HISTERECTOMÍA TOTAL VS SUBTOTAL. ANÁLISIS CRÍTICO

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1 HISTERECTOMÍA TOTAL VS SUBTOTAL. ANÁLISIS CRÍTICO Manuel Oliver Díaz, Antonio Rodríguez Oliver y Teresa Aguilar Romero INTRODUCCIÓN La primera histerectomía electiva informada fue realizada mediante abordaje vaginal por Conrad Langebeck en La primera histerectomía abdominal electiva, una operación subtotal, fue realizada en 1863 por Charles Clay en Manchester. La histerectomía abdominal subtotal (HST) fue la operación de elección hasta 1929 cuando Richardson realizó la primera histerectomía abdominal total (HT). Las inquietudes posteriores con respecto a la posibilidad de desarrollar cáncer en el cuello uterino conservado, además de las mejorías en las técnicas quirúrgicas y anestésicas, determinaron el reemplazo casi absoluto de la HST por la HT. Actualmente la controversia para la elección de una u otra técnica continúa existiendo. Así, en primera instancia, resultaría lógico pensar que al requerirse menos disección de los tejidos circundantes durante la HST, esta podría presentar menor morbilidad quirúrgica (hemorragia, infección, dolor postoperatorio, etc) y menor disfunción urinaria o intestinal a largo plazo. Además la HST conserva más estructuras de sostén del suelo pélvico como ligamentos cardinales y úterosacros, lo que ha inducido el pensamiento de que podría prevenir el prolapso genital frente a la HT. La complicación a largo plazo más preocupante es la aparición de cáncer sobre muñón cervical. Por la baja incidencia con la que aparece no parecería adecuada la extirpación del cérvix uterino en todos los casos, además se han descrito técnicas para la ablación de los tejidos donde se origina la enfermedad durante la HST. Por otro lado existen argumentos a favor de la realización de HT en todos los casos, con objeto de prevenir esta enfermedad.

2 La elección de una u otra técnica no debería estar fundamentada en la pura lógica o en creencias, de modo que, en los siguientes párrafos y apoyándonos en la medicina basada en la evidencia intentaremos escoger un camino en esta encrucijada. COMPARACIÓN DE HT VS HST No son muchos los estudios con un correcto diseño que comparen ambas formas de histerectomía, de forma que en ocasiones la elección de una u otra técnica se basa en costumbres de la práctica diaria y aceptadas clásicamente. A continuación se discutirán y compararan los resultados de los estudios con mejor evidencia, publicados más recientemente. Morbilidad operatoria En la cirugía por vía abdominal la HST se ha asociado a menor hemorragia intraoperatoria respecto a la HT (DM -56,6 ml; IC 95% [-99,6 a - 13,7]) 1. Sin embargo en otro estudio donde se utilizó la vía laparoscópica no se encontraron diferencias significativas entre HT y HST 2. Tampoco se han encontrado diferencias significativas en la necesidad de transfusión sanguínea entre la HT y HST en vía abdominal ni en la laparoscópica 1. La fiebre (OR 0,48; IC 95% [0,31-0,75]) y la retención urinaria (OR 0,23; IC 95% [0,06-0,81]) es significativamente menor en la HST frente a la HT 1. Existen datos estadísticos que reflejan un mayor número de lesiones de las vías urinarias en la HT (1,9%) frente a la HST (0,5%) (p=0,24), aunque no alcanzan un nivel significativo 3. No se han encontrado diferencias significativas en otras complicaciones a corto plazo como infección de herida quirúrgica, hematoma pélvico, sangrado vaginal u obstrucción intestinal entre HT y HST 1. Tiempo quirúrgico y Recuperación En cuatro 4,5,6,7 ECA incluidos en una revisión sistemática realizada en el tiempo quirúrgico fue significativamente menor en la HST que en la

3 HT cuando la cirugía se realizaba por vía abdominal (DM -11,26 min; IC 95% [- 15,1 a -7,5]). Sin embargo no hubo diferencias significativas cuando se hacía la misma comparación en la vía laparoscópica (DM -5 min; IC 95% [-14,8 a 4,8]) 2. Tampoco se encontraron diferencias significativas en el tiempo de hospitalización (en la vía abdominal ni en la laparoscópica) y el tiempo necesario para recuperar las actividades de la vida diaria cuando se comparaban HT y HST 1,2. Cabe decir, en cuanto al tiempo de ingreso que estuvo a punto de alcanzar el nivel de significación estadística a favor de la HST; esto podría explicarse por diferencias en las políticas hospitalarias de los distintos países donde se realizaron los estudios: - Tiempo hospitalización: o Laparotomía DM -0,17; IC 95% [-0,39 a 0,04] o Laparoscopia DM -0,2; IC 95% [-0,6 a -0,2] - Recuperación actividades vida diaria: o Laparotomía DM -0,14; IC 95% [-0,53 a 0,25] o En el estudio donde la cirugía se realizaba por vía laparoscópica no se tuvo en cuenta esta variable 2. Disfunción urinaria Algunos estudios observacionales retrospectivos que han evaluado los efectos del tipo de histerectomía sobre diversas medidas de la función urinaria después de la cirugía sin obtenerse resultados coherentes. Por otro lado Brown 8 en una revisión sistemática realizada en el año 2000 no encontró diferencias significativas en las distintas medidas de función urinaria según el tipo de cirugía, estos resultados han sido corroborados por varios ensayos clínicos aleatorizados (ECA) incluidos en una revisión sistemática del año ; sus resultados se discuten a continuación. Comparando los cuatro ECA que estudian la prevalencia de incontinencia urinaria de esfuerzo 5,6,7,9, en HST y HT por vía abdominal, los 2 primeros años tras la cirugía no se encuentran diferencias significativas

4 (OR 1,55; IC 95% [0,86-2,78]). Se ha sugerido que la incontinencia urinaria de esfuerzo podría ser menos frecuente en el caso de la HST al proteger la estructuras neuroanatómicas y de sostén del suelo pélvico. Paradójicamente Gimbel 9 encontró menor prevalencia de incontinencia urinaria de esfuerzo a los 12 meses de seguimiento en la HT, sin embargo esta diferencia no se confirma a largo plazo. Morelli 2 realiza la misma comparación por vía laparoscópica, obteniendo resultados similares (OR 1,05; IC 95% [0,29-3,82]). Tampoco existen diferencias significativas cuando se comparan ambas vías de abordaje (laparotómica vs laparoscópica) (OR 1,45; IC 95% [0,85-2,47]) 1. Del mismo modo no existen diferencias significativas en la prevalencia de tenesmo vesical los dos primeros años tras la cirugía entre tres estudios aleatorizados que comparan las dos técnicas de histerectomía por vía abdominal (OR 0,89; IC 95% [0,55-1,45]) 5,7,9. Morelli 2, de nuevo, obtiene resultados similares por vía laparoscópica (OR 1,28; IC 95% [0,37-4,44]).Tampoco se han encontrado diferencias significativas entre la vía laparoscópica y la laparotómica (OR 0,94; IC 95% [0,59-1,47]) 1. Learman no encontró diferencias significativas en la prevalencia de incontinencia urinaria de urgencia entre HT y HST por vía abdominal los dos primeros años tras la cirugía (OR 0,86; IC 95% [0,25-2,99]) 5. Morelli tampoco encontró diferencias utilizando la vía laparoscópica (OR 1,23; IC 95% [0,42-3,61]). Como anteriormente, no existen diferencias significativas entre laparotomía y laparoscopia (OR 1,05; IC 95% [0,47-2,37]). Thakar es el único autor que comparó la prevalencia a largo plazo (dos años después de la cirugía) de las disfunciones urinarias anteriormente citadas para HT y HST, sin obtener diferencias significativas en ningún caso 7 : - Incontinencia urinaria de esfuerzo (OR 1,15; IC 95% [0,63-2,08]). - Tenesmo vesical (OR 0,69; IC 95% [0,37-1,29]). - Incontinencia urinaria de urgencia (OR 1,26; IC 95% [0,68-2,32]) Finalmente Brown sugirió que para las mujeres mayores de 60 años la prevalencia de incontinencia urinaria era mayor en las mujeres que se habían

5 sometido a histerectomía frente a las que no habían sido intervenidas, esta afirmación no se ha corroborado en otros estudios 8. Disfunción intestinal Los síntomas intestinales incluyen estreñimiento, incontinencia fecal y de ventosidades y defecación dolorosa. Un estudio restrospectivo informó al mes de la histerectomía de una mayor prevalencia de trastornos de la función intestinal que dsiminuían con el paso del tiempo, sin existir diferencias entre ambos tipos de cirugía 10. Más tarde Thakar 7 y, posteriormente, Gimbel 9 no encontraron diferencias significativas en la prevalencia de estreñimiento los dos primeros años tras la cirugía entre los dos tipos de histerectomía (OR 0,80; IC 95% [0,49-1,31]) 1. Thakar comparó, también, la prevalencia de estreñimiento dos años tras la cirugía (OR 1,52; IC 95% [0,67-3,45]), de incontinencia fecal los dos primeros años (OR 0,52; IC 95% [0,05-5,83]) y tras los dos primeros años de la cirugía (OR 0,52; IC 95% [0,05-5,83]), sin encontrar diferencias significativas entre ambas técnicas en ninguno de los casos 7. No existe ningún estudio prospectivo y aleatorizado que haya analizado la función intestinal comparando HT y HST por vía laparoscópica. Disfunción sexual Varios estudios retrospectivos informaron de que las mujeres sometidas a HST tenían mejor función sexual que aquellas con una HT 11,12, sin embargo estos eran poco consistentes. Además estos resultados no han sido corroborados por otros estudios prospectivos más recientes, que no sólo no encuentran diferencias entre ambos tipos de cirugía, sino que además informan sobre una mejoría de la función sexual después de la intervención independientemente de la técnica 13,14. Por otro lado existen varios ECA incluidos en una reciente revisión sistemática 1 que intentan analizar las diferencias en la función sexual entre HT y HST. El mayor problema es que la función sexual es un concepto complejo, con muchos factores interrelacionados que son difíciles de evaluar

6 adecuadamente. Pese a que las medidas que se establecen para evaluar esta función son bastante similares (frecuencia del orgasmo, dispareunia, lubricación vaginal o satisfacción sexual, por ejemplo), las formas de medida (en formato pregunta/cuestionario) difieren bastante. Así por ejemplo, Thakar 7 preguntó a las mujeres si tenían una buena relación sexual con su pareja, mientras que Gimbel 9 preguntó si estaban conformes con su vida sexual (con o sin pareja). En cuanto a la dispareunia Gimbel 9 pregunto si tenían o no dispareunia y Thakar 7 distinguió entre dispareunia superficial y profunda. Pese a la heterogenicidad descrita en el párrafo anterior ni los ECA citados, ni la revisión sistemática en que se incluyen encuentran diferencias significativas en cuanto a la función sexual dependiendo del tipo de cirugía. Hemorragia cíclica La presencia de restos endometriales en el cérvix uterino puede causar este tipo de clínica, obviamente se supone más frecuente en la HST, encontrándose en determinados estudios un 6,8%-19,9% de hemorragia cíclica un año después de la HST, existiendo diferencias significativas a favor de la HT (OR 16; IC 95% [6,1-41,6]) 1. Tanto es así que, por ejemplo Gimbel encontró un total de 14 mujeres (15%) de las cuales 3 requirieron posteriormente extirpación del cérvix uterino 9. Thakar formuló la hipótesis de que la conización inversa formal durante la HST podría minimizar la complicación de hemorragia cíclica 7. Prolapso genital Aunque resulte lógico pensar que la HT podría aumentar más el riesgo de prolapso de cúpula vaginal por debilitamiento del suelo pélvico secundario a lesiones de estructuras vasculonerviosas y ligamentosas, también se han descrito descensos del muñón cervical y colpoceles anteriores y posteriores en la HST. La mayoría de los estudios no realizan un seguimiento a largo plazo suficiente como para poder comparar las diferencias entre HT vs HST. Thakar, que sí realizó seguimiento a largo plazo no encontró diferencias significativas 7

7 en la aparición de prolapso genital entre ambos tipos de cirugía 7. Por otro lado no queda claro cuál era la situación previa a la cirugía, se piensa que en muchos casos estos prolapsos pudrían existir antes de la cirugía y en otros que su aparición muchos años después de la histerectomía pudiesen no tener relación con la intervención. Por lo tanto, son necesarios más estudios con seguimiento más a largo plazo. Calidad de vida En ninguno de los 5 ECA 5,6,7,9,15 incluidos en la revisión sistemática más recientemente publicada 1 (donde se incluyen HT y HST por vía laparotómica y laparoscópica) se han hallado diferencias significativas en ninguna de las escalas de medida de la calidad de vida los dos primeros años tras la cirugía (de salud general, bienestar físico, mental, ansiedad, etc). Mejorando en todos ellos la calidad de vida después de la cirugía. Gimbel obtuvó datos sobre calidad de vida después de 9 años de la cirugía, pero estos resultados no se consideraron válidos para su inclusión en la revisión sistemática, dado que ningún otro realizó seguimiento a tan largo plazo. No obstante tampoco encuentró diferencias significativas dependiendo del tipo de cirugía 9. Hemos dicho que la mayoría de estudios con un buen nivel de evidencia informan de una mejoría en la calidad de vida. Además dos estudios no encuentran diferencias significativas entre HT vs HST en cuanto al alivio de los síntomas previos a la cirugía (dolor dorsal, presión pélvica, trastornos menstruales o dolor pélvico) 2,5. Cáncer de cuello uterino El riesgo de aparición de cáncer de cérvix uterino después de una histerectomía subtotal se ha cifrado entre el 0,3% 16 y el 2% 17. En principio se trata de un riesgo bajo, pero hay que tener en cuenta la gravedad de la enfermedad. Por otro lado el cáncer sobre muñón cervical se presenta en edades más avanzadas y tiene la misma probabilidad de supervivencia que el cáncer de cérvix sobre el útero intacto.

8 De las dos revisiones sitemáticas más recientemente publicadas por la Biblioteca Cochrane, en la primera no se tiene en cuenta este resultado. En la segunda se habla de cáncer ginecológico en general, y se concluye al respecto que no existen ECA con el suficiente seguimiento a largo plazo como para poder comparar este resultado entre HT y HST 1. Pese a lo dicho más arriba son diversos los autores y sus argumentos a favor de la HT frente a la HST. Así, hay que tener en cuenta que el cáncer de cérvix es cada vez más incidente. La mujer sometida a HST deberá continuar adherida el programa de screening citológico, el cuál puede considerarse deficiente en algunas poblaciones, existiendo autores que afirman que la HST debería estar contraindicada en estos grupos. La destrucción o ablación endocervical durante la HST propuesta por algunos autores 7, no elimina por completo el riesgo de aparición de cáncer y además puede hacer más difícil su detección. Además el tratamiento quirúrgico y radioterápico sobre el cáncer de muñón cervical parece tener más complicaciones que sobre el útero intacto. CONCLUSIONES Aunque la HT por vía abdominal parece relacionarse con una mayor morbilidad en forma de hemorragia intraoperatoria y fiebre o retención urinaria durante el postoperatorio esto no parece asociarse con complicaciones mayores más a largo plazo. Así no existen diferencias en términos de estancia hospitalaria ni en tiempo de reincorporación a las actividades de la vida diaria. Tampoco existen diferencias en cuanto a la disfunción urinaria, intestinal y sexual entre ambos tipos de histerectomía. Todos los estudios parecen señalar una mejoría en la calidad de vida y un alivio de los síntomas prequirúrgicos en la mayoría de las mujeres para ambos tipos de cirugía. Los mayores inconvenientes en contra de la HST son la aparición de hemorragia cíclica y de cáncer sobre muñón cervical, de modo que parece preferible la realización de HT en todos los casos, más aún en mujeres en las que preveamos que no van a adherirse adecuadamente a los programas de

9 screening, en determinados grupos poblacionales y en pacientes con lesiones epiteliales. BIBLIOGRAFÍA 1 Lethaby A, Mukhopadhyay A, Naik R. Total versus subtotal hysterectomy for benign gynaecological conditions. Cochrane database of Systematic Reviews, Issue 4. Art. No.: CD Morelli M, Noia R, Chiodo D, Mociaro R, Constantino A, Caruso MT. Laparoscopic supracervical histerectomy versus laparoscopic total hysterectomy: a prospective randomized study. Minerva Ginecolica 2007; 59: Harkki-Siren P, Sjoberg J, Tiitinen A. Urinary tract injuries alter hysterectomy. Obstet Gynecol 1998; 92: Gorlero F, Lijoi D, Biamonti M, Lorenzi P, Pulle A, Dellacasa I, Ragni N. Hysterectomy and women satisfaction: total versus subtotal technique. Archives of Gynecology and Obstetrics 2008; 278: Learman LA, Summitt RL, Varner RE, McNeeley SG, Goodman-Gruen D, Richter HE. A randomized comparison of total or supracervical hysterectomy: surgical complications and clinical outcomes. Obstetrics and Gynecology 2004; 102: Persson P, Brynhildsen J, Kjolhede P. Short-Term recovery after subtotal an total abdominal hysterectomy a randomized clinical trial. Gynecological Surgery 2010; 117: Thakar R, Ayers S, Clarkson P, Stanton S, Mayonda I. Outcomes after total versus subtotal abdominal hysterectomy. New England Journal of Medicine 2002; 347: Brown JS, Sawaya G,, Thom DH. Hysterectomy and urinary incontinence: a systematic review. Lancet 2000; 356: Gimbel H, Zobbe V, Andersen BA, Filtenborg T, Gluud C, Tabor A. Randomised controlled trial of total compared with subtotal hysterectomy with one-year follow up results. BJOG 2003; 110: Van Dam JH, Gosselink MJ, Drogendijk AC, Hop WCJ, Schouten WR. Changes in bowel function after hysterectomy. Dis Colon Rectum 1997; 40:

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