EXPLORACIÓN DE GLÁNDULA MAMARIA

Transcripción

1 2 año Centro de Enseñanza y Certificación de Aptitudes Medicas (CECAM) EXPLORACIÓN DE GLÁNDULA MAMARIA

2 OBJETIVOS El alumno de Segundo año aprenderá a desarrollar una adecuada relación médico- paciente. El alumno de Segundo año reconocerá la importancia de realizar una exploración mamaria. El alumno de Segundo año reconocerá y describirá una glándula mamaria normal. El alumno de Segundo año aprenderá a explorar la glándula mamaria normal correctamente. PANORAMA EPIDEMIOLÓGICO La mortalidad por cáncer mamario en México, como en muchos países del mundo, ha mantenido una tendencia ascendente en los últimos años, en 2001 se presentaron 3,592 fallecimientos con una tasa de mortalidad de 14.6 por 100,000 mujeres de 25 años y más. En 2005 ocurrieron 4,206 muertes (614 muertes más que en 2001) con una tasa de 15.3, lo que significa que diariamente mueren alrededor de 12 mujeres mexicanas por esta neoplasia. El cáncer de mama es la primera causa de muerte por neoplasias malignas en nuestro país, afectando principalmente a las mujeres mayores de 45 años de edad. En el 2005 fallecieron 2,055 mujeres de 45 a 64 años, lo que representa casi el 50% del total de defunciones y en el grupo de 65 a 84 años sucedieron 1,099 muertes lo que corresponde al 25.9%. Tabla no. 1 SOBREVIDA A 5 AÑOS DE ACUERDO A ESTADIO CLÌNICO Tomado de Manual de Exploración Clínica de las Mama, Secretaría de Salud, 1ª ed, Estadios Porcentaje I 93% II 72% III 41% IV 18% REVIVIDA A 5 AÑOS DE ACUERDOA ESTADIO CLÍNICO En cuanto a la oportunidad en el diagnóstico solo 454 casos (3.7%) fueron detectados en estadios tempranos (I y II), con una sobrevida aproximada del 93%. Por lo tanto 11,614 casos (96.3%) fueron detectados en etapas avanzadas (III y IV), lo que representa menor respuesta al tratamiento, menor calidad de vida, altas tasas de recurrencia y mayor posibilidad de metástasis a distancia. NIVELES DE PREVENCIÓN PREVENCIÓN PRIMARIA Conocimiento de los siguientes factores de riesgo: _ Mujer mayor de 40 años. _ Historia personal o familiar de cáncer de mama. _ Antecedentes de patología mamaria benigna (proceso proliferativo, hiperplasia atípica). _ Nuligesta. _ Primer embarazo a término después de los 30 años de edad. _ No haber amamantado. _ Vida menstrual de más de 40 años (menarca antes de los 12 años y menopausia después de los 52 años).

3 _ Uso de terapia hormonal de reemplazo por más de 5 años. _ Obesidad o sobrepeso. _ Consumo excesivo de alcohol. _ Sedentarismo. PREVENCIÓN SECUNDARIA Realizar las tres acciones de detección oportuna (autoexploración, examen clínico y mastrografía). La autoexploración se deberá recomendar en forma mensual a partir de la menarca entre el 7º y 10º día de iniciado el sangrado y en las pacientes que ya no menstrúan se realizará en un día fijo del mes elegido por la paciente. El examen clínico de las mamas debe ser realizado a todas las mujeres mayores de 25 años. La mastografía (método de imagenología no invasivo) de tamizaje se debe realizar cada dos años, a las mujeres de 40 a 49 años de edad con dos o más factores de riesgo y en forma anual a toda mujer de 50 a 69 años, previa exploración clínica de las mamas. El ultrasonido mamario se utiliza en la mujer con patología mamaria menor de 40 años de edad o con sospecha de cáncer que curse con embarazo o lactancia. En mujeres mayores de 40 años se indica como complemento cuando existe: mama densa, necesidad de caracterizar un nódulo, densidad asimétrica, paciente con implantes mamarios, mastitis o abscesos y como guía de procedimientos intervencionistas. PREVENCIÓN TERCIARIA Se realiza mediante la rehabilitación reconstructiva, estética y psicológica. ANATOMÍA Las mamas representan la estructura superficial más destacada de la pared torácica anterior, sobre todo en el sexo femenino. Se localizan en el tejido subcutáneo y cubren los músculos pectorales. La cantidad de grasa subyacente al tejido glandular establece el tamaño de las mamas. La mama se extiende en sentido transversal desde el borde lateral del esternón hasta la línea axilar media y en sentido vertical, desde la segunda hasta la sexta costilla, además una pequeña porción de la glándula se extiende a lo largo del borde inferolateral del músculo pectoral mayor en dirección a la axila, originando la cola axilar o de Spence. Se inserta con firmeza en la dermis de la piel que la cubre a través de ligamentos cutáneos llamados ligamentos suspensorios o de Cooper. Las glándulas mamarias son glándulas sudoríparas modificadas. Los conductos galactóforos forman esbozos que dan origen a lóbulos de tejido glandular que constituyen la glándula. Cada lóbulo está drenado por un conducto galactóforo que desemboca generalmente de manera independiente en el pezón. Cada conducto desemboca en una porción dilatada denominada seno galactóforo. El pezón es el elemento más sobresaliente de la glándula y está rodeado por una zona de piel pigmentada denominada areola (área pequeña en latín), la cual contiene glándulas sebáceas (de Montgomery) que aumentan de tamaño durante el embarazo y

4 segregan una sustancia oleosa que lubrica y protege. El pezón carece de pelo, grasa y glándulas sudoríparas, su vértice está fisurado y los conductos galactóforos desembocan en él. La irrigación arterial de la glándula proviene de ramas mamarias de la arteria torácica interna, arterias torácica lateral y toracoacromial y arterias intercostales posteriores. El drenaje venoso está dado por la vena axilar. El drenaje linfático inicia en el pezón, areola y lóbulos de la glándula hacia el plexo linfático subareolar y de ahí hasta los ganglios linfáticos axilares (75%), el resto de la linfa drena hacia ganglios interpectorales, supraclaviculares, cervicales profundos, paraesternales y frénicos inferiores. La linfa de los ganglios axilares desemboca en los ganglios infra y supraclaviculares y de ahí al tronco linfático subclavio. La linfa de los ganglios paraesternales drena en el tronco broncomediastínico. La inervación de la glándula mamaria laterales del 4º a 6º nervios intercostales. SIGNOS Y SÍNTOMAS proviene de ramos cutáneos anteriores y La telorrea es la secreción espontánea a través del pezón, puede clasificarse en funcional, fisiológica o farmacológica de acuerdo a su causa; en unilateral o bilateral por su presencia en una o ambas mamas respectivamente; y finalmente en uniorificial o pluriorificial. La telorrea unilateral y uniorificial se da en situaciones como: ectasia ductal, carcinoma ductal, papiloma intraductal, enfermedad fibroquística y quistes solitarios. La pluriorificialidad sugiere patologías difusas como la mastopatía. La secreción bilateral está presente en trastornos funcionales, fisiológicos y farmacológicos. La secreción purulenta es indicativa de un proceso infeccioso, la secreción sanguinolenta es típica del cáncer, el papiloma y la papilomatosis. Secreciones de aspecto lechoso pueden darse en telorreas funcionales y mastopatías. La galactorrea es la secreción láctea a través del pezón fuera de la gestación y del puerperio. Es bilateral y pluriorificial. Además está directamente relacionada con la hormona prolactina. Las causas más frecuentes son un adenoma hipofisiario y medicamentos. La causa fundamental se debe a la falta de inhibición hipotalámica sobre la glándula pituitaria, con incremento de la producción de prolactina. La mastalgia es el dolor mamario en general; la mastodinia consiste en un dolor mamario cíclico que aumenta durante el periodo premenstrual. Tabla no.2 SIGNOS CUTÁNEOS SOSPECHOSOS. Tomado de Manual de Exploración Clínica de las Mama, Secretaría de Salud, 1ª ed, Protrusión cutánea Umbilicación y cambios de dirección del pezón Retracción de la piel Piel de naranja Ulceración cutánea Secreción por el pezón Aumento de la red venosa superficial Hiperemia o hipertermia local Tabla no.3 CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE LOS TUMORES BENIGNOS Y MALIGNOS DE LA GLANDULA MAMARIA. Tomado de Manual de Exploración Clínica de las Mama, Secretaría de Salud, 1ª ed, 2007.

5 Características Benignas Malignas Consistencia Blanda Pétrea Movilidad Movible Fija a planos vecinos Bordes Precisos Mal definidos Superficie Regular Irregular Dolor Presente Ausente (al inicio) Bilateralidad Ocasional Excepcional TECNICA DE EXPLORACION Establecer una adecuada relación médico paciente Iniciar interrogatorio acerca de antecedentes heredofamiliares, antecedentes personales no patológicos, patológicos y gineco- obstétricos relacionados con patología mamaria. Indicar a la paciente que se desnude de la cintura hacia arriba y que se coloque una bata de exploración con la abertura hacia el frente. Situar a la paciente en la mesa de exploración a la altura del examinador. Explicar el procedimiento a la paciente y pedirle su consentimiento para realizarlo. Inspección Solicitar a la paciente que se descubra ambas mamas Inspección estática. Solicitar a la paciente que sitúe ambas manos sobre sus muslos de manera que los miembros torácicos estén relajados. Se procede a observar la forma, simetría, coloración, presencia de retracciones y tumoraciones visibles. Inspección dinámica. Solicitar a la paciente que coloque ambas manos en la región occipital con los brazos en extensión. Posteriormente se solicita a la paciente que coloque ambas manos en la cadera, ejerciendo una presión moderada y realizando una inclinación hacia adelante. Otra forma es indicarle a la paciente que levante los brazos.

6 El propósito de esta fase dinámica es contraer los músculos pectorales y que se manifiesten signos cutáneos retráctiles, que pueden ser inadvertidos durante la fase estática. Signos clínicos que pueden encontrase en la inspección: Umbilicación y cambios de dirección del pezón: Esto puede ser dado por padecimientos inflamatorios o infecciosos del pezón como la galactoforítis, en algunas ocasiones mantiene esta orientación desde el inicio del desarrollo de la glándula mamaria, cabe mencionar que si no existen estos antecedentes se debe sospechar de patología mamaria maligna. Retracción de la piel: Es un signo cutáneo que indica alteración fibroblástica subyacente, éste, es habitual de los carcinomas cercanos a la piel pero también puede encontrarse secundario a traumatismos (necrosis grasa). Cambios de coloración de la

7 piel: Piel de naranja, característico de tumores que invaden piel como en el tumor de tipo inflamatorio donde ocurre infiltración a vasos linfáticos subdérmicos. Existen cambios de coloración que son debidos a procesos inflamatorios e infecciosos agudos como abscesos, mastitis, ectasia ductal y galactocele infectado. Salida de secreción por el pezón: Puede existir salida de secreción en forma espontánea, se consideran normales cuando es calostro o leche y anormales como las de aspecto seroso, serohemático o hemorrágico. Palpación Con la paciente sentada en la mesa de exploración frente al examinador se le solicita a la paciente que descubra la mama derecha

8 2. El explorador debe dividir la mama mentalmente en cuatro cuadrantes trazando dos líneas: una longitudinal y otra transversal que pasen por el pezón. Palpación superficial. Con la palma de la mano el examinador realiza la palpación de los cuadrantes superior externo, superior interno, inferior interno e inferior externo realizando un barrido de proximal a distal (de la base de la mama hacia el pezón) de manera firme y gentil. Palpación profunda. Debe realizarse en forma suave, digital y metódicamente dirigida. Utilizando la yema de los dedos 2º, 3º y 4º.

9 Se realiza la palpación con la búsqueda intencionada de lesiones existentes, siguiendo una serie de líneas que pueden ser: Paralelas: De la clavícula al surco submamario, en dirección céfalo- caudal. Radiadas: Del borde del hemisferio mamario hasta el pezón. Circulares: Desde el pezón hasta los bordes mamarios.

10 Al encontrar una lesión el examinador debe utiliza la pinza fina con el 1er y segundo dedos, de manera que sea capaz de describir los siguientes aspectos de la misma. Bordes Ubicación Tamaño Consistencia Movilidad Número Si es dolorosa o no Posteriormente se utiliza la pinza gruesa con toda la mano para examinar si existe o no telorrea, dicha maniobra se realiza de proximal a distal abarcando toda la mama hasta llegar al pezón, sin presionar este último. Solicitar a la paciente que se cubra la mama derecha y descubra la izquierda para realizar el mismo procedimiento con dicha mama. De igual manera se puede realizar una adecuada exploración con la paciente en posición de decúbito dorsal, con tórax descubierto. Se coloca una almohada o toalla en el dorso de la paciente para una mejor exposición de los elementos anatómicos de la mama.

11 Los cuadrantes externos se deben explorar con la mano de la paciente sobre el abdomen, se inicia con el cuadrante inferior externo, y se sigue la misma serie de líneas que se mencionaron previamente. Los cuadrantes Internos se exploran con la misma técnica pero con los músculos pectorales contraídos lo cual se logra al elevar el brazo de la paciente formando un ángulo recto con el cuerpo. La exploración del pezón debe realizarse cuidadosamente con la intención de diferenciar el tejido normal con induraciones como los papilomas intraductales difíciles de identificar en el examen clínico. Palpación de adenomegalias. Palpación del hueco axilar: Con la paciente sentada se inicia la exploración de la región axilar. Se solicita a la paciente deje caer el peso del miembro torácico izquierdo sobre el antebrazo izquierdo del explorador, quien palpa la región axilar con la mano derecha; en la axila izquierda se realiza la misma maniobra, la paciente toma el antebrazo derecho del explorador con su mano derecha y el explorador palpa la axila con la mano izquierda. Mediante la presión firme sobre las costillas se tratan de identificar los ganglios existentes y sus características. Si existe metástasis en alguno de los ganglios axilares se encontrará nodulación pétrea, con tendencia a adherirse a los planos adyacentes lo cual limita la movilización, y tiende a formar conglomerados con característica clínica de ser indoloros a la palpación.

12 Palpación del resto de las cadenas ganglionares: Utilizando el 2º, 3º y 4º dedos de ambas manos se exploran las cadenas ganglionares retroauricular, cervical, supraclavicular, infraclavicular y paraesternal de manera uni o bilateral. Palpación específica de la región clavicular: La región clavicular se divide en dos partes: supra e infraclavicular. En estadios avanzados del cáncer mamario los ganglios que pueden estar afectados, se localizan en estas regiones y al primer ganglio afectado se le denomina ganglio centinela, la palpación se realiza con los dedos índice o pulgar, se requiere que la paciente realice movimientos rotatorios de la cabeza con la finalidad de contraer el músculo homohioideo para identificarlo adecuadamente y diferenciarlo de una posible tumoración. Es importante señalar el número y tamaño de los ganglios encontrados, así como la consistencia y movilidad de tumoraciones palpables. NOTA: Es de suma importancia tener siempre presente el pudor de la paciente, por lo que al momento de realizar la palpación en una mama, la otra debe encontrarse cubierta para evitar exponer a la paciente de forma innecesaria. En algunas imágenes se muestra a la paciente descubierta de ambas mamas al momento de la exploración (palpación), sin embargo éstas se utilizaron sólo con fines de ilustrar la técnica

13 EXPLORACION DE GLANDULA MAMARIA Paciente en Consultorio Establecer relación Médico-Paciente Interrogatorio de antecedentes 4 cuadrantes Situar a la paciente sentada en la mesa de exploración Inspección Palpación Estática Dinámica Tumoración palpable Forma Simetría Coloración Retracciones Tumoraciones Superficial Profunda Radial o espiral Forma Tamaño Consistencia Movilidad Dolorosa o no Verificar si existe secreción por pezón

14 Retroauriculares Cervicales Exploración de ganglios Supraclaviculares Infraclaviculares Bibliografía Paraesternales Axilares 1.- Antonio Surós Batilló, et al, SEMIOLOGÍA MÉDICA Y TÉCNICA EXPLORATORIA, 8ª ed, Barcelona, España, Ed. Elsevier, 2001, p.p. 2.- Costanzo, Linda, FISIOLOGÍA, México, Mc Graw Hill Interamericana: 2002; p Manual CTO de Medicina y Cirugía, 08. GINECOLOGÍA. 7ª edición, España, Ed. Mc Graw Hill Interamericana: 2007; p.p. 4.- Manual de Exploración Clínica de las Mama, Programa de prevención y control del cáncer de mama, Secretaría de Salud, 1ª ed, Moore, Keith, ANATOMÍA CON ORIENTACIÓN CLÍNICA, 4ª edición, España, Ed. Panamericana: 2002; p NORMA OFICIAL MEXICANA NOM SSA2-2002, para la prevención, diagnostico, tratamiento, control y vigilancia epidemiológica del cáncer de mama