NORMAS DE AUDITORIA DE REINTEGROS ODONTOLOGICOS

Transcripción

1 NORMAS DE AUDITORIA DE REINTEGROS ODONTOLOGICOS CONSULTAS Consulta y Fichado: deberá acompañarse de odontograma y motivo por el cual se realizó la consulta. Así también como la descripción de la pieza tratada. Se cubre una consulta por año (vigencia odontológica) con el mismo profesional y hasta tres consultas por año con distinto profesional. Urgencia: Se considera a toda prestación que no constituya paso intermedio y/o final del tratamiento. Deberá constar el motivo de la misma y la práctica realizada. No incluyen arreglos de prótesis ni aparatos de ortodoncia. Se consideran urgencias los casos de hemorragias, pulpitis, cuadros dolorosos, alveolitos, cementado de coronas y puentes, etc. OBTURACIONES EN TODOS LOS CASOS, deberá indicar la/s pieza/s, material y cara/s tratada/s. En obturaciones con tornillo, deberá presentar RX pre y postoperatorias. Deberán tener una duración mínima de tres años, las amalgamas y las resinas de fotocurado, dos años, y por cara/s tratada/s, para un nuevo reconocimiento. Para las piezas que hayan sido obturadas, no se reconocerá su extracción hasta dos años después de la fecha de realización del trabajo. En las piezas tratadas con sellantes, no se reconocerá su obturación hasta un año después de realizado dicho tratamiento. En las piezas que sean tratadas con varias obturaciones en las distintas caras dentarias, se reconocerán hasta 2 obturaciones por pieza dentaria. En piezas correctamente restauradas, no se reconocerá para el reintegro el cambio de material de obturación por razones estéticas. (Ej. Cambio de amalgama por resina de fotocurado). ENDODONCIA (TRATAMIENTO DE CONDUCTO) EN TODOS LOS CASOS indicar piezas, pronóstico y adjuntar Rx pre y postoperatorias. En caso que exista la necesidad de rehacer un tratamiento de conducto, se reconocerá sólo con justificación previa del profesional. El arancel de reintegro del tratamiento de conducto incluye las Rx pre y postoperatorias, como así también todo tipo de pastas/materiales de obturación provisorias.

2 El reintegro se solicitará al finalizar el tratamiento completo, que incluye la restauración coronaria definitiva (perno/obturación). PROTESIS EN TODOS LOS CASOS DEBERÁ INDICAR: tipo de aparatología utilizada, materiales empleados, extensión de los aparatos, detalle de las piezas tratadas. En incrustaciones: deberá indicar material, pieza/s y cara/s tratada/s. Debe adjuntar Rx pre y postoperatorias. En caso de puente: indicar, además, el detalle de las piezas del tramo y de las piezas que lleven corona, y adjuntar Rx de los pilares, preoperatoria y postoperatoria donde se observen las coronas y tramos de puente. En Perno muñón: deberá presentar Rx periapical preoperatoria donde se visualice el tratamiento endodóntico adecuado y la Rx postoperatoria donde se visualice el perno instalado. El costo de dichas radiografías no se encuentra incluido en el mencionado trabajo. En Prótesis fija: deberá presentar Rx periapical preoperatoria y postoperatoria donde se visualice la corona correctamente instalada. El costo de dichas radiografías no se encuentra incluido en el mencionado trabajo. En caso de utilización de metales nobles, su costo estará a cargo del asociado. Los puentes a extensión o bandera deben estar clínicamente justificados. Su cobertura estará sujeta a Auditoría Odontológica. Las coronas ferulizadas no poseen cobertura. No se reconocerán nuevas prácticas de prótesis fijas hasta pasados los 5 (cinco) años, ni parciales removibles de cromo-cobalto, en las mismas piezas dentarias hasta pasado los 4 (cuatro) años inclusive. No se reconocerán nuevas prácticas de prótesis completas, prótesis parciales removibles de acrílico en las mismas piezas dentarias hasta pasados los 3 (tres) años inclusive. Ni placas oclusales hasta pasados los dos años. Prótesis parcial inmediata: no se reconocerá otra prótesis parcial hasta transcurridos 6 (seis) meses. La cubeta individual, en los casos que sea necesaria, y los controles posteriores de cualquier tratamiento protésico, están incluidos en los códigos y aranceles de este capítulo. No se reconocerán cubetas y cubetillas para prótesis fija. No se reconocerán provisorios en la realización de incrustaciones. En caso de pernos y coronas sólo se reconoce un provisorio por pieza dentaria. Las prótesis parciales, cromo cobaltos y completas realizadas en material flexible se homologarán respectivamente a parciales de acrílico, parciales en cromo cobalto y completas en acrílico. En el caso de que el paciente pierda su pieza dentaria portadora de prótesis fija y se le efectúe un implante no se reconocerá una nueva corona en esta pieza hasta haber transcurrido los 5 años de colocada la primera. No se recomienda la presentación de radiovisiografías. La aprobación del trabajo queda sujeto a auditoría.

3 ODONTOLOGIA PREVENTIVA En sellantes de puntos y fisuras, indicar piezas y caras dentarias. Se reconocerán hasta los 14 años de edad inclusive en premolares y molares, se reconoce en dientes sanos. Tartrectomía: se reconocerá una por año, y por ambas arcadas. Aplicación de flúor: se reconocerá cada seis meses, y hasta los 18 (dieciocho) años inclusive. Incluye la Tartrectomía, detección y control de placa bacteriana y enseñanza de cepillado y se reconoce por ambas arcadas. La detección de placa bacteriana y la enseñanza de higiene se reconocen por ambas arcadas, y una sola vez. Comprende asesoramiento dietético El cariostático y los barnices fluorados no poseen cobertura. En caso de pacientes embarazadas o de alto riesgo que requieran alguna de estas prácticas se requiere autorización previa de Auditoría. ORTODONCIA EN TODOS LOS CASOS se deberán adjuntar los estudios cefalométricos e indicar edad del paciente, diagnóstico, plan de tratamiento, tipo de aparatología, duración estimada del mismo, pronóstico, clasificación esqueletal, hábitos, estudios realizados y fotos (3). Si el profesional es adherido a GALENO: este debe solicitar en nuestras oficinas, la ficha de Ortodoncia/Ortopedia para completar todos los requisitos solicitados. Se reconocerá un solo tratamiento por cada paciente y hasta la edad establecida. Por lo que se asignará un tope según el plan y tipo de tratamiento. En caso de abandonar o suspender el tratamiento, deberá notificarse a Auditoría Odontológica, indicando las causas. Las consultas de ortodoncia y los estudios de diagnóstico se debitarán del tope de este tratamiento. La reposición de aparatos rotos o perdidos, elementos despegados, coronas, bandas, brackets estéticos o recementado de ellos, etc., serán exclusivamente a cargo del asociado. No se reconocen aparatologías o dispositivos extraorales. Los tratamientos de ATM no poseen cobertura en ninguno de los planes. *Para detalles y cobertura, presupuestos, etc ver Anexo Nº 1

4 ODONTOPEDIATRIA (hasta los 13 (trece) años inclusive) EN TODOS LOS CASOS, indicar piezas y caras dentarias. Formocresol: adjuntar Rx postoperatoria. Motivación: se reconocerá hasta los 13 (trece) años inclusive y por única vez. Esta prestación incluye el fichado y plan de tratamiento, y hasta tres consultas. La protección pulpar incluye la corona provisoria. Prótesis pediátricas: Las prótesis pediátricas solo tienen cobertura en algunos planes. Mantenedores de espacio fijos o removibles: Incluye corona y ansa o tornillo de expansión. Se reconoce por única vez por pieza dentaria y en pacientes de hasta 8 años de edad inclusive. Deberán ser acompañados de HC y Rx que justifique la realización de los mismos. Coronas metálicas: Se cubre en piezas temporarias con tratamiento de formocresol o gran destrucción coronaria, cuando la pieza dentaria no se encuentre dentro del período de exfoliación. Se reconoce en los primeros molares permanentes hasta los diez años de edad inclusive. Debe adjuntar Rx pre y postoperatorias. PERIODONCIA EN TODOS LOS CASOS deberá acompañarse de ficha periodontal y radiografías seriadas y/o panorámica (no se aceptan radiovisiografías). Comprende los tratamientos de las enfermedades de la encía y tejidos paradentarios. * Consulta periodontal: Incluye sondaje, fichado, diagnóstico y pronóstico Deberá indicar: tipo de tratamiento, piezas o sectores tratados. Se reconocerá anualmente un solo tratamiento. Tratamiento de Gingivitis marginal crónica: se reconocerá por ambas arcadas e incluye los códigos de odontología preventiva. Comprende tratrectomía, raspaje y alisado supragingival, detección y control de placa bacteriana, topicación de flúor y enseñanza de higiene oral. Incluye desgaste selectivo. Se reconoce una sola vez al año. Periodontitis leve y severa: se reconocerá por cada sector e incluye la gingivitis marginal crónica, el desgaste selectivo y los códigos de odontología preventiva. Comprende todos los cuadros periodontales e incluye tartrectomía, raspaje y alisado radicular, detección y control de placa bacteriana, topicación con flúor y enseñanza de técnicas de higiene oral. Incluye desgaste selectivo. Se cubre por sector de la boca. Máximo seis sectores. Se reconoce un tratamiento cada dos años.

5 Desgaste selectivo: se reconocerá anualmente y por ambas arcadas. Si no se realiza tratamiento periodontal, en cuyo caso está incluido en el mismo. Cirugías periodontales: Estéticas, exploratorias, colgajos desplazados, de acceso a defectos óseos, como así también membrana, rellenos óseos, medicación local están a cargo del asociado. La consulta de mantenimiento se reconocerá una vez por año (vigencia odontológica). Las placas oclusales se reconocen cada dos años. RADIOLOGIA EN TODOS LOS CASOS, deberá presentar las radiografías, con diagnóstico presuntivo y práctica asociada. Las Rx extrabucales o seriadas deberán estar debidamente justificadas, con diagnóstico e informe final. Los estudios cefalométricos, TAC, dental scan tienen cobertura de acuerdo al plan. * No se aceptan, ni se reconocen para su reintegro radiovisiografías. En caso de ser presentadas como respaldo de un tratamiento, su reconocimiento queda sujeto a auditoria odontológica CIRUGIA EN TODOS LOS CASOS, deberá indicar las piezas tratadas. En retenciones mucosas y óseas, liberación de retenidos, apicectomía, radectomía, tratamiento por osteomielitis y extracción de cuerpo extraño, se deberá adjuntar las Radiografías pre y postoperatorias. En Biopsia por escisión, no se incluye el estudio anatomopatológico. Todos los códigos de cirugía comprenden las consultas necesarias hasta el alta definitiva. En el caso de prestaciones excluidas del Nomenclador GALENO, deberá consultar si las mismas requieren autorización previa de Auditoría Odontológica y adjuntar un pedido médico/odontológico para su evaluación (Ej.: extracción de quistes, traumatismos maxilo-faciales, etc.).

6 Las cirugías ortognáticas no tienen cobertura, ni ninguna de las prestaciones que surjan de las mismas. IMPLANTES (TAC, DENTAL SCAN, IMPLANTE, EMERGENTE, ELEMENTO PROVISORIO, CORONA DEFINITIVA, SOBREDENTADURA) EN TODOS LOS CASOS DEBERÁ PRESENTAR: Valoración Médica-Odontológica del paciente. (El costo de los análisis y estudios prequirúrgicos de laboratorio se encuentran a cargo del beneficiario). Poseen cobertura todos los estudios radiológicos comunes, Dental Scan y TAC Presentar Documentación radiográfica pre y posoperatoria. Plan de tratamiento: Donde conste tipo de implantes utilizados, zona de ubicación de los mismos, materiales empleados (relleno óseo, membrana), extensión de los aparatos, detalle de las piezas tratadas, y etapas del mismo. En caso de utilización de relleno óseo y/o membrana, su costo estará a cargo del asociado. Los tratamientos deberán estar clínicamente justificados, y debidamente documentados. Su cobertura estará sujeta a Auditoria Odontológica. No se reconocerán prácticas que no hayan cumplido con los requisitos estipulados anteriormente, ni tratamientos en las mismas piezas dentarias hasta pasado los 5 (cinco) años inclusive. No se reconocerán nuevas prácticas de prótesis completas, hasta pasados los 4 (cuatro años) El implante incluye emergente, transfer, pilar y provisorio. Estando estos incluidos en el valor del mismo. Las prótesis definitivas sobre implantes descuentan del tope de implantes. En caso de requerir prótesis provisorias sobre implantes las mismas se descuentan del tope de prótesis. El reintegro se realiza en dos etapas, sobre trabajo terminado: 1) Tornillo implante- emergente y provisorio. 2) Prótesis definitiva. En ambas etapas debe presentar RX pre y postoperatoria. GENERALIDADES * Toda práctica realizada en prestadores de cartilla habilitados para la especialidad tratada cuenta con el respaldo y la garantía de Galeno Argentina S.A. * La presentación de los estudios solicitados, son responsabilidad del asociado. * Todo procedimiento o práctica no incluída dentro de estas normativas queda sujeto a la evaluación de la Auditoría Odontológica