Cirugía plástica. y reparadora. En el curso de los últimos treinta años la. Liliana S. Cuturello PIEL ESTRUCTURA. Epidermis. Dermis.

Transcripción

1 Cirugía plástica y reparadora Liliana S. Cuturello 10 En el curso de los últimos treinta años la cirugía plástica y reparadora experimentó grandes avances en sus técnicas gracias al tesón de muchos especialistas; entre ellos destaco a quien fue mi jefe durante 18 años, el doctor José Marcelino Robles, y al grupo de cirujanos plásticos que estuvo a mi lado en todos estos años y me enseñaron la especialidad. PIEL ESTRUCTURA La piel está compuesta por la epidermis, la dermis y la hipodermis (fig. 10-1). Epidermis Su grosor es de 0,1 mm en promedio, pero puede variar según la localización anatómica. Está formada por varias capas celulares que de superficie a profundidad son: Estrato córneo. Estrato lúcido. Estrato granuloso. Estrato espinoso. Estrato basal. Las dos capas más internas constituyen las capas germinativas de la epidermis. Las células basales se dividen por mitosis continuas y renuevan la piel cada veintisiete días. Estas células migran progresivamente hacia la superficie y se transforman en queratinocitos en el estrato espinoso. Más tarde mueren por queratinización progresiva, convirtiéndose en corneocitos a partir del estrato granuloso; por lo tanto, las tres capas superiores se hallan formadas por células muertas. Existen dentro de la epidermis otras células y estructuras como: Melanocitos. Células de Merkel. Células de Langerhans. Anexos: folículos pilosos, glándulas sebáceas y sudoríparas. Dermis Está compuesta por: Estrato papilar o dermis papilar. Estrato reticular o dermis reticular. Hipodermis Está conformada por células grasas entre las cuales pasan los septos fibrosos que adhieren la dermis reticular a las fascias subyacentes.

2 706 Instrumentación quirúrgica Fig Esquema de la piel. IRRIGACIÓN Arterias cutáneas directas: irrigan la piel sin intermedio subaponeurótico. Arterias cutáneas indirectas: atraviesan y vascularizan los músculos antes de perforar la aponeurosis. INERVACIÓN La piel es el órgano responsable del tacto; por lo tanto, está inervada por numerosos nervios sensitivos. FISIOLOGÍA La piel es el órgano limítrofe entre el medio externo y el medio interno. Establece una unión entre el organismo y su entorno. Características funcionales de la piel a) La piel actúa de protector contra: Traumatismos mecánicos (choques, presión). Traumatismos térmicos (frío, calor). Traumatismos químicos. b) Barrera que impide: Las pérdidas hídricas. Las pérdidas calóricas. Las pérdidas proteicas. La invasión bacteriana. c) Participa en la regulación térmica. d) Participa en la absorción. e) Participa en la sensibilidad. f) Cumple una función estética. CICATRIZACIÓN La cicatrización cutánea consiste en el cierre de una pérdida de sustancia cutánea por un tejido conjuntivo y epitelial cicatrizal. Mecanismos de cicatrización Este proceso atraviesa diferentes fases que son: Hemostasia: el traumatismo vulnerante provoca necrosis celular y alteración vascular. La hemorragia se detiene rápidamente por vasoconstricción arterial a nivel de los bordes de la herida. Inflamación: es una reacción vascular y celular inespecífica, que se produce ante cualquier traumatismo (físico, químico o biológico) y sirve para destruir algunos microorganismos contaminantes y el material extraño y necrótico, preparando la herida para su reparación posterior. Epitelización: las heridas epidérmicas sanan por migración y mitosis de las células basales situadas en áreas vecinas, en los folículos pilosos y las glándulas anexas. Los restos hísticos forman, junto con el exudado de fibrina y los leucocitos, un

3 Cirugía plástica y reparadora 707 coágulo que por deshidratación se convierte en costra, bajo la cual ocurre la epitelización. Neovascularización: es la responsable de la producción de un buen tejido de granulación y de la recanalización de los plexos capilares. Contracción: es el desplazamiento hístico centrípeto de los márgenes de la herida (la superficie cruenta disminuye de tamaño y los márgenes se aproximan hacia el centro). Fibroplastia: se refiere al proceso de producción de colágeno y aumento de la fuerza tensora de la cicatriz. Colagenolisis: la cicatrización normal es un proceso equilibrado entre producción y destrucción constantes de colágeno; de lo contrario, todos formaríamos queloides. Remodelación (maduración): a medida que madura la cicatriz se reponen las fibras y están sometidas a movimiento, presión y otros factores mecánicos que ayudan a orientarlas siguiendo las líneas de tensión de la piel. Diferentes tipos de cicatrización Cicatrización primaria: sutura. Cicatrización primaria retardada: en herida sucia o infectada se efectúa la limpieza, se aplican hilos provisorios en cada borde y se colocan mechas de compresas húmedas que se cambian cotidianamente. De no aparecer infección entre los 4 a 7 días se cierran los puntos provisorios. Cicatrización secundaria: se origina cuando no se sutura la herida en forma inmediata. Las heridas se vendan para la cicatrización espontánea. Cicatrización hipertrófica y queloidea: los queloides son tumores dérmicos fibrosos, resultado de una cicatrización hipertrófica. Tratamiento del queloide Tratamientos farmacológicos: corticoterapia, antihistamínicos orales. Tratamientos quirúrgicos: exéresis y sutura extraqueloidea, exéresis y sutura intraqueloidea, exéresis e injerto del queloide. Radioterapia: radioterapia superficial, curieterapia. Presoterapia: ropa compresiva, geles de siliconas, clips auriculares (queloide auricular). Otros métodos: láser de CO 2, Nd-Yag o argón, crioterapia, crenoterapia, kinesioterapia. Tratamiento de las cicatrices hipertróficas Es sólo farmacológico. QUEMADURAS Las quemaduras son heridas que poseen características tridimensionales. Esto significa que una quemadura presenta en el mismo plano, extensión y profundidad. CLASIFICACIÓN Clasificación según su profundidad (fig. 10-2) De primer grado o epidérmicas Incluyen sólo la epidermis. No producen secuelas histológicas permanentes. Signo cardinal: eritema. Síntoma cardinal: dolor. Curación espontánea en 5 días. De segundo grado o dérmicas Afectan la epidermis y la capa más superficial de la dermis. Las ampollas son el síntoma más influyente en el diagnóstico. Dolorosa al aire ambiental. Retorno venoso a la presión, normal. Al halar el pelo, éste levanta una sección de piel. Escarotomía no necesaria. Remisión en 14 a 21 días. Secuela de despigmentación.

4 708 Instrumentación quirúrgica Fig Clasificación de las quemaduras según su profundidad. De segundo grado profundo Involucra la epidermis y toda la dermis (capas superficial y profunda). Relativamente dolorosa, depende de la masa de terminaciones nerviosas sensitivas cutáneas quemadas. Fenómeno de retorno capilar, por presión retardado. Al halar el pelo, éste se desprende fácilmente. Puede requerir escarotomía. Si en 21 días no epiteliza, se obtienen mejores resultados con desbridamiento o autoinjerto. Despigmentación cutánea. Deformidades y retracciones cicatrizales groseras. Hipertrofia cicatrizal. De tercer grado o de espesor total Comprenden la epidermis, la dermis y el tejido celular subcutáneo. Indolora blanquecina o marrón oscuro. Apergaminada o correosa. Vasos trombosados. Compromete la totalidad de la piel. Tratamiento quirúrgico obligado. Necesita escarotomía. Puede requerir amputación. De cuarto grado Se refieren a quemaduras en las cuales el daño se extiende a estructuras profundas como músculos, tendones, huesos, etc. El tratamiento puede incluir desbridamiento o quizás amputación. Clasificación del doctor Benaim Superficial tipo A: pueden ser de primer grado o segundo grado, epidérmicas y dérmicas superficiales. Presentan dolor intenso, eritema y ampollas. En las eritematosas, la destrucción es mínima, produciéndose una descamación de la capa córnea de la epidermis; el resto de los elementos cutáneos no sufren alteración. Las flictenulares se caracterizan por la aparición de ampollas debido a la salida del plasma a través de la pared de los capilares del plexo superficial que, por efectos de la quemadura, tienen alterada su permeabilidad. Asimismo, este plasma provoca un edema de los tejidos circundantes. La irritación y la compresión de las terminaciones nerviosas son las causales de dolor. Intermedia tipo AB: hipoalgesia y superficie algo pálida. La epidermis y la parte superficial de la dermis destruida presentan un color blanquecino, que con el co-

5 Cirugía plástica y reparadora 709 rrer de los días empieza a necrosarse formando una escara tipo AB. Esta quemadura no presenta ampollas pero sí edema y al estar destruidas las terminaciones nerviosas, la quemadura es poco dolorosa (fig. 10-3). Profunda tipo B: indolora, blanquecina, marrón y correosa al tacto. Tanto epidermis como dermis se encuentran destruidas, con un color marrón negruzco acartonado, y dan origen a la escara. Hay analgesia por destrucción completa de los elementos nerviosos cutáneos. Si el tejido necrosado abarca una zona extensa, el tratamiento apropiado es el injerto, pues dejar que la epitelización evolucione sola implicaría serias cicatrices retráctiles y ulceraciones crónicas (fig. 10-4). Clasificación etiológica Por agentes eléctricos o químicos: ácidos corrosivos y cal viva. Por calor seco: la llama y el flash (ignición inesperada de hornos y estufas). Por calor húmedo: producida por líquidos calientes. Por radiación: radiaciones ionizantes (hornos de microondas). Por rayos ultravioletas: artificiales (lámparas) o rayos solares. Por exposición a radioactividad. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LAS QUEMADURAS Instrumental y materiales El instrumentador debe preparar la mesa de acuerdo con la etapa del tratamiento de la quemadura. Además del instrumental específico que se detalla más adelante, deberá disponer del siguiente instrumental: 1 Pote para antiséptico. 2 Pinzas porta hisopo. 4 o 6 Pinzas Backhaus. 2 Mangos de bisturí: N o 3 y 4. 1 Tijera Metzenbaum delicada. 2 Tijeras Mayo: curva y recta. 1 Pinza Adson Brown. 1 Pinza Adson sin dientes. 1 Pinza dientecillos. 4 Pinzas Halsted. 4 Pinzas Kocher rectas cortas. 1 Portaagujas corto delicado. Materiales Yodopovidona jabonosa. Hojas de bisturí N o 15 y 23 o 24. Bol mediano y grande con solución fisiológica. Nitrofurazona líquida. Sulfadiacina de plata. Fig A. Quemadura por contacto con alquitrán. B. Obsérvense quemaduras ABA (intermedia superficial) en la frente y quemaduras ABB (intermedia profunda) en la mejilla. (Con autorización de Gustavo Pressacco.) A B

6 710 Instrumentación quirúrgica Fig Gran quemado. (Con autorización de Gustavo Pressacco.) Pomada de colagenasa. Vendas camisetas (de gasa). Ovata. Papel film. Apósito Marino. Sutura Nailon monofilamento 5-0 o 6-0 con aguja reverso cortante 3 /8 de círculo de 16 mm (sólo para los injertos que van fijados). Técnica quirúrgica Anestesia: general. Posición del paciente: el decúbito depende de la localización de la quemadura. Preparación del campo operatorio: se realiza lavado previo de la zona a tratar con yodopovidona jabonosa diluida. Colocación de campos: según la ubicación de la quemadura a tratar. Escarotomía Las quemaduras profundas que cubren completamente el tórax o las extremidades pueden provocar, por la constricción progresiva de la escara, trastornos circulatorios en las porciones distales (manos y pies) que se manifiestan por el color cianótico de la piel y la lentitud del retorno venoso. También pueden dificultar la expansión torácica y perjudicar la respiración. Para contrarrestar esta situación se recomienda practicar la escarotomía que consiste en hacer una incisión en plena escara y llegar en profundidad hasta la aponeurosis si fuera necesario. Tal operación relaja la tensión y facilita la circulación (fig. 10-5). Estas incisiones siguen el eje mayor del área a tratar. En las manos y los dedos se realizan en las regiones laterales para no lesionar tendones o nervios. Todas las extremidades deben ser evaluadas con el flujómetro ultrasónico Doppler, especialmente en quemaduras circulares. Si los flujos están ausentes se debe escarotomizar de urgencia para liberar la escara constrictiva subyacente. Escarectomía Es la eliminación temprana de los tejidos muertos. La escarectomía quirúrgica se puede efectuar con: Navaja. Dermátomo. Bisturí. Dermoabrasión. Rayo láser. Electrocauterio.

7 Cirugía plástica y reparadora 711 A B Fig A. Escara profunda en área de flexión. B y C. Escarotomía para relajar la tensión y facilitar la relajación. (Con autorización de Gustavo Pressacco.) C Tipos de escarectomía Escisión tangencial: se realiza pasando en forma sucesiva la navaja o el dermátomo eléctrico, para eliminar así finas capas de tejido necrótico hasta encontrar un lecho sano, que se distingue por el sangrado puntiforme. Escarectomía total: con cualquiera de los instrumentos enumerados. Se quita el tejido necrótico hasta la aponeurosis y, a veces, se la incluye. Cuando la escarectomía se efectúa en las extremidades se puede utilizar un manguito hemostático para disminuir la hemorragia. Escarectomía en tiras: se reseca el tejido necrótico en tiras. Permite un mejor control de la hemostasia. Escarectomía en damero: se extirpan cuadrados de 3 a 4 cm en forma progresiva para facilitar la hemostasia. Desbridamiento enzimático: el empleo de enzimas de diverso poder proteolítico y mucolítico permite también eliminar el tejido necrótico y conservar indemnes las células sanas. Aplicación en superficie: se utilizan fibrolisinas y subtilisina. Se han combinado también con cremas tópicas de sulfadiacina de plata. Su aplicación exige minuciosidad y un ambiente húmedo. Inyección subescara: se inyecta la enzima por debajo de la escara. También se usa para la inyección de soluciones con antibióticos. Preparación de la superficie para injertos Mediante curaciones sucesivas se logra obtener un lecho liso, uniforme, limpio, rojo y sangrante apto para el injerto. Este lecho se prepara de distintas maneras. En la primera etapa de las curaciones (tiempo sucio), el instrumentador debe entregarle al cirujano gasas grandes embebidas en yodopovidona jabonosa diluida en solución fisiológica para lavar toda la herida. Luego de secar la superficie con compresas de gasa, se cambian los guantes y se procede a colocar vendas camisetas embebidas en hipoclorito de sodio al 3 o 10% (el hipoclorito de sodio se diluye en solución fisiológica, en proporción de 3 o 10 ml en 1000 ml de solución fisiológica); este vendaje ayudará a la hemostasia. Después de unos minutos se lo retira y se coloca sulfadiacina de plata con vendaje de esponja de

8 712 Instrumentación quirúrgica poliuretano sujeta con venda camiseta. Algunos cirujanos prefieren aplicar sobre la sulfadiacina de plata apósitos Marino y venda camiseta. Cuando el lecho está granulado se puede reemplazar la venda de esponja de poliuretano por papel film. Para evitar fibrosis se untan las heridas con pomada de colagenasa. Si el injerto va a ser aplicado sobre un lecho granulado, se reseca todo el contorno a nivel de la piel sana con bisturí, se emparejan las granulaciones pasando la navaja de plano y se realiza hemostasia con compresas húmedas. Cuando existe fibrosis de la herida se incide el contorno hasta el plano subcutáneo, luego se toma el macizo fibrogranuloso con una pinza Kocher y se desprende del plano subyacente con bisturí, cuidando de no dejar ningún resto fibroso. Dermis porcina Sobre un lecho que no va a ser injertado se puede colocar dermis porcina liofilizada estéril para acelerar su epitelización. Se efectúan todas las etapas que caracterizan la injertación: Antisepsia. Ausencia de cuerpos extraños. No se debe utilizar en zonas infectadas o con tejido necrótico si previamente no se han eliminado. Se abre el sobre que contiene la lámina sobre la mesa de instrumentación, se la hidrata agregando 2 ml de solución fisiológica dentro del sobre de polietileno y se lo deja actuar un par de minutos. Se colocan las láminas superpuestas a modo de techo de tejas sobrepasando en 2 cm los bordes de la herida y se efectúa un vendaje compresivo. A las 72 horas se retira el vendaje y se deja la herida expuesta. Se cura diariamente con antibiótico spray. Se recortan con tijera los bordes que se irán levantando por la piel subyacente reconstituida. Este material de curación no acusa problemas inmunológicos por su corta actuación. INJERTOS Todos los agentes tópicos antimicrobianos afectan de forma adversa la cicatrización de la herida y reepitelización, por lo que requieren un mantenimiento diario. La solución son los autoinjertos (fig. 10-6). Las zonas dadoras para los autoinjertos son los muslos, las piernas, los brazos, la espalda y, en casos especiales, el cuero cabelludo extraído del propio paciente. Autoinjertos de piel total: están constituidos por la piel en todo su espesor, pero desprovista en absoluto del tejido celular subcutáneo. Autoinjertos de piel parcial: son los que se extraen por medio de navajas o dermátomos. Pueden ser: Epidermis Dermis Fino Mediano Autoinjerto de piel parcial Celular subcutáneo Grueso Autoinjerto de piel total Fig Grosores de los autoinjertos cutáneos.

9 Cirugía plástica y reparadora 713 Injertos finos: de 2 a 3 décimas de mm de espesor. Injertos medianos: de 4 a 5 décimas de mm de espesor. Injertos gruesos: de 6 a 8 décimas de mm de espesor. Instrumentos cortantes Navaja de Dufourmentel. Navaja de Finochietto (fig. 10-7A). Dermátomo de Humby. Dermátomo de Schink. Dermátomo de Pagett-Hood. Dermátomo de Reese. Electrodermátomo de Brown. Electrodermátomo de Stryker. Electrodermátomo de Zimmer (fig. 10-7B). Vacuótomo de Barrer. Dermátomo de Tanner. Dermátomo de Sánchez (inspirado en el modelo de Taullard). Clasificación de los injertos Injertos epidérmicos de Reverdin: son injertos pequeños y finos extraídos con bisturí. Comprenden todo el espesor de la epidermis. Injertos de Ollier-Thiersch: son injertos dermoepidérmicos obtenidos con navaja o dermátomo, en forma de largas tiras de piel que cubren de una sola vez una superficie relativamente extensa (fig. 10-8). Injertos cutáneos de Wolfe-Krause: se toman de 8 a 15 décimas de milímetro del grosor de la piel. Se extraen con bisturí o tijera Metzenbaum y se desgrasan con tijera muy delicada. La zona donante se debe suturar con nailon monofilamento 5-0 o 6-0 con aguja reverso cortante 3 /8 de círculo de 16 mm. Si el injerto conseguido es fino, conviene extenderlo sobre una lámina confeccionada con gasas de amplia malla, pues de esta manera se facilita su manejo y colocación. El injerto recién tomado se sumerge en solución fisiológica para evitar su desecación. Si el injerto es de mayor espesor, una vez retirado de la solución fisiológica se puede desplegar directamente sobre la superficie cruenta y se pueden aplicar algunos puntos de nailon monofilamento 6-0 para mayor seguridad de su fijación. En caso de déficit de zonas dadoras se utilizan los injertos en malla. Injertos en malla de Tanner y Vandeput: se trata de injertos pasados por un instrumento que realiza incisiones paralelas múltiples. Al estirar el injerto, perpendicularmente a las incisiones, se obtiene una malla constituida por delgadas bandas de piel. Inmovilización de los injertos Para los injertos cutáneos se emplea la técnica del apósito atado (Spadafora), que consiste en colocar puntos en los bordes del injerto y anudarlos entre sí por arriba del acolchado de gasa. En algunos injertos se practican perforaciones para facilitar la secreción de un exu- A Fig A. Navaja de Finochietto. B. Electrodermátomo de Zimmer.(Con autorización de Patricia Villani.) B

10 714 Instrumentación quirúrgica Cama especial para quemados. Mesa de operaciones para quemados. Hidroterapia. Sistema mecanizado de traslado. Cama de aire fluidificado. Cámara hiperbárica. Flujo laminar. COLGAJOS Se designa con este nombre a la porción de tejidos que está destinada a cubrir una pérdida de sustancia que no es suturable. Para que esta función pueda ser cumplida es indispensable que tenga una buena nutrición. Clasificación a) Colgajos cutáneos Existen diferentes tipos (fig. 10-9): Colgajo de rotación: se aplica en defectos triangulares, siendo el lado más corto parte del colgajo y el más largo el radio del círculo. Colgajo de avance: se avanzan los bordes de la escisión hasta que se unen. Pueden ser rectangulares, doble avance rectangular y en V-Y (fig ). Colgajo de transposición: el colgajo es rectangular y tiene los bordes redondeados. Fig Extracción de injerto de piel del antebrazo con electrodérmatomo de Zimmer.(Con autorización de Patricia Villani.) dado residual. Las compresas húmedas favorecen el drenaje por capilaridad. Vendaje de la zona donante Vendas de nitrofurazona y rifamicina spray. Vendaje adhesivo de poliuretano. Tul graso. Tul de corticoide. EQUIPOS UTILIZADOS EN TRATAMIENTO DE QUEMADOS En centros especializados se encuentran equipos especiales para el tratamiento del quemado: b) Colgajos tubulares Resultan eficaces en el transporte de tejidos a distancia. Las márgenes laterales del colgajo se suturan entre sí formándose un tubo cutáneo (figs y 10-12). c) Colgajos musculocutáneos Una porción cutánea vascularizada por ramas perforantes musculocutáneas se puede levantar con un músculo. El aporte sanguíneo puede consistir en un pedículo predominante, varios pedículos escalonados o dos pedículos opuestos. Los colgajos musculocutáneos pueden ser tallados de diferentes maneras: Colgajos en península: la piel se levanta simultáneamente con el músculo, conservando un pedículo cutáneo. Isla cutánea con pedículo muscular: se separa la isla cutánea por encima del músculo que mantiene un pedículo muscular.

11 Cirugía plástica y reparadora 715 Fig Colgajos cutáneos. A. De rotación. B y C. De avance. D. De transposición. Colgajo en isla vascular verdadera: el músculo que lleva la porción cutánea se coloca en isla vascular verdadera sobre su pedículo. Existen diversos tipos de colgajos musculocutáneos. Véase Colgajos musculocutáneos de dorsal ancho, de recto abdominal y de glúteo mayor en reconstrucción mamaria. d) Colgajos fasciocutáneos Consisten en piel, tejido celular subcutáneo y fascia subyacente, la cual es distinta de la fascia subyacente que cubre el músculo. Entre los colgajos fasciocutáneos se encuentran: Colgajo fasciocutáneo del pie: se utiliza para defectos del talón, usando las zonas medial y lateral del pie. Colgajo fasciocutáneo del gastrocnemio: se emplea para cubrir defectos de la zona interna y proximal de la tibia. Colgajo fasciocutáneo basado en vasos septocutáneos: se utiliza para reconstruir defectos de pantorrilla. Colgajo fasciocutáneo anterolateral de muslo: se emplea como cobertura de la epífisis femoral, la ingle y las úlceras de presión. Colgajo safeno: se usa para cobertura de colgajos en rodilla. Colgajo fasciocutáneo de la región del músculo recto interno: se utiliza para cubrir defectos del isquion. Colgajo fasciocutáneo escapular y paraescapular: se emplea para reconstruir defectos de la axila, el hombro y reconstrucción de la mandíbula. Colgajo fasciocutáneo lateral de brazo: para cobertura de hombro, axila y codo. Colgajo fasciocutáneo del antebrazo: se utiliza para cubrir defectos o cobertura del codo, el antebrazo, la muñeca, la mano y el pulgar. Colgajo fasciocutáneo radial (colgajo chino): se emplea como colgajo libre osteocutáneo y como colgajo fasciocutáneo en defectos del dorso de la mano. Colgajo fasciocutáneo nasogeniano: su porción inferior sirve como cobertura de la porción distal de la nariz, el labio superior e inferior y la cavidad intraoral. Su porción superior se emplea para cubrir la nariz. Colgajo de fascia temporoparietal: para reconstrucción de la oreja y el cuero cabelludo.

12 716 Instrumentación quirúrgica A B C D E F Fig Colgajo de avance. A. Úlceras isquiáticas. B. Marcación y antisepsia. C. Colocación de campos. D. Sutura del colgajo. E. Curación. F. Inmovilización del colgajo (Spadafora). (Con autorización de Graciela Visciglia.) Colgajo mediofrontal: para cobertura de la nariz, la región infraorbitaria, el párpado y la órbita. Colgajo inguinal: para cobertura del abdomen, el muslo y el dorso de la mano. e) Colgajos septocutáneos Son colgajos del miembro inferior en los que la irrigación sanguínea procede de tres arterias mayores de la pierna que transcurren por el tabique intermuscular, perforan la fascia e irrigan el tejido celular subcutáneo y la piel. f) Colgajos mesovasculares Un colgajo vascularizado en toda su longitud por las ramas procedentes del eje principal es un colgajo mesovascular axial continuo.

13 Cirugía plástica y reparadora 717 Fig Preparación de un colgajo tubulado. A. Incisiones en la zona dadora y tallado incluyendo piel y tejido celular. B. Colgajo desprendido. C. Sutura de los bordes creando el tubo. D. Cierre del lecho cruento. g) Principales colgajos microquirúrgicos La clasificación puede coincidir con los colgajos fasciocutáneos y se diferencian, como su nombre lo indica, por ser un procedimiento microquirúrgico con el empleo de microscopio. Colgajo del temporal superior: para cuero cabelludo. Colgajo deltopectoral: para reconstrucción de cabeza y cuello. Colgajo de la pared torácica lateral: sólo como colgajo de vecindad. Colgajo deltoide: se emplea en reconstrucción de la mano y del segmento cefálico como colgajo libre. Colgajo antebraquial: colgajo chino. Se lo utiliza en reconstrucciones de cuello, cara, manos, pies, reconstrucción intraoral y esófago cervical como colgajo libre.

14 718 Instrumentación quirúrgica distal de la tibia. Como colgajo libre en reconstrucciones de la mano y la cara. Colgajo safeno: se emplea en la vecindad de la cara anterior e interna de la rodilla, la región poplítea y el tercio distal del muslo. EXPANSIÓN CUTÁNEA Fig Traslado de un colgajo tubulado a la cara. Colgajos inguinocrural y epigástrico: para reconstrucción de la mano y del antebrazo. Colgajos escapulares: se utilizan en tracciones axilares como colgajo de vecindad y para cubiertas cutáneas en general como colgajo libre. Colgajo safeno libre: en reconstrucción de manos y pies. Colgajo dorsal del pie: puede cubrir pérdidas cutáneas en ambos maléolos, el tendón de Aquiles, el talón y el tercio Esta técnica se utiliza: a) cuando al intentar el cierre del colgajo se observa gran esfuerzo y tensión; b) ante la falta de 3 cm o menos para aproximar los bordes; c) para crear el bolsillo apropiado en una reconstrucción mamaria; d) para ampliar el bolsillo en la colocación de una prótesis de pantorrilla. Expansor El expansor consiste en un depósito protésico de silicona donde se inyecta solución fisiológica por medio de una válvula de llenado. Diferentes tipos de expansores (fig ) Rectangulares: para miembros y tronco. Redondos: para cráneo, lesiones de forma redonda y mama. Fig A. Diferentes tipos de expansores. B. Expansión metódica (lenta). C. Expansión rápida intraoperatoria. (Con autorización de Eugenio Lombardozzi representante de SILIMED: Silicone e Instrumental Médico-Cirúrgico e Hospitalar Ltda.)

15 Cirugía plástica y reparadora 719 Media luna: para indicaciones específicas. Diferenciales: para indicaciones específicas. Instrumental y materiales 1 Pote para antiséptico. 1 Pote para solución anestésica (si se realiza infiltración local). 1 Pote grande para solución fisiológica. 2 Pinzas porta hisopos. 6 Pinzas Backhaus. 2 Mangos de bisturí N o 3 y 4. 1 Tijera Metzenbaum larga. 1 Tijera Metzenbaum delicada. 2 Tijeras Mayo: curva y recta. 1 Pinza Adson Brown. 1 Pinza Adson sin dientes. 1 Pinza Adson con dientes de ratón. 1 Pinza dientecillos. 4 Pinzas Halsted curvas. 4 Pinzas Kocher rectas cortas. 2 Pinzas Kocher rectas largas. 2 Separadores Farabeuf angostos. 2 Separadores Farabeuf anchos. 2 Valvas maleables angostas y medianas. 2 Pinzas Foerster: recta y curva. 2 Pinzas Bertola. 2 Portaagujas delicados. 2 Disectores romos. Materiales Clorhidrato de lidocaína al 2% con epinefrina o sin ella (opcional). Hojas de bisturí N o 15 y Jeringas de 10 ml. 2 Jeringas de 60 ml. 2 Agujas 15 /5 y 2 agujas 50 /8. Electrocauterio. Expansor seleccionado según la zona a tratar. Suturas Nailon monofilamento 4-0 con aguja reverso cortante 3 /8 de círculo de 20 mm. Nailon monofilamento 5-0 con aguja reverso cortante 3 /8 de círculo de 16 mm. Técnica quirúrgica Marcación del paciente: en todas las intervenciones de cirugía plástica el paciente es fotografiado y marcado con marcador indeleble antes de la cirugía. Anestesia: general o neuroleptoanalgesia más infiltración local. Posición del paciente: de acuerdo con el lugar a expandir. Preparación del campo quirúrgico: se realiza antisepsia con yodopovidona solución. Colocación de campos: según el lugar a expandir. Desarrollo: la incisión se debe efectuar en piel sana. Sin embargo, el abordaje se considera intralesional cuando la piel adyacente es de mala calidad, adherente cicatrizal o hay un injerto antiguo. Tras el corte cutáneo con bisturí, se disecan los bordes con tijera Metzenbaum y se amplía el bolsillo con disectores romos de diferentes arcos y longitudes. El bolsillo siempre debe ser más amplio que el tamaño del expansor, se asegura la hemostasia y se colocan gasas grandes húmedas en su interior. Luego de unos minutos se retiran las gasas y se procede a implantar el expansor con ayuda de una pinza Foerster (algunos expansores como el de pantorrilla tienen un bolsillo para facilitar su colocación) dejando afuera la válvula de llenado. Se cierra el celular subcutáneo con nailon monofilamento 4-0, se sutura la piel con nailon monofilamento 5-0 y se inicia el llenado con solución fisiológica y jeringas de 60 ml, jeringas de autorellenado o bombas de llenado. El despegamiento puede ser submuscular (frente, mamas, cuello y espalda) o subaponeurótico (miembros). La expansión puede ser: Expansión metódica (lenta): 10 a 20% de llenado en el momento de la cirugía y un llenado semanal hasta alcanzar el tamaño deseado. El período a expandir es de los 2 a los 6 meses. El expansor utilizado tiene una válvula autosellable de silicona que, colocada subcutáneamente a cierta distancia del expansor, permite su llenado con agujas hipodérmicas desde el exterior. Expansión rápida: se llena el expansor en el acto quirúrgico a su máximo volumen y se lo deja actuar 20 minutos. Se lo vacía y se procede al implante de la prótesis definitiva.

16 720 Instrumentación quirúrgica Expansión con válvula incorporada: el expansor está protegido con una lámina metálica que lo aísla de la válvula y evita su punción. Conseguida la expansión adecuada, se lo sustituye por la prótesis definitiva o se lo retira para emplear los tejidos expandidos. Expansor de Becker: en las reconstrucciones mamarias sirve como prótesis definitiva, relegando el segundo tiempo quirúrgico a la simple extracción de la válvula, que se lleva a cabo con anestesia local. Este expansor tiene un doble contenido y dos cavidades concéntricas: en la externa hay un gel de silicona y en la interna, solución fisiológica. Esta cavidad se halla conectada a una válvula por un pequeño tubo que, al ser retirado, permite que se cierre otra válvula que lleva incorporado el expansor. AURICULOPLASTIA CIRUGÍA DEL PABELLÓN AURICULAR El pabellón auricular está situado en la región lateral de la cabeza, por detrás de la articulación temporomandibular y por delante de la apófisis mastoides. Su porción anterior y el tercio medio están unidos a la cabeza, siendo las porciones restantes generalmente libres (fig ). Orejas en asa La oreja en asa o prominente es básicamente el alejamiento de la oreja de la cabeza. Esto puede ser producido por el aumento del ángulo cefaloconchal o por el mayor tamaño de la concha auricular. Esta deformidad se acentúa más cuando falta el antehélix, lo que determina que el borde auricular se proyecte aún más hacia fuera. Instrumental y materiales (Caja para orejas en asa, orejas en abducción y microtia). Fig Esquema del pabellón auricular normal. 1. Hélix. 2. Raíz del hélix. 3. Trago. 4. Antitrago. 5. Cisura intertrágica. 6. Lóbulo. 7. Antehélix. 8. Rama inferior del antehélix. 9. Rama superior del antehélix. 10. Fosa triangular. 11. Porción superior de la concha. 12. Porción inferior de la concha. 13. Surco del hélix. 1 Pote para antiséptico. 1 Pote para solución anestésica. 1 Pinza porta hisopo. 1 Mango de bisturí N 3. 1 Pinza Adson Brown. 1 Pinza Adson con dientes de ratón. 1 Pinza Adson sin dientes. 1 Tijera Metzenbaum delicada. 2 Tijeras Mayo: recta y curva. 4 Pinzas Halsted rectas. 4 Pinzas Halsted curvas. 2 Pinzas Kocher rectas cortas. 2 Ganchos simples. 1 Portaagujas delicado. 2 Espátulas de Freer. 1 Rascador de cartílago Dingman. Materiales Clorhidrato de lidocaína al 2% con epinefrina. 1 Jeringa de 10 ml.

17 Cirugía plástica y reparadora Aguja 15 / 5 y 2 agujas 50 /8. Solución fisiológica. Azul de metileno. Hoja de bisturí N o 15. Electrocauterio. Apósitos. Venda camiseta. Suturas Nailon monofilamento 3-0 con aguja reverso cortante 3 /8 de círculo de 24 mm. Nailon monofilamento 5-0 con aguja reverso cortante 3 /8 de círculo de 16 mm. Técnica quirúrgica Anestesia: general en niños y neuroleptoanalgesia más infiltración local en adultos. Posición del paciente: decúbito dorsal con la cabeza lavada con antelación al acto operatorio y el cabello sujeto con tela adhesiva o similar. Preparación del campo quirúrgico: se realiza antisepsia con yodopovidona solución. Colocación de campos: se coloca 1 campo de Gillies, 2 campos grandes podálicos y 2 campos chicos de refuerzo a los costados de la cabeza. Desarrollo: se infiltra la oreja con clorhidrato de lidocaína al 2% con epinefrina y en la cara anterior se marca el área del cartílago que se ha de extirpar con agujas 50 /8 cargadas con azul de metileno (fig A). Luego, se lleva la oreja hacia adelante y en la cara posterointerna se marca la piel que se desea resecar (fig B). La piel se incide profundamente con bisturí N 3 y hoja N o 15 desde la extremidad superior hasta el lóbulo auricular (fig C). El cartílago se secciona con bisturí en todo su espesor y, tras levantar el borde con pinza Adson Brown, se diseca por detrás de él haciendo avanzar la tijera Metzenbaum delicada hasta alcanzar el borde del antehélix y formar un bolsillo hasta la marcación de azul de metileno. Algunos cirujanos efectúan este despegamiento con espátula de Freer (fig D); el plano es prácticamente exangüe. Finalizada la resección del cartílago, se asegura la hemostasia con electrocauterio y se procede a la fijación de la oreja con puntos por transfixión de nailon monofilamento 3-0 con aguja reverso cortante 3 /8 de círculo de 24 mm. Los puntos se introducen por el borde remanente de la concha en su cara anterior, se clavan profundamente en el tronco del músculo auricular posterior, se reintroducen a través de la piel hasta alcanzar la cara anterior y se dejan reparados (fig E); tres puntos son suficientes. La oreja se lleva fácilmente hacia atrás y se sutura el surco retroauricular con nailon monofilamento 5-0 con aguja reverso cortante 3 /8 de círculo de 16 mm, empleando sutura intradérmica o surget. Luego se anudan los puntos reparados por delante sobre un capitón de gasa o esponja de poliuretano que sirve de punto acolchonado (fig F). Se coloca gasa y apósitos sin ejercer presión y se venda. Orejas en abducción Las orejas en abducción o en abanico son la deformidad congénita más frecuente de los pabellones auriculares. Se debe corregir el tercio superior de la oreja. Técnica quirúrgica La anestesia, la posición del paciente, la preparación del campo quirúrgico y la colocación de campos es igual a la técnica anterior. Una pequeña incisión de 0,5 cm practicada en la cara posteromedial de la oreja, paralela al surco retroauricular y junto al pliegue intertragohelicoidal, permite introducir una espátula de Freer o un rascador de cartílago Dingman que se utiliza para labrar un túnel en la superficie lateral del cartílago auricular a lo largo del antehélix (fig ). Se abrirá un segundo túnel en la línea marcada en la concha si se considera necesaria su corrección. Si existe protrusión del antitrago o del lóbulo se puede prolongar el túnel hasta la base del trago. El raspado se adapta de manera progresiva al grado de adelgazamiento y a la disminución de la resistencia del cartílago a incurvarse. Terminada la corrección, se sutura la incisión con dos puntos de nailon monofilamento 6-0 con aguja reverso cortante 3 /8 de círculo de 16 mm y se procede a la inmovilización de la oreja mediante puntos acolchonados de nailon monofilamento 3-0 con aguja reverso cortante 3 /8 de círculo de

18 722 Instrumentación quirúrgica Fig Orejas en asa. A. Marcación del cartílago a resecar desde la cara anterior. B. Marcación de la piel a extirpar en la cara posterointerna. C. Exposición del cartílago. D. Disección del cartílago con espátula de Freer. E. Fijación de la oreja con 3 puntos por transfixión. F. Puntos anudados por delante sobre un capitón de gasa o esponja de poliuretano. 24 mm. Se colocan apósitos y venda camiseta sin ejercer compresión. Microtia - Agenesia auricular La microtia es una deformidad que se puede manifestar aislada o asociada con otras malformaciones. Consiste en atresia del conducto auditivo externo con un resto cartilaginoso hipoplásico. Instrumental y materiales específicos Hoja de celuloide. Catéter K-30. Fuelle para drenaje. Nitrofurazona. Se debe preparar una mesa auxiliar para tallado con: Mango de bisturí N o 3 y 4. Hojas de bisturí N o 15 y 20. Buril curvo. Gubia. Pinza disección corta. Pinza Halsted recta. Nailon monofilamento 4-0 con aguja reverso cortante 3 /8 de círculo de 20 mm. Técnica quirúrgica de Brent En una hoja de celuloide se prepara un molde dibujado del pabellón contralateral, se recorta y esteriliza.

19 Anestesia: general. Posición del paciente: decúbito dorsal. Preparación del campo quirúrgico: se efectúa antisepsia con yodopovidona solución. Colocación de campos: se despliega 1 campo de Gillies, 2 campos grandes laterales toracoabdominales, 2 campos grandes podálicos y 1 campo grande entre la cabeza y la incisión costal. Cirugía plástica y reparadora 723 Desarrollo: 1. Injerto de cartílago costal: a través de una incisión oblicua, de aproximadamente 8 a 10 cm y paralela al reborde costal, se logra el acceso a los cartílagos costales 6, 7 y 8 (fig ). Es necesario seccionar los músculos recto anterior y oblicuo mayor y exponer la rejilla costal cartilaginosa respetando su pericondrio. Con la ayuda del molde se extirpa parte del 6 o y 7 o cartílagos costales para el molde básico, parte del 8 o cartílago para el tallado del hélix y una cuña semilunar para aumentar la profundidad de la concha si el caso lo requiere (fig ). Se deben evitar maniobras bruscas para no causar desgarros pleurales. En este tiempo se utilizan tijeras de punta roma. La toma del injerto se envuelve en compresas de gasas húmedas con solución fisiológica y se coloca en un recipiente estéril. Fig Orejas en abducción. Labrado del túnel e introducción de un rascador de cartílago para adelgazar el antehélix. Se comprueba la integridad pleural irrigando la herida con solución fisiológica y se solicita presión positiva al anestesiólogo. Si hay escape se introducirá un catéter K-30 a través del desgarro pleural. Se procede a efectuar hemostasia cuidadosa y se practica el cierre por planos. Al fina- Fig Microtia. Abordaje para obtener injerto de cartílago costal.

20 724 Instrumentación quirúrgica Fig Microtia. Tallado del cartílago costal sobre la base de un molde de celuloide y sutura del hélix sobre el molde básico. En este caso se ha agregado una cuña para profundizar la concha. lizar la síntesis se retira el catéter y se realiza la curación plana de la herida. No se deja drenaje. 2. Tallado del cartílago: mientras el ayudante cierra la herida torácica, el cirujano talla el pabellón sobre una mesa auxiliar cubierta con un campo impermeable estéril. Se emplean bisturíes N o 3 y 4 con hojas N o 15 y 20, respectivamente, y un buril curvo para tallar madera o una gubia. Se extirpan los restos de tejido muscular adherido y se procede a tallar el 8 o cartílago adelgazándolo. Hay que evitar que se fracture o se produzcan angulaciones al doblarlo. Se debe preservar el pericondrio sobre una de sus caras y se debe doblar el cartílago con frecuencia para comprobar si su flexibilidad permite mantener un contorno en espiral, que pueda ser estabilizado mediante una sutura de nailon monofilamento 4-0 con aguja reverso cortante 3 /8 de círculo de 20 mm. Posteriormente, se talla el bloque básico sobre el 6 o y 7 o cartílagos costales utilizando el molde del celuloide. En el contorno del bloque se talla un escalón sobre el que se sutura el hélix. Se sigue tallando el armazón de acuerdo con la piel disponible para cubrirlo (fig ). 3. Colocación del injerto: después de descubrir el campo quirúrgico sobre la región auricular y desplegar dos campos chicos laterales de refuerzo en la cabeza, se dibujan los puntos de referencia con ayuda del molde de celuloide. Se incide por delante del vestigio cartilaginoso y se procede a la elaboración de un bolsillo cutáneo mediante disección por debajo del plexo subdérmico. Se debe evitar el uso de adrenalina o clorhidrato de lidocaína con epinefrina para poder ver la perfusión cutánea. Se retira cuidadosamente el remanente cartilaginoso sin llegar a perforar la piel. Se introduce el armazón a través de la incisión y se coloca en la posición adecuada (fig ). Se observa la coloración de la piel para no provocar isquemia.

21 Cirugía plástica y reparadora 725 Fig Microtia. Colocación del injerto. A. Marcación con la ayuda del molde de celuloide. B. Incisión y disección del bolsillo cutáneo. C. Injerto cartilaginoso introducido. Se deja un drenaje aspirativo (catéter K-30 y fuelle para drenaje) y se cierra la incisión con puntos separados de nailon monofilamento 5-0 con aguja reverso cortante 3 /8 de círculo de 16 mm. Se colocan garbanzos de algodón, gasa o esponja con nitrofurazona estéril entre los surcos y se cubre con gasa abundante y vendaje no compresivo. 4. Transposición del lóbulo en segundo tiempo (a los 3 meses): se realiza un colgajo subcutáneo que se sutura con nailon monofilamento 6-0 con aguja reverso cortante 3 /8 de círculo de 16 mm (fig ). 5. Reconstrucción del trago (al 3er mes del anterior): de la concha contralateral se obtiene un injerto condrocutáneo y un injerto de piel retroauricular. En la oreja reconstruida se diseña una incisión en J y se levanta la piel para crear un bolsillo que recibirá el injerto condrocutáneo. Después de practicar hemostasia, se tapiza el suelo de la concha con el injerto de piel que se sutura con nailon monofilamento 5-0 o 6-0 (fig ). Se inmoviliza con suturas anudadas sobre una torunda de algodón empapado en ungüento antibiótico. Se colocan vendajes no compresivos. C Fig Microtia. Transposición del lóbulo. A. Incisión. B. Disección. C. Sutura del lóbulo al pabellón reconstruido.

22 726 Instrumentación quirúrgica Fig Microtia. Reconstrucción del trago. De la oreja contralateral se obtiene un injerto condrocutáneo para construir el trago y un injerto de piel retroauricular para tapizar el suelo de la concha. 6. Reconstrucción del surco retroauricular (al 3er mes del anterior): se efectúa un levantamiento cuidadoso del pabellón reconstruido a través de una incisión marginal. Se diseca la piel de la región mastoidea y del cuero cabelludo para realizar la sutura, de modo que no quede una zona injertada y visible sobre el área mastoidea situada detrás del pabellón. Se utiliza piel inguinal de espesor total, la cual se fija con suturas de nailon monofilamento 4-0 anudadas sobre gasa o algodón empapado en nitrofurazona (fig ). Vendaje no compresivo. Microtia bilateral Cuando hay compromiso bilateral, el tamaño de los pabellones se determina según la cantidad de piel disponible y la forma se podrá calcar de un patrón normal. Los pasos a seguir son iguales a los descritos; la diferencia radica en que se trata un pabellón por vez cada tres meses. Fig Microtia. Reconstrucción del surco retroauricular. A. Incisión marginal con bisturí para disecar la piel de la mastoides. B. Colocación de un injerto de piel inguinal. C. Suturas de nailon 4-0 anudadas sobre gasa o algodón empapado en nitrofurazona.

23 Cirugía plástica y reparadora 727 CIRUGÍA DE LA NARIZ ANATOMÍA La nariz, órgano con forma triangular, situado en el centro del tercio medio de la cara, está soportada por un esqueleto osteocartilaginoso. Comprende de superficie a profundidad la piel que la recubre, el tejido celular subcutáneo, los músculos, el pericondrio y el periostio, y en su parte más profunda la mucosa que tapiza las cavidades nasales. En el aspecto externo se observa el puente nasal que corresponde a la glabela, el dorso constituido por huesos y cartílagos, el área localizada por encima de la punta (supra tip), la punta nasal, la columela, el ángulo nasolabial, el surco nasogeniano, las alas nasales y las narinas (fig ). El esqueleto óseo está formado por los huesos propios (que constituyen el dorso óseo), las ramas montantes o ascendentes del maxilar superior, la escotadura nasal del maxilar, los huesos unguis y, por último, la espina nasal anterior compuesta por la articulación anterior de las apófisis palatinas del maxilar (fig ). El esqueleto cartilaginoso está integrado por los cartílagos triangulares, alares, cuadrangular y sesamoideos (fig ). Los cartílagos laterales superiores o triangulares que, unidos al tabique en su línea media, forman el dorso cartilaginoso. Los cartílagos laterales inferiores o alares tienen el pilar medial que compone la columela, las rodillas que marcan la punta nasal, el pilar intermedio y el pilar lateral que otorga consistencia al ala de la nariz (fig ). Hay cartílagos pequeños anexados a estos que se llaman sesamoideos. El tabique nasal es una estructura vertical y medial, que divide la nariz en dos compartimientos. Está formado por la lámina perpendicular del etmoides, el vómer, la cresta nasal del maxilar superior y del hueso palatino, y el tabique nasal o cartílago cuadrangular. El aspecto interior de la nariz es interesante desde el punto de vista quirúrgico-funcional. Por encima y por dentro del borde de la narina se encuentra la zona del vestíbulo. Hacia la parte externa se hallan los cornetes, de los cuales el inferior (hueso en sí) puede obstaculizar o facilitar el paso del aire, y el cornete medio, que forma parte del hueso etmoides, puede influir en el componente funcional del sistema. FISIOLOGÍA La nariz es la primera vía aérea de conducción del aire. Funciona como un control de retroalimentación negativa mecánica para el acondicionamiento del aire, que es necesario para la ventilación alveolopulmonar. Es un mecanismo para calentar el aire inspirado y controlar la temperatura corporal. Humidifica el aire inspirado. Filtra el aire eliminando el polvo y los microorganismos. Fig Aspecto externo de la nariz, vista frontal y lateral.

24 728 Instrumentación quirúrgica Fig Esqueleto osteocartilaginoso de la nariz, vista frontal y lateral. Ofrece resistencia a la invasión de la nariz y los senos paranasales por microorganismos patógenos y alérgenos en suspensión en el aire. RINOFIMA Es la hipertrofia de la piel con inflamación crónica y aumento de los tejidos vasculares con múltiples telangiectasias y comedones, que proporciona una punta nasal acentuada, deforme y de color roja o violácea. En algunos casos se puede malignizar. Los tumores más frecuentes son el carcinoma basocelular, el espinocelular y el angiosarcoma. Tratamientos quirúrgicos Resección de segmentos de piel total: hasta el esqueleto osteocartilaginoso. En ciertos casos se puede practicar sutura directa, pero existe el riesgo de que se dejen tejidos enfermos sin extirpar. Decorticación: se puede emplear la resección tangencial con bisturí (shaving), pero hay menor control de la hemostasia. El empleo del electrocauterio permite un mejor control de la hemorragia. Dermoabrasión: puede ser usada para el pulimento después de la remoción con electrocauterio a fin de preparar el área que será injertada, o cuando se piensa en proceder a la reepitelización. Rayo láser CO 2 : se utiliza con muy buenos resultados. RINOPLASTIA En la rinoplastia se deben considerar tres criterios: Fig Cartílagos alares, distribución según Sheen. Respetar las múltiples funciones de la nariz.

25 Cirugía plástica y reparadora 729 Fig Preoperatorio y posoperatorio de rinoplastia combinada con mentoplastia. (Con autorización de Marcelo Fernando Robles.) Causar el mínimo traumatismo en los tejidos. Conseguir un buen resultado estético (figs y 10-27). Instrumental y materiales (figs a 10-31) 1 Pote para antiséptico. 1 Pote para solución anestésica. 1 Pote para solución fisiológica. 1 Pinza porta hisopo. 3 Pinzas Backhaus. 1 Mango de bisturí N o 3. 1 Pinza Halsted mosquito recta con dientes. 1 Pinza Kocher recta corta. 1 Pinza Crile recta. 1 Pinza Gruenwald (bayoneta). 1 Pinza Adson Brown. 1 Pinza Adson Graefe. 1 Portaagujas delicado. 1 Gancho de Gillies. 1 Gancho de Cottle. 1 Gancho doble abotonado de Fomon. 1 Gancho de Converse. 1 Gancho de Kilner. 1 Gancho de Millard. 1 Tijera de Fomon. 1 Tijera de Ragnell. 1 Tijera de Aufricht. 1 Tijera de Stevens. Fig Preoperatorio y posoperatorio de rinoplastia combinada con mentoplastia. (Con autorización de Marcelo Fernando Robles.)

26 730 Instrumentación quirúrgica Fig Instrumental de rinoplastia. 1. Gancho de Fomon. 2. Gancho de Millard. 3. Gancho de Kilner. 4. Gancho de Converse. 5. Gancho de Cottle. 6. Separador de Aufricht. 7. Pinza de Gruenwald. 8. Pinza Adson Brown. 9. Pinza Adson Graefe. (Con autorización de Eugenio Lombardozzi representante de Medicom.) 1 Tijera de Cottle. 1 Bisturí de Ballenger. 1 Osteótomo de Cinelli. 1 Osteótomo con guía doble de Cinelli N o Osteótomo con guía doble de Cinelli N o Osteótomo de Fomon con guía. 2 Cinceles de Buckley de 2 y 3 mm. 1 Cincel de McIndoe. 1 Legra de Converse. 1 Legra de Joseph - Masing. 1 Elevador para tabique de Masing. 1 Elevador para tabique de Cottle. 1 Elevador para fracturas de Converse. 1 Elevador para fracturas de Boies. 1 Espéculo nasal de Cottle o Killian. 1 Separador nasal de Aufricht. 1 Esperne. 1 Raspa nasal curva hacia atrás. Fig Instrumental de rinoplastia. 1. Tijera de Stevens. 2. Tijera de Ragnell. 3. Tijera de Fomon. 4. Tijera de Aufricht. 5. Tijera de Cottle. 6. Sierra de Joseph izquierda. 7. Sierra de Joseph derecha. (Con autorización de Eugenio Lombardozzi representante de Medicom.)