PRINCIPIOS GENERALES DEL USO DE ANTIMICROBIANOS. Dr. Roberto Campuzano Castillo Pediatra Infectólogo

Transcripción

1 PRINCIPIOS GENERALES DEL USO DE ANTIMICROBIANOS Dr. Roberto Campuzano Castillo Pediatra Infectólogo

2 Antibióticos Son sustancias naturales producidas por microorganismos (hongos, bacterias) sintéticas o semisintéticas con capacidad de destruir, impedir o retardar la multiplicación de otros microorganismos.

3 Antibióticos China 2500 años Moho del frijol de soya

4 Hipócrates de Cos ( a.c.)

5 1900 s

6 Antibióticos Penicilina en 1928 por Fleming.

7

8 Uno de los errores más comunes es suponer que todos los pacientes con fiebre tienen infecciones, que éstas son graves y que, por lo tanto, deben recibir antibióticos en forma inmediata.

9 Uso irracional de antibióticos OMS: estima que aproximadamente el 50% de los antibióticos son administrados innecesariamente. World Health Organization. The world medicines situation Geneva: World Health Organization, 2004.

10 Prescripción excesiva Un estudio en México revela que 60 a 80% de las EDAs e IRAs reciben antibiótico en servicios de salud primarios públicos y privados. Cuando solo estaba justificado su uso en 10 a 15%. Y cuando esta justificado, el tipo, la dosis y la duración tendieron a ser incorrectos. Dreser A, Wirtz VJ, Cobert KK. Uso de antibióticos en México. Salud Publica de México. Revisión del problema y políticas. Vol. 50: S

11 Uso irracional de antibióticos En los cinco primeros años de vida se produce la mayor exposición innecesaria a antibióticos de toda la población general. World Health Organization. The world medicines situation Geneva: World Health Organization, 2004.

12 Prescripción excesiva Profilaxis quirúrgica 70% uso inadecuado Profilaxis que se inician posterior al procedimiento quirúrgico. Profilaxis que se prolonga mas de una dosis (7 a 14 días) Profilaxis con antibióticos de amplio espectro Antibióticos con cobertura inadecuada. Red Book 2008: Report of the Committee on Infectious Diseases. 27th ed. American Academy of Pediatrics 2008.

13 Incluye: Uso inadecuado de antibióticos Prescripción excesiva. Selección inadecuada. - Tipo, dosis, duración, influencia farmacéutica Auto-prescripción y falta de adherencia. - Percepción de las expectativas del paciente en cuanto a recibir antibióticos.

14 SELECCIONANDO EL ANTIMICROBIANO ADECUADO

15 CRITERIOS PARA EL USO DE ANTIBIÓTICOS Andreozzi J, Stamboulian D. Las leyes fundamentales del uso de antibióticos. In: Stamboulian D. Temas de Infectología Clínica.Mc Graw Hill Interamericana;2002:1-15.

16 CRITERIOS PARA EL USO DE ANTIBIOTICOS 1. Factores del huésped 2. Identificación microbiológica 3. Conocer el antimicrobiano 4. Duración del tratamiento 5. Evaluar las fallas terapéuticas 6. Justificar las combinaciones antibióticas 7. Jerarquizar los antibióticos

17 1º CRITERIO FACTORES DEL HUESPED Infección Huésped Epidemiológicos

18 Factores del huésped Reacciones adversas a fármacos Edad Anormalidades genéticas y metabólicas Embarazo Función renal y hepática Enfermedades crónicas

19 Definir cómo se usan los antibióticos La mayoría de los tratamientos antimicrobianos son empíricos. Tipo y sitio de infección. La sensibilidad del microorganismo causal puede predecirse de acuerdo con el agente que se sospecha y los datos epidemiológicos locales.

20 2º CRITERIO IDENTIFICACIÓN MICROBIOLÓGICA 1) Son previos al uso de los antibióticos 2) Permiten documentar la infección. 3) Determinan la susceptibilidad del microorganismo responsable.

21 Identificación del agente etiológico Tinción de Gram Métodos inmunológicos: - ELISA - Aglutinación en látex PCR Cultivos Estadísticas bacteriológicas

22 Determinar la susceptibilidad antimicrobiana del agente Prueba E, CMI Resistencia bacteriana natural e inducida Diferencias geográficas en patrones de sensibilidad Conocer patrones de resistencia locales Disminuír la inducción de resistencia - Establecer terapias empíricas adecuadas - Uso racional de antimicrobianos

23 3º CRITERIO CONOCER EL ANTIMICROBIANO Perfil farmacológico: Dosis - absorción - vías de administración - distribución - concentración en el sitio de infección - eliminación Actividad antimicrobiana Efectos adversos Interacción con otras drogas

24 FARMACOCINETICA DE LOS ANTIMICROBIANOS

25 Absorción de medicamentos en pediatría Alteración fisiológica Tiempo de vaciamiento gástrico Neonatos Lactantes Escolares irregular incrementado Incremento leve ph gástrico Motilidad intestinal Disminuida Incrementada Incremento leve Área de superficie intestinal Colonización microbiana Disminuida Similar adulto Patrón adulto Disminuida Similar adulto Patrón adulto Función biliar Inmadura Similar adulto Patrón adulto Flujo sanguíneo muscular Disminuida Incrementada Patrón adulto Permeabilidad de la piel Incrementada Incrementada Patrón adulto Posibles consecuencias farmacocinéticas Absorción oral Errática, disminuida Incrementada Patrón adulto Absorción intramuscular Variable Incrementada Patrón adulto Absorción percutánea Incrementada Incrementada Patrón adulto Absorción rectal Muy eficiente Eficiente Patrón adulto Distribución plasmática Menor que adulto Mayor que adulto Mayor que adulto

26 Fijación a proteínas y distribución de medicamentos en pediatría Alteración fisiológica Neonatos Lactantes Escolares Albúmina plasmática Reducida Normal Similar adulto Albúmina fetal Presente Ausente Ausente Proteínas totales Reducida Disminuída Similar adulto Bilirrubina sérica Incrementada Normal Normal Acidos grasos libres Incrementada Normal Normal ph sanguíneo Posibles consecuencias farmacocinéticas Fracción libre Incrementada Incrementada Incremento leve Volumen distribución Drogas hidrofílicas Incrementado Incrementada Incremento leve Drogas hidrofóbicas Reducido Reducida Disminución leve Relación tejido/plasma incrementado incrementada Incremento leve

27 DOSIS Y EVALUACION DE LA EFICACIA FARMACODINAMIA

28 Dosis y evaluación de la eficacia Vía de administración (maximizar los beneficios de la terapia) Posología Monitoreo de respuesta clínica (incongruencia clínica laboratorio determinada por factores del huésped ) Drusano GL. Pharmacokinetics of quinolone antimicrobial agents. American Society of Microbiology; 1989: Moellering RC Jr. Linezolid: The first oxazolidinone antimicrobial. Ann. Intern Med. 2003; 138:135

29 Variables que determinan la eficacia Cualitativas Cuantitativas Inmunocompromiso enfermedad de fondo, infecciones mixtas patrones heterogéneos de resistencia unión a proteínas concentraciones séricas tamaño del inóculo estado inmunológico estabilidad del compuesto

30 Relación de los antibióticos con la concentración mínima inhibitoria (CMI) Schentag JJ, Smith IL, Adelman MH. Mathematical examination of dual individualization principles: Relationships between AUC above MIC and area under the inhibitory curve for antibiotics. Ann. Pharmacother. 1991; 25:

31 Dosis y evaluación de la eficacia Concentración dependientes Aminoglucosidos Fluoroquinolonas

32 Curvas de lisis de bacterias-tiempo de Pseudomonas aeruginosa ATCC con exposición a tobramicina, ciprofloxacino y ticarcilina a concentraciones desde un cuarto hasta 64 veces la concentración mínima inhibitoria (CMI). De Craig WA, Ebert SC. Killing and regrowth of bacteria in vitro: A review. Scand J Infect Dis. 1991; 74:63-70.

33 Dosis y evaluación de la eficacia Tiempo dependientes Β lactámicos, macrólidos, lincosamidas, oxazolidinonas Tiempo sobre la MIC

34 Curvas de lisis de bacterias-tiempo de Haemophilus influenzae con exposición a cefotaxima a concentraciones desde un cuarto hasta 64 veces la concentración mínima inhibitoria (CMI). De Craig WA, Ebert SC. Killing and regrowth of bacteria in vitro: A review. Scand J Infect Dis. 1991; 74:63-70.

35 Efectos de las concentraciones antimicrobianas suprainhibitorias Fenómeno paradójico de zona A mayor concentración del antibiótico, disminuye la eficacia clínica Inducción de beta-lactamasa Expresión de enzimas autolíticas Alteración en la función celular Producción de PBP de baja afinidad ph

36 Fenómeno paradójico

37 Efectos que persisten luego de la exposición antimicrobiana Efecto post antibiótico (EPA) Supresión del desarrollo bacteriano después de la exposición a un antimicrobiano. Efecto subinhibitorio post antibiótico (ESPA) Efecto adicional a concentraciones por debajo de la CMI del antibiótico. EPA y ESPA fundamentan los intervalos mayores en el uso de algunos antimicrobianos.

38 FARMACOLOGÍA CLÍNICA DE LOS ANTIBIÓTICOS Antibiótico Farmacocinética Absorción Distribución Metabolismo Excreción [c] en el sitio de infección CIM del Patógeno Farmacodinámica Resultado Cuenta bacteriana Mortalidad Mejoría clínica Eliminación tiempo-dependiente Eliminación concentración-dependiente Efecto post antibiótico

39 Representación gráfica de la interfase farmacocinética farmacodinamia De Craig WA. Pharmacokinetic/pharmacodinamic parameters: Rationale for antibacterial dosing of mice and men. Clin Infect Dis 1998; 26:1-12.

40 4º CRITERIO JUSTIFICAR LAS COMBINACIONES ANTIBIÓTICAS Evaluar: VENTAJAS Incrementan el espectro. Disminuyen la aparición de resistencia. Producen sinergismo. DESVENTAJAS Aumentan los costos. Producen antagonismos. Aumentan los efectos adversos.

41 Indicaciones clínicas para el uso de combinaciones de antimicrobianos Efecto Eagle Infecciones graves Infecciones polimicrobianas Prevenir la emergencia de organismos resistentes Terapia empírica inicial Sinergismo Bacterias multirresistentes Eliopoulos GM, Moellering RC Jr. Antimicrobial combinations. Antibiotics in Laboratory Medicine, 4th Ed. Baltimore: Williams & Wilkins; 1996:

42 Efecto Eagle o efecto inóculo Dr. Harry Eagle en 1952 infecciones severas por Streptococcus B hemolítico Grupo A Efecto del inóculo bacteriano y no por resistencia al antibiótico Fase de crecimiento rápido // fase estacionaria. Disminuyen los niveles de PBP s en la pared celular bacteriana.

43 Sinergismo El efecto combinado de los antimicrobianos es mayor que la suma de sus actividades independientes cuando se evalúan por separado Tratamiento de infecciones donde se sospecha la presencia de microorganismos resistentes

44 Sinergismo Efectos antibacterianos de las combinaciones de antibióticos. Moellering RC Jr. Use and abuse of antibiotic combinations. R I Med J. 1972; 55:341.

45 Sinergismo Enterococcus sp. Staphylococcus aureus Pseudomonas aeruginosa Determinante importante en tratamiento de infecciones graves, las relacionadas con gram negativos y en pacientes inmunocomprometidos Sinergismo es tan útil como la monoterapia dirigida o de amplio espectro

46 Desventajas de combinaciones inapropiadas de antimicrobianos Antagonismo Efecto aditivo Incremento en costos Efectos adversos

47 Antagonismo Efecto aditivo Efectos antibacterianos de las combinaciones de antibióticos. Moellering RC Jr. Use and abuse of antibiotic combinations. R I Med J. 1972; 55:341.

48 Antagonismo Inmunocompromiso Combinación: β-lactámico β-lactámico Enterobacter, Serratia, Pseudomonas Precipitados insolubles por interacción directa

49 5º CRITERIO DEFINIR LA DURACIÓN DE LOS TRATAMIENTOS Tiempo óptimo: Es el mínimo que permite una buena respuesta con baja tasa de recaídas.

50 6º CRITERIO EVALUAR LAS FALLAS TERAPÉUTICAS Replantear la etiología. Presencia de focos supurativos. Concentración inadecuada del antibiótico en el sitio de infección. Incumplimiento del tratamiento. Factores inherentes al huésped. Posibilidad de resistencia

51 7º CRITERIO JERARQUIZAR LOS ANTIBIOTICOS Las neumonías que requieren hospitalización, el neutropénico febril, las meningoencefalitis, etc.; son urgencias infectológicas dado que el tratamiento adecuado y precoz modifica el pronóstico. Los tratamientos son empíricos y, como tales, deben cubrir el 90% de los patógenos probables.

52 El uso de antibióticos debe regirse por los principios generales de uso racional y por la elección, Conclusión entre las diversas opciones, de aquella que represente el mayor beneficio terapéutico, la curación bacteriológica y la mayor eficiencia desde un punto de vista farmaco-económico