Protocolo de seguimiento para enfermedad orina olor a jarabe de arce

Transcripción

1 Protocolo de seguimiento para enfermedad orina olor a jarabe de arce VERONICA CORNEJO E., GABRIELA CASTRO CH., ELOINA FERNÁNDEZ G. Introducción La enfermedad orina olor a jarabe de arce (MSUD) es una alteración en la vía catabólica de los aminoácidos de cadena ramificada: Valina, Isoleucina y Leucina (VIL), debido a la deficiencia del complejo enzimático deshidrogenasa responsable de la decarboxilación oxidativa de los aminoácidos de cadena ramificada, el cual es dependiente de tiamina ( 1 ). La herencia es autosómica recesiva con una incidencia en países latinos de 1: recién nacidos vivos ( 2 ). El defecto metabólico se caracteriza por un aumento en los niveles plasmáticos de los 3 aminoácidos comprometidos y de aloisoleucina. Sin embargo, el metabolito de mayor neurotóxicidad es el ácido α-cetoisocaproico derivado del aminoácido leucina, por lo que el tratamiento nutricional se basa en la restricción de este aminoácido cetogénico, si el tratamiento no se lleva a cabo de manera estricta se produce daño neurológico severo o riesgo vital. Así mismo, se deben suplementar en forma libre los aminoácidos valina e isoleucina, ya que por ser aminoácidos neoglucogénicos presentan valores habitualmente bajo rango de normalidad. Esta suplementación no solo permite reestablecer el balance de aminoácidos neutros, sino, que también crear un efecto competitivo con la leucina por el transportador a través de la barrera hematoencefálica ( 1 ). Objetivo tratamiento dietoterapéutico Durante la fase descompensatoria los objetivos son: restablecer balance metabólico, disminuir el valor de leucina, evitar catabolismo proteico endógeno y favorecer anabolismo. Y en período crónico es mantener niveles plasmáticos de leucina en rangos

2 adecuados, evitar deficiencia de valina e isoleucina y promover adecuado crecimiento y desarrollo. Metas del control metabólico Niveles plasmáticos de leucina: durante el seguimiento debe mantenerse en rangos de 50 a 200 um/l. Valores inferir a 50 um/l inducen catabolismo proteico endógeno. Niveles plasmáticos de Valina e Isoleucina: mantener siempre en rangos máximos, ya que de esa forma se previene el ingreso de leucina al cerebro, especialmente durante descompensaciones (Tabla 1). Los niveles de estos aminoácidos deben ser obtenidos en muestra de sangre tomadas 2 4 horas postprandiales. Tabla 1. Niveles plasmáticos de valina, isoleucina y leucina en niños con enfermedad de la orina olor a jarabe de arce en tratamiento nutricional. Aminoácido um/l mg/dl Valina ,5 4,6 Isoleucina ,6 2,8 Leucina ,6 2,6 Aloisoleucina 0,0 0,0 0,0 0,0 Alanina ,7 4,0 Prescripción nutricional fase aguda Se inicia aunque no haya diagnóstico confirmado. Suspensión de lactancia materna o fórmula maternizada. Iniciar aporte de calorías ( kcal/kg) vía parenteral, enteral u oral según tolerancia y estado general del paciente. Por vía parenteral, se utiliza glucosa y lípidos vía central. Si hay hiperglicemia usar insulina. La fórmula libre de VIL se introduce a las 48 a 72 de haber suspendido las proteínas, con el requerimiento mínimo de proteínas (Tabla 2), indicando 1/3 del total de la fórmula especial correspondiente al requerimiento proteico establecido y

3 aumentándola progresivamente hasta llegar al total de la indicación según tolerancia del niño. Iniciar suplementación de L-valina y L-isoleucina en forma libre, aportando la cantidad correspondiente al rango inferior de cada aminoácido (Tabla 2). La prescripción de leucina se inicia cuando valor ha descendido bajo 200 um/l y se introduce en lo posible a partir de leche materna o fórmula maternizada ( 3 ). Tabla 2. Recomendaciones de nutrientes en enfermedad de orina olor a jarabe de arce edad (meses) valina mg/kg/día isoleucina mg/kg/día leucina mg/kg/día proteína g/kg/día calorías cal/kg/día 0 < < < < años mg/día mg/día mg/día gr/día kcal/día > > > mujeres > > > > hombres > > > > Prescripción nutricional en seguimiento Leucina: se basa en las recomendaciones establecidas según edad (Tabla 2), iniciando la prescripción con el valor mínimo recomendado. La deficiencia de leucina produce: irritabilidad, apatía, disminución del apetito, pérdida de peso o de detención en la ganancia del mismo, disminución en los niveles plasmáticos del aminoácido e

4 incremento en los niveles de: isoleucina, metionina, serina, treonina y valina. Cada cambio en la alimentación, va seguido de una determinación de los niveles de leucina, para poder evaluar el impacto bioquímico del cambio dietario. Isoleucina y valina: la prescripción de ambos aminoácidos se establece según recomendación (Tabla 2). Se sugiere mantener los niveles plasmáticos de isoleucina y valina en rangos superiores (Tabla 1), para prevenir deficiencias y competir por el ingreso a través de la barrera hematoencefálica ( 2 ). Proteínas: 2.5 gr/kg/día provenientes solo de la fórmula especial sin VIL. Una vez que los niveles de leucina han disminuidos a rangos recomendados, el aporte proteico proviene de la fórmula especial sin VIL más leche materna o fórmula maternizada. Se usa el mismo método que en PKU neonatal ( 4 ). Luego del año, el 70 a 90% del total de proteína proviene solo de la fórmula sin VIL. Energía: debe asegurar un adecuado crecimiento reflejándose en parámetros antropométricos en rangos de normalidad. Durante los primeros 12 meses de vida, el aporte calórico fluctúa entre kcal/kg/día. A partir del año de vida las recomendaciones de energía se basan en las RDIs ajustándolas al estado nutricional de cada niño. Una inadecuada ingesta de energía induce detención del crecimiento o pérdida de peso, disminución de los niveles de transferrina plasmática y aumento del nivel plasmático de leucina como resultado del catabolismo proteico endógeno ( 5 ). Líquidos: en los primeros meses de vida se establece de acuerdo a las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS), 150 ml/kg/día, lo que corresponde a 1.5 ml por caloría ingerida. En los niños y adultos se mantiene una relación de 1 ml por caloría ingerida. Los requerimientos de líquidos se elevan bajo episodios de aumento en la temperatura corporal, vómitos o diarrea ( 1 ). Suplementación de tiamina: desde el diagnóstico y en todas las formas de presentación de MSUD, se debe suplementar con tiamina en dosis de mg/día ( 1 ). Osmolaridad de la fórmula: lactantes < 450 mosm/l, en niños < 750 mosm/l y adultos < 1000 mosm/l. Si la osmolaridad excede la recomendación se producen alteraciones gastrointestinales como: vómitos, diarrea o distensión abdominal ( 5 ).

5 Indicación de leucina en los primeros 5 meses de vida Al quinto mes de vida se inicia la alimentación sólida, para ello se debe restar de la ingesta diaria de leucina 50 mg del aminoácido que serán aportados por una colación de media mañana a base de frutas (papillas y jugos), en un volumen tal que sustituya una toma de leche. Enseñar a la madre a calcular la leucina de los alimentos, elemento básico para mantener un control metabólico adecuado ( 6 ). En cada control realizar registro de 24 hrs y determinar ingesta de leucina. La educación nutricional se enfoca en establecer buenos hábitos desde un inicio. Variar la dieta del lactante ofreciendo todo tipo de frutas y mezclas de ellas, para lograr introducir la mayor cantidad de sabores y texturas, ya que la alimentación futura de estos niños se basa en frutas y verduras. Indicación de leucina desde los 6 meses de vida A los 6 meses se introduce la primera comida en sustitución a una toma de leche. De la prescripción total de leucina, se dejarán 150 mg de leucina para verduras, cereales y frutas. Se revisa el cálculo de leucina de los alimentos y se enseña a preparar minutas semanales. Indicación de leucina desde los 8 meses de vida Al octavo mes se indica la segunda comida, lo que implica reducir el aporte de leucina proveniente de leche materna o maternizada, para aumentar la leucina proveniente de alimentos (vegetales y frutas). En promedio se indican 250 mg de leucina al día. Indicación de leucina a partir del primer año de vida Se mantiene esquema de dos comidas, una colación de mañana y 3 tomas de fórmula, ya que el fraccionamiento de ésta mejora la absorción de los aminoácidos suministrados. Durante episodios que impliquen estrés metabólico, como vacunación, fiebre y presencia de enfermedad, reducir la ingesta de leucina (Tabla 3).

6 Tabla 3. Prescripción de ingesta de leucina según niveles plasmáticos del aminoácido niveles plasmáticos de leucina prescripción de ingesta de leucina método de inhibición bacteriana mg/dl (um/l) > 10 ( > 760 ) suspensión 100% 8 10 ( ) suspender 100% 6 8 ( ) disminuir 50% de ingesta 4 6 ( ) disminuir 30% de ingesta 2 4 ( ) disminuir 20% de ingesta 2 ( 152 ) aumentar 30 mg < 2 ( < 152 ) aumentar 50 mg Indicación nutricional durante episodios de estrés fisiológico Dependiendo del valor de leucina se debe reducir la ingesta de leucina. Si valores no sobrepasan los los 2 a 4 mg/dl ( um/l) se debe reducir la ingesta de leucina en un 20%. Si el nivel plasmático de leucina se encuentra 8 mg/dl (608 um/l), suspender aporte de leucina, mantener ingesta de la fórmula sin VIL enriquecida. Se reestablece la ingesta de leucina una vez que el nivel plasmático desciende bajo 200 um/l (Tabla 3). El esquema de vacunación se debe cumplir según las normas Ministeriales. Se procederá a vacunar siempre que el valor de leucina este bajo 2 mg/dl (< 200 um/l). Por la restricción de leucina, se debe aumentar en 10% el aporte de energía, para fomentar anabolismo y evitar catabolismo (maltosa dextrina, aceite vegetal etc.). Mantener un adecuado nivel de hidratación y balance electrolítico, empleando sales de rehidratación oral cuando corresponda. Control bioquímico Monitoreo del nivel plasmático de leucina: semanalmente desde el diagnóstico hasta los 6 meses de edad, luego cada 15 días o 1 vez al mes. Medir cetoácidos en orina con el reactivo 2-4 dinitrofenilhidrazina o ketostix, su positividad indica valores elevados de leucina, pero ambos métodos son sensibles desde valore de leucina sobre 360 um/l. Control de laboratorios Se evaluaran una vez al año: perfil bioquímico, perfil lipídico y hemograma como exámenes de rutina ( 7 ).

7 Educación En cada consulta se debe realiza educación nutricional a la madre y núcleo familiar sobre la importancia de mantener una adecuada adherencia al tratamiento en términos de lograr un buen control metabólico que permita evitar la descompensación metabólica. Referencias 1 COLOMBO, M., CORNEJO, V., RAIMANN, E., Errores innatos del metabolismo de los aminoácidos en Errores innatos del metabolismo del niño, editoras Colombo M, Cornejo V, Raimann E. Editorial Universitaria, Santiago, Chile, 2003, 3: MORTON, D.H., STRAUSS, K.A., ROBINSON, D.L., PUFFENBERGER, E.G., KELLEY, R.L., Diagnosis and treatment of maple syrup urine disease: a study of 36 patients, en Pediatrics, 2002, 109(6), HOFFMANN, B., HELBLING, C., SCHADEWALDT, P., WENDEL, U., Impact of longitudinal plasma leucine levels on the intellectual outcome in patients with classic MSUD, en Pediatric Research, 2006, 59(1), MACDONALD, A., DEPONDT, E., EVANS, S., DALY, A., HENDRIKSZ, C., CHAKRAPANI, A., SAUDUBRAY J.M., Breast feeding in IMD, en Journal of Inherited Metabolic Disease, 2006, 29, ACOSTA, P., YANNICELLI, S., Urea Cycle Disorders en Nutrition support protocols. 4ta edicion Protocol : CASTRO G. Confección de un instrumento nutricional para el tratamiento de la Enfermedad Orina Olor a Jarabe de Arce Stgo BARSCHAK, A., MARCHESAN C., SITTA, A., DEON M., GIUGLIANI, R., WAJNER, M., VARGAS, C., Maple syrup urine disease in treated patients: Biochemical and oxidative stress profiles, en Clinical Biochemistry, 2008, 42,