que en el yeyuno. Estos ARCOS ANASTOMÓTICOS lo que hacen es ASEGURAR LA IRRIGACIÓN del intestino en cualquier momento, así se hay algún trombo en algún vaso el intestino continua siendo irrigado. Línea de Implantación

17 Raíz del mesenterio La raíz del mesenterio empieza a nivel de L2 (coincide con la curvatura del yeyuno, eso está a la izquierda de la línea media), o sea esta en L2 a dos traveses de dedo (2-4cm) a la izquierda de la línea media. Y desde ahí siegue un trayecto oblicuo hacia abajo y hacia fuera con una inclinación aproximada de 45º hasta llegar a la confluencia íleocecal. Esta confluencia es importante, el íleon se está empalmando con el colon (que por encima es una víscera intraperitoneal, pues está pegada a la pared superior. Y en el tiene un pequeño meso que le permite cierta movilidad). Por qué se produce ese empalme? Porque acaba el mesenterio y está formando unos recesos: -Uno por encima: RECESO ILEOCECAL SUPERIOR; -Otro por abajo: RECESO ILEOCECAL INFERIOR. Cuando esos recesos son un poco amplios se pueden poner ahí las asas intestinales y torcerse sobre sí mismas formando un VÓLVULO (nudo de un asa intestinal). También se pueden producir hernias por debajo del ciego que hay un espacio muy pequeño, donde se puede colocar un asa intestinal entre unos ligamentos que hacen de meso y que permiten que el ciego se Yeyuno e íleon, estructura El yeyuno y el íleon se diferencian en el número de VÁLVULAS CONNIVENTES que tienen. En el YEYUNO hay MÁS VÁLVULAS CONNIVENTES que en el íleon. Esas válvulas

18 conniventes son prácticamente iguales a las del duodeno. Esas válvulas son las VÁLVULAS de KERCKRING y tienen importancia diagnóstica. El intestino tiene un sistema linfoide, una especie de amígdalas que son los puntitos y son FOLÍCULOS LINFÓIDES AGREGADOS o PLACAS de PEYER, son MÁS NUMEROSOS en el ÍLEON TERMINAL (PUÉS ESTA MÁS CERCA DEL COLON, PUES ES MÁS SUCIO). Yeyuno e íleon, pieza anatómica En la imagen de arriba esta el YEYUNO y se ven las VÁLVULAS CONNIVENTES MÁS ABUNDANTES. En la imagen de abajo esta el ÍLEON con MENOS VÁLVULAS CONNIVENTES. (Se cortaran las paredes y se las levantan)

19 Válvulas Coniventes Válvulas conniventes endoscópicamente En la imagen de la derecha se ven las válvulas conniventes del intestino delgado. Válvulas Coniventes

20 Radiología, pliegues del intestino delgado En el duodeno los pliegues son más plumosos pero en el íleon el plumoso va desapareciendo, pues hay menos válvulas conniventes. Si dibujamos una línea oblicua cambia el sentido de las asas (ver atrás la explicación). En el YEYUNO ASAS LARGAS. Pero si dibujamos la línea del mesenterio las líneas no van a coincidir. Las asas se disponen al contrario del mesenterio (no ha encontrado la explicación de por qué la disposición es contraria). Íleon Yeyuno