Consenso nacional sobre el diagnóstico, estratificación de riesgo y tratamiento de los pacientes con tromboembolia pulmonar

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1 Consenso nacional sobre el diagnóstico, estratificación de riesgo y tratamiento de los pacientes con tromboembolia pulmonar Uresandi F, Monreal M, Gracía-Bragado F, Domenech P, Lecumberri R, Escribano P, Zamorano JL, Jiménez S, Ruiz-Artacho P, Lozano F, Romera A, Jiménez D; en representación del Consenso nacional sobre el diagnóstico, estratificación de riesgo y tratamiento de los pacientes con tromboembolia pulmonar. Arch Bronconeumol Sociedad Española de Neumología y Cirugía torácica (SEPAR) Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI) Sociedad Española de Trombosis y Hemostasia (SETH) Sociedad Española de Cardiología (SEC) Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias (SEMES) Sociedad Española de Angiología y Cirugía vascular (SEACV)

2 Metodología Documentos de partida: Novena Conferencia de Consenso de la ACCP (2012) Guía Clínica de la NICE (2012) Revisión sistemática de la bibliografía (enero 2012 marzo 2013) Consenso autores Recomendaciones o Sugerencias

3 La duración adecuada del tratamiento anticoagulante requiere un balance entre el riesgo de recurrencia trombótica y el riesgo de complicaciones hemorrágicas. Riesgo de recurrencia Riesgo hemorrágico Depende de: A partir 3º mes: 1) la eficacia del tratamiento del episodio agudo Escala ACCP (2012) 2) una duración mínima de tratamiento a largo plazo 3) la posibilidad de que el paciente tenga un factor de riesgo intrínseco para sufrir un nuevo episodio de ETEV

4 Influence of preceding length of anticoagulant treatment and initial presentation of venous thromboembolism on risk of recurrence after stopping treatment: analysis of individual participants data from seven trials Boutitie et al. BMJ 2011;342:d3036 doi: /bmj.d3036 Riesgo de recurrencia Tratamiento inicial HR < 3 meses 1,52 IC 95%, 1,14-2,02 3 frente a 6 meses 1,19 IC 95%, 0,86-1,85 Provocados vs no provocados 0,55 IC 95%, 0,41-0,74 Modificada de Boutitie et al

5 Risk of Recurrence After a First Episode of Symptomatic Venous Thromboembolism Provoked by a Transient Risk Factor. A Systematic Review Iorio et al. Arch Intern Med 2010; 170: ETEV no provocada Riesgo de recurrencia - vs provocada 2,3 a 2,5 veces superior - provocada por factor de 1,4 a 1,8 veces superior riesgo transitorio no quirúrgico - provocada por factor de 7,9 a 10,6 veces superior riesgo transitorio quirúrgico

6 Riesgo de recurrencia Riesgo de recurrencia en función del desencadenante de la tromboembolia de pulmón Provocada por factor de riesgo alto Provocada por factor de riesgo moderado o bajo No provocada Provocada por cáncer

7 Riesgo hemorrágico a partir del 3º mes Escala ACCP 2012 Edad > 65 años Edad > 75 años Hemorragias previas Cáncer Cáncer con metástasis Riesgo hemorrágico Insuficiencia renal Insuficiencia hepática bajo: 0 factores de riesgo 0,3% Trombocitopenia Ictus previo moderado: 1 factor de riesgo 0,6% Diabetes Anemia Antiagregantes Deficiente control anticoagulación alto: 2 factores de riesgo 2,5% Comorbilidad y reducida capacidad funcional Cirugía reciente Caídas frecuentes Abuso de alcohol Modificada de Kearon C et al

8 Marcadores individuales de riesgo de recurrencia en la tromboembolia pulmonar no provocada Presentación del evento Dímero D Trombosis venosa profunda residual Primer versus segundo episodio de tromboembolia pulmonar Trombofilia hereditaria y adquirida Otros factores de riesgo de recurrencia edad avanzada sexo varón obesidad síndrome postrombótico secundario a TVP concomitante a la TEP algunos fármacos antipsicóticos enfermedades crónicas como la enfermedad inflamatoria intestinal

9 Does the clinical presentation and extent of venous thrombosis predict likelihood and type of recurrence? A patient-level metaanalysis Baglin T et al. J Thromb Haemost 2010; 8: pacientes con TEP o TVP fueron seguidos durante 5 años. La presentación inicial del evento trombótico en forma de TEP multiplicó por 3 el riesgo de que la recurrencia trombótica fuera de nuevo una TEP (vs. TVP) (HR 3,1: IC 95%: 1,9-5,1)

10 Modelos predictivos de recurrencia para pacientes con tromboembolia pulmonar no provocada Identifican a pacientes con TEP no provocada y bajo riesgo de recurrencia Ninguno ha sido validado prospectivamente Escala DASH Normograma de Viena Modelo canadiense

11 En pacientes con TEP provocada por factores de riesgo transitorios quirúrgicos se recomienda tratamiento anticoagulante durante 3 meses. En pacientes con TEP provocada por factores de riesgo transitorios no quirúrgicos se sugiere tratamiento anticoagulante durante 3 meses. En pacientes con TEP no provocada se recomienda tratamiento anticoagulante durante un mínimo de 3-6 meses, y se sugiere valorar tratamiento indefinido en función del balance entre el riesgo de recurrencia y el riesgo de hemorragia. En pacientes con cáncer se recomienda tratamiento anticoagulante un mínimo de 3-6 meses, y se sugiere prolongar el tratamiento mientras el cáncer esté activo. En pacientes con un segundo episodio de TEP no provocada se recomienda tratamiento anticoagulante indefinido. En pacientes con indicación de anticoagulación indefinida se recomienda la reevaluación periódica de esta indicación.

12 Duración de la anticoagulación. Datos preliminares de RIETE ETV n Duración tratamiento anticoagulante (no fallecidos en los 6 meses 6-12 meses > 12 meses 6 primeros meses) No provocada (15,4%) 960 (26,9%) (57,7%) Provocada (26,6%) 712 (27,8%) 981 (42,5%) Cáncer (27%) 423 (29,9%) 608 (43,1%)

13 Factores determinantes de la prolongación del tratamiento anticoagulante > 12 meses en ETV no provocada. Análisis multivariante Odds Ratio (95% CI) p-value Underlying diseases, Recent major bleeding 0.28 ( ) Prior VTE 2.96 ( ) <0.001 Thrombophilia testing, Positive 1.74 ( ) <0.001 Initial VTE presentation, Pulmonary embolism 2.58 ( ) <0.001 Initial therapy, Inferior vena cava filter 0.55 ( ) 0.041

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