La inestabilidad anterior de hombro La selección del tratamiento artroscópico José Achalandabaso San Sebastián Spain-España

Transcripción

1 La inestabilidad anterior de hombro La selección del tratamiento artroscópico José Achalandabaso San Sebastián Spain-España En esta presentación queremos mostrar las diversas alternativas de tratamiento artroscópico en la inestabilidad anterior de hombro

2 San Sebastián - Donostia Me llamo José Achalandabaso y vivo en esta preciosa ciudad en el norte de España cerca de Francia

3 Nuestro mar, el Océano Atlántico a veces es muy agreste

4 Inestabilidad anterior de hombro Consideraciones anatómicas Elementos de contención estáticos Labrum glenoideo Estructuras cápsulo ligamentosas -Intervalo rotador - LGHM - LGHI - Cápsula posterior Existen elementos de contención articular estáticos...

5 Inestabilidad anterior de hombro Consideraciones anatómicas Elementos de contención dinámicos Compresión articular - Manguito rotador - TLB Presión negativa...y dinámicos

6 Inestabilidad anterior de hombro Consideraciones anatómicas Entre todos estos ligamentos destaca el Ligamento Glenohumeral Inferior (LGHI) con sus dos bandas, anterior y posterior. Ambas forman una estructura en hamaca capaz de impedir el desplazamiento anterior durante las actividades con la mano por encima de la cabeza.

7 Inestabilidad anterior de hombro Consideraciones anatómicas Los ligamentos gleno humerales se insertan en la mayoría de ocasiones en el labrum glenoideo y forman un refuerzo capsular que impide la luxación. En la foto de la derecha se observa la cápsula anterior y el LGHI visto desde el abordaje anterior.

8 Inestabilidad anterior de hombro Consideraciones clínicas Clasificaciónes -Aguda, recidivante, permanente -Traumática, atraumática, microtraumática, congénita, neurológica -Anterior, posterior, inferior, multidireccional -Luxación, subluxación -TUBS/AMBRI Traumática/Atraumática/Microtraumática Aunque existen numerosas clasificaciones para la inestabilidad. Una de las más importantes es la etiológica, clasificando la luxación según su causa traumática, atraumática o microtraumática

9 Inestabilidad anterior de hombro Consideraciones clínicas Clasificaciónes -Aguda, recidivante, permanente -Traumática, atraumática, microtraumática, congénita, neurológica -Anterior, posterior, inferior, multidireccional -Luxación, subluxación -TUBS/AMBRI Anterior/post/MD Otro elemento fundamental es determinar la dirección anterior, posterior o multidireccional de la luxación. Los datos clínicos, la historia, la exploración y las pruebas complementarias deben ir encaminadas a determinar estos dos aspectos: Causa y dirección

10 Inestabilidad anterior de hombro Lesiones anatomopatológicas básicas 1-Bankart ligamentoso 2-Laxitud capsular 3-Bankart óseo 4-Lesiones encajadas de Hill-Sachs Porqué? Porqué sucede la luxación? Hay 4 razones anatomopatológicas básicas que permiten la luxación. Veremos aquí cada una de ellas..

11 La lesión de Bankart o despegamiento del LGHI de la escápula es, con mucho, la lesión mas frecuente. Las lesiones del lado humeral, aunque están descritas en la literatura, son muy infrecuentes. La lesión de Bankart se caracteriza clínicamente por una luxación de origen traumático y generalmente asociada con pocos episodios de luxación. Inestabilidad anterior de hombro Lesiones anatomopatológicas básicas 1-Bankart ligamentoso 2-Laxitud capsular 3-Bankart óseo 4-Lesiones encajadas de Hill-Sachs

12 Inestabilidad anterior de hombro Lesiones anatomopatológicas básicas 1-Bankart ligamentoso 2-Laxitud capsular 3-Bankart óseo 4-Lesiones encajadas de Hill-Sachs La laxitud capsular está caracterizada por la ausencia de estructuras ligamentosas bien definidas e incluso por la ausencia de las mismas como puede verse en esta imagen. Frecuentemente el intervalo rotador está afectado. En muchos casos acompaña a luxaciones de origen atraumático en un contexto de laxitud articular.

13 Inestabilidad anterior de hombro Lesiones anatomopatológicas básicas 1-Bankart ligamentoso 2-Laxitud capsular 3-Bankart óseo 4-Lesiones encajadas de Hill-Sachs Glenoides en forma de pera invertida (Burkhart)

14 Inestabilidad anterior de hombro Lesiones anatomopatológicas básicas 1-Bankart ligamentoso 2-Laxitud capsular 3-Bankart óseo 4-Lesiones encajadas de Hill-Sachs A veces, como Burkhart también ha demostrado, es posible la luxación sin lesión de Bankart. Sucede en aquellos casoso con lesiones de Hill-Sachs paralelas al borde posterior de la cavidad glenoidea o lesiones engranadas de Hill-Sachs. En estos casos la rotación externa (RE) del hombro produce un enganche incluso sin lesión ligamentosa.

15 Inestabilidad anterior de hombro Lesiones anatomopatológicas básicas 1-Bankart ligamentoso 2-Laxitud capsular 3-Bankart óseo 4-Lesiones encajadas de Hill- Sachs...o todas juntas y revueltas... En muchas ocasiones se asocian varias cusas. La artroscopia debe determinar la o las causas que originan la luxación para poder resolverla

16 Inestabilidad anterior de hombro Reparación de las lesiones básicas 1-Bankart ligamentoso:reparación ligamentosa Transglenoidea (Caspari) Cuando vamos a reparar una lesion de Bankart intentamos la reinserción artroscópica del ligamento despegado. Podemos ver en estas imágenes la reinserción transglenoidea tal y como fue descrita por Caspari.

17 Actualmente practicamos la reinserción mediante tornillos intraóseos. Podemos ver aquí los diversos pasos de la técnica... Inestabilidad anterior de hombro Reparación de las lesiones básicas 1-Bankart ligamentoso:reparación ligamentosa Reinserción

18 Inestabilidad anterior de hombro Reparación de las lesiones básicas 1-Bankart ligamentoso:reparación ligamentosa Reinserción Y su resultado final...

19 Inestabilidad anterior de hombro Reparación de las lesiones básicas 2-Laxitud capsular Retensado capsular Retracción térmica Refuerzo capsular En los casos de laxitud capsular existen varias posibilidades de tratamiento artroscópico

20 Inestabilidad anterior de hombro Reparación de las lesiones básicas 3-Bankart óseo -Tope óseo (Latarjet) -Refuerzo capsular En los casos de Bankart óseo, y especialmente en los más evolucionados, la reparación artroscópica resulta dificultosa.

21 Inestabilidad anterior de hombro Reparación de las lesiones básicas 3-Bankart óseo -Tope óseo (Latarjet) -Refuerzo capsular Para muchos autores es una indicación de reparación abierta destinada a la colocación de un tope óseo.

22 Inestabilidad anterior de hombro Reparación de las lesiones básicas 3-Bankart óseo -Tope óseo (Latarjet) -Refuerzo capsular Otra opción es la colocación de un injerto ligamentoso como podemos ver en esta imagen de Gallie y Lemesurier utilizando una plastia de fascia lata... Gallie Lemesurier 1948

23 Inestabilidad anterior de hombro Reparación de las lesiones básicas 3-Bankart óseo -Tope óseo (Latarjet) -Refuerzo capsular o en esta otra de Lazarus y Harriman utilizando tendones de la pata de ganso Lazarus y Harriman 1997

24 Inestabilidad anterior de hombro Reparación de las lesiones básicas 4- Lesiones engranadas de Hill-Sachs Bloqueo de la RE (Magnuson) Retensado capsular Refuerzo capsular En los casos de lesión engranada de Hill-Sachs es necesario limitar la RE con técnicas tales como Magnuson o similares. También podría estar indicada la reducción capsular o el refuerzo capsular intentando la limitación de la RE

25 Inestabilidad anterior de hombro Selección de la técnica artroscópica...si el LGHI es competente... Reinserción ligamentosa El cirujano debe decidir en cada caso la técnica más adecuada. En mi opinión, en los casos en los que el LGHI es suficientemente resistente y disponemos de una razonable cantidad de hueso, debe realizarse una reinserción ligamentosa usando anclajes óseos.

26 Inestabilidad anterior de hombro Selección de la técnica artroscópica...si el LGHI es incompetente......si hay defecto óseo......si queremos limitar la RE... Refuerzo capsular

27 Refuerzo capsular anterior Me gustaría presentarles nuestra técnica de estabilización par estos casos. El objetivo de la misma es sustituir la banda anterior del LGHI para bloquear la cabeza humeral en la postura de luxación, es decir en 90º de ABD y RE completa.

28 Historia R. Caspari ( ) La técnica de sustitución bajo control artroscópico fue realizada por vez primera por Richard Caspari en los años 80

29 Estas fotos están tomadas por mí en 1988 en Richmond a dónde numerosos cirujanos acudimos para aprender estas técnicas. Pueden ver al Dr.Caspari y a Felix Savoie realizando una técnica de estabilización de hombro. De vuelta a España empezamos a trabajar en diferentes modelos de ligamentoplastia así como diversos estudio anatómicos al objeto de entender mejor la función de la plastia.

30 Bases anatómicas en la ligamentoplastia anterior de hombro P.Golanó, J. Achalandabaso Julio 1998 A principio de los 90 tuve la suerte de conocer al Profesor Pau Golanó del Departamento de Ciencias Morfológicas de la Universidad del Barcelona. Juntos hemos publicado tres trabajos anatómicos y clínicos acerca de esta técnica. Las imágenes anatómicas que se publican en este trabajo están obtenidas por el Profesor Golanó, quien así mismo tiene la propiedad de las mismas.

31 Trayecto de la plastia Fijación glenoidea La plastia tiene una fijación glenoidea que los diferentes autores hemos localizado a las tres de la tarde de la esfera glenoidea. Pueden ver en esta imagen la trayectoria de la plastia que, saliendo de la cavidad glenoidea, cruza la cabeza humeral al nivel del diámetro mayor hasta que llega al borde interno de la corredera bicipital cuando el hombro está a 90º de ABD y RE completa.

32 Trayecto de la plastia Fijación humeral Localización del punto humeral En el lado humeral, los diversos estudios indican que el punto isométrico se encuentra a 1 centímetro del borde interno de la corredera bicipital justo por encima del tendón del dorsal ancho.

33 Otra referencia anatómica es la arteria circunfleja anterior cuya presencia ha sido una constante tanto en los estudios anatómicos como en la cirugía.

34 La elección de la plastia Aloinjerto Durante estos años hemos utilizado diferentes modelos de plastia, incluyendo aloinjertos tal y como pueden ver en esta foto de Caspari usando Fascia Lata liofilizada

35 La elección de la plastia Artificiales El Dr.Mikel Sanchez ha desarrollado una plastia artificial (Leeds Keio) así como instrumental específico para su implantación (1995)

36 La elección de la plastia Artificiales También hemos utilizado diferentes modelos de plastias artificiales como el Dacron en los años en los que utilizábamos estos tipos de plastia en la rodilla.

37 La elección de la plastia Autóloga Pata de ganso 4 bandas-tornillos interferenciales Finalmente, debido a los trabajos de diferentes autores y a mi experiencia personal, comenzamos en 1999 la sustitución mediante con tendones de la pata de ganso en 4 bandas bloqueados en túneles óseos mediante tornillos de acido poliláctico.

38 La Técnica quirúrgica Selección artroscópica del tratamiento La técnica quirúrgica se inicia en todos los casos mediante artroscopia convencional destinada a evaluar la anatomía patológic a causante de la luxación. Preparamos en todos los casos la rodilla del mismo lado del hombro a intervenir por si tenemos que obtener los tendones de la pata de ganso.

39 La Técnica quirúrgica Selección del tratamiento

40 Una vez hemos decidido la colocación de un refuerzo capsular, extraemos los tendones que preparamos y tensamos de la misma forma que lo hacemos en la rodilla. La Técnica quirúrgica Plastia de pata de ganso 4 bandas-tornillos interferenciales

41 La Técnica quirúrgica Tiempo glenoideo Anclamos la plastia en la cavidad glenoidea con la ayuda de esta guía...

42 La Técnica quirúrgica Tiempo glenoideo... con la que pasamos un alambre de Kischner de forma similar a la rodilla.

43 La Técnica quirúrgica Tiempo glenoideo Realizamos un túnel ciego del mismo diámetro de la plastia y de aproximadamente 25 mm de profundidad, teniendo cuidado de no perforar la segunda cortical.

44 La Técnica quirúrgica Tiempo glenoideo El túnel debe estar colocado cerca del reborde glenoideo ya que en cuanto nos separamos, el cuello de la escápula es muy estrecho.

45 La Técnica quirúrgica Tiempo glenoideo Una vez la plastia está bloqueada en el túnel la bloqueamos con un tornillo bioabsorbible.

46 Técnica quirúrgica Tiempo humeral a/abordaje humeral mininvasivo Vemos la técnica del abordaje axilar mini-invasivo

47 Técnica quirúrgica Tiempo humeral a/abordaje humeral mininvasivo

48 Técnica quirúrgica Tiempo humeral a/abordaje humeral mininvasivo A través de la incisión axilar recuperamos la plastia entrando por el borde externo del tendón conjunto

49 Técnica quirúrgica Tiempo humeral a/abordaje humeral mininvasivo Evitaremos el borde interno del tendón conjunto donde se encuentran los elementos neurovasculares

50 Técnica quirúrgica Tiempo humeral a/abordaje humeral mininvasivo Este abordaje nos permitirá el acceso al cuello humeral y a salvo de lesión de las estructuras nobles

51 Técnica quirúrgica Tiempo humeral b/la fijación humeral Intraósea Intenntamos la fijación intraósea con grapado

52 Técnica quirúrgica Tiempo humeral b/la fijación humeral mediante transfixión La fijación humeral de las plastias anteriores de hombro. Estudio anatómico de la transfixión cerrada humeral P.Golanó*, J.Achalandabaso**, E.Escobar**, J.Uribarri*** O.Fariñas* Mayo 2002 En este estudio intentamos la fijación mediante transfixión

53 Técnica quirúrgica Tiempo humeral b/la fijación humeral mediante transfixión

54 Técnica quirúrgica Tiempo humeral b/la fijación humeral mediante transfixión Tras localizar el punto humeral, perforamos de la forma más agresiva posible la cabeza humeral con 3 agujas (SUP.MEDIA.INF.)

55 Técnica quirúrgica Tiempo humeral b/la fijación humeral mediante transfixión El Tronco principal no se daña, pero la mas segura es la superior

56 Técnica quirúrgica Tiempo humeral b/la fijación humeral mediante transfixión Recomendamos transfixión superior dirigido al ángulo posterior del acromion.

57 Técnica quirúrgica Tiempo humeral

58 Pueden ver aquí cómo el abordaje queda oculto en el pliegue axilar.

59 Resultados casos: 3 recidivas En estos años hemos realizado la técnica en 68 ocasiones con 3 recidivas Si ha leido este artículo me gustaría conocer su opinión. Gracias achalandabaso@jet.es