Cuando se habla de balance hídrico de agua y de sodio es bastante difícil, clínicamente, que haya separación entre ambos, por lo tanto la mayoría de

Transcripción

1 (Clase 3,8/09/2008) Balance positivo de agua y electrolitos. Cuando se habla de balance hídrico de agua y de sodio es bastante difícil, clínicamente, que haya separación entre ambos, por lo tanto la mayoría de las veces va a haber balance positivo de agua y electrolitos y muy pocas veces uno encuentra ejemplos para decir que hay balance positivo solamente de agua o balance positivo solamente de electrolitos. Generalmente cuando uno habla de balance positivo de agua y de sodio, asume que la variación ingreso-egreso se modificó, que si pensamos en balance positivo debería haber una cantidad de ingreso superior al egreso y eso puede ser porque realmente se genera un aumento del ingreso o puede ser porque se produce una disminución del egreso. Dentro de las causas posibles de un balance positivo de agua y electrolitos tenemos que aumente la ingesta, en este caso puede ser que aumente el ingreso de agua, un ingreso alto de sodio y cloro o un balance positivo de NaHCO 3. Para que se produzca balance positivo por ingesta de agua el individuo debe tomar aprox. 5litros de agua en menos 30min, por lo tanto es difícil que se genere esa condición, pero si un individuo tomara esa cantidad de agua en menos de media hora sobrepasa la capacidad de excreción del riñón, por lo tanto empieza a acumular agua en el organismo por disminución de excreción de agua. Se debe considerar la ingesta de cualquier tipo de liquido(ejemplo cerveza). El ingreso de NaCl generalmente es mas factible y no hay problema de aumentar el ingreso, ya que hay alimentos con bastante cantidad de sal y por lo tanto al consumo de ese tipo de alimentos puede llevar a un balance positivo de sodio inicialmente y después vamos a ver que a medida que se genera este balance positivo de electrolito también se va a generar el balance positivo de agua sobre todo cuando ingresa gran cantidad de sodio. En el caso del aumento de ingreso de NaHCO 3, puede estar asociado a la ingesta del mismo, ejemplo hay personas que tienen un problema de acidez gástrica y sabe que se puede contrarrestar ingiriendo una cierta cantidad de bicarbonato de sodio, es barato en supermercados, no está regulado así es que uno puede llevar todo los que uno quiera pudiéndose ingerir bicarbonato de sodio en cantidades que son bastante altas solucionando en parte el problema de acidez gástrica, pero produciendo una modificación nivel de ph interno generando alcalosis metabólica por ingesta de mucho bicarbonato de sodio. La fluidoterapia por lógica debería ser una situación que lleve al equilibrio, se le proporciona fluidoterapia a un individuo cuando por alguna razón rompe el equilibrio, le falta agua y electrolitos, la idea en este caso sería suministrar agua y electrolitos, en algunos casos puede ser que las forma de administrar electrolitos sean diversas. Puede ser que se le administre agua asociada a suero isotónico; en este caso normalmente se asume que la cantidad de agua y electrolitos del suero es la misma que tiene el plasma, entonces uno dice que si el plasma tiene entre 280 a 300 mosm/lt, el sodio debe estar dentro de ese margen de osmolaridad. En el caso de ser suero hipertónico es un suero que tiene una concentración de electrolitos mayor a la osmolaridad plasmática, por ejemplo para hacer un suero hipertónico se hace con una concentración de sodio que es superior a 140mosm/lt.(concentración

2 normal del sodio en el plasma). El suero hipotónico significa que es un suero que tiene baja cantidad de electrolitos, por lo tanto con baja cantidad de sodio. Entonces en algunos casos vamos a estar administrando mas agua que electrolitos y en otros mas electrolitos que agua y en el caso de suero isotónico se administra en forma proporcional por lo tanto no va a generar efecto de osmolaridad en el líquido que se administre. También cuando se hace fluidoterapia existe la posibilidad que se administre agua libre. A un paciente que necesita fluidoterapia nunca se le administra agua destilada sino que se le administra agua que puede ser asociada a glucosa, que en esos casos se llama agua libre porque no va acompañada de electrolitos, en otro modo puede ser asociado a cloro, lactato o potasio, hay una diversa cantidad de electrolitos que pudiera llevar un fluido o la fluidoterapia. También dependiendo de las necesidades que tiene le paciente. Para que una fluidoterapia produzca balance positivo, puede haber dentro de las posibilidades que se haga mal un calculo, por ejemplo, si ya sabemos que un paciente que pesa 50kg., ese paciente tiene el 60% de agua que en total son 30litros, si estimamos una deshidración y hacemos un calculo debemos suponer que a ese individuo que tiene como máximo 30 litros de agua, no le vamos a administrar los 30litros, esa es una cantidad excesiva, suena ilógico plantarlo así pero uno debe considerar que la causa por la que se esta produciendo balance positivo de agua y electrolito este asociada a un mal calculo o puede ser también que sea un fluido que está siendo mal administrado con respecto a velocidad de administración, que se administre lento un fluido también puede producir el efecto de balance positivo sobretodo un efecto en su metabolismo. Disminución del egreso era otra posibilidad de que haya balance positivo de agua y electrolitos. Aquí vamos a tener como situación importante que el paciente va a presentar oliguria (una cantidad de orina baja) y eso va a estar asociado a alta frecuencia de micción o alteración de función renal que puede estar asociado: una posibilidad a aumento de ADH, si aumenta la producción de ADH se va retener agua, por lo tanto va a haber balance positivo de agua y podría llegar a haber balance positivo también de electrolitos pero el aumento de ADH puede generar balance positivo casi exclusivamente de agua. Hay patologías sobre las cuales hay alteraciones a nivel de hipotálamo, ejemplo células neoplásicas a nivel de hipotálamo que lo que hacen es aumentar la producción de la hormona y eso finalmente produce el exceso de retención de agua produciendo el balance positivo de agua y finalmente de electrolitos. Si aumenta aldoesterona también debería generarse un balance positivo, en este caso el efecto debería ser fundamentalmente sobre el sodio. Aldoesterona lo que va a hacer es aumentar la retención de sodio y eso debería generar finalmente aumento de la retención de agua, pero va a generar balance negativo de potasio, como lo que sucede con el hiperaldosteronismo.

3 Posibilidades de aumentos de aldoesterona: Alteraciones a nivel de la corteza renal la cual produce exceso en la producción de aldoesterona o también puede ser hiperaldosteronismo, y finalmente en los dos casos hay aumento de aldoesterona. Y otra posibilidad de disminución del egreso es cuando se produce IRA (insuficiencia renal aguda) e IRC (insuficiencia renal crónica), tenemos el caso que si no hay producción de orina o si hay poca, debería retenerse agua y debería retenerse electrolitos. También puede ser que el balance positivo este asociado a una alteración del sistema cardiovascular. Para que el riñón funcione bien debe haber suficiente flujo sanguíneo y si no hay suficiente flujo hacia el riñón finalmente debería también haber oliguria, y eso puede estar asociado a insuficiencia cardiaca izquierda, porque el flujo sanguíneo renal depende del gasto cardiaco y el gasto cardiaco depende del ventrículo izquierdo, por lo tanto si el ventrículo izquierdo no funciona bien, disminuye el gasto cardiaco y si disminuye el gasto va a disminuir la perfusión hacia todos los tejidos y eso a la vez va influir en la función del riñón y puede presentar una menor producción de orina. Ahora cuando disminuye el gasto cardiaco y hay insuficiencia cardiaca a la larga también se va a generar una insuficiencia renal. Función ventrículo izquierdo - gasto cardiaco - perfusión a tejidos - función renal - producción orina (oliguria) El shock cardiogénico que es una patología aguda (insuficiencia cardiaca se considera más bien crónica) similar a una insuficiencia cardiaca pero esta vez aguda, va a generar de manera muy rápida una disminución del flujo sanguíneo renal y por esa vía finalmente se va a generar oliguria y eso un balance positivo de agua y electrolitos y aunque parezca raro también una alteración hepática puede llevar a balance positivo de agua y electrólitos. Cuando hay alteración hepática se va a producir edema intersticial y cuando se produzca edema intersticial va a llevar a que se aumente la retención de sodio a nivel renal. Si hay alteración hepática por qué se filtra más? Cuando hay insuficiencia hepática, va a disminuir la presión oncótica capilar muy por debajo de la presión hidrostática capilar, que prácticamente no se ha modificado, y esa sola condición va a hacer que se filtre mas agua al espacio intersticial y finalmente constituye edema intersticial. Si el agua va hacia el espacio intersticial, dentro del sistema vascular o espacio vascular debe disminuir la volemia, por lo tanto va a haber hipovolemia y el riñón cuando disminuye la volemia estimula el sistema renina-angiotensina- aldoesterona, por lo tanto por esa vía debería aumentar la retención de sodio. Siempre que se genere un baja presión oncótica, va a haber edema, eso va a generar hipovolemia que va a disminuir el flujo sanguíneo renal que disminuye la presión de perfusión renal estimulando la producción de renina; renina estimula angiotensina I, la enzima convertido de angiotensina (EKA) en el pulmón va a transformar angiotensina I en II, angiotensina II debería estimular la corteza renal para que genere aldoesterona y aldoesterona lo que debería hacer en el túbulo contorneado distal y túbulo colector es reabsolver sodio y secretar potasio. Si retiene sodio va a generar efecto sobre la osmolaridad y si aumenta la osmolaridad debería retener agua, si retiene agua debería llevar la presión hidrostática nuevamente a lo normal

4 (diminuyó con la hipovolemia) y como esta condición se va a mantener, debería seguir favoreciendo la filtración. Mecanismo de balance positivo de agua Como les mencionaba es posible que por ejemplo síndrome de producción excesiva de ADH, se pueda generar balance positivo sólo de agua. Si un individuo retiene solo agua o se le administra solo agua, la distribución de esa agua en el organismo debería ser 1/3 extracelular y 2/3 intracelular, y es eso lo que va a pasar, y eso sucederá porque si solo ingresa agua va a suceder un cambio notorio sobre la volemia. La volemia influía en la presión hidrostática, cuando aumenta la volemia aumenta la presión hidrostática, por lo tanto debería haber mas tendencia de filtrar agua hacia el espacio intersticial y a su vez va a producir un efecto sobre la osmolaridad disminuyendo los electrolitos que habían dentro del plasma y entonces la tendencia del agua va a ser movilizarse desde lugar de menor osmolaridad al de mayor osmolaridad hasta que se alcance el equilibrio. Aquí esta representado prácticamente el estado final, pero nosotros sabemos que siempre que se de una diferencia de osmolaridad, el agua se va a mover siguiendo ese gradiente osmótica, va a ingresar a la célula, va a aumentar el volumen dentro de la célula porque va a haber mas agua y va a generar una disminución de la osmolaridad en el intracelular y como resultado de eso va a producir edema celular. Si bien es cierto esto es lo que puede ocurrir con un balance positivo de agua también es cierto que esto puede ocurrir cuando uno administra solo agua pura, por ejemplo si uno administra agua libre o administra suero hipotónico que tiene mas agua que electrolitos, va a aumentar la volemia, va a disminuir la osmolaridad y va a aumentar agua dentro de la célula, por lo tanto cuando uno administrar suero hipotónico debiera considerar que ese suero en particular va a terminar por lo menos 2/3 dentro de la célula y ese es un factor importante a considerar, porque si la célula esta deshidratada parece lógico que uno quisiera ponerle agua, pero si la célula estuviera ya con edema y se le administrara mas agua, esa situación podría llegar a ser critica e incluso puede llegar a ser mortal. El que haya ingresado mucha agua a la célula se puede revertir. Lo lógico seria sacar el agua que está dentro de la célula, y la podemos sacar aumentando la osmolaridad, si se aumenta la osmolaridad en el intracelular el agua debería tener tendencia a salir, por lo tanto si uno piensa en la parte terapéutica la alternativa seria administrar suero hipertónico, que va a tener una osmolaridad mayor que la del plasma, este suero va a aumentar la osmolaridad en el extracelular y producto de eso el agua va a tener la tendencia de salir de la célula. Un suero hipertónico va a ser mucho mas rápido que la ingesta de sal, que también va a servir, pero el suero hipertónico endovenoso es mucho mas rápido; si uno piensa que el movimiento de agua entre compartimentos es mucho más rápido que pensar en movimiento de electrolitos a través de membranas (absorción intestinal)

5 Si por ejemplo ocurriera que es balance positivo de sodio porque hubo una ingesta excesiva de sodio o por hiperaldosteronismo que generó un exceso de retención de sodio, en ambos casos se va a generar un aumento de la osmolaridad. Este aumento de osmolaridad va a generar un efecto de retención de agua desde la célula y va a salir agua desde la célula hacia el vascular hasta que prácticamente se equiparen las osmolaridades. Cuando las osmolaridades se equiparen y sean similarmente iguales en ese momento va a cesar el flujo de agua de manera fuerte manteniéndose el movimiento de agua prácticamente en condiciones de equilibrio no hay un flujo que vaya hacia un sector determinado). Como resultado de esta condición de salida de agua, vamos a tener que va aumentar el agua en el vascular y va a generar aumento de la osmolaridad dentro de la célula y disminución de volumen dentro de la célula, lo cual se denomina deshidratación celular. O sea siempre que aumente la osmolaridad en el LIC, se va a producir movimiento de agua desde la célula hacia el LEC y se va a producir consecuencia de eso, deshidratación celular. Si uno administra un suero hipertónico, ese va a ser el efecto que va a generar, si es un individuo normal, es decir, el suero hipertónico siempre va a sacar agua de la célula. En este caso habría que administrar suero hipotónico para que ingrese agua a la célula y recuperar el agua que se había perdido. Que ocurre si el balance es positivo tanto de agua como electrolitos, pero es un balance que tiene características isotónicas, en que no hay una diferencia comparativa con el plasma con la cantidad de electrolitos que tiene el fluido? por lo tanto si el balance fuera positivo de agua y de sodio, ya sea porque se ingresa una cantidad de agua y sodio con una osmolaridad igual al plasma o se retiene agua y sodio con una osmolaridad igual al plasma cosa que ocurre en las insuficiencias renales, en ese caso generalmente el efecto mas importante debería ser sobre la volemia y no genera prácticamente ningún efecto sobre la osmolaridad. En este caso como les decía, aumenta el volumen, la osmolaridad se mantiene igual y si la osmolaridad se mantiene igual, prácticamente no hay movimiento de agua hacia la célula, ni desde el LEC hacia la célula ni desde la célula hacia el LEC, porque de acuerdo a lo que habíamos mencionado, la única posibilidad de que haya movimiento de agua entre los compartimentos es que se modifique la osmolaridad, si no hay modificación de la osmolaridad no hay movimiento de agua entre los compartimentos. Es esta condición lo que mas cuesta entender: si uno por ejemplo asume que el organismo es un gran receptáculo que tiene una solución isotónica donde da lo mismo que sea 50litros, 70lts o 30litros sigue teniendo la misma concentración que sea medio litro, 1litro o 1ml, va a seguir teniendo exactamente la misma osmolaridad, ese es el concepto que se está tomando acá. Si yo le saco a esta solución isotónica la mitad del contenido, esa cantidad va a seguir siendo isotónica y la que dejo también va a seguir siendo isotónico, va a seguir teniendo la misma osmolaridad de 300mosm/lt (simulando que es plasma). Si le administro mas sustancia de la misma característica isotónica, va a seguir siendo isotónica 300mosm/lts. Por lo tanto cuando se retiene agua de manera isotónica o se administra agua

6 con fluido isotónico no se modifica la osmolaridad si no que lo único que varía es el volumen, hasta la última gota de este fluido que pudiese quedar va a seguir teniendo la misma osmolaridad. Diferente es lo que respecta al balance, porque uno dice esto es isotónico y tiene 300mosm/lt y tiene una concentración de 140mEq/lts de sodio, si fuera plasma esa debería ser la relación, eso quiere decir que el doble de volumen tiene 140 meq /lt, 1ml tiene 140 meq/lt. Cuando uno habla de balance y esa va a ser la diferencia, balance se refiere a la cantidad. Si yo tengo un volumen de 3litros, voy a tener 140x3 mg porque ahí me va a dar la cantidad total de sodio que voy a tener, en cambio si tengo 1lt voy a tener 140 mg, si tengo 2litros 280mg, pero a pesar que va aumentando la cantidad a medida que voy aumentando el volumen, la osmolaridad sigue siendo 300mosm/lt y la concentración sigue siendo exactamente 140 meq/lt, por lo tanto desde este punto de vista yo le puedo quitar de forma isotónica y voy modificando solamente el balance y no la osmolaridad y le puedo adicionar de manera isotónica y voy variando el balance (la cantidad) en este caso de sodio que voy a tener, pero la osmolaridad sigue siendo exactamente la misma y la concentración de sodio sigue siendo exactamente la misma. Es importante ver lo siguiente, en todos los casos aumenta la volemia, lo que va a variar en el fondo va a ser la osmolaridad, independientemente de lo que esté pasando hay balance positivo de algo. Otra cosa que también es importante que podamos entender, el agua para moverse entre LEC y LIC tiene que pasar por el espacio intersticial, por lo tanto una parte de esa agua va a quedarse en el espacio intersticial y si así sucede va a generar edema intersticial, en el balance positivo de agua se entiende porque el agua se vuelve hacia la célula, en el balance positivo de sodio porque desde la célula se mueve hacia el LEC y en el balance positivo de agua y sodio el agua se mueve hasta intersticio solamente, no ingresó a la célula porque no hubo cambio de osmolaridad y queda sólo hasta el espacio intersticial por efecto del volumen que aumentó la presión hidrostática, es decir el aumento de volumen aumentó la presión hidrostática y por razón de ello se va a producir filtración y esa agua se mueve solamente hasta el espacio intersticial, no ingresa a la célula. En el balance positivo de agua y electrolitos se generó más hipervolemia (aumentado tanto por agua y sodio) en el vascular y el que tiene menos hipervolemia es en le balance positivo de sodio (porque depende de la cantidad de sal que ingrese). El balance positivo de agua incide sobre el volumen, lo mas lógico seria que fuera este el segundo de mayor hipervolemia, porque en el caso del balance positivo de sodio va a depender de la cantidad de sales que ingrese y de la cantidad de agua que pueda salir, en el balance positivo de agua es directo porque el agua, que es lo que esta ingresando, está generando un efecto directo, parte del agua por lo menos 1/3 está quedando fuera de la célula y ese tercio va a influir fuertemente en la volemia. Ahora por qué el balance positivo de agua y sodio genera mas hipervolemia que el balance positivo de agua? porque en el balance positivo de agua y sodio casi toda el agua se queda en el LEC, en el balance positivo de agua si bien hay un ingreso de agua, 2/3 de esa agua ingresa a la célula por lo tanto el mayor efecto de hipervolemia se va a producir en el balance positivo de agua y sodio, por ejemplo en un paciente que tiene insuficiencia renal como le empieza a aumentar la volemia y como le empieza a aumentar la presión arterial es bastante notorio Pensando en la respuesta renal Cuál seria la respuesta más fácil y eficiente para solucionar el problema? En el caso 1 es mas fácil la respuesta renal de eliminar agua porque aumentaría la presión de perfusión renal y por lo tanto no debía estimular aldoesterona y debería filtrar mas porque tiene mas flujo sanguíneo renal y debería aumentar la tasa de filtración glomerular, por aumento de volumen siempre va a ocurrir eso y como la

7 osmolaridad esta baja no tiene sed y no actúa ADH, por lo tanto sólo lo que filtró llegaría al túbulo colector y seria fácil para el riñón generar poliuria, por eso no debería haber problemas, siempre y cuando no se presente en paciente con IR donde la situación es bastante mas critica, pero si no es así no debería tener problemas para compensarlo. El caso mas difícil de compensar es el 2, porque como tiene aumentada la osmolaridad, va a producir sed y va a estimular ADH, al estimular ADH una parte importante de lo filtrado, al llegar al túbulo colector va a ser reabsorbido y eso va a demorar mucho mas el alcanzar un efecto compensatorio por el riñón, de que lo logra lo logra, porque a medida que ADH retiene agua va a empezar a generar una disminución de la osmolaridad y va a ver un momento que la osmolaridad va a ser igual al balance positivo y va a filtrar mas y puede reabsorber menos. Esto explica por qué un paciente con HTA no debe consumir una cantidad alta de sal, si es que consume una cantidad aumentada de sal le va aumentar la osmolaridad y se va generar un efecto de aumento de presión casi inmediato producto de la salida de agua desde la célula y por lo tanto eso va a producir inmediatamente un aumento de la presión arterial, pero además de eso, como tiene aumentada la osmolaridad se le va a producir sed, y puede ser que el paciente entienda que eso puede ser contraproducente y no tomara agua, pero el riñón no se va a poder controlar y se va a encargar junto con ADH de reabsolver agua que no puede ingresar por vía sed y eso a lo largo va a llevar a disminuir la cantidad de agua que va a ser considerable y eso puede llegar a ser muy perjudicial para su condición de hipertensión, llevándolo a presiones que pueden ser bastante peligrosas Aquí aparece las variaciones de una solución hipertónica, isotónica e hipotónica, lo que esta en cuadro punteado rojo marca un poco lo que debería ser normal y lo que está mas allá de la línea roja generalmente indica como se ha producido la variación. Ingesta excesiva de sal, produce aumento de osmolaridad y produce aumento de volumen. Ingreso proporcional de solución salina va a provocar solamente modificación de volumen, prácticamente no genera efecto sobre la osmolaridad, por lo tanto la osmolaridad se mantiene en 300mosm/lt. En el caso de una condición hipotónica, por ingreso de agua solamente, en este caso generalmente se va a producir una condición en la cual se disminuye la osmolaridad, pero se aumenta tanto el agua dentro de la célula como fuera de la célula, se muestra acumulación del volumen intracelular y aumento del volumen extracelular y la osmolaridad es mas baja de 300. Cuando el balance es producido a una ingesta excesiva de soluto se produce deshidratación celular, cuando aumenta la osmolaridad sale agua de la célula y cuando disminuye la osmolaridad generalmente tiende a ingresar agua a la célula y por eso que se produce edema intracelular. Cuando uno habla de distribución de agua (el caso mas simple para los riñones y el organismo, que no presenta mayor riesgo es el balance positivo de agua y sodio, porque no tiene compromiso celular) y si por ejemplo se piensa que estas

8 condiciones fueron generadas por fluido, por ejemplo le administro suero hipotónico genero edema celular, si le administro suero hipertónico le genero deshidratación celular y si administro suero isotónico edema intersticial, el problema menor es el edema intersticial porque no genero un efecto sobre la condición interna (en la célula), por lo tanto cuando hago fluidoterapia por esa lógica, el suero menos peligroso que administro es el suero isotónico o si tengo que determinar exactamente que tipo de deshidratación tiene el paciente generalmente utilizo suero isotónico porque es el que menor problema va a generar. Ingesta de 4lt de solución isotónica. Y de acuerdo a eso es que aparece representado qué sucede cuando se administra una solución isotónica. En este caso se consideraron 4litros de solución salina isotónica y lo importante es demostrar que en esas condiciones el suero isotónico se distribuye solamente en el LEC sin efecto en el LIC y se distribuyó de acuerdo a como se distribuye el agua en el LEC, ¼ en el vascular y ¾ en el intersticio, por lo tanto, inicialmente habían 3,5lt. de agua en el espacio vascular y ¼ de los 4lt. queda allí, es decir 1 litro aumentando a 4,5lts. de la misma manera 3 litros ingresaron al espacio intersticial por lo tanto de 10,5lt. subió a 13,5. Ahora el agua no ingresa a la célula porque es isotónica, tiene la mima osmolaridad del plasma, por lo tanto no modifica la osmolaridad y no produce el movimiento de agua masivo hacia la célula ni desde la célula. Una vez que se produce la condición de balance positivo de agua, el individuo inicialmente tenia 42litros ahora tiene 46, generando condiciones como para que de alguna manera el organismo pueda perder esa cantidad de agua sin mayores problemas, existe un aumento del volumen sanguíneo circulante que aumenta presión arterial, los barorreceptores van a producir un efecto de disminuir la actividad del SNS y eso va a influir sobre el riñón disminuyendo la producción de renina (se puede activar por disminución de volemia y por actividad del SNS), a la vez la cantidad de angiotensina que va a haber va a ser baja y finalmente va a haber poca aldoesterona y si hay poca aldoesterona se retiene poco sodio y si hay poco sodio finalmente se va a reabsolver poca agua y por lo tanto el agua va a empezar a eliminarse sin ningún inconveniente, es decir si tiene exceso de volumen no debería tener problemas para eliminar el agua siempre y cuando el riñón esté eficiente. Factores asociado a la respuesta renal: an su vez con la disminución de la actividad del SNS, aumenta el flujo sanguíneo renal, genera mayor tasa de filtración glomerular, la cantidad de filtración debería modificarse, existe una condición en la cual disminuye la absorción de sodio y agua en el túbulo contorneado proximal y finalmente va a haber un aumento de de la excreción de agua y sodio porque en el TCD (tubulo contorneado distal)no va haber aldoesterona para que retenga sodio y por lo tanto tampoco va haber ADH (porque no aumenta la osmolaridad) para que genere una reabsorción importante de

9 agua y de esa manera finalmente el organismo va a comenzar a eliminar el exceso de agua que se le pueda haber administrado por esa vía, por lo tanto eso está demostrando que el suero isotónico es el que esta produciendo el exceso y el riñón no debería tener ningún problema para eliminarlo si es que el sistema es eficiente, en cambio no sucede así cuando se administra otro tipo de suero, porque se puede producir modificación en la célula, el riñón puede eliminar el exceso de agua en estas condiciones pero de todas maneras se va a producir modificación dentro de la célula, lo que puede llegar a ser perjudicial. Cuando hay balance positivo de agua va generar dos efectos: aumenta la volemia aumentando el volumen sanguíneo y lo otro que disminuye la osmolaridad plasmática y ambas condiciones van a ser importantes, porque si aumenta la volemia ya sabemos que aumenta el flujo sanguíneo renal por lo tanto se va a generar mayor filtración y por esa vía finalmente se va a generar mayor eliminación de agua, pero también la disminución de la osmolaridad va a ser que haya menos ADH y que no se genere sed, por lo tanto si no se produce ADH, no se reabsorbe agua en el túbulo colector y si no hay sed no se ingresa agua vía ingesta y finalmente eso debería corregir los cambios que se han producido dentro del organismo, aumentando la eliminación de agua o disminuyendo su ingreso. Consecuencias: Están asociadas a un balance positivo de agua y electrolitos, algunas ya la hemos mencionado. En el LEC y particularmente en el vascular, se va a producir hipervolemia, eso quiere decir que aumenta el volumen sanguíneo circulante y la condición de hipervolemia por exceso de volumen va a generar hipertensión arterial y puede generar insuficiencia cardiaca izquierda, el que genere HTA e ICI, va a depender de cuanto tiempo esté presente esta hipervolemia, porque si el aumento de volumen es transitorio el riñón podría solucionar el problema rápidamente y no producirse ni HTA ni ICI, pero si la hipervolemia es mantenida en el tiempo, por ejemplo cuando existe una IRC, en ese caso si podría generar una HTA y ICI y además de la ICI podría genera edema agudo pulmonar, que es lo mas característico de un paciente con IRC. Ahora la HTA siempre produce aumento de la presión hidrostática capilar, por lo tanto eso llevara a mayor filtración del capilar, y si hay mas filtración se va a producir edema intersticial y también edema agudo pulmonar. El edema intersticial es visible, muy notorio y fácil de evaluar, no

10 genera grandes problemas. El edema agudo pulmonar es mas difícil de ver, pero si puede llegar a generar rápidamente gran problema llevando a insuficiencia respiratoria e incluso la muerte en un tiempo bastante corto. Edema intersticial significa acumulación de agua en el espacio intersticial, edema agudo pulmonar significa acumulación de agua en el alveolo o dentro del alveolo. Otra condición que se puede evaluar son los valores de sodio (natremia), de acuerdo a la variación de osmolaridad, los valores de sodio podrían modificarse. Cuando uno habla de osmolaridad es casi sinónimo de concentración de sodio y en natremia significa concentración de sodio plasmático, por lo tanto pudiese ser que esté normal y eso era porque el balance de agua y electrolitos era isotónica, puede ser que la natremia esté disminuida como por ejemplo cuando hay balance positivo de agua o aumentada cuando hay balance positivo solamente de electrolitos. Algo interesando de revisar es que cuando la natremia está disminuida o sea cuando había balance positivo de agua una cantidad importante de agua ingresaba a la célula y por lo tanto se iba a producir edema celular y cuando eso ocurría se podría generar una modificación en el hematocrito. Lo que pasa es que cuando uno evalúa sobrehidratación uno de los indicadores seria análisis de hematocrito, desde este punto de vista es importante lo siguiente: el hematocrito es una fracción constante en que uno tiene por un lado una cantidad de elementos celulares que habitualmente esta alrededor del 40%(cercano en hombres y un poco mas bajo para la mujer) y en la parte alta se retiene el plasma que es la parte liquida del hematocrito, el plasma tiene similares características al LEC, porque es agua que se encuentra fuera de la célula, y en el fondo tenemos las células y dentro de esta célula tenemos cierta cantidad de agua que es LIC, por lo tanto cuando esta proporción es una constante se modifican los dos en la misma dirección, por ejemplo si aumenta la volemia y aumenta el volumen celular debería mantenerse la relación entre LEC y LIC y por lo tanto el hematocrito no se modifica y se mantiene normal. Cuando hay balance positivo solamente de agua, aumenta el agua del extracelular y aumenta el agua intracelular y por lo tanto antes había 1/3 de agua que estaba fuera de la célula y habían 2/3 que estaban dentro de la célula y de esa agua pura 1/3 se va a quedar fuera de la célula y 2/3 van a ingresar a la célula y por lo tanto la relación se va a mantener exactamente igual, voy a tener a lo mejor células mas grandes, pero tengo mas volumen plasmático por lo tanto la relación va a seguir siendo 40% aprox. de células, sigue siendo exactamente igual por lo tanto no se modificó el hematocrito. Se va a modificar el hematocrito en aquellos casos en que la variación no se produzca en el mismo sentido, por ejemplo si por un lado tenemos que se genera un aumento del volumen extracelular, por ejemplo cuando ingresamos sodio, pero por otro lado tenemos que disminuye el volumen de la célula, porque sale agua desde la célula, en ese caso vamos a tener aumentado el segmento del LEC y vamos a tener reducido la parte de células y por lo tanto el hematocrito debería estas disminuido. Por lo tanto siempre que la variación vaya en sentido inverso, debería generarse una modificación en el hematocrito y si va en el mismo sentido ya sea que aumente o diminuya, técnicamente no debería modificarse el parámetro hematocrito. Otra cosa que nosotros habíamos visto era que cuando se aumentaba la osmolaridad se iban a estimular osmo-receptores ubicados en el hipotálamo, que eran sensibles a la variación de osmolaridad y por lo tanto cuando se estimulaban esos osmo-receptores como respuesta el organismo iba a producir sed y además iba a estimular la producción y liberación de ADH. Ambas condiciones iban a llevar a un aumento de volumen del extracelular inicialmente, pero también a la larga eso podría incidir en el volumen de la célula, porque cuando estaba

11 aumentada la osmolaridad había salida de agua desde la célula y eso tenia que recuperarse y se iba a recuperar en base al ingreso de agua que iba a generar el organismo y la retención de agua que iba a generar ADH, por lo tanto el aumento de agua inicialmente se iba a manifestar en el LEC, pero posteriormente parte de esa agua iba a tener que ingresar a la célula para recuperar el agua perdida. Aquí dice que la deshidratación de las células cerebrales producen muerte, pero la verdad es que tanto la condición de edema tisular como la condición de deshidratación celular pueden llevar a la muerte. Existe una signología que es un poco diferente de acuerdo a deshidratación o edema celular, la diferencia mas importante en un individuo que está deshidratado con deshidratación celular, habitualmente en una etapa inicial presenta un estado de hiperexitabilidad, se produce una reacción exagerada frente a estímulos de tipo sensitivo, por ejemplo el tocarlo le produce una reacción de como si le hubieran aplicado casi electricidad o el que escuche un ruido también lo puede aumentar su grado de respuesta, tanto que le puede llegar a generar convulsiones, generalmente un individuo que se intoxica con sal tiene ese tipo de respuestas y después que pasa ese periodo de hiperexitabilidad el individuo entra en una etapa apatía o sea ajeno al medio, después empieza a haber somnolencia, luego pierde la respuesta a estímulos, puede entrar en coma y después se va a producir la muerte. En el caso del individuo que tiene edema celular, o sea que tuvo exceso de retención de agua y la osmolaridad estaba baja generalmente el individuo empieza con una etapa de cansancio, apatía, después somnolencia, coma y muerte, nunca presenta una etapa de hiperexitabilidad. Por lo tanto existe una manera de diferenciar un individuo que tiene una deshidratación celular porque esta hiperexitado del individuo que tiene edema celular porque no tiene esa característica. Una de las consecuencias que aparecía asociada en el balance positivo de agua y electrolitos es el hecho que se va a presentar edema intersticial, acumulación de agua en el espacio intersticial, es un agua que generalmente se asocia a tejidos a elementos proteicos, por lo tanto es un agua que es difícil de desplazar, una persona que tiene edema intersticial y uno presiona la zona puede que quede marcado la zona en que uno presionó por un cierto tiempo, por lo tanto no es posible decir que uno presionará el edema y ese se moverá en alguna dirección, porque el agua al estar asociada a elementos proteicos hace que se mantenga en el mismo lugar, ahora, Por qué se va a acumular el agua en el espacio intersticial? Cuando uno por ejemplo tiene un capilar que es el único vaso que filtra tenemos presión hidrostática capilar (siempre se considera que la presión hidrostática es la mas importante) y presión oncótica capilar, estos dos elementos son básicos para entender por qué se va a producir edema intersticial, el primero es que va a aumentar la filtración. Siempre el edema intersticial se basa en que por alguna razón aumentó la filtración. El otro elemento que va a ser importante es que se esté generando el agua que normalmente debiera producirse pero que no haya remoción del agua filtrada. Entonces cuando uno habla de edema intersticial la verdad es que se rompe el equilibrio entre lo que se filtra y lo que se remueve, puede ser que a lo mejor lo que se esté filtrando sea normal pero que la remoción sea lenta o no haya, por lo tanto se va a acumular igual agua en el espacio intersticial. Ahora como tenemos dos elementos, uno que es filtración y

12 la otra que es remoción nosotros podemos buscar causas por las cuales pudiese ser que esté aumentada la filtración Por qué podría estar aumentada la filtración? Porque aumenta la presión hidrostática, disminuye la presión oncótica y porque aumenta la permeabilidad del capilar. Ahora Por qué puede aumentar la presión hidrostática? Por hipervolemia, la que se puede generar por aumento de ingreso de agua, disminución de egreso de agua (que puede disminuir por IR). Ahora cualquier situación que aumente la presión hidrostática capilar puede generar edema. Una ICD (insuficiencia cardiaca derecha), también puede generar edema intersticial (por aumento de presion hidrostática capilar). Siempre una ICD es que el corazón no pudo mantener el gasto cardiaco, porque no mantiene el volumen sistólico (de bombeo), por lo tanto si un individuo tiene una insuficiencia cardiaca derecha, el ventrículo derecho no es capaz de mantener el volumen sistólico, eso quiere decir que parte de la sangre que debería expulsar se queda en el ventrículo derecho, si se queda en el ventrículo derecho impide que la sangre de la aurícula se vacié en el ventrículo, por lo tanto aumenta la presión y la cantidad de sangre en la aurícula derecha, la sangre que viene por las venas cavas no puede ingresar a la aurícula derecha, porque la aurícula derecha tiene una presión que es igual o muy cercana a la presión que tiene las venas cavas, por lo tanto la sangre de las venas cavas va a fluir con dificultad hacia la aurícula derecha y eso a la larga se va a traducir en que aumente la presión venosa y al aumentar la presión detrás del capilar, en la venuela, inmediatamente eso va a generar un impedimento para que la sangre fluya hacia las venas, eventualmente debería aumentar la presión hidrostática capilar, por eso un paciente que tiene ICD siempre a la larga va a tener edema intersticial, por lo tanto ya tenemos dos tipos de insuficiencia IR, ICD que podrían ser causa de edema intersticial. por qué podría disminuir la presión oncótica? Por insuficiencia hepática, porque disminuye la síntesis de proteínas, a su vez también puede pasar que no haya suficiente aminoácidos para producir proteínas, por lo que también disminuye la presión oncótica, es decir para que haya una presión oncótica adecuada debe haber un ingreso de proteínas adecuado, por lo tanto depende del ingreso, pero también debe haber un proceso del intestino que sea adecuado para que haya absorción, porque si por ejemplo hay un problema pancreático puede no haber adecuada absorción de proteínas y podríamos a la larga tener una baja presión oncótica no porque el hígado tenga un problema sino porque hay problemas en la absorción de aminoácidos, también pueden perderse proteínas por el riñón, ejemplo síndrome nefrótico: se produce una modificación en la membrana basal del glomérulo y eso permite que se puedan filtrar proteínas por lo tanto podrían haber perdidas de proteínas por el riñón y eso podría llevar a una baja presión oncótica capilar, esa condición podría llevar que a la larga también se presente edema intersticial así que por lo tanto se podría decir que cuando uno habla de IR o evolución de un paciente con IR también en algún momento debe considerarse la pérdida de proteína y por eso se podría

13 fijar el porque se produce edema intersticial, y el paciente que tiene síndrome nefrótico una de las características que tiene es edema intersticial además de presencia de proteínas en la orina. por qué se podría aumentar la permeabilidad? (podría ser por inflamación que verdaderamente aumenta la permeabilidad pero genera edema inflamatorio) existe una situación semejante a la inflamación pero que no es local, sino que generalizada y produce edema intersticial generalizado, son las reacciones de tipo alérgico o reacciones anafilácticas, eventualmente se produce aumento de la permeabilidad. Además si nosotros representamos una maya capilar una cosa es que aumente la permeabilidad y que por eso filtre mas y otra cosa es que si pensamos que suceden ambas cosas a al vez, aumento de presión hidrostática y aumento de la permeabilidad, debería filtrar aun mas por que tiene la presión hidrostática aumentada. Se podría aumentar la presión hidrostática en el capilar aumentando el diámetro de la arteriola (no puede ser con la contracción del capilar porque no va haber flujo y sino hay volumen tampoco existiría presión), si se relaja la arteriola llega mas volumen al capilar y por lo tanto aumenta la presión hidrostática, eso también va a ser producido cuando hay reacción anafiláctica. Con la reacción anafiláctica se produce disminución el tono de la arteriola y aumentar de la permeabilidad y eso explica por qué se produce edema y de manera tan rápida. Por disminución del drenaje linfático se refiere a la remoción, porque de esa manera se remueve el agua del intersticio. En cuanto al drenaje linfático es importante considerar lo siguiente: cuando uno generalmente habla de edema intersticial, el edema tiende a ser simétrico, por ejemplo si el individuo tiene edema en una extremidad y la causa es un problema hepático, un problema cardiaco o un problema renal, debería también tener edema en la otra extremidad, a eso se refiere simétrico, en cambio cuando el problema es edema intersticial por disminución del drenaje linfático uno se puede encontrar con un edema que es asimétrico, porque solamente se va a producir edema en aquella extremidad en la cual, de alguna manera, esté afectado el drenaje linfático, no tiene porque estar afectado en ambos lados porque es una causa mas bien local. Otra cosa que es importante es que el edema intersticial se puede diferenciar del edema inflamatorio, primero porque el edema intersticial ya es simétrico, ahora si fuera un problema de drenaje linfático habría solo una extremidad aumentada de volumen también podría relacionarlo con un edema de tipo inflamatorio porque también afecta a una sola extremidad en ese caso generalmente la coloración de la piel de alguna manera a uno le va a indicar que uno es inflamatorio y el otro es intersticial. En el edema inflamatorio, la piel está enrojecida, si uno topa la piel con el dorso de la mano la va a sentir caliente y habitualmente sentirá dolor mientras que en el edema intersticial no hay dolor. Consecuencia de edema intersticial por disminución de la presión oncótica. Si disminuye la presión oncótica aumenta la filtración en el capilar, disminuye el agua porque empieza a pasar hacia el intersticio por lo tanto va a haber hipovolemia, si hay hipovolemia disminuye el flujo sanguíneo renal, disminuye la presión de perfusión renal, se estimula el sistema renina- angiotensina-

14 aldoesterona, hay retención de sodio inicialmente se aumenta la osmolaridad y con esto también va a haber retención de agua por acción de ADH y sed, va a aumentar la volemia hasta el nivel normal, la presión hidrostática va a volver a ser mayor que la presión oncótica y por lo tanto va a seguir habiendo aumento de la filtración y se va a mantener el edema mientras que no se recupere la presión oncótica capilar. Ahora si el problema es una insuficiencia hepática difícilmente se logra recuperar la presión oncótica del vascular. Si el problema se generó porque el individuo había hecho una huelga de hambre y el consumo prácticamente era electrolitos y agua y no consumía proteínas y se le administra proteínas por ingesta va a empezar a recuperar la presión oncótica y a partir de ello va a empezar a regular este efecto que tenia debido a una baja presión oncótica, es decir regula la filtración exagerada de agua generando edema intersticial. Fin del tema.. Otra clase.. Balance negativo de agua y sodio. En este caso el ingreso es menor que el egreso, para que ocurra esto desde el punto de vista de la problemática biológica hay muchas posibilidades para ambas situaciones, las causas de disminución del ingreso puede ser porque disminuye la ingesta por problemas para generarla o el problema puede ser mucho mas simple, como falta de recursos económicos o bien de disponibilidad del alimento, inmovilidad que impide llegar al lugar donde se encuentra el agua que puede suceder por edad o por algún problema que no se produzca sed, situación de coma donde se administra agua y electrolitos por vía endovenosa, puede suceder el caso de parálisis motora o solo parálisis esofágica, puede suceder obstrucción esofágica sobre todo de sólidos que presentan mayor dificultad de ingerir, ejemplo cáncer esofágico o tumores, dolor, ejemplo en gastritis, reflujos o inflamación. En el caso de obstrucción intestinal, es un paciente que siente mucho dolor asociado a la distensión, por lo tanto el individuo trata de no ingerir alimentos para no producir mayor distensión y eso lleva a generar un balance negativo de agua y electrolitos.