Tratamiento de pacientes con Artritis Reumatoide

Transcripción

1 Tratamiento de pacientes con Artritis Reumatoide Dulce Iliana Navarro Vergara E l tratamiento de los pacientes con enfermedades crónico degenerativas debe contemplar, además de éstas, las problemáticas del sistema proveedor de servicios de salud, a los profesionales de la salud, así como las necesidades de brindar a los pacientes la información y contención necesarias para que puedan sobrellevar la enfermedad. 1 El personal de primer nivel de atención está frecuentemente limitado en su habilidad para educar e informar a los pacientes, por lo que éstos últimos deberían participar en la planeación e implementación de sus propios programas de manejo siempre que esto sea posible. 2 En la mayor parte de las enfermedades reumáticas, incluyendo a la Artritis Reumatoide (AR), el diagnóstico temprano y la terapia instaurada oportunamente favorecen el pronóstico de los pacientes, de lo contrario se puede comprometer la calidad de vida, e incluso la vida misma. 3 Se ha identificado un nivel bajo de diagnósticos precisos y referencias al reumatólogo por parte del primer nivel, lo que evidentemente conlleva a un retraso del tratamiento adecuado. 4 Es por eso que para reducir los riesgos de una mala evaluación en un paciente con artritis de inicio reciente es indispensable que la (AR) sea una entidad reconocida por el personal de salud de primer nivel, ya que el diagnóstico y manejo oportuno puede mantener una calidad de vida aceptable en los pacientes. La referencia al reumatólogo debe hacerse dentro del tiempo más corto posible, sin sobrepasar de 12 semanas a partir del inicio de los síntomas. Posteriormente se debe continuar con valoraciones subsecuentes de los pacientes, entre el primer y tercer niveles de atención; y lo óptimo sería tener una buena comunicación entre ambos niveles. 5,6,7 Además, es importante resaltar que los pacientes con inflamación articular persistente (más de 6 a 8 semanas) que ya reciben analgésicos o Antiinflamatorios No Esteroideos (AINES), deben considerarse para referir al reumatólogo, al igual que los diagnosticados con AR, preferentemente dentro de las 12 primeras semanas. 8 Uno de los primeros pasos para contrarrestar éste grave problema de salud es mantenerse al tanto de las decisiones que los expertos emiten sobre la AR, por lo que en el presente artículo se exponen las recomendaciones que los comités nacionales e internacionales expertos hacen sobre éste tema. Evaluación de los pacientes con artritis reumatoide Según el Colegio Americano de Reumatología (ACR, por sus siglas en inglés), los médicos de primer nivel deben conocer y llevar a cabo la valoración inicial en el manejo de los pacientes con AR. Esta primera valoración debe estar compuesta por: 9 1. El establecimiento del diagnóstico. 2. La realización de una evaluación de base, incluyendo el grado de actividad y daño de la enfermedad. 3. La estimación del pronóstico de los pacientes. La evaluación clínica de los pacientes con artritis reumatoide debe incluir los siguientes puntos: 10,11,12 1. Intensidad del dolor. 2. Número de articulaciones que se encuentran afectadas. 3. Presencia de rigidez matutina. 4. Presencia de manifestaciones extraarticulares de la enfermedad. 5. Actividad de la enfermedad evaluada por el paciente. 6. Capacidad funcional o calidad de vida.

2 Esta ultima puede evaluarse mediante instrumentos de evaluación de calidad de vida, pueden ser globales de salud como el SF-36, o cuestionarios específicos como el RA QOL (Rheumatoid Arthritis of Quality of Life), por mencionar algunos de los más utilizados. Estos incluyen aspectos como presencia y nivel de dolor, estado de ánimo, alteración o limitación en actividades cotidianas, estado de la relación interpersonal, entre otras. El objetivo de estas evaluaciones es identificar las necesidades específicas de los pacientes, para llevar a cabo un manejo individualizado. 13 Durante la exploración física, además de la valoración general, es conveniente la valoración articular, de la cual resultará importante identificar la presencia de articulaciones inflamadas, dolorosas o alteraciones articulares de índole mecánico (crepitaciones, limitación de la movilidad, deformidades, alteraciones de alineación). 14,15,16 Expertos reumatólogos de España, mencionan que en cada valoración periódica, durante el seguimiento de los pacientes, el médico debe observar si la enfermedad está activa o inactiva. Si se encuentra activa, se debe determinar el grado de actividad con el fin de realizar las modificaciones pertinentes del tratamiento. La actividad de la artritis reumatoide se determina por la presencia de síntomas de inflamación articular como rigidez matutina prolongada, fatiga y sinovitis; además de mediciones de niveles de velocidad de sedimentación globular (VSG) y proteína C reactiva (PCR), estado funcional, y radiografías de articulaciones afectadas 6. Dichas valoraciones permiten mantener y mejorar la calidad de vida de los pacientes; en última instancia, ésta refleja la influencia de los recursos personales, sociales y económicos que un individuo tiene, y la manera en la cual interactúan con el estado de salud. 17 En la evaluación analítica, además de los datos útiles para el diagnóstico como el factor reumatoide, es importante valorar los niveles de VSG y PCR, para el seguimiento de la enfermedad y valorar la respuesta al tratamiento. Valores elevados de estos parámetros indican una fase activa de la artritis reumatoide. 18,19,20,21 La valoración radiológica debe incluir radiografías de manos y pies para establecer el nivel basal de afectación articular, además de las estimadas individualmente. Posteriormente ayudará a monitorizar la progresión radiológica y la respuesta al tratamiento. 22 Objetivos del tratamiento Analizando el manejo que algunas guías, nacionales e internacionales, recomiendan, se puede observar que tienen objetivos en común, como los siguientes: 23,24,25,26 1) Reducir el dolor e inflamación. 2) Minimizar al máximo la pérdida de la función. 3) Mantener la movilidad e independencia de los pacientes. 4) Reducir la progresión del daño articular. 5) Tratar las complicaciones extraarticulares, incluyendo las psicológicas. 6) Mantener bien informados y satisfechos a los pacientes y sus familias (o responsables). Éstos objetivos se pueden cumplir mediante el fomento de la interacción adecuada entre el personal de primer nivel, los reumatólogos y los pacientes; realizando acciones encaminadas a mejorar la calidad de vida de los pacientes, como dar información específica acerca de la AR, principios para el autocuidado que incluyan asesoría para ejercicios y alimentación, tratamiento sintomático cognitivo (como eliminar factores de estrés mediante técnicas de visualización y distracción), manejo de depresión, si es el caso, además de propiciar una adecuada comunicación con la familia y los profesionales de la salud. Tratamiento La guía para el manejo de artritis reumatoide que publica el ACR, menciona que al igual que el reumatólogo, el médico de primer nivel puede iniciar tratamiento de los pacientes, el cual incluye la educación del paciente, valorar el uso de AINES y el inicio de Fármacos Modificadores de la Enfermedad (FAME) dentro de los primeros 3 meses; además de considerar el uso de esteroides por vía sistémica o local, iniciar terapia física y ocupacional. 27 Aún así, el ACR resalta la importancia que tiene la valoración de estos pacientes por el especialista, sobre todo si hay duda diagnóstica. Tratamiento no farmacológico Como se mencionó anteriormente, el manejo de los pacientes con AR comienza educando al paciente, acerca de su enfermedad, el riesgo del daño articular y la pérdida de función, lo cual le ayuda además a valorar los riesgos y beneficios de los distintos tratamientos disponibles. 28 Ésta es una parte muy importante del manejo, debido a que permite incrementar la capacitación de los pacientes, para aprender sobre su propia enfermedad, así como su derecho a los servicios de soporte para ellos, cuando sean requeridos. Esto, además de brindar beneficio en los pacientes otorgándoles mayor control sobre su condición crónica, inherentemente conlleva la mayor eficiencia del uso de los servicios de salud. 29 La Guía Británica de Manejo de Artritis Reumatoide, menciona que enseñarle al paciente a aplicar la información procurada, con el propósito de modificar su vida y cambiar las perspectivas que tiene sobre su bienestar, es un importante objetivo a alcanzar en la educación del paciente. Es decir, que no se trata solo de transmitir información. Por consiguiente la educación debe ser parte de un largo proceso secuencial entre el personal de salud y el paciente. 30 Para esto, las metas que se debe plantear el personal de salud son: 1. Identificar las necesidades individuales del paciente; 2. Presentar la información según las necesidades del paciente; 3. Determinar las metas realistas y apropiadas para el individuo; y lo más importante 4. Asistir al paciente durante el proceso para lograr éstas metas. 31 En reumatología se han desarrollado programas de educación para los pacientes y sus cuidadores, de los cuales se tiene evidencia de su eficacia. Uno de ellos es el Arthritis Self-Management Program (ASMP), desarrollado en la Universidad de Stanford, el cual ha sido utilizado en varios estudios mostrando buenos resultados, reflejados en la calidad

3 de vida de los pacientes. En nuestro medio no se tiene evidencia del uso de este tipo de programas, pero podríamos basarnos en algunos de ellos, de acuerdo a: nuestras necesidades y la experiencia que se ha tenido en el uso de estos instrumentos, como herramienta para cumplir las metas arriba planteadas. 32 Otro aspecto muy importante que debe ser considerado en la valoración y el manejo es el soporte psicológico y social; ya que puede encontrarse comprometido por las implicaciones que la AR tiene en la vida cotidiana de los pacientes; por la cronicidad del padecimiento, la presencia constante de dolor en varios niveles, la limitación de la movilidad, y en algunos casos incluso la deformidad articular muy evidente, por mencionar algunas. 33 Por todo esto, cobra relevancia la pertinencia de un equipo de salud con enfoque interdisciplinario, donde cada uno se atreva a hacer más allá de sus roles esenciales. Los pacientes merecen tener el acceso a un amplio grupo de profesionales de la salud, incluyendo los médicos generales, reumatólogos, enfermeras especialistas, psicólogos, terapistas físicos, terapistas ocupacionales, nutriólogos, podólogos, farmacéuticos y trabajadores sociales. 34,35 Sin embargo, en nuestro medio, la mayor de las veces, no contamos con tales recursos, por lo que sería de gran ayuda: el manejo conjunto por el personal disponible, según las condiciones, aunado a un diagnóstico temprano y un tratamiento instaurado precozmente, todo ello encaminado a favorecer significativamente el pronóstico de los pacientes. Tratamiento farmacológico Recursos terapéuticos Dosis Vía Efecto esperado FRAME Dosis terapéuticas estándar de FAME y agentes biológicos empleados en el manejo de la AR Metotrexato 7.5 a 20 mg/semana Oral, SC, IM 1 a dos meses Hidroxicloroquina mg/día Oral 2 a 6 meses Sulfasalazina 2 3 g/día Oral 1 a 3 meses Azatioprina mg/día Ora 2 a 3 meses Leflunomida Impregnación: 100 mg/día/tres días Sostén: 20 mg/día Oral 1 a 3 meses D penicilamina 120/249 mg/día Oral 2 a 3 meses Oro 50 mg/semana IM 3-6 meses Ciclosporina A mg/kg/día Oral 2 a 4 semanas INHIBIDORES DEL FACTOR DE NECROSIS TUMORAL ALFA Adalimumab 40 mg/ casa 2 semanas SC Unos días a 3 meses Etanercept 25 mg/2 veces por semana SC Unos días a 3 meses Infliximab + MTX 3 10 mg/kg/peso IV Unos días a 4 meses Infusiones en semanas En los pacientes con AR, se debe iniciar tan pronto como sea posible el uso de Fármacos Modificadores de la Enfermedad (FAME), para controlar los síntomas, pero principalmente para retrasar la progresión de la enfermedad. 36 El tratamiento con FAME no debe retrasarse más de 3 meses desde el inicio de los síntomas en aquellos pacientes con persistencia del dolor, rigidez matutina, cansancio, sinovitis activa, aumento de VSG o PCR, o presencia de erosiones, a pesar de un adecuado tratamiento con AINES. Sin embargo para iniciar el uso de FAME como tratamiento, el médico debe tener amplia experiencia en el manejo de estos fármacos, por su alta toxicidad; además se debe considerar la eficacia relativa (de acuerdo al medicamento), el tiempo estimado de acción del fármaco y la monitorización obligatoria (debido a las reacciones adversas). 37 Estos fármacos tienen el potencial de reducir o prevenir el daño articular, preservar la integridad y la función, reducir el coste en recursos sanitarios y adicionalmente mantener la actividad laboral de los pacientes con AR. Pero su uso tiene el riesgo de producir efectos secundarios tales como mielosupresión, hepatotoxicidad, proteinuria, cirrosis hepática y fibrosis o infiltración pulmonar,y en el caso específico del metotrexato, desordenes linfoproliferativos (particularmente la azatioprina), por mencionar solo algunos. 38 En los últimos años se ha propuesto que el tratamiento más eficaz debe ser la combinación de varios FAME, o la utilización de Agentes Biológicos (AB), tales como los bloqueadores del Factor de Necrosis Tumoral Alfa (FNT α). 39 0, 2, 6 y después c/8 semanas SC: vía subcutánea, IV: vía intravenosa, IM: vía intramuscular. Fuente: Tomado de Díaz, E., et al. (2005). Recomendaciones para el tratamiento médico de la artritis reumatoide. Rev. Inv. Clínica. 57, 5 ( ). De éstos, el metotrexato es el fármaco recomendado en los pacientes que no han recibido previamente ningún FAME. Su efectividad se observa en la mejoría sintomática, especialmente en pacientes con AR en fase activa. Además se ha demostrado que su uso mejora la calidad de vida de los pacientes, retrasa la progresión radiológica y disminuye la mortalidad. Es el fármaco con mejor perfil de eficacia y tolerancia, por lo que en el análisis de tiempo de uso sostenido, es el que más perdura. Incluso la terapia combinada con FAME emplea al metotrexato como piedra angular de los esquemas terapéuticos. 41 Según el American Family Physician, los AINES deben ser prescritos en la más baja dosis que otorgue alivio, y deben ser suspendidos después de que se consiga una adecuada respuesta a los FAME. En pacientes mayores de 65 años de edad, o pacientes que tengan antecedentes de enfermedad ácido péptica, debe usarse protección gastrointestinal. 42

4 Fármaco Dosis total Intervalo de (mg/24 h) administración Ibuprofeno h Flurbiprofeno h Flurbiprofeno retard h Ácido mefenámico h Meclofenamato sódico h Diflunisal h Tolmetín sódico h Naproxeno h Ketoprofeno h Ketoprofeno retard h Diclofenaco h Diclofenaco retard h Indometacina h Sulindaco h Piroxicam h Tenoxicam h Meloxicam 7, H Nabumetona h Rofecoxib 12, h Celecoxib h Fuente: Tomado de Mulero J. (2004). Tratamiento de la Artritis Reumatoide. Rev. Clín. de España. 204, 5 ( ). Los corticoesteroides por vía oral en bajas dosis son efectivos para el alivio de los síntomas, pero tienen un alto riesgo de toxicidad. Por lo tanto deben usarse en las dosis más bajas y por el tiempo más corto posible. Las inyecciones intra-articulares de corticoesteroides pueden ser útiles, pero no deben administrase más de 3 veces en un año; 44 ya que incluso las dosis más bajas de esteroides no están exentas de provocar algún efecto secundario como osteoporosis, cataratas, retención hidrosalina, hiperglucemia, hipertensión y fragilidad capilar; lo cual empeoraría el pronóstico de la enfermedad. 45 Conclusiones Antiinflamatorios no esteroideos en la AR. Dosificación habitual En los últimos años se ha comprobado que la mejor terapia farmacológica es la combinada, teniendo como base el metotrexato, y algún otro FAME o, en caso de ser necesario, fármacos inhibidores del factor de necrosis tumoral. El personal de primer nivel de atención y el reumatólogo pueden realizar la monitorización de la actividad de la enfermedad de manera conjunta (principalmente por la toxicidad de algunos fármacos). La importancia del primer nivel radica en que el personal de salud de este nivel, en muchos de los casos, es el primer contacto de los pacientes al inicio de su sintomatología, por lo que debe lograr mayor precisión al reconocer y diagnosticar la enfermedad oportunamente, realizar la referencia al reumatólogo dentro de las 12 primeras semanas a partir de los síntomas, y estar atento para iniciar, de ser el caso, el tratamiento temprano, con lo que proveería al paciente con AR un mejor pronóstico y calidad de vida, así como también un gasto económico menor para el paciente y el Sistema de Salud. Si fuera posible un tratamiento holístico, tomando en cuenta todos los componentes y factores que intervienen en éste tipo de enfermedades (como el paciente, la familia, la situación socioeconómica, el personal de salud y el sistema al que pertenecen), sería evidente la contribución para la mejora del problema de salud que representa la AR. Para esto se ha hablado mucho del equipo multidisciplinario como necesario en el tratamiento de la enfermedad, el cual se compone, como se mencionó, de profesionales de la salud formados también desde otros campos, lo cual es un ideal; sin embargo en nuestro medio, el recurso humano limitado, contribuye a la necesidad de realizar trabajo interdisciplinario, lo cual favorecería a su vez, la construcción de nueva concepciones de abordaje emergentes para pacientes con enfermedades crónico-degenerativas, como la AR. La AR es un padecimiento que frecuentemente tiene un desenlace catastrófico; sin embargo, cada vez hay más evidencias que señalan su historia natural como potencialmente modificable. Esto principalmente por el avance en cuanto al conocimiento inmunopatológico de la enfermedad, de ahí el surgimiento de los FAME; pero no por ello debemos dejar de lado la gran importancia de la terapia no farmacológica (actividad física, alimentación, educación sobre la enfermedad, atención psicológica y apoyo familiar), así como la necesidad de involucrar al paciente en su manejo, pues como se ha mencionado, esto último tiene gran influencia en el pronóstico y la mejoría de la calidad de vida de los pacientes. A pesar de esos avances significativos en el tratamiento, sobre todo desde el uso de los FAME, actualmente el daño físico a los pacientes y su repercusión en la actividad laboral y económica continúan siendo un problema, y en diversos estudios esto lo atribuyen al desconocimiento de las terapias actuales, sobre todo en el primer nivel. Por ello, esperamos que éste artículo sea de utilidad para los lectores, y cree la necesidad de informarse más sobre este tipo de enfermedades. Referencias Correspondencia: pebbles_8@hotmail.com 1. Lars P., et al. (1999). Psychological factors in chronic rheumatic diseases. Scand Journal of Medicine. 28 ( ).

5 2. Ibid, Mulero J. loc. cit. 3. García I. (2002). Acceso a la atención especializada y su impacto en el enfermo reumático. Medicina Interna de México. 18, 3 ( ). 4. Ibid., Vázquez J., Rojas J. (2005). Tratamiento de la artritis de inicio reciente. Reumatología Clínica. México. 2 (16-23). 6. Konttinen Y., et. al. (2005). Current management. Management of rheumatic diseases in the era of biological anti-rheumatic drugs. Acta Orthopaedica. 76, 5 ( ). 7. American Collage of Rheumatology Subcommittee on Rheumatoid Arthritis Guidelines. (2002). Guidelines for the Management of Rheumatoid Arthritis. Arthritis & Rheumatism. 46, 2 ( ) Adam J., Muller D. (2005). Diagnosis and Management of Rheumatoid Arthritis. American Family Physician. 72, 6 ( ). 9. American Collage of Rheumatology Subcommittee on Rheumatoid Arthritis Guidelines. op. cit.. ( ). 10. Ibid. ( ). 11. Mulero J. (2004). Tratamiento de la artritis reumatoide. Revista Clínica de España. 204, 5 ( ). 12. Luqmani R., et al. (2006). Guideline for the Management of Rheumatoid Arthritis. British Society for Rheumatology and British Health Professionals in Rheumatology. (1-16). 13. Vinaccia S. Et al. (2005). Evaluación de la calidad de vida en pacientes con diagnóstico de artritis reumatoide. International Journal of Psychology and Psychological Therapy. 5, 1 (45-59). 14. American Collage of Rheumatology Subcommittee on Rheumatoid Arthritis Guidelines. op. cit.. ( ). 15. Mulero J. op. cit. ( ). 16. Luqmani R., et al. op. cit. (1-16). 17. Whalley D. Et al. (1997). Quality of life in Rheumatoid Artritis. British Journal of Rheumatology. 36 ( ). 18. American Collage of Rheumatology Subcommittee on Rheumatoid Arthritis Guidelines. op. cit.. ( ). 19. Mulero J. loc. cit. 20. Luqmani R., et al. loc. cit. 21. Adam J., Muller D. (2005). Diagnosis and Management of Rheumatoid Arthritis. American Family Physician. 72, 6 ( ). 23. American Collage of Rheumatology Subcommittee on Rheumatoid Arthritis Guidelines. loc. cit. 24. Mulero J. loc. cit. 25. Luqmani R., et al. loc. cit. 26. Vázquez J., Rojas J. (2005). Tratamiento de la artritis de inicio reciente. Reumatología Clínica. 2 (16-23). 27. American Collage of Rheumatology Subcommittee on Rheumatoid Arthritis Guidelines. loc. cit. 28. Idem. 29. Luqmani R., et al. loc. cit. 30. Galarza C. (2006). Educación al paciente con artritis reumatoide: un nuevo reto a conquistar. Revista Colombiana de Reumatología. 13, 1 (7-8). 31. Galarza C., op. cit. (7-8). 32. American Collage of Rheumatology Subcommittee on Rheumatoid Arthritis Guidelines. loc. cit. 33. Luqmani R., et al. loc. cit. 34. Mulero J. loc. cit. 35. Adam J., Muller D. (2005). Diagnosis and Management of Rheumatoid Arthritis. American Family Physician. 72, 6 ( ). 36. Galarza C., loc. cit. 37. Mulero J. loc. cit. 38. Idem. 39. Vázquez J., op. cit. (16-23). 40. Díaz E., Et al. (2005). Recomendaciones para el tratamiento médico de la artritis reumatoide. Revista de Investigación Clínica. 57,5 ( ). 41. Díaz E., op. cit. ( ). 42. Adam J., op. cit. ( ). 43. Mulero J. loc. cit. 44. Adam J., loc. cit. 45. Mulero J. loc. cit.

6 Tratamiento de pacientes con Artritis Reumatoide. Juan Carlos Angulo González, 2007.