PRÁCTICA 10: CEMENTADO DE BRACKETS SOBRE TIPODONTO. Realizar de forma sistematizada y ordenada el cementado de brackets en los

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1 PRÁCTICA 10: CEMENTADO DE BRACKETS SOBRE TIPODONTO 1. OBJETIVO Realizar de forma sistematizada y ordenada el cementado de brackets en los incisivos, caninos y premolares superiores e inferiores en un tipodonto o modelo de yeso. 2. MATERIAL 1. Modelos de yeso o tipodonto con un juego de dientes nuevos (no se admitirá ningún diente tallado, obturado, etc). 2. Juego completo de brackets para cementado directo. 3. Medidor de altura de ranuras de brackets. 4. Cera en barra utilizada para suplementar cubetas. 5. Pinzas para colocación de brackets.

2 1. INTRODUCCIÓN. Con la moderna técnica de cementado directo de brackets en combinación con el empleo de un sistema adhesivo y un agente cementante que puede ser de resina o cemento ionómero de vidrio, se pueden pegar directamente a los dientes los brackets y todo tipo de aditamentos Ortodónticos. Si se tiene en cuenta paso a paso el modo de empleo de la Técnica Adhesiva Directa (Cementado Directo), ésta ofrece ventajas considerables para el profesional y para el paciente en comparación con la técnica de embandado que se estuvo realizando en los inicios de la Ortodoncia. 2. PROCEDIMIENTO A SEGUIR EN LA PRÁCTICA. Dado que los cementos que utilizamos en la clínica no pegan sobre los dientes de acrílico o yeso, describiremos brevemente su colocación en clínica y finalmente nos detendremos en describir cómo se posicionarán en la práctica que se llevará a cabo sobre el tipodonto (que debe tener todos los dientes intactos) o en un modelo de escayola. La ventaja de realizarlo en uno de ellos radica en que se tiene la ventaja de poder corregir la posición del bracket tantas veces como haga falta, de acuerdo a las instrucciones del profesor y además permite la reutilización de los brackets, con el consiguiente ahorro de costo, ya que de otra forma la práctica no sería útil por el poco tiempo de fraguado del material del se dispondría. Además supondría un gasto excesivo de material al no poder reutilizar los brackets.

3 3. CEMENTADO Y COLOCACIÓN DE BRACKETS EN CLÍNICA. El primer paso que se realiza en un cementado de bracket tradicional (empleo de ácido ortofosfórico al 37% + adhesivos + cemento de composite) es grabar con ácido, colocar el adhesivo y a continuación colocar el composite (los tres pasos se explicaron en las clases de Adhesión en Ortodoncia y están perfectamente plasmado en los apuntes facilitados) sobre la base del bracket con una espátula pequeña y apretarlo bien sobre la base. Con la pinza especial de colocar brackets se posiciona sobre la superficie del esmalte orientando la ranura del mimo hacia las señales marcadas previamente y de acuerdo con las instrucciones de posicionamiento que se darán más adelante y que son comunes para la práctica que se realiza en laboratorio y la clínica. A continuación se debe apretar ligeramente el bracket sobre la superficie del diente. Si se coloca la cantidad de cemento de resina suficiente para rellenar el 80% de la superficie de la base del bracket y luego con una espátula es extiende en la superficie que no contenía, los excedentes del citado cemento deben ser insignificantes. En cualquiera de los casos si sobresale material por los bordes se retirarán con una sonda. Se debe controlar una vez más que la posición del bracket es la correcta y en caso necesario reajustarla.

4 A continuación se debe polimerizar con una lámpara de polimerización (si es fotopolimerizable) o dejar que se polimerice por sí solo (si es autopolimerizable), en ambos casos no se debe volver a mover el bracket. Es muy importante no olvidar los principios de adhesión enseñados en clases anteriores y tener siempre presente que si se emplea un adhesivo autopolimerzable se debe usar con un cemento autopolimerizable, o bien ambos fotopolimerizables, pero nunca mezclarlos. En el primer caso, el tiempo total de polimerización es de un minuto y medio aproximadamente (depende de los materiales empleados, mirar siempre las normas del fabricante) a una temperatura ambiente de 22ºC. Si empleamos materiales fotopolimerizables, permite más tiempo para el posicionamiento de los brackets, se polimerizará 10 segundos por oclusal y 10 por gingival (si se trata de una lámpara Led, pero siempre mirar las instrucciones del fabricante porque puede haber modificaciones). 4. POSICIONAMIENTO DE BRACKETS. La colocación de brackets requiere una exactitud máxima, ya que si no se hace así, al colocar el arco, éste transmitirá todos los errores a los dientes y por lo tanto los dientes quedarán desalineados mostrando dichos errores de colocación. Siempre tenemos que tener presente que los brackets tienen la información y los arcos son los que ejecutan esa información. Los brackets deben colocarse por medio de un medidor de alturas en relación con el borde incisal o cuspídeo, ya que para cada uno de ellos se tendrán diferentes

5 posiciones en relación con la corona clínica dependiendo del tamaño del diente, con el fin de que la expresión de los movimientos de 1º, 2º y 3º orden sea la misma en dientes pequeños o grandes. Posteriormente se utilizará una tabla de alturas relativas entre los diferentes dientes para colocar el resto de los mismos, lo que permite una gran exactitud, así como la combinación de ambos procedimientos: relación con la corona clínica y exactitud de posicionamiento. Andrews, escogió correctamente el centro de la corona clínica como punto de referencia, de modo que la expresión del torque y de las compensaciones vestíbulolinguales fuera constante tanto para los dientes grandes como para los pequeños. Andrews utilizó el eje mayor de la corona clínica como referencia vertical, el cual se corresponde con el centro del lóbulo central de desarrollo (en las piezas dentarias que van desde los incisivos hasta los premolares) y con el surco vestibular en los molares. Recomendó que las aletas de los brackets gemelos deberían colocarse paralelos al eje mayor de la corona clínica y el centro de los brackets sobre el centro de la corona clínica. 5. POSICIONADO Y COLOCACIÓN DE BRACKETS EN TIPODONTO. Para ello, se dispondrá de un juego de brackets completo, el medidor de alturas, una pinza de colocación de brackets y cera Utility de suplementar cubetas.

6 5.1. Identificación. Los brackets tienen un sistema de identificación para conocer si son derechos o izquierdos y su posicionamiento ocluso-gingival, que evita que se puedan colocar de forma incorrecta. Dicho sistema puede variar en algún caso, pero el más común es que los brackets lleven una marca grabada o pintada en la aleta para situarla en distal y gingival siempre. Además, llevan una línea vertical que debe situarse en el eje de la corona clínica del diente. El sistema de envasado de los brackets es individual y viene marcado de la siguiente forma: La primera letra indica si es superior "U" o inferior "L". La siguiente es "R" si es derecho o "L" si es izquierdo. El número que existe a continuación corresponde al número del diente, desde el incisivo central "1" hasta el segundo premolar "5". Así, el bracket UR1 es el incisivo central superior derecho. Además, en la caja suele venir marcada la anchura del surco del bracket en pulgadas "0.018 O 0.022" y eventualmente el tipo de técnica utilizada (Roth, MBT, Adrews, etc.), pues cada técnica tiene una prescripción diferente en angulación y torsión para cada uno de los dientes Situación en el diente. Lo primero que hay que hacer es localizar el centro de la corona clínica en los incisivos centrales superiores. Para ello con un lápiz se realizarán en la corona clínica dos líneas: una vertical que pase por los puntos medios de la

7 parte gingival de la corona y del borde incisal, y otra horizontal que divida la corona en dos mitades, gingival y oclusal. El punto donde se crucen será el centro de la corona clínica y será el que se tome como referencia, se busca ese valor en la tabla 1 y se utilizan los valores que aparezcan en esa fila para el resto de piezas dentarias de la arcada Posicionamiento del bracket. A continuación se colocará una pequeña cantidad de cera viscosa en barritas en la base del bracket y se llevará a la corona clínica del diente apretando suavemente. El bracket se posicionará en el centro de la corona clínica ya marcado y se medirá la altura a la que queda situado para colocar el resto de los brackets de acuerdo a las medidas de colocación de los mismos que se muestra en la tabla 1. U7 U6 U5 U4 U3 U2 U mm mm Promedio

8 L7 L6 L5 L4 L3 L2 L mm mm Promedio Tabla 1. Altura recomendada para la posición de los brackets. En los demás dientes, sólo se marcará la línea vertical ya citada que dividirá rá al diente en dos mitades, der derecha echa e izquierda. La horizontal ya nos es precisa, puesto que la altura la da la tabla correspondiente para cada diente según nos haya marcado el incisivo central. Una vez posicionado el bracket en su altura y centrado adecuadamente, hay que situarlo correctamente en su inclina inclinación ción mesiodistal correcta de acuerdo al eje del diente, utilizando para ello la lín línea ea vertical marcada en el bracket, brack haciendo coincidir ambas ambas. Figura 1. Colocación del bracket: a) primero verticalmente en sentido inciso-gingival gingival y a continuación; b) en su inclinación mesio mesio-distal.

9 6. ERRORES EN LA COLOCACIÓN BRACKETS 6.1. Errores horizontales. si el bracket está colocado más a mesial o distal del eje de la corona clínica se puede uede producir una rotación inadecuada del diente. Estos errores se pueden evitar vitar visualizando el eje vertical de la corona clínica directamente desde la superficie vestibul ular ar o bien con un espejo bucal desde la superficie oclusal o incisal. Algunos ortodoncistas, para conseguir una visualización más precisa, pr dibujan con un lápiz piz una línea sobre el eje mayor de la corona clínica, tal como se ha indicado en el posicionamiento en el tipodonto (figura 2). Figura 2.. Errores horizontales en la posición del bracket : a) muy mesial; b) muy distal.

10 6.2. Errores axiales de paralelismo. Se producen cuando las alas de los brackets no son paralelas al eje mayor de la corona clìnica (figura 3). Estos errores en la colocación del bracket provocan una inclinación incorrecta de la corona. Pueden ser evitados, también, con la visión directa de la corona desde la superficie vestibular, así como desde incisal u oclusal. Para evitar errores en la colocación de brackets en los caninos hay que prestar especial atención a los errores axiales. Figura 3. Errores de paralelismo en la colocación del bracket Error de grosor. Estos se pueden producir cuando se concentra un exceso de cemento de composite bajo una parte de la base del bracket (figura 4) o si la curvatura de la superficie del diente no se corresponde con la del bracket. Estos errores

11 pueden producir un torque o una rotación del diente incorrecta y se pueden eliminar presionando firmemente el bracket contra el diente en el momento de colocarla de modo que el exceso de adhesivo fluya desde debajo del bracket. Figura 4. Errores de posicionamiento del bracket por colocación de un espesor excesivo de composite Errores verticales. Teóricamente, los brackets deberían colocarse en el punto medio del eje mayor de la corona clínica. Sin embargo, se ha demostrado que esto es, a veces, difícil de conseguir y los autores han encontrado que un gran porcentaje de las reposiciones de brackets debido a errores verticales, ya que es difícil juzgar donde está el punto medio en algunos dientes. Andrews estableció que el ojo humano es razonablemente preciso en el momento de determinar el punto medio de un objeto tal como la corona clínica de un diente totalmente erupcionado y antómicamente normal. Pero en la práctrica clínica aparecen muchos dientes que, o no están totalmente erupcionados o no son anatómicamente normales (fígura 5).

12 Figura 5.. Errores verticales en la posición del bracket : a) posición correcta; b) posición muy gingival; c) posición muy incisal. Debido a todas estas consideraciones y a los posibles errores citados, se consideraa que la forma más cómoda y exa exacta cta es adoptar un sistema de medidas medid milimetradas para la colocación vertical de los brackets,, de acuerdo a la tabla ya citada, que complemente la visualización del centro de la corona clínica, tal como se ha explicado antes en el ap apartado de posicionamiento.