FORMULARIO DE ASPECTOS DE SEGURIDAD PARA PROCEDIMIENTOS DE RESONANCIA MAGNETICA (IRM)

Transcripción

1 FORMULARIO DE ASPECTOS DE SEGURIDAD PARA PROCEDIMIENTOS DE RESONANCIA MAGNETICA (IRM) Fecha Nombre [nombre(s), apellido(s)] Fem. [ ] Masc. [ ] Edad Fecha de Nac. Estatura Peso Por qué se somete a este procedimiento (problema médico)?_ SI NO Se ha sometido alguna vez a un procedimiento IRM en el que haya experimentado un problema posterior? En caso afirmativo, favor describir Se ha sometido alguna vez a una operación o procedimiento quirúrgico, de cualquier tipo? En caso AFIRMATIVO, favor listar todas las cirugías con sus fechas aproximadas Ha sido lesionado por un objeto/cuerpo extraño metálico (por ejemplo, bala, balín, metralla)? En caso AFIRMATIVO, favor describir Ha sufrido alguna vez una lesión causada por la introducción de un objeto metálico en el ojo (astillas o virutas metálicas, otros objetos metálicos)? En caso AFIRMATIVO, recibió atención médica? Favor describir lo encontrado Tiene un historial de enfermedades renales, asma u otras enfermedades respiratorias alérgicas? _ Tiene alergias m? En caso AFIRMATIVO, favor listar los medicamentos Ha recibido alguna vez un medio de contraste/tinte radiográfico utilizado para IRM, tomografía computarizada (CT), estudio radiográfico o de otro tipo? Ha tenido alguna vez una reacción alérgica a un tinte radiográfico o medio de contraste utilizado para imágenes por resonancia magnética (IRM)? En caso AFIRMATIVO, favor describir

2 Está embarazada (o sospecha que lo está)? Esta amamantando? Fecha de su último período menstrual Es posmenopáusica? Favor completar este formulario en el lado reverso>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>lado 2

3 Lista de Verificación para Peligros de IRM Página 2 LOS SIGUIENTES APARATOS O BIEN PUEDEN CONSTITUIR UN PELIGRO PARA USTED DURANTE SU PROCEDIMIENTO IRM O PUEDEN INTERFERIR CON EL MISMO. Por favor marque en los dibujos provistos la ubicación de cualquier metal en su cuerpo o en el sitio de la operación quirúrgica. Derecha Izquierda Derecha

4 Para cada uno de los siguientes, debe contestar SI o NO. Favor indicar si tiene o ha tenido alguno de los siguientes: SI NO Un implante electrónico, mecánico o magnético de cualquier tipo Tipo Marcapasos cardíaco Pinza(s) para aneurisma Desfibrilador cardíaco implantado Neuroestimulador Bioestimulador Tipo Electrodo(s) o alambre(s) interno(s) de cualquier tipo Implante coclear Audífono Bomba implantada de medicamentos (por ejemplo, insulina, Baclofen, quimioterapia, medicina para el dolor) Chaleco Halo Vest Aparato de fijación espinal Procedimiento de fusión espinal Cualquier tipo de espiral, filtro o endoprótesis vascular, uretral o de otro tipo (stent) Tipo Cualquier tipo de objeto metálico (por ejemplo, metralla (shrapnel), bala, balín) Válvula cardíaca artificial

5 Cualquier tipo de implante en el oído Implante pene Ojo artificial Resorte para párpado Cualquier tipo de implante sujetado en su sitio por un imán Tipo Cualquier tipo de pinza o grapa quirúrgica Cualquier portal para acceso intravenoso (por ejemplo, Broviac, Port-a-Cath, Hickman, Picc line) Parche médico (por ejemplo, nitroglicerina, nicotina) Anastomosis (shunt) Brazo, pierna o articulación artificial Cuál y dónde?_ Expansor de tejido (por ejemplo, de la mama) Dentadura removible, dientes postizos o placa parcial Diafragma, DIU, pesario Tipo Malla quirúrgica Ubicación Perforación corporal (body piercing) Ubicación Peluca, implantes de pelo

6 Tatuajes o delineador tatuado para los ojos Isotopos radioactivos (por ejemplo, para tratamiento del cáncer) Cualquier dispositivo implantado (pines, varillas, tornillos, clavos, placas, alambres) Accesorios de cualquier tipo para el pelo (pinzas de pelo, pasadores, prendedores) Joyas Cualquier otro tipo de dispositivo implantado Tipo Instrucciones para el paciente 1. Se le recomienda utilizar durante su examen por IRM los tapones para los oídos o los audífonos que le proporcionamos, ya que algunos pacientes pueden encontrar inaceptables los niveles de ruido producidos, y además tales ruidos pueden afectar su audición. 2. Remueva todas sus joyas. 3. Remueva del pelo todos los Pasadores, prendedores y pinzas de pelo. 4. Remueva toda dentadura artificial, dientes postizos, placas dentales parciales. 5. Remueva los audífonos. 6. Remueva los lentes. 7. Remueva el reloj, el pager, el teléfono celular, las tarjetas bancarias y de crédito, y toda otra tarjeta que contenga una franja magnética. 8. Remueva los objetos utilizados en la perforación corporal. 9. Use la bata, si se proporciona, remueva toda la broches o cierres metálicos. Declaro que la información que antecede es correcta mi conocí miento. He leído y comprendo todo el contenido de este formulario y he tenido la oportunidad de hacer preguntas con relación a la información incluida en el mismo.

7 Firma del paciente Firma del MD/RN/RT Nombre del MD/RN/RT en letra de imprenta Fecha

8 Solamente para Uso de la Oficina de IRM Nombre del paciente_ No. de identificación del paciente Procedimiento Médico remitente_ Diagnóstico Historial clínico Lista de Verificación de Peligros para Personal de IRM SI NO Tubo endotraqueal Catéter Swan-ganz Dispositivo extraventricular Transductor de línea arterial Catéter Foley con sensor de temperatura y/o pinza metálica Sonda rectal Sonda esofágica Tubo de traqueotomía Alambres de guía 4/25/14