Medicina Interna COMISIONES ESPECIALES

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1 Medicina Interna de México COLEGIO DE MEDICINA INTERNA DE MÉXICO, AC Consejo Directivo Presidente Dr. José Halabe Cherem Vicepresidente Dr. Alberto Rubio Guerra Primer Secretario Propietario Dr. Juan José Espinosa Reynoso Segundo Secretario Propietario Dr. Alfredo Cabrera Rayo Tesorero Dr. Carlos Lijtszain Sklar Primer Secretario Suplente Dr. Rodolfo Cano Jiménez Segundo Secretario Suplente Dr. Carlos Lenin Pliego Reyes Subtesorero Dr. German Vargas Ayala Vocal de Capítulos y Filiales Estatales Dr. Carlos S. Ramos del Bosque Vocal de Admisión Dr. Carlos Fadl Adib Vocal de Prensa y Difusión Dra. Claudia Monreal Alcantar Vocal de Actividades Socioculturales Dra. Sandra Alvarado Romero Editores Dr. Manuel Ramiro H. Dr. Asisclo de Jesús Villagómez Coeditores Dr. José Halabe Cherem Dr. Ricardo Juárez Ocaña Consejo Editorial Dra. Elvira G. Alexanderson Rosas, Dr. C. Raúl Ariza Andraca, Dr. Octavio Curiel Hernández, Dr. Alberto Frati Munari, Dr. Dionicio A. Galarza Delgado, Dr. Antonio González Chávez, Dra. Norma Juárez Díaz González, Dr. David Kersenobich, Dr. Alberto Lifshitz, Dr. Joaquín López Bárcena, Dr. Francisco Moreno, Dr. José Sifuentes Osornio, Dr. Jesús Zacarías Villarreal Comité Editorial Internacional Dr. Jaime Merino (España) Dr. Daniel Sereni (Francia) Dr. Alberto Malliani (Italia) Dr. Christopher Davidson (Inglaterra) Dr. Enrique Caballero (Estados Unidos) Dr. Stefan Lindgren (Suecia) Dr. Jan Willem Felte (Países Bajos) COMISIONES ESPECIALES Planificación Dr. Ernesto Alcántar Luna Dr. Heriberto A. Martínez Camacho Asuntos Internacionales Dr. Joel Rodríguez Saldaña Dr. Antonio González Chávez Honor Dr. Francisco Moreno Rodríguez Dr. Juan Antonio Serafín Anaya Asesoría Dr. Asisclo de Jesús Villagómez Ortiz Servicio Social Profesional Dr. Alfredo Cabrera Rayo Dr. Carlos Lijtszain Sklar Peritos Dr. Rogelio Navarrete Castro Dr. Juan José Espinosa Reynoso Educación Médica Dr. Enrique Romero Romero Dr. Jaime Camacho Aguilera Ética y Bioética Médica Dra. María Teresa García Flores Dr. Bernardo Tanur Tatz Investigación Dr. José Halabe Cherem Dr. Haiko Nellen Hummel Gestión de Calidad Dr. José Antonio García García Dr. Asisclo de Jesús Villagómez Ortiz Volumen 22 Suplemento 1, 2006 La revista Medicina Interna de México es el órgano oficial del Colegio de Medicina Interna de México. Revista bimestral. Editor responsable: Enrique Nieto R. Reserva de Título de la Dirección General del Derecho de Autor (SEP) número Certifi cado de Licitud de Título número y Certificado de Licitud de Contenido de la Comisión Califi cadora de Publicaciones y Revistas Ilustradas (SeGob) número Autorizada por SEPOMEX como Publicación Periódica. Registro número PP Publicación indizada en Periódica ( en el Directorio de Revistas Latindex ( en la Base de Datos Internacional de EBSCO (MedicLatina) y en LILACS. Publicación realizada, comercializada y distribuida por EDICIÓN Y FARMACIA, SA de CV. Domicilio de la publicación: Av. Las Tzinnias 10, Col. Jardines de Coyoacán, 04890, México, DF. Tel.: Fax: articulos@nietoeditores.com.mx El contenido de los artículos firmados es responsabilidad de sus autores. Todos los derechos están reservados de acuerdo con la Convención Latinoamericana y la Convención Internacional de Derechos de Autor. Ninguna parte de esta revista podrá ser reproducida por ningún medio, incluso electrónico, ni traducida a otros idiomas, sin autorización de sus editores. Impresa por Péche Impresiones, SA de CV. Quetzalcóatl 48, col. Tlaxpana, México, DF, CP La suscripción de esta revista forma parte de los servicios que el Colegio de Medicina Interna de México otorga a sus agremiados al corriente en el pago de sus cuotas anuales.

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3 Med Int Mex 2006; 22:S1-S38 Consenso Guías para el diagnóstico, prevención y tratamiento de la enfermedad tromboembólica venosa Coordinador del grupo de trabajo: Asisclo de Jesús Villagómez*. Colaboradores: Ernesto Alcántar Luna,** Francisco Avelar,*** Ernesto A. Ayala López,**** Edgar G. Bautista Bautista, 1 Alfredo Cabrera Rayo, 2 Carlos Cantú Brito, 3 Raúl Carrillo Esper, 4 Elizabeth Enriquez Vega, 5 Francisco Espinosa Larrañaga, 6 Samuel Fuentes del Toro, 7 Jaime García Chávez, 8 Pedro Gutiérrez Fajardo, 9 José Halabe Cherem, 10 Juan Hernández Hernández, 11 Sandra Quintana González, 12 Francisco Javier Ochoa Carrillo, 13 Abraham Majluf Cruz, 14 Carlos Martínez Murillo, 14 Ricardo Martínez Zubieta, 15 Haiko Nellen Hummel, 16 Andrés Palomar Lever, 17 Alicia Ramírez, 18 Carlos Jerjes Sánchez Díaz, 19 José Carlos A. Sauri Arce, 20 Pedro Sobrerilla Calvo, 21 Janet Tanus Hajj, 22 Isaac Martín Vázquez Delgado, 23 Daniel Xibillé Friedmann, 24 Julio César Zaragoza Delgadillo 25 RESUMEN En México se tiene la necesidad de desarrollar y difundir consensos, lineamientos y guías acerca de diversos aspectos de la medicina debido a la gran disparidad de criterios, o la simple desinformación, que propician conductas diagnósticas y de tratamiento distintas en cada institución, hospital, servicio e, incluso, médico. Esta falta de uniformidad impide obtener datos epidemiológicos, desarrollar investigación clínica coherente, planifi car los recursos de manera óptima y cumplir con el propósito más importante: disminuir la morbilidad y mortalidad en México. En el mundo, la enfermedad tromboembólica venosa es una de las principales causas de morbilidad y mortalidad en los hospitales. Aunque se desconocen los datos exactos en México, la mayor uniformidad de criterios entre las especialidades implicadas en su prevención, diagnóstico y tratamiento aclarará el panorama de esta enfermedad y contribuirá al abordaje más racional e interdisciplinario. Esta opción de inicio de la atención salvará vidas, mejorará la calidad de vida de los pacientes, ahorrará recursos y elevará el nivel de conocimientos de esta enfermedad tan frecuente. Lo anterior es justifi cación suficiente para el esfuerzo dirigido por el Colegio de Medicina Interna de México, el cual, mediante el apoyo de otras sociedades médicas implicadas y el trabajo colegiado de expertos y especialistas en el tema, se propuso desarrollar estas guías con una metodología de consenso de diversos equipos de trabajo. Estos equipos, reunidos en una sesión de trabajo plenario, llegaron a un acuerdo y uniformaron sus criterios. Por lo tanto, la bibliografía está revisada y actualizada para tratar de adaptarla a la realidad y circunstancias de México. Palabras clave: enfermedad tromboembólica venosa, diagnóstico, tratamiento, profi laxis. ABSTRACT Mexico needs development and diffusion of consensus and guidelines about diverse fi elds of the medical practice because there is a wide disparity of criteria and disinformation that allows different diagnostic and therapeutic criteria among institutions, hospitals, clinical departments or, even worse, for each clinical case. This lack of uniformity avoids getting epidemiological data, to develop coherent clinical research, to optimally planning the medical resources, and to accomplish the most important aim: to diminish the morbidity and mortality in our country. Venous thromboembolic disease is a world-wide cause of in-hospital morbidity and mortality. Although we do not know the exact data in our country we are sure that a better uniformity of criteria among medical specialties involved in its prevention, diagnosis, and treatment will make clearer the horizon of this entity and will contribute to a more rational and inter-disciplinary management which will end in more saved lives, in a better quality of life of the patients, in more resources saved, and in a rise of the level of clinical management of this frequent problem. This justify enough the effort directed by the Colegio de Medicina Interna de México which through the support of other medical societies involved and the work of experts and specialist in this disease, developed these guidelines using a consensus methodology with several work teams. These teams, reunited in a plenary session, presented and uniformed their criteria in such a way that current bibliography has been reviewed and actualized in order to adapt it to our national reality and circumstances regarding venous thromboembolic disease. Key words: venous thromboembolic disease, diagnosis, treatment, thromboprophylaxis. Medicina Interna de México Volumen 22, Suplemento 1, 2006 S1

4 Consenso EPIDEMIOLOGÍA DE LA ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA VENOSA Incidencia y grupos de edad en riesgo La enfermedad tromboembólica venosa está conformada por dos padecimientos principales: la trombosis venosa profunda y la tromboembolia pulmonar. A pesar del progreso en la profilaxis, diagnóstico y tratamiento de esta afección, aún es causa de morbilidad y mortalidad inaceptablemente elevadas en pacientes hospitalizados y ambulatorios. 1 La prevalencia real de la enfermedad tromboembólica venosa se desconoce; sin embargo, se sabe que la incidencia de trombosis venosa profunda va de 1 caso por cada 10,000 adultos jóvenes a 1 caso por cada 100 adultos mayores. En personas de 65 a 69 años la incidencia es de 1.8 casos por cada 1,000 habitantes/año y aumenta a 3.1 casos por cada1,000 habitantes/año en el grupo de 85 a 89 años. En Estados Unidos se estima que la trombosis venosa profunda sintomática se manifiesta en casi 145 pacientes por cada 100,000 habitantes. También se registran alrededor de 500,000 casos/año de tromboembolia pulmonar, con mortalidad del 2 al 10%. 2 De los decesos, 75% ocurren en las primeras horas después de producirse la tromboembolia pulmonar. El 25% restante ocurre debido a tromboembolia pulmonar recurrente durante las dos semanas después del episodio inicial. 3 Datos nacionales En México, en el Hospital General del Centro Médico Nacional del IMSS, de 1981 a 1990 se realizaron 1,685 necropsias y se reportaron 252 casos de tromboembolia pulmonar (15%). La incidencia para ambos sexos fue similar y, aunque se observó en un rango amplio de edad, el mayor número de casos ocurrió entre los 60 y 80 años. La tromboembolia pulmonar fue causa directa de muerte en 28%, contribuyó indirectamente en 62% y fue un hallazgo incidental en 10%. 4 En el Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez, entre 1985 y 1994 se realizaron 1,032 necropsias de 3,751 defunciones. El diagnóstico de tromboembolia pulmonar se estableció en 231 casos y en 100 de ellos fue masiva; sin embargo, clínicamente el diagnóstico sólo se sospechó en 18% de los pacientes. En esta revisión tuvo el tercer lugar como causa de mortalidad (10%) y fue superada * Jefe de terapia intensiva del Hospital 1º de Octubre del ISSSTE. Profesor de posgrado de Medicina Crítica de la UNAM. Expresidente del Colegio de Medicina Interna de México. Consejero del Consejo de Medicina Crítica y Terapia Intensiva. ** Jefatura, División de Cirugía del Hospital de Especialidades del Centro Médico Nacional La Raza del IMSS. *** Jefatura, servicio de imagenología del Hospital de Especialidades del Centro Médico Nacional Siglo XXI del IMSS. **** Jefatura de Cirugía del Centro Médico Nacional La Raza del IMSS. 1 Médico adscrito, Departamento de Cardioneumología del Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez. 2 Médico intensivista, Unidad de Medicina Clínica. 3 Presidencia, Asociación Mexicana de Enfermedad Vascular Cerebral. 4 Presidencia, Colegio Mexicano de Anestesia. 5 Jefatura, servicio de angiología y cirugía vascular del Hospital de Especialidades del Centro Médico Nacional La Raza del IMSS. 6 Profesor de la Escuela Superior de Medicina del IPN. 7 Coordinación, Comité de Programación, Asociación Mexicana de Cirugía Endoscópica. Jefatura, servicio de apoyo metabólico nutricia del Centro Médico Nacional 20 de Noviembre del ISSSTE. 8 Titular, Clínica de Hemostasia y Trombosis del Centro Médico Nacional La Raza, IMSS. 9 Jefatura, Cardiología no Invasiva del Instituto Cardiovascular de Guadalajara. 10 Presidencia, Colegio de Medicina Interna de México, A. C. 11 Vicepresidencia, Sociedad Mexicana de Medicina de Urgencias. 12 Departamento de Hematología del Hospital General Regional Gabriel Mancera del IMSS. 13 Presidencia, Sociedad Mexicana de Oncología, A. C. Secretario, Academia Mexicana de Cirugía. 14 UIM, Hospital General Regional Gabriel Mancera del IMSS. 15 Presidencia, Asociación Mexicana de Medicina Crítica y Terapia Intensiva. 16 Jefatura, Departamento de Medicina Interna del Hospital de Especialidades del Centro Médico Nacional Siglo XXI del IMSS. 17 Sociedad Mexicana de Neumología y Cirugía de Tórax. 18 Jefatura, servicio de fisiología y laboratorio del sueño, División de Neumología. 19 Jefatura, servicio de urgencias. Hospital de Enfermedades Cardiovasculares y del Tórax (HECT), IMSS, Monterrey. 20 Ortopedista, Centro Médico ABC. Sociedad Mexicana de Ortopedia. 21 Subdirección de Medicina Interna, INC. 22 Directora de Ultrasonido del Hospital de Especialidades, Centro Médico Nacional Siglo XXI del IMSS. Vicepresidencia, Consejo Mexicano de Radiología e Imagen, A. C. 23 Dirección de Enseñanza de la Sociedad Mexicana de Medicina de Urgencias. 24 Secretario, Colegio Mexicano de Reumatología. 25 Profesor adjunto, Especialidad de Anestesia. Hospital Ángeles Metropolitano. Médico adscrito, servicio de cirugía cardiovascular, INP. La versión completa de este artículo también está disponible en internet: S2 Medicina Interna de México Volumen 22, Suplemento 1, 2006

5 Enfermedad tromboembólica venosa sólo por enfermedades clínicas con insuficiencia circulatoria irreversible. La mayor incidencia se observó en menores de 10 años en el postoperatorio inmediato de intervención quirúrgica por cardiopatía congénita. 5 A pesar de la controversia con respecto a la relación entre la trombosis venosa profunda asintomática y la tromboembolia pulmonar, algunos estudios históricos sugieren que la trombosis venosa profunda casi siempre precede a la tromboembolia pulmonar, la cual suele manifestarse en el contexto de una trombosis venosa profunda y en la mayor parte de las ocasiones es asintomática. En 82% de los pacientes con tromboembolia pulmonar aguda (comprobada por angiografía) se manifiesta al mismo tiempo trombosis venosa profunda (comprobada por flebografía). En 21% de los pacientes con diagnóstico clínico de trombosis venosa profunda se encuentran informes de gammagrama pulmonar, con posibilidades altas de tromboembolia pulmonar aguda. 6 Estudios epidemiológicos Gran parte del conocimiento epidemiológico de la enfermedad tromboembólica venosa se obtuvo de estudios en pacientes quirúrgicos. Existen pocos estudios en pacientes con enfermedad médica que permitan conocer la incidencia de este padecimiento. Uno de estos es el estudio Medenox, 7 el cual incluyó 1,102 pacientes hospitalizados no quirúrgicos. Uno de los propósitos fue establecer la incidencia de la enfermedad tromboembólica venosa mediante flebografía bilateral o ultrasonido Doppler a color. Después de 14 días de estudio se excluyeron 236 pacientes, debido a la falta de cualquiera de los estudios solicitados; por lo tanto, sólo se incluyeron 866 en tres grupos. La incidencia de enfermedad tromboembólica venosa al día 14 fue mayor en el grupo placebo comparado con los grupos que recibieron 20 ó 40 mg de enoxaparina (RR: 0.37; p < 0.001). Al final se registraron cuatro tromboembolias pulmonares no mortales (tres en el grupo placebo y una en el grupo de enoxaparina de 20 mg). Por lo tanto, los pacientes con enfermedad no quirúrgica tienen riesgo moderado para enfermedad tromboembólica venosa. En otros estudios epidemiológicos, de pacientes no quirúrgicos, la incidencia de enfermedad tromboembólica venosa fue del 10 al 26%. 8 Sin embargo, la incidencia de tromboembolia pulmonar mortal en esta población es difícil de establecer, debido al bajo número de necropsias. En un estudio post mórtem se informó que 7.6% de las muertes se debieron a tromboembolia pulmonar. 9 Los pacientes en unidades de cuidados intensivos tienen alto riesgo de enfermedad tromboembólica venosa, comparado con pacientes hospitalizados en otros servicios. A pesar de ello, del 30 al 100% de las trombosis venosas profundas diagnosticadas en terapia intensiva por ultrasonido Doppler no se sospechan clínicamente. Se estima que los pacientes con ventilación mecánica y periodos de hipotensión, taquicardia e hipoxemia tienen alto porcentaje de tromboembolia pulmonar no diagnosticada. 10 En 268 pacientes en unidades de cuidados intensivos, con calificación promedio de APACHE II de 25.5 puntos (± 8.5), la prevalencia de trombosis venosa profunda fue del 2.7% al ingresar, pero aumentó a 9.6% durante la estancia en el servicio (IC 95% = ). 11 Se identificaron cuatro factores de riesgo independientes para tener trombosis venosa profunda: antecedentes familiares o personales de tromboembolia pulmonar, ventilación mecánica prolongada (mediana = 9 días), estancia prolongada en la unidad de cuidados intensivos (mediana = 17 días) y estancia prolongada en el hospital (mediana = 51 días). Es importante considerar que los estudios epidemiológicos provienen sólo de algunos países y utilizan diferentes clasificaciones y criterios de diagnóstico, con lo cual se puede tener un alto margen de error. Además, las necropsias no se realizan sistemáticamente y no es posible determinar con exactitud el porcentaje de casos sin expresión clínica. En conclusión, sin tromboprofilaxis la incidencia de trombosis venosa profunda va del 10 al 40% en pacientes con enfermedad médica o con algún tipo de intervención quirúrgica general. Esta incidencia aumenta 50% en pacientes con enfermedad vascular cerebral, 60% en pacientes con operación ortopédica y 80% en politraumatizados o pacientes muy enfermos (cuadro 1). 12 FISIOLOGÍA DEL SISTEMA DE COAGULACIÓN Introducción El endotelio tiene numerosas funciones. Cuando está intacto expresa: anticoagulantes y profibrinolíticos; Medicina Interna de México Volumen 22, Suplemento 1, 2006 S3

6 Consenso Cuadro 1. Riesgo absoluto de trombosis venosa profunda en pacientes hospitalizados* Grupo de pacientes Prevalencia de trombosis venosa profunda (%) Padecimiento médico Intervención quirúrgica general Operación ginecológica mayor Operación urológica mayor Neurocirugía Evento vascular cerebral Artroplastía de cadera o rodilla Trauma mayor Pacientes de terapia intensiva *: modifi cado de Geerts 12 vasodilatadores que inhiben las plaquetas (prostaciclina y óxido nítrico); glicosaminoglicanos semejantes a la heparina que activan la antitrombina para inhibir factores hemostáticos activados, y la trombomodulina que se une a la trombina para hacerla antihemostática (el exceso de trombina intravascular se une a la trombomodulina y activan a la proteína C, la cual inhibe los factores V y VIII para detener la generación de trombina). El endotelio también secreta inhibidor de la vía del factor tisular, activador tisular del plasminógeno y su inhibidor (IaTP-1). Hemostasia Ante una lesión, la hemostasia se activa para detener la hemorragia. Tiene dos fases. La primaria es temporal y controla la hemorragia por vasoconstricción y activación plaquetaria. Al fenómeno de formación de fibrina se le llama hemostasia secundaria y su función es reforzar el tapón hemostático. La vasoconstricción es decisiva en el control rápido de la hemorragia. 13 El endotelio controla el tono vascular, la activación plaquetaria, la fase fluida y la fibrinólisis. Después de una lesión, el endotelio antihemostático se vuelve prohemostático: secreta factor de transferencia, genera trombina, permite la adhesión plaquetaria y produce activadores de plaquetas, leucocitos y monocitos. 14 El flujo sanguíneo cambia la fluidez y hemostasia normales, 15 facilita el transporte de plaquetas y factores a la lesión, limpia el área de plaquetas y factores activados y activa plaquetas por la fuerza del rozamiento. Los eritrocitos y los leucocitos intervienen en la hemostasia. Los eritrocitos influyen en la hemostasia al liberar ADP para la adhesión plaquetaria. Los eritrocitos aumentan la reactividad plaquetaria y los neutrófilos inhiben la activación plaquetaria y su reclutamiento, lo que modula el tamaño del coágulo. Plaquetas Las plaquetas son restos citoplasmáticos de los megacariocitos. Tienen gránulos que contienen ADP, ATP, calcio, serotonina, β-tromboglobulina, factor plaquetario 4, factor de crecimiento derivado de las plaquetas, factor de von Willebrand (FvW), FV, fibrinógeno, IaTP-1 y trombospondina. También, tienen actina que retrae el coágulo y permite el cambio de forma y contracción plaquetarias. El sistema canalicular citoplasmático permite intercambiar sustancias con el plasma. Su membrana activada acelera la hemostasia. La formación del coágulo plaquetario tiene varias etapas: 1) se adhieren al subendotelio expuesto a la sangre (mediante la glicoproteína Ib/IXa y el factor de von Willebrand), se unen al colágeno vascular y luego se convierten en esferas con pseudópodos y 2) inicia la secreción de sustancias que aceleran la formación del coágulo (agonistas) y la reparación tisular. Los agonistas (ADP, epinefrina, serotonina, tromboxano, colágeno y trombina) se unen a sus receptores plaquetarios, permiten la unión con otras plaquetas y hacen crecer el coágulo (agregación). Los agonistas tienen una vía común que eleva el calcio citoplasmático. El fibrinógeno y su receptor, y la GPIIb/IIIa, son necesarios para la agregación. Las plaquetas activas aceleran la formación de fibrina al proveer los fosfolípidos de las reacciones de la fase fluida. La membrana activada expone fosfolípidos negativos, expresa ligandos para los factores Va, VIIIa, IX, IXa y Xa y es una superficie ideal para las reacciones hemostáticas. Fase fluida de la hemostasia La hemostasia requiere una red de fibrina insoluble formada en la fase fluida de la hemostasia para fortificar al coágulo plaquetario. La conforman una serie de reacciones bioquímicas de los factores hemostáticos. Estos permanecen en la sangre aunque algunos son extravasculares en concentraciones mínimas. Los factores XII, XI, X, IX, VII, II y la precalicreína son zimógenos que se convierten en enzimas. Los factores V y VIII y el factor de transferencia son cofactores. El factor de transferencia extravascular se activa al contacto S4 Medicina Interna de México Volumen 22, Suplemento 1, 2006

7 Enfermedad tromboembólica venosa con la sangre. Los factores II, VII, IX y X dependen de la vitamina K para su síntesis hepática. El propósito de la fase fluida es convertir una proteína plasmática soluble (el fibrinógeno) en otra insoluble (la fibrina). La conversión depende de la trombina. La formación de trombina depende de dos vías o cascadas de reacciones. La vía extrínseca se activa cuando la sangre se pone en contacto con los tejidos, ya que el único factor que se encuentra fuera de la circulación (extrínseco) es el de transferencia. La vía intrínseca se llama así porque todos sus factores se encuentran en la sangre; se inicia al contacto del FXII con superficies extrañas. Las vías difieren en la manera de activar el FX, ya que comparten una vía común después de activarlo. Existen mecanismos de retroalimentación e interacción entre ambas; por lo tanto, es difícil identificar un factor como perteneciente a una sola vía. En la fase fluida, los zimógenos se convierten en enzimas, las cuales activan al zimógeno siguiente en la cascada. 16 Se amplifica un estímulo pequeño inicial que evoluciona hasta la trombina. Muchas reacciones hemostáticas ocurren sólo con membranas activadas de plaquetas, leucocitos o endotelio activado, lo cual limita la hemostasia al sitio de lesión. El fibrinógeno se convierte en fibrina por efecto de la trombina. 17 El fibrinógeno activado se llama monómero de fibrina, el cual se polimeriza espontáneamente y forma fibrillas que se degradan fácilmente por la plasmina. Los polímeros resistentes se forman por acción del FXIII. El FII se convierte en trombina al final de la fase fluida. El FII es un factor K-dependiente. Estos factores tienen de diez a doce ácidos γ-carboxiglutámico (Gla) que se unen al calcio, puente entre los factores y la superficie de fosfolípidos. 18 Si los factores no tienen γ-carboxiglutámico por deficiencia de vitamina K son inútiles. Los anticoagulantes orales inhiben el reciclaje hepático de la vitamina K, lo cual deriva en falta de γ-carboxiglutámico en los factores K-dependientes. La conversión del FII depende del FXa cuando existe FV activado (FVa), fosfolípidos y calcio (complejo de protrombinasa). 19 La trombina cumple varias funciones hemostáticas: rompe al fibrinógeno y produce fibrina; activa los factores XIII, V, VIII, XI y PC; es capaz de autoactivarse, y activa y agrega plaquetas. En realidad, la fase fluida se inicia por vía extrínseca; sin embargo, la intrínseca se requiere para mantener y amplificar la formación de fibrina. Después de una lesión, el factor de transferencia se pone en contacto con la sangre, donde se une inmediatamente al FVII y lo convierte en FVIIa. 20 La vía extrínseca se inicia con el complejo FT-FVII, 21 el cual activa al FX y al FIX. 22 En el FX convergen las vías intrínseca y extrínseca; la activación directa depende del complejo FT-FVIIa y la indirecta del FIXa. Debido a que la deficiencia de FVII, FVIII o FIX deriva en hemorragia, ambas vías son necesarias en la hemostasia normal. El IVFT inhibe al FXa, sin hacerlo con la generación de FXa por FIXa. El FXa es indispensable para el IVFT y es un mecanismo de regulación negativa de la vía extrínseca. Al final, la activación directa del FX por vía extrínseca es breve, debido al efecto del inhibidor de la vía del factor tisular; por lo tanto, es insuficiente para mantener la hemostasia. Por ello, la activación del FIX por vía intrínseca es indispensable para la persistencia hemostática. 23 La vía intrínseca se inicia al contacto de la sangre con células no hemáticas o con superficies extrañas al vaso. La fase de contacto participa en varios sistemas biológicos, como la generación de cininas. 24 El FXIa genera FIXa, el cual con calcio, fosfolípidos y FVIIIa convierte al FX en FXa. El FIX se activa por ambas vías de la fase fluida. La molécula del FIX se convierte en FIXa. 25 El FIXa convierte al FX en FXa con FVIIIa, fosfolípidos y calcio (complejo diezasa ), el cual acelera miles de veces la generación de FXa al poner en contacto al FX con el FIXa. El FVIII circula en el plasma junto al FvW y acelera la activación del FX por FIXa. El FvW se requiere en la hemostasia primaria, pero también transporta y estabiliza al FVIII. Se sintetiza en el endotelio y en los megacariocitos. 26 Fibrinólisis A pesar de que parecen opuestos, la fibrinólisis y la hemostasia se relacionan estrechamente, y forman y degradan la fibrina. La fibrinólisis o disolución de coágulos fibrinoides previene el depósito de fibrina en el vaso e impide la obstrucción del flujo sanguíneo. La lisis prematura del coágulo produce hemorragia o su reactivación en la lesión. La fibrinólisis depende de la enzima plasmina que se encuentra en el plasma como plasminógeno. La fibrinólisis es una cascada de zimógenos, enzimas activas y sus inhibidores. Normalmente se encuentra en reposo. Como se activa y regula para disolver la fibrina circulante, sin lisar Medicina Interna de México Volumen 22, Suplemento 1, 2006 S5

8 Consenso el coágulo verdadero, depende de la producción y liberación endotelial de atp e IaTP-1, la depuración de atp, la activación del plasminógeno y la inhibición de la activación y efecto de la plasmita. 27 El ensamblaje y activación de la fibrinólisis ocurre en la membrana celular. La plasmina permanece en la membrana celular y queda protegida de la inactivación por el α2-antiplasmina. El plasminógeno se encuentra en el plasma y otros fluidos, y se convierte en plasmina mediante los activadores del plasminógeno. La plasmina hidroliza al fibrinógeno (fibrinogenolisis) y a la fibrina (fibrinólisis), y genera productos de degradación del fibrinógeno o de la fibrina. 28 Existen activadores del plasminógeno intrínsecos y extrínsecos. Los primeros actúan cuando la sangre entra en contacto con superficies extrañas. Los extrínsecos están fuera de la sangre en casi todos los tejidos: el atp, el activador del plasminógeno tipo urocinasa y la urocinasa. El atp tiene gran afinidad por la fibrina y un papel clave en la fibrinólisis. Es liberado del endotelio en caso de demanda fisiológica, local o sistémica. La urocinasa se excreta por la orina y activa al plasminógeno del endotelio urogenital. 29 La estreptocinasa, derivada del cultivo de estreptococos β-hemolíticos, activa al plasminógeno cuando hace complejo con él. La fibrinólisis está regulada por inhibidores plasmáticos que limitan la generación y acción de la plasmina: el IaTP-1 y la α2-antiplasmina. El IaTP-1 se produce en el endotelio, se secreta al plasma y se almacena en las plaquetas. La α2-antiplasmina inhibe la plasmina cuando escapa del coágulo a la circulación. El FXIII entrecruza la α2-ap con la fibrina en la formación del coágulo, lo cual hace a la fibrina más resistente a la plasmina. Si la concentración de plasmina excede la del inhibidor, se produce fibrinógeno, fibrinólisis o lisis de otras proteínas. Regulación del sistema de coagulación Cuando un vaso se lesiona se forma un coágulo que no se extiende a lo largo del lumen ni tampoco lo ocluye. La formación del coágulo ocurre y se mantiene sólo donde y cuando es necesario y con el tiempo se reemplaza por tejido conectivo. El inicio, crecimiento y mantenimiento del coágulo se regulan estrechamente de forma temporal y espacial. Dos fenómenos limitan la propagación del coágulo: el endotelio anticoagulante y la dependencia hemostática y fibrinolítica de una superficie celular. El movimiento de la sangre limpia el sitio de la lesión del exceso de plaquetas y factores activados. Para que el trombo se forme se requieren estasis venosa y estado protrombótico. Además, el plasma tiene agentes que inhiben la actividad de factores hemostáticos y fibrinolíticos. Los naturales son: la antitrombina, el cofactor II de la heparina, la α2-antiplasmina, IaTP-1, el inhibidor de la PCa y el inhibidor de la vía del factor tisular, los cuales limitan y localizan la hemostasia y la fibrinólisis. La antitrombina es el inhibidor más importante de la trombina y de los factores XIIa, XIa, Xa, IXa, TF-VIIIa, calicreína y plasmita. 30 Su efecto se acelera por la heparina. El inhibidor de la vía del factor tisular modula la vía extrínseca e inhibe el complejo FT-FVIIa. La fibrinólisis se considera el principal modulador de la hemostasia. Todo estímulo hemostático activa la fase fluida y genera trombina por amplificación de las cascadas hemostáticas. La generación de trombina se regula por mecanismos que, a su vez, regulan las cascadas. El más importante es el sistema de la proteína C, compuesto por dos proteínas K-dependientes, proteína C y S (PS), y por un receptor endotelial para trombina: la trombomodulina. La activación de la proteína C ocurre en el endotelio cuando la trombomodulina se une a la trombina. La trombomodulina tiene tres efectos: inhibe la activación del fibrinógeno, el FV y las plaquetas, mediada por trombina; permite la activación de la proteína C por trombina, y aumenta la inhibición de la trombina por antitrombina. 31 La proteína C activada se une a la PS para inhibir los factores Va y VIIIa. La activación de la proteína C es un fenómeno anticoagulante trascendental. FISIOPATOLOGÍA DE LA TROMBOSIS Trombosis La trombosis es una obstrucción local del flujo de la sangre en algún vaso sanguíneo, arterial o venoso, que daña los tejidos y células irrigados por ese vaso. Esto puede producir una lesión celular que evolucione a necrosis o muerte de la célula debida al infarto que puede ocurrir en cualquier órgano. El trombo es una masa compuesta por una malla que, por factores hemodinámicos, tiene proporciones variables de fibrina S6 Medicina Interna de México Volumen 22, Suplemento 1, 2006

9 Enfermedad tromboembólica venosa y plaquetas, y comprende otros elementos celulares de la sangre, como glóbulos rojos y blancos. Aunque las arterias y las venas son los sitios más frecuentes para la trombosis, ésta también se genera en los capilares o en el corazón. Las complicaciones de la trombosis se originan por el efecto local de la obstrucción del flujo, por el desprendimiento y embolización del material trombótico o por el consumo de elementos hemostáticos. Un trombo es un coágulo que se formó en el lugar y tiempo inadecuados y afecta a las venas, arterias, capilares o cavidades cardiacas. Su inicio, crecimiento y mantenimiento están regulados temporal y espacialmente. Sus manifestaciones clínicas dependen del vaso obstruido, gravedad y naturaleza. 32 Aunque el mecanismo de generación es exactamente el mismo, la formación del coágulo es una respuesta homeostática de altísimo valor biológico, mientras que la formación de un trombo siempre es un fenómeno patológico. Inmediatamente después de una lesión vascular el coágulo hemostático se forma sin ocluir el vaso, ni extenderse a lo largo de su lumen. El coágulo se forma y mantiene en el sitio y tiempo necesarios, para después ser reemplazado por tejido conectivo. Al formarse un trombo venoso pueden desprenderse fragmentos (émbolos) que quizá viajen por la circulación venosa sin que nada los detenga. Su movimiento a través de venas es de calibre cada vez mayor a medida que se aproximan al corazón. Llegan a las cavidades cardiacas derechas para finalizar, súbitamente, en el sistema vascular pulmonar. Debido a que el diámetro arterial en este punto disminuye conforme se hace distal al corazón, el sistema arterial pulmonar actúa como filtro que atrapa al émbolo y produce el cuadro clínico de infarto o tromboembolia pulmonar. Por este motivo, este estudio se ocupa de la enfermedad que se conoce como tromboembólica venosa, ya que toda trombosis venosa profunda de la circulación venosa sistémica puede provocar tromboembolia pulmonar. Casi siempre una tromboembolia pulmonar se debe a una trombosis venosa profunda. Trombofilia En 1856 Virchow propuso que existían tres estados que predisponen a la enfermedad tromboembólica venosa: estasis venosa, lesión vascular y alteraciones en los componentes sanguíneos. Esta triada fisiopatológica sigue vigente en la actualidad y explica la mayor parte de los mecanismos que predisponen a la trombosis, la cual es consecuencia de un proceso de activación de la hemostasia con desbordamiento de los mecanismos de control y regulación. La lesión endotelial conduce a la hemostasia mediante diversas interrelaciones complejas entre el flujo sanguíneo, la pared vascular y los sistemas de coagulación y la fibrinólisis. La alteración de estos mecanismos o su desequilibrio provocan hipercoagulabilidad o trombofilia. 33 La causa de ésta casi siempre puede identificarse. 34 El término trombofilia describe una situación en la que es posible la formación de trombos arteriales o venosos Puede considerarse un estado del sistema de coagulación, en el cual la hemostasia no está activa, pero la resistencia a la trombosis está disminuida. En 1937 se utilizó por primera vez el término para designar una enfermedad relacionada con trombosis venosa y se consideró antónimo de hemofilia. 37 Los estados trombofílicos pueden ser hereditarios, como: la mutación Leiden del FV (FVLei), la mutación G20210A de la protrombina y la mutación de metilentetrahidrofolato reductasa (MTHFR), la cual es responsable de la hiperhomocisteinemia. También pueden ser adquiridos por una intervención quirúrgica, embarazo e ingestión de anticonceptivos orales. Es posible que sean propios del sistema de coagulación y se conocen como trombofilia primaria, la cual es el incremento en la concentración del factor VIII de la coagulación o la deficiencia de antitrombina. 40 Además, pueden ser parte de una enfermedad de otro sistema 41 (trombofilia debida al síndrome de anticuerpos antifosfolípido y cáncer). Finalmente, ocurren estados trombofílicos agudos (traumatismos, coagulación intravascular diseminada y quimioterapia) o crónicos (relacionados con cáncer o aterosclerosis, cuadro 2). La trombosis es un proceso en el que los factores trombofílicos hereditarios o adquiridos interactúan permanente y dinámicamente en cada individuo. Por lo tanto, en cada paciente debe estimarse en forma individual su riesgo de acuerdo con todos los elementos que participan en la posibilidad de padecer trombosis y de establecer los métodos preventivos y Medicina Interna de México Volumen 22, Suplemento 1, 2006 S7

10 Consenso Cuadro 2. Causas de trombofi lia Trombofi lia hereditaria Trombofi lia adquirida de anticuerpos antifosfolípido y la resistencia a la proteína C activada. Las demás alteraciones son raras. Defi ciencia de antitrombina Defi ciencia de proteína C Defi ciencia de PS Defi ciencia del inhibidor de la vía del factor tisular RPCA y FV Leiden Defi ciencia de plasminógeno Defi ciencia del cofactor II de la heparina Defi ciencia de FXII Hiperhomocisteinemia Mutación del gen de la protrombina Elevación de la glicoproteína rica en histidina RPCA: resistencia a la proteína C activada. Edad > 45 años Obesidad Cáncer Insufi ciencia cardiaca Inmovilización prolongada Intervención quirúrgica Embarazo y puerperio Administración de estrógenos Traumatismos en los miembros pélvicos Aterosclerosis Anticoagulante lúpico Aumento de los factores VII, VIII, II, fi brinógeno y factor de von Willebrand tromboprofilácticos pertinentes a cada perfil de riesgo individual. 42 El flujo sanguíneo es uno de los principales mecanismos anticoagulantes del organismo. El movimiento continuo de sangre evita la acumulación de factores hemostáticos y plaquetas activadas en un sitio específico. Además, es necesario para mantener la fuerza de rozamiento específica del endotelio arterial o venoso, el cual permite la función endotelial adecuada. La estasis sanguínea debida a cualquier circunstancia, especialmente la venosa, es uno de los mecanismos fisiopatológicos que más fácilmente explican la trombosis. Conclusiones La formación del coágulo puede convertirse en trombosis, especialmente cuando el paciente se encuentra en estado trombofílico. En la actualidad se sabe que se requieren múltiples trombofilias simultáneas para generar una trombosis, lo que sustenta la idea de que se trata de un proceso multigénico. Las causas de trombofilia hereditaria son las más frecuentes y son parte de la triada de Virchow, la cual está compuesta por cambios en: la pared de los vasos, en las características del flujo sanguíneo y en los constituyentes de la sangre. Las alteraciones trombofílicas primarias más frecuentes son las deficiencias de las proteínas C, S y antitrombina, la hiperhomocisteinemia, el síndrome DIAGNÓSTICO DE TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA Diagnóstico clínico El diagnóstico clínico de la trombosis venosa profunda es impreciso porque los hallazgos clínicos por sí solos son poco específicos y sensibles. 43 La especificidad clínica es baja debido a que casi todos los síntomas o signos pueden ser provocados por trastornos no trombóticos. Más de la mitad de los pacientes con síntomas clásicos de trombosis venosa profunda no la padece. Generalmente los datos clínicos del examen físico también son pobres. La sensibilidad es del 60 al 96% y la especificidad del 20 al 72%. Aunque los hallazgos clínicos no son decisivos, si se sustentan con pruebas diagnósticas objetivas aumenta la posibilidad de diagnosticar confiablemente la trombosis venosa profunda. En pacientes con sospecha de trombosis venosa profunda el examen clínico comprende una inspección cuidadosa de las piernas y la medida de la circunferencia y la exploración del signo de Homans (dolor en la pantorrilla o en la región poplítea a la dorsiflexión del tobillo). El signo de Homans tiene sensibilidad del 88% y especificidad de sólo 30%. 44 La combinación de signos y síntomas, que incluyen: edema, aumento en la turgencia, hiperemia y signo de Homans, puede no ser definitiva para diferenciar adecuadamente a pacientes con o sin trombosis venosa profunda. Una revisión de 1998 concluyó que los signos y síntomas no son confiables, de forma individual, para diagnosticar trombosis venosa profunda. Al combinar factores de riesgo específicos, y síntomas y signos, se conformaron normas de decisión clínica, las cuales, si se dirigen adecuadamente en la valoración de pacientes con sospecha de trombosis venosa profunda, incrementan la precisión diagnóstica. El mejor estudio para normar la decisión clínica, que permite clasificar a los pacientes con riesgo de trombosis venosa profunda, es el modelo de Wells. 45,46 Este modelo clasifica el riesgo y probabilidad de trombosis venosa profunda de la siguiente manera: 1) riesgo bajo (0 al 13%; puntaje = 0), 2) riesgo moderado (13 al 30%; puntaje = 1 a 2) y 3) riesgo alto (49 al 81%; puntaje 3). En pacientes con síntomas en ambas piernas se considera el miembro con más síntomas (cuadro 3). S8 Medicina Interna de México Volumen 22, Suplemento 1, 2006

11 Enfermedad tromboembólica venosa Cuadro 3. Normas de decisión diagnóstica de Wells modifi cada 45 Características clínicas Cáncer activo (en tratamiento actual o en los seis meses previos) Parálisis o reciente inmovilización con yeso de las extremidades inferiores Reposo en cama > 3 días u operación mayor en las últimas 12 semanas que requirió anestesia regional o general Trayecto indurado a lo largo de la distribución del sistema venoso profundo Edema completo de la extremidad Aumento en la perimetría de la pantorrilla > 3 cm en comparación con la extremidad sana (circunferencia medida a 10 cm por debajo de la tuberosidad tibial) Edema limitado a la extremidad sintomática Red venosa superfi cial colateral (no varicosa) Trombosis venosa profunda anteriormente documentada Diagnóstico alternativo similar a la trombosis venosa profunda Puntos El diagnóstico definitivo y objetivo es necesario para administrar adecuadamente medicamentos. El tratamiento antitrombótico es muy efectivo para prevenir la extensión, embolización y repetición de la trombosis venosa profunda; sin embargo, tiene riesgos hemorrágico (casi 5%) y de trombocitopenia inducida por heparina (1%), entre otras complicaciones. El diagnóstico diferencial comprende: lesión de tejidos blandos, edema debido a insuficiencia orgánica (cardiopatía, neuropatía o hepatopatía), linfedema (primario o secundario) y celulitis. Una causa rara es la rotura de un quiste de Baker. Diagnóstico de laboratorio y gabinete Con base en los factores de riesgo, el cuadro clínico y el examen físico, el médico decide si el diagnóstico es de trombosis venosa profunda. Por ejemplo, un paciente con probabilidad clínica baja de padecer trombosis venosa profunda y pruebas diagnósticas no invasoras normales (dímero D y ultrasonido Doppler) sólo requiere observación. Un paciente con probabilidad clínica alta y pruebas iniciales no invasoras normales requerirá Doppler duplex o flebografía. Al utilizar combinaciones de factores de riesgo, y los síntomas y signos físicos de la trombosis venosa profunda, se pueden detectar pacientes con sospecha de trombosis venosa profunda y clasificarlos en límites de riesgo bajo, moderado y alto. 47 El proceso de clasificación, en combinación con pruebas no invasoras (pruebas de compresión con Doppler dúplex, dímero D), simplifica la estrategia de tratamiento clínico en pacientes con sospecha de trombosis venosa profunda. Dímero D. Debido a la limitación de pruebas diagnósticas para la trombosis venosa profunda, últimamente hay gran interés por el dímero D plasmático como prueba de exclusión. Esta prueba es común y sencilla. Se considera positiva si su concentración plasmática es > 500 ng/ml. En pacientes con sospecha de trombosis venosa profunda el dímero D tiene sensibilidad del 96 al 100%, pero no de eventos de trombosis venosa profunda recurrente. Un dímero D normal excluye el diagnóstico de trombosis venosa profunda distal. 48 Fibrinopéptido A. Tiene sensibilidad del 89% y especificidad del 85% para el diagnóstico de trombosis venosa profunda. Ultrasonido Doppler. Es el método no invasor más utilizado para el diagnóstico de trombosis venosa profunda, ya que tiene sensibilidad del 96% para el diagnóstico de trombosis venosa profunda sintomática. Sin embargo, como sucede en estudios de imagen, los diferentes modelos de equipo y la experiencia del radiólogo para realizar e interpretar el estudio pueden sesgar el resultado. Su uso se racionaliza de acuerdo con factores de riesgo, cuadro clínico y resultado del dímero D para excluir la trombosis venosa profunda. Por ejemplo, si el dímero D es negativo, y el paciente tiene probabilidad baja o moderada, no es necesario el ultrasonido Doppler. De los pacientes con trombosis venosa profunda confirmada, 80% tiene trombosis venosa profunda proximal y 20% en la pantorrilla. El significado clínico de la trombosis venosa profunda proximal y distal es distinto, ya que la primera se relaciona con incidencia alta de tromboembolia pulmonar (casi 50%). El inicio adecuado del tratamiento con antitrombóticos reduce el riesgo de trombosis venosa profunda de repetición a sólo 5% y reduce la incidencia de tromboembolia pulmonar a < 1%. Es raro que la trombosis venosa profunda de la pantorrilla condicione tromboembolia pulmonar a menos que se extienda proximalmente (30% de los casos de 1 a 2 semanas después de iniciado el cuadro). Medicina Interna de México Volumen 22, Suplemento 1, 2006 S9

12 Consenso Flebografía ascendente. Este estudio es el patrón de referencia para el diagnóstico de trombosis venosa profunda. Consiste en administrar medio de contraste intravenoso en la extremidad estudiada, lo cual permite localizar trombos en el conducto venoso del miembro afectado. Sus desventajas son: es incómodo, invasor, hay riesgo de reacción alérgica por la administración del medio de contraste yodado y posibilidad (2 al 4%) de inducir trombosis local por la irritación del mismo medio. Pletismografía de impedancia. Permite detectar la trombosis venosa profunda si el flujo venoso está obstruido extensamente; sin embargo, carece de valor en la mayor parte de los trombos pequeños. A pesar de ser una técnica no invasora, tiene la desventaja de su baja sensibilidad y especificidad. Conclusiones Los síntomas y signos, por sí solos, no son útiles para diagnosticar la trombosis venosa profunda. La revisión sistemática de los factores de riesgo y los síntomas y signos físicos del paciente permiten determinar confiablemente la probabilidad de que el enfermo padezca trombosis venosa profunda. Esta estrategia, en combinación con los resultados de las pruebas diagnósticas no invasoras, proporciona mayor precisión en el diagnóstico. DIAGNÓSTICO CLÍNICO Y DE LABORATORIO DE LA TROMBOEMBOLIA PULMONAR Clasificación Es necesario clasificar a los pacientes que padecen o no enfermedad cardiopulmonar, con base en: la respuesta cardiopulmonar, el grado de obstrucción vascular, la hipertensión arterial pulmonar y los hallazgos clínicos y ecocardiográficos de la disfunción del ventrículo derecho. 49 Los datos permiten tomar en cuenta a los pacientes con reserva cardiopulmonar limitada, ya que una tromboembolia pulmonar no masiva tiene comportamiento similar al de una masiva, con mayor incidencia de choque cardiogénico (56 vs 2%) y mortalidad, en comparación con los que tienen reserva cardiopulmonar conservada. Las características que sustentan las divisiones y estratificaciones son: Pacientes sin enfermedad cardiopulmonar previa Tromboembolia pulmonar masiva a) Inestabilidad clínica o estado de choque b) Obstrucción vascular 50% demostrada por algún método de imagen disponible (angiografía, angiotomografía, gammagrama ventilatorio/perfusorio y resonancia) c) Disfunción del ventrículo derecho con hipocinesia regional o global d) Hipoxemia grave o resistente e) Elevación de marcadores biológicos (troponinas I, T, NT-proBNP) Tromboembolia pulmonar con disfunción del ventrículo derecho a) Estabilidad clínica b) Obstrucción vascular < 50% demostrada por algún método de imagen disponible (angiografía, tomografía, gammagrama ventilatorio/perfusorio y angiorresonancia) c) Disfunción del ventrículo derecho de grado variable d) Disfunción del ventrículo derecho con o sin hipocinesia regional 49 e) Hipoxemia moderada o no resistente f) Con o sin elevación de marcadores biológicos (troponinas, NT-proBNP) Tromboembolia pulmonar menor a) Estabilidad clínica b) Obstrucción de la circulación < 20% por algún método de imagen disponible (angiografía, tomografía, gammagrama ventilatorio/perfusorio y resonancia) c) Sin disfunción del ventrículo derecho d) Sin hipoxemia e) Sin elevación de marcadores biológicos (troponinas, NT-proBNP) Con enfermedad cardiopulmonar previa Tromboembolia pulmonar mayor a) Inestabilidad clínica o estado de choque b) Obstrucción de la circulación o perfusión pulmonar demostrada por algún método de imagen disponible (angiografía, tomografía, gammagrama ventilatorio/perfusorio y resonancia) S10 Medicina Interna de México Volumen 22, Suplemento 1, 2006

13 Enfermedad tromboembólica venosa c) Disfunción del ventrículo derecho grave con hipocinesia global o regional d) Hipoxemia grave o resistente Tromboembolia pulmonar menor a) Estabilidad clínica b) Obstrucción de la circulación o perfusión pulmonar < 30% demostrada por algún método de imagen disponible (angiografía, tomografía, gammagrama ventilatorio/perfusorio) c) Sin disfunción del ventrículo derecho o sin alteraciones funcionales y morfológicas compatibles con enfermedad cardiopulmonar previa d) Sin hipoxemia o hipoxemia no resistente Sospecha clínica Una sospecha clínica alta requiere un juicio clínico que considere: a) más de un factor de riesgo para trombosis venosa profunda, b) comorbilidad, c) síntomas y signos clínicos, d) hallazgos electrocardiográficos y radiográficos y e) demostración objetiva de hipoxemia o trombosis. Reconocer uno o más de estos factores en el proceso de estratificación y diagnóstico permite identificar la posibilidad de trombosis venosa profunda como fuente embolígena. Pacientes sin enfermedad cardiopulmonar previa Presentación clínica Síndromes clínicos Disnea y manifestaciones respiratorias inespecíficas, 60% Hemorragia alveolar (infarto pulmonar), 20% Síncope y dolor precordial, 10% Choque < 10% Disnea Los síntomas de la tromboembolia pulmonar son poco específicos; sin embargo, la disnea y el dolor pleurítico se manifiestan en 60 al 80% de los casos. Disnea en pacientes sin cardiopatía o neumopatía previas Síntomas y signos. Los síntomas de la tromboembolia pulmonar son muy poco específicos; sin embargo, la disnea y el dolor pelurítico se manifiestan en 60 al 80% de los casos. La disnea, en los casos de tromboembolia pulmonar, puede tener manifestación diferente en los casos de tromboembolia pulmonar masiva, en los cuales el inicio es súbito y puede acompañarse de datos clínicos de insuficiencia respiratoria, colapso cardiovascular y alteraciones del intercambio gaseoso. En la tromboembolia pulmonar menor el inicio puede ser de carácter insidioso, lentamente progresiva, sin causa aparente relacionada y no hay signos o síntomas concomitantes. En estos enfermos los síntomas y signos tienen relación directa con: el grado de obstrucción, hipertensión arterial pulmonar y disfunción del ventrículo derecho; la disnea súbita sostenida, el síncope, el dolor en la parte anterior del tórax y el colapso cardiovascular o paro cardiorrespiratorio, y se correlaciona con obstrucción angiográfica en más del 50%, hipertensión arterial pulmonar grave y disfunción del ventrículo derecho. Durante las primeras 24 horas hay signos clínicos como: tercer ruido derecho, segundo ruido pulmonar acentuado, taquicardia, pulso filiforme y plétora yugular. Después, y a pesar de continuar con inestabilidad hemodinámica, estos signos son difíciles de identificar. La hipotensión arterial sistólica es un indicador clínico de riesgo importante que es la diferencia entre la vida y la muerte. La hipotermia de las extremidades, la disminución en la amplitud, el pulso y la tensión arterial normal sugieren impedancia alta y tensión arterial sostenida por vasoconstricción por catecolaminas. Otras manifestaciones clínicas frecuentemente relacionadas con tromboembolia pulmonar son: taquicardia (más de 100 latidos por minuto del 40 al 65%), taquipnea y polipnea (más de 20 por minuto del 80 al 90%), componente pulmonar del segundo ruido acentuado (2P, del 40 al 60%), fenómenos exudativos (estertores) en la exploración física del tórax (50%) y fiebre (50%). Con menos frecuencia (menos del 20%) hay frote pleural, cianosis e ingurgitación yugular. Choque El estado de choque es la manifestación clínica más grave de la tromboembolia pulmonar e hipertensión arterial pulmonar con disfunción ventricular derecha, y tiene repercusión importante en el gasto cardiaco sistémico. Suelen provocarla grandes trombos que se Medicina Interna de México Volumen 22, Suplemento 1, 2006 S11

14 Consenso alojan en el propio tronco, en las ramas principales de la arteria pulmonar e, inclusive, en el conducto de salida del ventrículo derecho. Pacientes con cardiopatía y neumopatía previas En este grupo de pacientes la estratificación y el diagnóstico son un reto. Se distingue por alto índice de tromboembolia pulmonar, eventos adversos secundarios, mala función respiratoria y daño miocárdico. Una obstrucción vascular mayor del 20% tendrá comportamiento similar al de una tromboembolia pulmonar masiva o submasiva. El problema radica en el síncope, aunque afortunadamente su manifestación es poco frecuente (menos del 10% de los eventos de tromboembolia pulmonar). Aun así es importante señalar la relevancia clínica que tiene la manifestación de este signo como marcador clínico de gravedad en la tromboembolia pulmonar. Dolor precordial En ocasiones, los pacientes pueden quejarse de dolor retroesternal de tipo opresivo y en muchos casos es difícil distinguirlo del ocasionado por cardiopatía isquémica (angina). En este grupo no se ha validado ninguna prueba, invasora o no invasora, de estratificación o diagnóstico. Estos pacientes también se consideraron en las guías para el tratamiento y diagnóstico de la tromboembolia pulmonar de la Sociedad Europea de Cardiología. El diagnóstico debe sospecharse en todos los pacientes ambulatorios u hospitalizados de alto riesgo, con o sin profilaxis, con exacerbación súbita del padecimiento pulmonar o cardiovascular crónico y sin factor desencadenante claro. En el grupo con daño miocárdico, el ecocardiograma pierde valor a menos que se identifique un trombo en tránsito o adherido a estructuras cardiovasculares. Los estudios diseñados para identificar trombos en la circulación pulmonar pierden sensibilidad y especificidad en casos con hipertensión arterial pulmonar crónica. Aunque los estudios de perfusión pulmonar pueden ser útiles en cardiopatías, en la neumopatía crónica obstructiva o intersticial pierden sensibilidad y especificidad. El comportamiento clínico relacionado con la detección de trombosis venosa profunda, y un marcador de trombosis positivo, podría ser una estrategia. 49,50 En la figura 1 se propone el algoritmo para el diagnóstico de tromboembolia pulmonar aguda en pacientes sin neumopatía crónica. Dímero D < 500 ng/ml Se descarta tromboembolia pulmonar Cuadro clínico sugestivo en paciente con riesgo moderado o alto de acuerdo con el cuestionario de Wells Paciente estable Rx de tórax, ECG, GA, troponinas, PNC Ecocardiografía Dímero D > 500 ng/ml ng/ml Paciente inestable Estudio de imagen disponible para demostrar oclusión vascular pulmonar Figura 1. Algoritmo diagnóstico de la tromboembolia pulmonar. Rx: radiografía; ECG: electrocardiograma; GA: gasometría arterial; PNC: péptido natriurético cerebral. Diagnóstico diferencial En pacientes sin cardiopatía o neumopatía previa se encuentra directamente relacionado con el grado de obstrucción vascular, la disfunción del ventrículo derecho y el grado de inestabilidad. En la tromboembolia pulmonar submasiva o masiva y, al considerar la gravedad de los diagnósticos diferenciales, es importante insistir en que todos tienen mortalidad mayor del 50% en la primera hora, por lo que se requieren abordajes de estratificación y diagnóstico rápidos que permitan establecer un tratamiento definitivo. Electrocardiograma Este estudio no es útil para el diagnóstico de tromboembolia pulmonar. En pacientes sin cardiopatía previa tiene sensibilidad alta para identificar hipertensión arterial pulmonar y disfunción del ventrículo derecho aguda. Hemorragia alveolar Este síndrome, mal denominado infarto pulmonar, frecuentemente se distingue por dolor pleurítico debido a la irritación de la pleura visceral y, con menor frecuencia, se acompaña de hemoptisis, que se debe a embolia periférica o distal y cuya correlación histopatológica corresponde más bien a hemorragia S12 Medicina Interna de México Volumen 22, Suplemento 1, 2006

15 Enfermedad tromboembólica venosa alveolar quizá provocada por el flujo sanguíneo de la circulación bronquial de alta presión al segmento obstruido por el émbolo. La imagen radiológica es un infiltrado en forma triangular, con vértice externo de bordes bien definidos por afectación de la pleura. Se manifiesta en 20% de los pacientes, aunque se puede acompañar de atelectasias laminares y derrame pleural. Con menor frecuencia se acompaña de taquicardia y disnea, lo cual refleja el carácter periférico de la embolia. El diagnóstico y estratificación de la tromboembolia pulmonar se realiza a través de varios elementos a) Juicio clínico 1. Existencia o no de factores de riesgo para trombosis venosa profunda 2. Afectación cardiopulmonar previa 3. Síntomas y signos b) Exámenes de laboratorio y gabinete 4. Hallazgos electrocardiográficos 5. Alteraciones del intercambio gaseoso 6. Marcadores de fibrina; dímeros D 7. Marcadores de disfunción ventricular derecha; troponina T e I, péptido natriurético cerebral (BNP). c) Métodos de imagen 8. Radiografía del tórax 9. Gammagrama V/Q 10. Doppler-duplex 11. Angiografía pulmonar 12. Tomografía axial computada helicoidal 13. Angiorresonancia pulmonar 14. Ecocardiografía previa JUICIO CLÍNICO Probabilidad alta. Inicia HBPM o HNF si no existe contraindicación para la anticoagulación. Si el paciente está en choque se evalúa el tratamiento trombolítico, fragmentación con catéter o embolectomía. Probabilidad intermedia o baja. Continúa el algoritmo. Dímeros D: < 500 µg/l tromboembolia pulmonar poco probable; continúa el algoritmo Dímeros D: > 500 µg/l HBPM o HNF si no existe contraindicación para la anticoagulación Continúa el algoritmo Imagen: obstrucción vascular pulmonar 50% Inicia HBPM o HNF si no existe contraindicación para la anticoagulación. Se evalúa de acuerdo con su cuadro clínico (choque) el tratamiento trombolítico, fragmentación con catéter o embolectomía. Imagen: obstrucción vascular pulmonar < 50%; HBPM o HNF, continúa algoritmo Imagen: trombosis venosa profunda; inicia HBPM o HNF si no existe contraindicación para la anticoagulación, continúa algoritmo Algoritmo diagnóstico del paciente sin enfermedad cardiopulmonar previa 1 Juicio clínico Probabilidad alta; inicia HBPM o HNF Probabilidad intermedia o baja; continúa algoritmo Dímeros D: < 500 µg/l tromboembolia pulmonar poco probable; continúa algoritmo Dímeros D: >500 µg/l HBPM o HNF Imagen: obstrucción vascular pulmonar > 40%; HBPM o HNF, evalúa TT Imagen: obstrucción vascular pulmonar < 40%; HBPM o HNF, continúa el algoritmo Imagen: trombosis venosa profunda; HBPM o HNF, continúa el algoritmo ECO: con disfunción del ventrículo derecho; HBPM o HNF, evalúa TT ECO: sin disfunción del ventrículo derecho; continúa el algoritmo TnTc + NT-proBNP, con disfunción del ventrículo derecho por ECO Medicina Interna de México Volumen 22, Suplemento 1, 2006 S13

16 Consenso TnTc >0.07 µg/l + NT-proBNP > 600 ng/l; HBPM o HNF, evalúa TT TnTc <0.07 µg/l + NT-proBNP < 600 ng/l; HBPM o HNF Pacientes sin cardiopatía o neumopatía previas Síntomas y signos. Cuando la obstrucción es menor del 30% es improbable que evolucione a hipertensión arterial pulmonar o que sea de grado ligero. Las obstrucciones 50% se acompañan, en la mayor parte de los casos, de hipertensión arterial pulmonar y disfunción del ventrículo derecho de grado variable, con signos y síntomas propios del colapso cardiovascular e insuficiencia respiratoria. Por lo tanto, al evaluar la forma y función del ventrículo derecho el ecocardiograma es uno de los elementos fundamentales en la estratificación de riesgo en esta enfermedad. En estos pacientes los síntomas y signos tienen relación directa con el grado de obstrucción, hipertensión arterial pulmonar y disfunción del ventrículo derecho. Algunos síntomas se relacionan con obstrucción angiográfica mayor del 50%, hipertensión arterial pulmonar grave y disfunción del ventrículo derecho, como: disnea súbita sostenida, síncope, dolor en la cara anterior del tórax y colapso cardiovascular o paro cardiorrespiratorio. Durante las primeras 24 horas son frecuentes los signos clínicos, como: tercer ruido derecho, segundo ruido pulmonar acentuado, taquicardia, pulso filiforme y plétora yugular. Después de este lapso, y a pesar de continuar con inestabilidad hemodinámica, estos signos son difíciles de identificar. La hipotensión arterial sistólica es un indicador clínico importante de riesgo que es la diferencia entre la vida y la muerte. La hipotermia de las extremidades, el pulso disminuido de amplitud y la tensión arterial normal sugieren alta impedancia y tensión arterial sostenida por vasoconstricción inducida por catecolaminas. Electrocardiograma El electrocardiograma no tiene utilidad para establecer el diagnóstico de tromboembolia pulmonar, pero en pacientes sin cardiopatía previa tiene alta sensibilidad para identificar hipertensión arterial pulmonar y dilatación aguda del ventrículo derecho. En tromboembolia pulmonar masiva o submasiva un electrocardiograma anormal es poco frecuente. Tampoco son comunes las alteraciones del ritmo, como fibrilación o aleteo auricular (0 al 5%), trastornos de la conducción, arritmias ventriculares, 50 desviación del eje eléctrico menor de 30º, bradicardia y alteraciones que sugieran pericarditis. Un AQRS > 90º, S I Q III T III o S I S II S III relacionado con desnivel positivo o negativo del ST y ondas T negativas profundas de V1 a V4 se relaciona con tromboembolia pulmonar grave y con hipertensión arterial pulmonar aguda. La qr en V1, con elevación del ST, es una variable independiente de mal pronóstico o de infarto del ventrículo derecho con coronarias normales. Después del tratamiento trombolítico pueden considerarse criterios indirectos de reperfusión la disminución de la frecuencia cardiaca y la desaparición de las alteraciones del segmento ST. La recuperación de las ondas T sugiere restablecimiento de la circulación pulmonar y menor grado de hipertensión arterial pulmonar. En los pacientes sin enfermedad cardiopulmonar previa permite estratificar grupos de alto riesgo y establecer criterios indirectos de reperfusión. Gasometría arterial Los mecanismos para hipoxia son multifactoriales y la gravedad se determina por otros indicadores, como: disfunción del ventrículo derecho, enfermedad cardiopulmonar subyacente, grado de obstrucción, agujero oval permeable, neumoconstricción e hiperventilación. Es importante hacer hincapié en que la hipoxemia no es uniforme. No se ha evaluado el comportamiento de la PaO 2 ; sin embargo, en los estudios UPET y PIOPED 51 se observó PaO 2 > 80 mmhg en 12 y 19%, respectivamente. La P(A-a)O 2 normal no excluye el diagnóstico. En el estudio PIOPED 14% tuvo PaO 2 normal. En el grupo sin enfermedad cardiopulmonar previa la P(A-a)O 2 fue normal en 38% de los pacientes; en el grupo con cardiopatía o neumopatía previa fue normal en 14%. La PaO 2 o P(Aa)O 2 normal sugieren tromboembolia pulmonar menor. En pacientes previamente sanos y con tromboembolia pulmonar aguda la P(A-a)O 2 < 20 mmhg se relaciona con presión media de arteria pulmonar < 20 mmhg y menos de tres defectos de perfusión. La alcalosis respiratoria es un hallazgo frecuente y, aun en pacientes con neumopatía obstructiva crónica e hipercapnia, se demostró disminución de la PaO 2 basal. En la tromboembolia pulmonar masiva, la acidosis respiratoria se explica por aumento del espacio muerto fisiológico (Vd/Vt) relacionado con fatiga de los S14 Medicina Interna de México Volumen 22, Suplemento 1, 2006

17 Enfermedad tromboembólica venosa músculos respiratorios; la metabólica es la expresión de bajo gasto, choque cardiogénico e hipoperfusión tisular. La hipoxemia resistente, aun con tensión arterial normal, indica disfunción del ventrículo derecho grave y sugiere apertura del agujero oval. Si se considera el tratamiento trombolítico o el antitrombótico intenso se sugiere evitar punciones arteriales. Aunque la determinación arterial de la PaO 2 es el mejor método, un procedimiento no invasor, como la oximetría de pulso, es un indicador excelente de la saturación del oxígeno arterial. Los resultados deben interpretarse con cautela en pacientes críticos, en mayores de 60 años de edad y en estados de hipoperfusión o hipotensión. MARCADORES BIOLÓGICOS DE TROMBOSIS Dímero-D Para tromboembolia pulmonar o trombosis venosa profunda tiene sensibilidad mayor del 99% si se obtiene un valor mayor de 500 µg/l por métodos cuantitativos o derivados de la prueba de ELISA. Una cifra menor excluye razonablemente una enfermedad tromboembólica venosa aguda. 52 En individuos mayores de 80 años de edad su especificidad es del 9% y en hospitalizados no parece relevante. Las pruebas (por látex y aglutinación) tienen sensibilidad baja, aunque hoy existen métodos inmunoturbidimétricos para detectar cuantitativamente, los cuales alcanzan sensibilidad del 98%, lo que le confiere alta relevancia cuando el resultado es negativo. Su limitación más importante es la baja especificidad para un evento trombótico, ya que varios padecimientos lo elevan (cáncer, inflamación, infección y trombosis arterial). Su especificidad puede caer hasta 9% en pacientes mayores de 80 años de edad y en los hospitalizados. Dímeros D Las pruebas de ELISA y ELISA cuantitativo ofrecen probabilidad negativa, la que permite con gran seguridad excluir trombosis venosa profunda y tromboembolia pulmonar. No sucede lo mismo con la probabilidad positiva, generalmente en el rango de 1.5 a 2, la cual no incrementa mucho la certeza diagnóstica. ESTRATIFICACIÓN Y MARCADORES BIOLÓGICOS DEL DAÑO CELULAR AGUDO MIOCÁRDICO Troponinas cardiacas y péptido natriurético cerebral Las cifras de troponinas T o I entre mayores de 0.01 y 0.07 ng/ml se relacionan con mayor porcentaje de defectos segmentarios y con signos electrocardiográficos y ecocardiográficos de disfunción del ventrículo derecho. A mayor liberación de troponinas, mayor gravedad, recurrencia, curso clínico complicado y mortalidad. Una limitante es que el valor diagnóstico no se obtiene hasta cuatro horas después de la manifestación de los síntomas. Además, si son positivas, con dolor torácico, disnea, síncope, choque cardiogénico o cambios electrocardiográficos, debe excluirse un síndrome coronario agudo. En la tromboembolia pulmonar masiva (choque cardiogénico) y submasiva (tensión arterial normal con disfunción del ventrículo derecho) se observan cifras normales del 11 y 52%, respectivamente. Los valores de esta prueba no se han estandarizado. La trombosis venosa profunda/tromboembolia pulmonar, a pesar de los progresos en el diagnóstico y tratamiento, todavía es un reto para el médico. Durante los últimos años se le ha dado mayor importancia a un grupo de pacientes cuya gravedad parecía no haber sido identificada. Estos son pacientes con disfunción ventricular derecha, la cual se pudo definir gracias al uso más frecuente del ecocardiograma. En este grupo Punto corte > 500 ng/ml Sensibilidad (95% IC) Especifi cidad (95% IC) Probabilidad negativa (95% IC) Probabilidad positiva (95% IC) ELISA 0.95 ( ) 0.44 ( ) 0.13 ( ) 1.68 ( ) ELISA cuantitativo 0.95 ( ) 0.39 ( ) 0.13 ( ) 1.56 ( ) Látex cuantitativo 0.89 ( ) 0.45 ( ) 0.24 ( ) 1.62 ( ) Latex semicuantitativo 0.92 ( ) 0.45 ( ) 0.17 ( ) 1.68 ( ) Aglutinación 0.78 ( ) 0.74 ( ) 0.31 ( ) 2.93 ( ) Medicina Interna de México Volumen 22, Suplemento 1, 2006 S15

18 Consenso es donde más recientemente incorporaron los marcadores biológicos, como las troponinas cardiacas T o I y el péptido natriurético, cuya elevación parece indicar insuficiencia ventricular derecha. Se observó que a mayor elevación de estos marcadores, se relaciona mayor porcentaje de defectos segmentarios, con signos electrocardiográficos y ecocardiográficos de disfunción del ventrículo derecho. Además, hay relación directa demostrada entre mayor liberación de troponinas y péptido natriurético y mayor gravedad, recurrencia, curso clínico complicado y mortalidad en diferentes estudios de pacientes con tromboembolia pulmonar y en diferentes manifestaciones clínicas con y sin estado de choque. Entre las limitaciones de la prueba se puede observar que si la determinación es positiva, con dolor torácico, disnea, síncope o choque cardiogénico y cambios electrocardiográficos, no se puede discernir entre insuficiencia ventricular izquierda y derecha, lo que obligaría a descartar el síndrome coronario agudo. En la tromboembolia pulmonar masiva (choque cardiogénico) y la tromboembolia pulmonar, con disfunción del ventrículo derecho, pero tensión arterial normal, se observaron cifras normales del 11 y 52%, respectivamente. Los valores de esta prueba no se han estandarizado desafortunadamente; sin embargo, debido a que en muchos de los hospitales el diagnóstico y estratificación por imagen no siempre son accesibles, estos marcadores podrían ser un elemento importante en el algoritmo de decisiones de trombosis venosa profunda-tromboembolia pulmonar. ESTRATIFICACIÓN Y MARCADORES BIOLÓGICOS DE DAÑO CELULAR AGUDO MIOCÁRDICO Troponinas cardiacas Las cifras de troponinas T o I entre más de 0.01 y 0.07 ng/ml se relacionan con mayor porcentaje de defectos segmentarios y con signos electrocardiográficos y ecocardiográficos de disfunción del ventrículo derecho. Existe relación directa entre la mayor liberación de troponinas y mayor gravedad, recurrencia, curso clínico complicado y mortalidad. Entre las limitaciones de la prueba se puede observar que una determinación con valor diagnóstico no se obtiene hasta cuatro horas después de la manifestación de los síntomas. También, si la determinación es positiva con dolor torácico, disnea, síncope o choque cardiogénico y cambios electrocardiográficos requiere excluir un SCA. En tromboembolia pulmonar masiva (choque cardiogénico) y submasiva (tensión arterial normal con disfunción del ventrículo derecho) se observan cifras normales del 11 y 52%, respectivamente. Por desgracia, los valores de esta prueba no se han estandarizado. Precisión de los marcadores biológicos en el pronóstico de muerte intrahospitalaria en tromboembolia pulmonar aguda Estudio No Marcador Prueba N corte + Sen Esp NPV PPV Konstantinides 106 ctni Centaur (Bayer) 0.07 ng/ml Konstantinides 106 ctnt Elecsys (Roche) 0.04 ng/ml Giannitsis 56 ctnt TropT (Roche) 0.10 ng/ml Janata 106 ctnt Elecsys (Roche) 0.09 ng/ml Pruszczyk* 64 ctnt Elecsys (Roche) 0.01 ng/ml Ten Wolde** 110 BNP Shionoria (CIS Bio) 21.7 pmol/l Kucher*** 73 Pro-BNP Elecsys (Roche) 500 pg/ml Kucher 73 BNP Triade (Biosite) 50 pg/ml Pruszczyk**** 79 Pro-BNP Elecsys (Roche) pg/ml Sen = Sensibilidad, Esp = especifi cidad, NPV = valor predictivo negativo, PPV = valor predictivo positivo. ctni = Troponina cardiaca I, ctnt = Troponina cardiaca T, + = Resultados positivos de la prueba. Tomada de Kucher y Goldhaber * Pruszczyk P, Bochowicz A, Torbicki A, et al. Cardiac troponin T monitoring identifies high risk group of normotensive patients with acute pulmonary embolism. Chest 2003;123: ** Ten Wolde M, Tulevski II, Mulder JWM, et al. Brain natriuretic peptide as a predictor of adverse outcome in patients with pulmonary embolism. Circulation 2003;107: *** Kucher N, Printzen G, Goldhaber S. Prognostic role of brain natriuretic peptide in acute pulmonary embolism. Circulation 2003;107: **** Prusczyk P, Kostrubiec M, Bochowicz A, et al. N terminal pro-brain natriuretic peptide in patients with acute pulmonary embolism. Eur Respir J 2003;22: S16 Medicina Interna de México Volumen 22, Suplemento 1, 2006

19 Enfermedad tromboembólica venosa Troponina I y disfunción ecocardiográfica del ventrículo derecho. Un estudio reciente acerca de reacciones adversas demostró un efecto agregado entre la troponina I (> 0.06 ng/ml) y la disfunción ecocardiográfica del ventrículo derecho. Si se combinan, se obtiene el mayor valor pronóstico para eventos adversos. Se desconoce el momento ideal para realizar determinaciones seriadas y si estos marcadores tienen o no mayor valor pronóstico que la disfunción ecocardiográfica del ventrículo derecho. La demostración objetiva de micronecrosis en el contexto de una tromboembolia pulmonar deja a la isquemia como marcador determinante en la génesis de la disfunción del ventrículo derecho y de eventos adversos. Marcadores de disfunción del ventrículo derecho; péptido natriurético cerebral. Su presencia se atribuye a la dilatación aguda del ventrículo derecho. Un valor menor de 50 pg/ml identifica casos libres de efectos adversos con sensibilidad del 95% (76 al 99%), especificidad del 60% (47 al 72%), valor pronóstico negativo (97%, IC 95% = 81-99%) y positivo (48%, IC 95% = 33-63%). Una de sus limitaciones es que no diferencia la disfunción del ventrículo izquierdo; los valores se elevan en la disfunción del ventrículo derecho por hipertensión arterial pulmonar en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, en la hipertensión arterial pulmonar por tromboembolia pulmonar crónica y en cardiopatías congénitas con corto circuito de derecha a izquierda. Los datos más importantes derivan de una muestra reducida. En la actualidad, las troponinas negativas, con péptido natriurético cerebral menor de 50 pg/ml, identifican una población libre de efectos adversos y quizá sin disfunción del ventrículo derecho. Ecocardiograma transtorácico Este método no invasor, de bajo costo y creciente accesibilidad, identifica indirectamente la gravedad de la obstrucción vascular a través del grado de hipertensión arterial pulmonar y de los diferentes estadios de disfunción del ventrículo derecho específicos para tromboembolia pulmonar. El signo de McConnell, 53 que se distingue por acinesia o discinecia de la porción media de la pared libre del ventrículo derecho, con movilidad ápico-basal hipercinética o normal, tiene sensibilidad del 77%, especificidad del 94%, valor pronóstico negativo del 96% y positivo del 74%, con acuciosidad del 92%. Estos hallazgos son distintivos de la tromboembolia pulmonar y se relacionan con datos clínicos de disfunción del ventrículo derecho (plétora yugular, insuficiencia tricuspídea, segundo ruido pulmonar acentuado) y electrocardiográficos de hipertensión arterial pulmonar aguda (S1Q3T3 y ondas T negativas de V1 a V4). En un paciente con tromboembolia pulmonar, clínicamente estable, la hipocinesia del ventrículo derecho es un signo de inestabilidad inminente. En la fase aguda, y a largo plazo, es un marcador indirecto excelente de reperfusión y riesgo. A través de proyecciones, como eje largo, corto y apical de cuatro cámaras, descarta padecimientos que simulan tromboembolia pulmonar, como: síndrome coronario agudo, taponamiento cardiaco o disección aórtica. Sus limitantes son: aún no es muy accesible, la neumopatía crónica y la obesidad extrema dificultan el análisis ventricular derecho, otras causas de hipertensión arterial pulmonar aguda también dilatan el ventrículo derecho y se requiere experiencia para diferenciar la disfunción del ventrículo derecho crónica de la aguda. Para esto se requiere: hipertrofia ventricular mayor de 5.0 a 7.0 mm, colapso inspiratorio normal de la vena cava inferior con índice mayor del 40%, velocidad de la insuficiencia tricuspídea mayor de 3.5 m/seg, tensión sistólica de la arteria pulmonar mayor de 60 mmhg. Ecocardiograma transesofágico El ecocardiograma transtorácico identifica signos de hipertensión arterial pulmonar y sustenta indirectamente el diagnóstico de tromboembolia pulmonar. En contraste, el transesofágico establece el diagnóstico definitivo al visualizar el trombo en el tronco o en las porciones proximales de la rama derecha o izquierda de la arteria pulmonar. Al compararse con la tomografía helicoidal, demostró menor sensibilidad (79 comparado con 100%), la misma especificidad (100 comparado con 90%) y fue superior en rapidez y facilidad de uso en pacientes críticos. Al comparar su efectividad e inocuidad con el transtorácico en pacientes de alto riesgo, que se les realizó trombolisis, no hubo diferencia en el Medicina Interna de México Volumen 22, Suplemento 1, 2006 S17

20 Consenso grado de hipertensión arterial pulmonar ni en los diámetros del ventrículo derecho o izquierdo. Sin embargo, el transesofágico mostró mayor hipocinesia de ventrículo derecho (23 comparado con 15; p = 0.05), trombos en el ventrículo o aurícula derecha (22 comparado con 11; p = 0.009), vena cava superior (9 comparado con 0; p = 0.001), tronco (6 comparado con 0, p = 0.01) y ramas principales de la arteria pulmonar (11 comparado con 0; p = ), sin eventos adversos. Hay buena relación entre la disfunción del ventrículo derecho ecocardiográfica con hallazgos electrocardiográficos de sobrecarga de presión. Es el estudio de elección en sospecha clínica de tromboembolia pulmonar alta si el paciente tiene ventilación mecánica, choque de origen no preciso o paro cardiorrespiratorio. Sus limitaciones son: se pierde la continuidad de la arteria pulmonar izquierda por efecto del bronquio principal izquierdo, se desconoce su sensibilidad y especificidad en centros no experimentados, ya que se requiere experiencia y destreza, y no es accesible. Diagnóstico diferencial En pacientes sin cardiopatía o neumopatía previa se encuentra directamente relacionado con el grado de obstrucción vascular, disfunción del ventrículo derecho y grado de inestabilidad. En casos de tromboembolia pulmonar submasiva o masiva y, al considerar la gravedad de los diagnósticos diferenciales, es importante hacer hincapié en que todos tienen mortalidad mayor del 50% en la primera hora, por lo que se requieren abordajes de estratificación y diagnóstico rápidos que permitan establecer un tratamiento definitivo. Cardiopatía y neumopatía previas En este grupo de pacientes la estratificación y el diagnóstico son un reto de la medicina contemporánea. Se distingue por alto índice de tromboembolia pulmonar, eventos adversos secundarios, mala función respiratoria y daño miocárdico. Una obstrucción vascular mayor del 20% tendrá comportamiento muy similar al de una tromboembolia pulmonar masiva o submasiva. El problema radica en que, hasta donde se sabe, en este grupo no se ha revalidado ninguna prueba, invasora o no invasora, de estratificación o diagnóstico. Además, este grupo no fue considerado en las guías para el tratamiento y diagnóstico de la tromboembolia pulmonar de la Sociedad Europea de Cardiología. El diagnóstico debe sospecharse en todo paciente ambulatorio u hospitalizado de alto riesgo, con o sin profilaxis, con exacerbación súbita de la enfermedad pulmonar o cardiovascular crónica y sin claro factor desencadenante. En el grupo con daño miocárdico el ecocardiograma pierde valor, a menos que se identifique un trombo en tránsito o adherido a estructuras cardiovasculares. Los estudios diseñados para identificar trombos en la circulación pulmonar pierden sensibilidad y especificidad en casos con hipertensión arterial pulmonar crónica. Aunque los estudios de perfusión pulmonar pueden ser útiles en cardiopatías, neumopatías crónicas obstructivas o intersticiales pierden sensibilidad y especificidad. El comportamiento clínico relacionado con la detección de trombosis venosa profunda y marcador de trombosis positivo podría ser una estrategia interesante a estudiar. 49,50 En la figura 1 se propone el algoritmo para el diagnóstico de tromboembolia pulmonar aguda en pacientes sin neumopatía crónica. IMAGENOLOGÍA EN LA TROMBOEMBOLIA PULMONAR Imagenología de la tromboembolia pulmonar Antes del decenio de 1990, las rutas diagnósticas para evaluar la posibilidad de tromboembolia pulmonar variaban con la capacidad tecnológica de la unidad hospitalaria, y tomaban como ejes la telerradiografía de tórax, la radiografía lateral de tórax, el gammagrama ventilatorio-perfusorio y la arteriografía pulmonar; cada uno tenía sus ventajas y limitaciones. 54 En la práctica profesional racional debe seleccionarse la técnica diagnóstica más precisa, inocua, accesible, aceptada, menos invasora y con el mejor costo-efectividad. Durante más de 30 años, la relación de estudios radiológicos y los de medicina nuclear fue la primera línea para la investigación de tromboembolia pulmonar. 54 La arteriografía pulmonar, la prueba de referencia en el sistema de salud, se utiliza excepcionalmente si se considera la cantidad de posibles tromboembolias pulmonares que existen. Radiografía de tórax. Con tromboembolia pulmonar masiva o submasiva la radiografía normal es poco S18 Medicina Interna de México Volumen 22, Suplemento 1, 2006