PEM 39 (Dr. Ramón y Cajal) 18/12/2014 Antonio Bechara Ghobril LINFOMAS NO HODGKIN
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- Ana Ortíz Córdoba
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1 LINFOMAS NO HODGKIN Clasificación Este tipo de linfomas tiene una historia muy larga y complicada porque de su estudio se han encargado patólogos, clínicos y moleculares que, durante décadas, han formulado muchas clasificaciones diferentes entre las cuales destacan: La Working Formulation es la clasificación de la escuela Americana. Lo que buscaban era la respuesta clínica a los tratamientos que tenían en aquel momento y, por tanto, clasificaron los linfomas en tres grados de malignidad citológica basándose en curvas de supervivencia. Sólo sigue criterios clínicos (funcionales), no distingue linfomas B y T. La escuela Europea, en cambio, le dio mucha más importancia a los criterios citológicos y morfológicos. Clasificaron los linfomas no Hodgkin en variantes y subvariantes donde había poca correlación clínica. Cada una de estas escuelas iba a por su camino y por eso en aquel entonces no llegó a haber consenso ni acuerdos para clasificar estos linfomas. Gracias a reuniones entre ambos grupos y la OMS de por medio, se realizó una clasificación de consenso para el linfoma no Hodgkin. Es la que se emplea hoy en día y recibe el nombre de REAL-OMS. Está basada tanto en criterios citológicos como en características clínicas. Hay muchos tipos de linfomas, prácticamente hay linfomas con características semejantes a todas las células linfoides normales y en todas sus diferentes etapas madurativas. En definitiva, la REAL-OMS diferencia muchísimos tipos de linfomas que son, además, muy diferentes entre sí. Es importante recordar que en todos los linfomas B o T puede haber procesos linfoproliferativos en cualquiera de los estadíos de maduración de las células linfoides, desde las precursoras hasta las más maduras (desde los linfoblastos hasta las célula plasmáticas). Asimismo, los linfomas no Hodgkin también se clasifican según el grado de malignidad (cuadro importante): LINFOMAS DE BAJO GRADO Nodulares Linfocitos pequeños Sin atipia Bajo índice mitótico Diferenciado citológica e inmunofenotipo Leucemización crónica Detección tardía. Difíciles de curar LINFOMAS DE ALTO GRADO Difusos Células blásticas Con atipia Alto índice mitótico Pérdida de antígenos Leucemización aguda Localizados. Responden bien a tratamientos agresivos. Los linfomas de bajo grado son aquellos que tienden a crecer formando nódulos (todo tumor que crezca formando nódulos tiene un crecimiento y evolución lentos). Como su nombre indica, crean menos atipia, las células son más pequeñas y tienen menos proliferación celular. Tienden a diferenciarse más y mejor hacia la célula de la cual provienen (igual que los carcinomas). Responden bastante mal a la quimioterapia y a pesar de hacer diversos trasplantes, recidivan con mucha frecuencia. Han sido, durante años, muy difíciles de erradicar por completo; aunque ahora parece que se están consiguiendo remisiones más prolongadas gracias al tratamiento con anticuerpos monoclonales anti-cd
2 En los linfomas de alto grado, por el contrario, el patrón de crecimiento suele ser más difuso, se leucemizan muy deprisa y, por lo tanto, no les da tiempo a formar nódulos. Hay mucha mitosis, más atipia y muchas células blásticas, las cuales no se parecen tanto a las células de las cuales provienen. Responden muy bien a tratamientos agresivos, con lo cual las respuestas iniciales suelen ser muy buenas (todos los tumores que proliferan rápido son mucho más agradecidos a la quimioterapia que los que crecen despacio). PREGUNTA DE CLASE DE RAMÓN Y CAJAL: Qué preferirías tener dentro de lo malo: un Linfoma de Alto Grado o de Bajo Grado? Lo bueno de tener un Linfoma de Alto Grado es que la Quimioterapia es muy efectiva. Sin embargo, si tienes un Linfoma de Bajo Grado, es decir, menos agresivos, la quimio prácticamente no hace nada. Linfomas B Proceso de maduración de los linfocitos Dentro del grupo B, puede haber linfomas en cualquiera de los estadíos de maduración de las células linfoides. Desde que se forman en la médula ósea pasan de ser células precursoras de linfocitos B a linfoblastos y circulan en sangre (hasta esta fase producen Leucemia Linfoide Crónica B) hasta llegar al ganglio linfático, donde se convierten en células del manto. Alcanzan la zona folicular, y a nivel del centro germinal forman los centroblastos y centrocitos. Las células que salen por la zona marginal se diferencian a células plasmáticas. Los linfoblastos que no pasan por el centro germinal también se pueden activar y formar los inmunoblastos B, los cuales se pueden diferenciar a células linfoblastoides o a células plasmáticas. Resumiendo: Linfoblasto B Cél. del manto Linfoblasto folicular Centroblasto Centrocito Linfocito de la zona marginal Cél. plasmática Linfoblasto B Inmunoblasto B Cél. linfoblastoides y cél. plasmáticas Como se ha comentado, cualquiera de estas células puede proliferar y dar lugar a un tipo de linfoma con unas características particulares. Por ejemplo, los linfomas de linfoblastos son los llamados linfomas de Burkitt, o los linfomas de las células del manto se caracterizan por su gran agresividad. Características morfológicas El esquema anterior también muestra las características morfológicas de los tipos celulares que forma cada linfoma y que nos ayudará a clasificarlo. - Los linfoblastos B tienen mucho núcleo en forma compacta y con poco citoplasma. - Las células del manto son ligeramente alargadas. - Los centroblastos son más pequeños que los inmunoblastos y suelen tener el nucléolo adherido a la periferia de la membrana nuclear. 156
3 - Los centrocitos se parecen a las células del manto pero son más alargadas y tienen una pequeña hendidura en el núcleo. - Los linfocitos de la zona marginal se conocen como células en huevo frito, tienen mucho citoplasma. - Los inmunoblastos B suelen ser más grandes y tienen el nucléolo en posición central. - En las células plasmáticas el núcleo es excéntrico y la heterocromatina se organiza en forma de rueda de carro. Estructura del folículo linfoide normal Para comprender bien los tipos de linfoma debemos tener clara la estructura normal del folículo linfoide y los tipos celulares que residen en él. Clasificación Como podemos observar, se distinguen muchas variantes, pero la idea general con la que nos hemos de quedar es que se clasifican dependiendo de si proliferan las células precursoras o maduras. Actualmente se empiezan a diferenciar también, dentro de cada grupo, los linfomas que son de mayor o menor grado de malignidad y, además, existe un último grupo que incluye aquellos linfomas que son de potencial indeterminado o borderline, cuyo pronóstico no está muy claro. Linfomas de células B precursoras Leucemia-Linfoma linfoblástico Linfoma de células B maduras Intentar relacionar las células de las imágenes con el esquema de las características moleculares cada célula de arriba Leucemia linfocítica crónica. Linfoma linfocítico 157
4 Linfoma linfoplasmocítico Linfoma de la zona marginal: 9% Plasmocitoma. Mieloma Linfoma folicular: 22,1% Linfoma del manto: 6% Linfoma difuso de células grandes: 30%, el más frecuente Linfoma intravascular Linfoma de serosas Linfomas de potencial indeterminado Granulomatosis linfomatoide Procesos linfoproliferativo posttransplante. Detección mediante tinción inmunohistoquímica A la hora de distinguir entre los diferentes tipos de linfomas, lógicamente, la morfología de las células ayuda bastante; pero los patólogos se apoyan también en técnicas bioquímicas, moleculares, citogenéticas etc. porque cambian radicalmente tanto el pronóstico como el tratamiento a seguir en cada caso. Existen decenas de marcadores pero sólo comentaremos los más importantes. En primer lugar, a nivel de los linfomas foliculares destacamos el bcl-2, que es muy típico. Al ser células B, todas expresarán CD20 y las foliculares tienen, además, CD10. Los linfomas del manto son linfomas B y es muy característico que expresen los marcadores CD5 y la ciclina D1 (se produce una translocación entre los genes de la ciclina D1 y las IgH-s). Los linfomas de la zona marginal suelen ser CD5 y CD10 negativos. Los mielomas o plasmacitomas suelen presentar muchas inmunoglobulinas. 158
5 Linfoma-leucemia linfoblástica B Las células linfoblásticas son de tamaño intermedio, pueden tener nódulos pequeños que proliferan muy rápido. Este tipo de linfoma se produce sobre todo en niños y lo característico es que expresen CD10 y TdT (Terminal deoxidenucleotidil Transferasa). Son muy agresivos, pero responden bastante bien a la quimioterapia. De hecho, en la década de los 90 se moría la mayoría de los niños que lo padecían y hoy en día sobrevive alrededor del 80%. Leucemia linfática crónica B Son células pequeñas de cromatina densa que proliferan muy lentamente, tienen un curso indolente. Se trata del típico proceso linfoproliferativo de bajo grado y aparece principalmente en adultos. Expresan marcadores B (CD20) y también CD5 y CD19. Se produce en algunas alteraciones genéticas como, por ejemplo trisomía 12 o 13q (no nos lo va a preguntar) y son muy difíciles de erradicar. El diagnóstico es sobre todo hematológico: se hallan células linfoides con cierta atipia, linfocitos pequeños y cromatina densa, en un número elevado a nivel de la sangre circulante. También se puede hacer una biopsia de médula ósea, emplear técnicas inmunohistoquímicas etc. Linfomas foliculares Los linfomas foliculares son, junto con los de células grandes, los más frecuentes en nuestro entorno. Su diagnóstico se basa principalmente en la presencia de bcl-2 traslocado (es un gen antiapoptótico que se encuentra en el cromosoma 18). El bcl-2 estará traslocado en el 90% de los casos. Desde el punto de vista morfológico, se distinguen diferentes tipos de linfomas en función de su grado de malignidad: los de bajo grado tienden a ser nodulares (más frecuentes), mientras que los de alto grado son más difusos. En ambos casos se intentan diferenciar aquellos subgrupos que tienen más células grandes; en este caso centroblásticas, (que proliferarán más rápido), y aquellos que tienen menos células grandes, (que crecerán más lento) 159
6 Linfomas foliculares Nodulares Difusos Tipo I (<5% centroblastos) Tipo III (>15% centroblastos) Tipo I (<5% centroblastos) Tipo II (>5% centroblastos) Todos nosotros tenemos algún ganglio que nos palpamos y la mayoría de ellos suelen tener hiperplasias benignas reactivas, muchas veces foliculares. Estos folículos son muy grandes y en ellos se pueden ver muchos cuerpos de apoptosis (que no son más que histiocitos que están fagocitando células que han muerto por apoptosis). Estos centros reactivos son negativos para bcl-2, es decir, no son precancerígenos ni Ebstein-Barr+. Linfoma B centrofolicular Centro Folicular Reactivo bcl-2l En cambio, los linfomas foliculares son más monomórficos, expresan bcl-2 en los nódulos y no hay apoptosis. En caso de duda, siempre miraremos si expresa bcl-2; si es benigno será negativo y si es maligno será positivo. Linfomas foliculares (de bajo grado) 160
7 Linfomas del manto Son linfomas generalmente diseminados; aparecen en el colon, mucosas, cavidad oral, ganglios etc. Son más frecuentes en adultos, sobre todo en varones mayores. Es típico que se presente clínicamente en forma de poliposis linfomatoide. Morfológicamente engañan con frecuencia; las células del manto son de tamaño pequeño - intermedio y ovaladas, y es muy frecuente que los patólogos los diagnostiquen como linfomas de bajo grado cuando son bastante agresivos y se diseminan rápidamente. Hay que descartarlos con los marcadores CD20, CD43, CD5 (es un marcador T y de algunas células B, sobre todo del manto) y ciclina D1. Linfomas de la zona marginal La mayor parte de los linfomas que vemos fuera del ganglio, es decir, en estómago, piel, mucosas, pulmón, tiroides son de este tipo, de la zona marginal. Muchas veces se asocian a procesos inflamatorios crónicos como el que causa Helicobacter pylori en el estómago o el que producen algunas enfermedades autoinmunes como el Sd. de Sjögren o la tiroiditis de Hashimoto. Se da generalmente en adultos y es más frecuente en mujeres. Pueden ser de dos tipos: - Nodales (están en el ganglio): linfomas monocitoides - Extranodales: fuera del ganglio, en la zona marginal y especialmente en los MALT (tubo digestivo), SALT (piel) y órbitas (en la conjuntiva). Se distinguen linfomas de alto o bajo grado, aunque en general son de lento crecimiento. En casi todos los tumores, pero especialmente en éstos, se dice que no hay que bajar la guardia porque se han visto recidivas al cabo de muchos años. Se diseminan en un 30% de los casos. Marcadores inmunohistoquímicos: CD20+, CD5-, CD10-, CD23-. Son positivos al marcador de células B pero negativos al resto; por lo tanto, el diagnóstico se realiza muchas veces por exclusión. A nivel macroscópico: en la imagen superior vemos un fragmento de pared digestiva con un área blanquecina tumoral de aspecto rosado y consistencia blanda que sugiere una lesión linfomatosa. A nivel microscópico: las imágenes inferiores muestran un estómago con H. pylori en el que la proliferación linfoide ha empezado a diseminarse por el músculo subyacente (muscular propia). En estos casos suele haber una hiperplasia linfoide en los folículos y centros germinales pero será negativo a bcl-2 porque no es un linfoma folicular. Dicha proliferación linfoide es CD20+, CD5- y CD
8 Importante: morfológicamente es muy típica la presencia de zonas en las que el infiltrado linfoide es más monocitoide, es decir, con células pequeñas que tienen abundante citoplasma pálido alrededor y que destruyen las glándulas adyacentes por infiltración del epitelio. Este fenómeno recibe el nombre de lesión linfoepitelial y es un diagnóstico concluyente de malignidad, aunque a la práctica es muy difícil de ver. De hecho, a veces hay que pedir segundas biopsias, ya que es muy sutil. IZDA: Las flechas rojas señalan algunas células monocitoides y el círculo indica una zona de afectación glandular adyacente. DCHA: Las flechas amarillas señalan algunos centros germinales activos. Mieloma Son neoplasias de estirpe B con acúmulo de células plasmáticas. Pueden ser de dos tipos: - Plasmocitoma: proliferación de células malignas localizada, ya sea dentro o fuera del hueso. - Mieloma múltiple: proliferación de células malignas que ha diseminado. Típicamente suele haber secreción de inmunoglobulinas, con un pico monoclonal IgG en la electroforesis. También se puede acompañar de hipercalcemia por activación de osteoclastos y escisión ósea. Es muy frecuente que los pacientes desarrollen nefropatías, ya que hay una producción masiva de proteínas e inmunoglobulinas que se filtran por vía renal y pueden acumularse. Alguna vez se ha diagnosticado un mieloma por una biopsia renal. Los criterios de mieloma no son tan fáciles como en otros tumores. Existen multitud de criterios radiológicos, citológicos, clínicos, bioquímicos etc. descritos por la OMS para llegar a la conclusión de que es un mieloma. Hay infiltración en más del 30% de los casos. Esta es una imagen apolillada de la calota craneal muy característica de infiltración por mieloma en los huesos de la cavidad craneal. Morfológicamente son células plasmáticas (en rueda de carro) con más o menos atipia en función del grado de malignidad del mieloma. Son típicas las pseudoinclusiones nucleares. 162
9 Kappa Lambda En más de un 99% de los casos se produce IgG monoclonal Kappa o Lambda. En las imágenes superiores podemos ver cómo la tinción inmunohistoquímica es positiva para Kappa (imagen central) y negativa para Lambda (img derecha). Puesto en contexto podría tratarse de un mieloma múltiple. Linfomas de alto grado Los linfomas de algo grado son, junto con los foliculares, los más frecuentes de nuestro entorno (>30% de los linfomas no Hodgkin), sobre todo a partir de los 60 años. Son los que proliferan más rápidamente y se clasifican de la siguiente manera: Linfomas de alto grado Linfomas linfoblásticos o de Burkitt Linfomas de células grandes Linfomas centroblásticos Linfomas inmunoblásticos Linfomas anaplásicos* *Son muy atípicas, anaplasia no es más que el máximo grado de indiferenciación. Imágenes de un linfoma de Burkitt Células blásticas H.E. 10X H.E. 40X 163
10 Los linfomas de alto grado incluyen aquellos que se forman a partir de centroblastos e inmunoblastos. Por lo tanto, existen tanto las formas nodales como las extranodales. Dentro de los nodales existen aquellos formados a partir de células germinales y los formados a partir de células postgerminales. Las dos imágenes superiores con tinción Hematoxilina-Eosina corresponden a linfomas linfoblásticos o de Burkitt, mientras que la de la derecha es un linfoma de células grandes. Las cuatro imágenes inferiores representan diferentes tinciones inmunohistoquímicas de linfomas de Burkitt. Linfomas T Características generales CD20: + CD10: + p53: + Mib1: + Los linfomas T son mucho menos frecuentes que los linfomas B (está aumentando su frecuencia en Japón), pero son mucho más agresivos y tienen peor pronóstico, por lo que requieren un tratamiento más intensivo desde el principio. Clínicamente son tumores complejos y es frecuente la afectación extranodal (típicamente se encuentran en la piel, las partes blandas, los pulmones y la línea media craneal). También invaden muchas veces el hueso produciendo hipercalcemia y eosinofilia. Morfológicamente, a través de la biopsia nunca vamos a poder diagnosticar un linfoma T; siempre vamos a necesitar estudios moleculares y de inmunohistoquímica porque es imposible diagnosticarlos por citología. No todos los marcadores T están en todo el espectro; los más utilizados son el TdT para linfoblastos T y el CD5 o el CD3 para células más maduras (células T pequeñas células blásticas). También se pueden utilizar muchos otros como, por ejemplo: CD43, CD7, CD4, CD8. CD3: + En la imagen de la izquierda podemos observar la respuesta positiva a CD3 de un linfoma T. Criterios anatomo-patológicos En líneas generales, los linfomas T, como toda proliferación tumoral, intentan reproducir aquel hábitat donde se encuentran habitualmente, es decir, las células T se sitúan en las zonas interfoliculares de los ganglios, que son regiones heterogéneas repletas de linfocitos T, vasos, histiocitos, algún leucocito, células presentadoras de antígeno etc. Todo esto tiende a reproducirse en los linfomas T; suele haber más vasos de lo habitual, más células interdigitantes, histiocitos acompañantes y eosinófilos - Histológicos: expansión paracortical - Citológicos: núcleos irregulares, citoplasma claro 164
11 - Se acompañan de células interdigitantes, histiocitos, células plasmáticas, eosinófilos y vasos - Molecular: difícil detectar monoclonalidad por IHQ, sí con receptores (PCR) Clasificación Es importante recordar que en los linfomas T se distinguen subgrupos en cada una de las fases de diferenciación de las células T, desde los linfoblastos T hasta las células periféricas. - Tímicos: linfomas linfoblásticos T o Células convolutas o Rápida leucemización y extensión al SNC - Periféricos de bajo grado: células pequeñas linfoides T o Leucemia linfática crónica T o Linfomas cutáneos o micosis fungoide - Periféricos de alto grado: células blásticas T o Linfomas pleomórficos (HTLV-1) o Linfomas inmunoblásticos o Linfomas anaplásicos - Linfomas angioinmunoblásticos - Linfomas de células NK - Linfomas de linfocitos T gamma-delta Micosis fungoide o Síndrome de Sézary En los linfomas T hay algunas variantes anatomo-clínicas pero destacaremos una de ellas: la micosis fungoide o el síndrome de Sézary. Son linfomas T que aparecen principalmente en adultos y afectan fundamentalmente la epidermis y que en principio se tratan bien, se pueden controlar, hasta que se extienden a la médula ósea y se vuelven más agresivos. Morfología: células pequeñas o medianas con núcleos cerebriformes. Infiltración epidérmica. Inmunohistoquímica: CD2, CD3, CD4, CD5 + y CD7, CD8, CD25 Se ven células de pequeño-mediano tamaño con núcleo en forma de cerebro (Wat da fak?). Infiltra la epidermis. No se detectan anormalidades genéticas. Es más común en adultos e involucra a la piel, aunque puede también afectar a la sangre y a los nódulos linfáticos. 165
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