ENFERMEDADES DE DEPÓSITO Y PIGMENTOS

Transcripción

1 ENFERMEDADES DE DEPÓSITO Y PIGMENTOS La anatomía patológica se dedica al estudio y análisis de tejidos y células con el fin último de diagnosticar. Pero para ser un estudio más integro se apoyan en la historia clínica y en imágenes radiológicas para así entender la muestra a analizar de una forma más completa, por lo tanto un patólogo también tiene conocimientos de clínica. Es muy importante que el patólogo tenga toda la información necesaria del paciente al que se le extrae la muestra, ya que éste será el que prácticamente dicte el diagnóstico definitivo o guiará al médico hacia el tratamiento que necesite el paciente. Para los patólogos es muy importante la detección de depósitos y pigmentos. Éstos dan mucha información para el diagnóstico final. En esta práctica se tratarán las enfermedades de depósitos y pigmentos mediante el estudio de 5 casos, donde veremos ejemplos de enfermedades y técnicas para distinguir entre diferentes depósitos y pigmentos. Primero de todo veremos un ejemplo de los pasos que sigue un patólogo cuando le llega una muestra para analizar: La primera imagen es una imagen macroscópica de hígado, en la que enseguida observamos un tumor blanco en la mitad izquierda, lo que enfocaría nuestro diagnóstico hacia el cáncer, y además se observa también un aspecto nodular anormal en la superficie del hígado, que normalmente es lisa; esta anormalidad es indicadora de cirrosis. Por lo tanto, el patólogo ya podría diagnosticar que la muestra indica que el paciente tiene cirrosis y hepatocarcinoma, pero es necesaria la realización de todos los estudios anatomopatológicos para confirmar. Con tan sólo el estudio macroscópico, el patólogo ya estará prácticamente seguro del diagnóstico que va hacer. La segunda imagen es microscópica, hacemos una valoración histológica. Podemos observar estructuras esféricas anormales, entonces nos centremos en el estudio de las estructuras patológicas y en las células de la muestra, en este caso hepatocitos. El siguiente paso sería la valoración celular, donde vemos el número de células, la distribución de éstas, sus núcleos y citoplasmas y después también valoraríamos la presencia de pigmentos o depósitos (en la última imagen observamos una tinción de PERLS utilizada para detectar depósitos, que ahora veremos en los casos). En la muestra observamos hepatocitos con núcleos pequeños y pigmentos dentro del citoplasma. Se estudiaran las características morfológicas del pigmento y se realizarán tinciones histoquímicas para confirmar o diferenciar de otros pigmentos, todo lo posible para al final realizar un correcto diagnóstico.

2 CASO 1: AMILOIDOSIS Mujer de 82 años Antecedentes patológicos de: - HTA - Artritis reumatoide - Bronquitis crónica - Cardiopatía isquémica Ingresa por malestar general, negación de la ingesta e insuficiencia renal y es exitus (que la enfermedad ha progresado hacia o desembocado en la muerte) Muestra: bazo procedente de autopsia Observamos las paredes de las arterias muy gruesas. Destacamos el depósito rosa de estas arterias; el engrosamiento de las paredes del vaso se debe a un material denso, homogéneo y eosinófilo. Imagen 1:Tinción de hematoxilina-eosina. La tinción rojo congo tiñe el amiloide de color rojo/rosa fuerte. Este color corresponde a la pared de las arterias, por lo que decimos que el depósito de amiloide es positivo (rojo Congo positivo). Imagen 2: tinción con rojo congo Para acabar de confirmar que se trata de un depósito de amiloide utilizamos luz polarizada que hace que en la tinción rojo congo el amiloide coja un color verde manzana. Imagen 3. Tinción con rojo congo bajo luz polarizada.

3 Las muestras nos dicen que estamos ante un depósito de amiloide, es decir, ante una amiloidosis. Como vimos en teoría el amiloide es una sustancia insoluble, proteinácea, amorfa, homogénea, eosinofílica, hialina y que se acumula en los espacios extracelulares. Esta acumulación llamada amiloidosis, se debe a que las proteínas adquieren una estructura secundaria anormal en lámina β-antiparalela, es decir, es un trastorno que depende de un plegamiento determinado de las secuencia de aminoácidos, no importando cuál sea esta. Hay dos tipos de amiloidosis, la primaria y la secundaria. En la primaria no se sabe la causa, mientras que la secundaria se debe a otra enfermedad crónica como pueden ser las enfermedades inflamatorias, las crónicas, las hematológicas o la artritis reumatoide (en nuestro caso, la mujer tenía artritis reumatoide; los/las pacientes con AR desarrollan en un 30% de los casos amiloidosis secundaria). Una vez estudiada la muestra se podrá diagnosticar que la paciente tenía una amiloidosis secundaria debida a su artritis reumatoide. Y la causa de la muerte un fallo multiorgánico por los depósitos a nivel sistémico. CASO 2: DIABETES Hombre de 62 años con Diabetes Mellitus Muestra: Riñón de autopsia Arteriola con íntima muy gruesa, observamos una acumulación de un material fibrilar como el colágeno, pero con un patrón más laminar y menos homogéneo que en el caso 1. Vemos los glomérulos, túbulos y vasos típicos del riñón. Podemos observar como hay unas zonas condensadas de color rosa a nivel del glomérulo que no deberían estar. Imagen 1: tinción de hematoxilina-eosina a pocos aumentos Ahora observamos mejor esas condensaciones de los glomérulos, muy eosinófilos en el mesangio, llamados nódulos de Kimmelstein- Wilson (depósitos de matriz mesangial) Imagen 2: tinción de hematoxilina-eosina a más aumentos

4 Estamos ante una tinción de color fucsia muy fuerte. Por lo tanto la muestra es PAS + (es una tinción inespecífica: tiñe glucógeno, fibrina, proteoglucanos, mucinas, moco, mucopolisacáridos, membrana basal, glucoproteínas); aquí la matriz mesangial del glomérulo está muy teñida y engrosada, ésto es patológico. Los depósitos de la matriz mesengial son PAS+. Al ser PAS+ descartamos que los depósitos puedan ser amiloide o colágeno (entonces serían PAS -). Imagen 3: tinción con PAS La DM cursa con una hiperglicemia que produce una glicosulación no enzimática de las proteínas del organismo. Eso se traduce en un aumento de las glucoproteínas en el glomérulo y en las membranas basales, así como una alteración de las íntimas de arterias y arteriolas (el patrón laminar que hemos visto). Finalmente, esto se crea una nefroesclerosis (nefropatía diabética en el riñón). Una vez a analizadas las muestras el patólogo podrá decir que estamos ante una nefropatía provocada por la diabetes, en concreto una glomeruloesclerosis focal o síndrome de Kimmelsteil-Wilson. Este síndrome se caracteriza por un engrosamiento de la membrana basal de los capilares glomerulares y por el desarrollo de nódulos en estos capilares, los llamados nódulos de Kimmelstein-Wilson. Esta enfermedad provoca un tipo de depósitos característicos del riñón que son los depósitos mesangiales. Tenemos que tener en cuenta que estos depósitos son PAS+. También tenemos arteriolas muy gruesas a causa de la diabetes pero en este caso este engrosamiento se debe a colágeno, que es PAS negativo. Entonces tenemos que la diabetes ha provocado un daño en el riñón, por un lado por el engrosamiento de la matriz mesangial de los glomérulos por la formación de los nódulos de Kimmelstein-Wilson, y por otro lado por el engrosamiento de las paredes de las arterias por acumulación de un material colágeno (sería interesante hacer el diagnóstico diferencial con la amiloidosis).

5 CASO 3: HEMOCROMATOSIS Hombre de 57 años con Hepatopatía Crónica de años de evolución e insuficiencia hepática Muestra: hígado de autopsia Observamos un hígado con un parénquima multinodular lo que nos indica que estamos ante un hígado cirrótico. Además vemos el hígado con un color amarillento lo que nos hace sospechar que ha habido algún tipo de sedimentación. Imagen 1: visión macroscópica del hígado Observamos un tumor, un hepatocarcinoma Podemos distinguir los nódulos del hígado y vemos unos tabiques fibrosos bastante gruesos, lo que nos indica fibrosis del hígado provocado por la cirrosis. Imagen 2: visión microscópica a pocos aumentos Imagen 3: visión microscopia a más aumentos. Vemos hepatocitos donde podemos observar un pigmento de color marrón intracelular. Este pigmento podría ser: Melanina: sería muy raro encontrarse melanina en el hígado, solo se daría en el caso de un melanoma con metástasis a nivel del hígado. Se realizaría la tinción PERLS para descartar la melanina. Esta tinción es positiva para el hierro Hierro: la presencia de hierro en un hígado cirrótico no es tan anómalo como la melanina, ya que el hierro se deposita en todas aquellas zonas donde se producen hemorragias o dificultad de paso de los eritrocitos. Se utilizara la tinción PERLS para confirmar que se trata de hierro

6 También podría ser pero es muy poco común: Bilis: esto lo descartamos, serian puntos más gruesos y además el pigmento lo veríamos por tramos biliares. La liposfuscina o pigmento de desgaste: también lo descartamos porque este pigmento seria de un color mucho más amarillo El pigmento formólico: es un artefacto de laboratorio que se produce cuando la fijación de los tejidos no se realiza adecuadamente. También lo descartamos, porque es de un color más negro y forma puntos más gruesos que se sitúan como encima de las células. Gracias a la tinción de PERLS podemos confirmar que el pigmento anómalo que encontrábamos en los hepatocitos es hierro, ya que con esta tinción el hierro se tiñe de color azul (PERLS positivo) y de esta manera descartamos las otras posibilidades. Imagen 4: tinción de PERLS a muchos aumentos. Si la cirrosis está avanzada, suele haber defectos en el metabolismo del hierro. Éste se acumula, se deposita intracelularmente en los hepatocitos. Siempre que veamos hierro debemos hacer el diagnóstico diferencial con zonas de isquemia (que también tienden a acumular hierro) o a zonas hemorrágicas (la ruptura de hematíes también deposita hierro. En este caso, y una vez analizadas las muestras y sabiendo que los depósitos son de hierro sabremos que el paciente padece una hemocromatosis, que consiste en una afección en la cual hay demasiado hierro en el cuerpo. Esta hemocromatosis es secundaria, es decir, se debe a una disfunción del metabolismo del hierro causado por la cirrosis. Como sabemos: VHC y/o hepatopatía alcohólica fibrosis hepática (cirrosis) hepatocarcinoma CASO 4: SIALIDOSIS Neonato de 38 semanas que nace con taquicardia severa de difícil control y muere a los pocos días de vida. Muestra: hígado de autopsia En un hígado de recién nacido es normal ver este grupo de células que corresponde a hematopoyesis (eritropoyesis extramedular) Esta mancha negra encima de los hepatocitos sería un ejemplo de pigmento formólico Vacuolas Tinción de hematoxilina-eosina a gran aumento Hepatocito con citoplasma claro, vacuolado, vesiculoso. El contenido desplaza al núcleo hacia la periferia. El contenido adopta una imagen en anillo de sello.

7 Como vemos, el parénquima hepático no tiene la estructura típica del adulto, con los conductillos hepáticos. Esta disposición es totalmente normal a esta edad. La eritropoyesis también es totalmente normal a esta edad en el hígado. Estas vacuolas blancas son acumulaciones de mucopolisacáridos, por lo tanto estamos hablando de una mucopolisacaridosis (también llamada mucoviscidosis). En concreto estamos ante una sialidosis, que es una enfermedad metabólica muy rara de origen genético provocada por el déficit de la enzima sialidasa que produce la acumulación de mucopolisacáridos en forma de vacuolas. Estas vacuolas inutilizan las células y en neonatos siempre provoca la muerte. CASO 5: DEPÓSITOS DE PIGMENTO MELÁNICO Hombre de 67 años con adenopatía inguinal que se biopsia. Observamos tres imágenes microscópicas a diferentes aumentos. Estamos ante una muestra de ganglio pero podemos ver que la estructura típica de un ganglio es irreconocible, hay muchas zonas hemorrágicas (podría haber también depósito de hierro) y una masa que afecta a la estructura ganglionar normal. A más aumento vemos multitud de linfocitos, pero éstos son de gran tamaño, irregulares, presentan núcleos grandes, indiferenciación y atipia. De entre los diagnósticos diferenciales habría que descartar el carcinoma, el adenocarcinoma etc. pero en este caso hay unos depósitos negros muy característicos. De esta manera llegamos a la conclusión que estamos delante de una metástasis ganglionar. En estas dos imágenes podemos ver claramente unas manchas negras en las células ganglionares de la tinción. Como ya habíamos hablado antes de metástasis y además ahora hemos observado esta pigmentación negra, el patólogo podrá decir que se trata de una metástasis ganglionar de un melanoma y la pigmentación negra se trata de melanina. Para confirmar que es melanina se realizara la tinción de PERLS y así descartamos la posibilidad de que se trate de depósitos de hierro (los depósitos de melanina son PERLS negativo).