DISCUSIÓN DE CASOS CLÍNICOS Prescripción de diálisis peritoneal

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1 DISCUSIÓN DE CASOS CLÍNICOS Prescripción de diálisis peritoneal Dr. F. Javier Pérez Contreras Unidad de Diálisis Peritoneal Servicio de Nefrología Hospital General Universitario Alicante

2 Prescripción: A quien

3 Prescripción: A quien

4 Prescripción: A quien Indicaciones y modalidades de diálisis peritoneal F Coronel Diaz y M Macia Heras DP indicada de forma prioritaria DP indicada DP con indicación variable DP cuestionada DP contraindicada

5 Prescripción: Cuando

6 Prescripción: Cómo DP Incremental vs. DP Dosis Plena DP Continua vs. DP Intermitente DP Manual vs. DP Automatizada DP Tidal vs. No Tidal Lactato vs. Bicarbonato Baño de calcio 1,75 vs. 1,25 Glucosa vs. otros agentes osmóticos

7 Prescripción: Cuanta

8 Prescripción: Cuanta Dombros N, Dratwa M, Feriani M, Gokal R, Heimbürger O, Krediet R, Plum J, Rodrigues A, Selgas R, Struijk D, Verger C

9 Prescripción: Cuanta Algunas aportaciones nacionales recientes

10 Oreopoulos, Int Urol Nephrol 2002 Beyond Kt/V: redefining adequacy of dialysis in the 21st century Volumen diario total 8 litros Bien Mal DPCA litros DPA litros

11 Qué es la verdad? Sólo hay una verdad absoluta: que la verdad es relativa. André Maurois ( ) Novelista y ensayista francés.

12 CASO CLÍNICO: Datos generales Mujer, 68 años Asma y bronquiectasias con sobreinfecciones frecuentes Julio 2005: PAN microscópica ANCA +. Corticoides + ciclofosfamida con paso a Micofenolato y posteriormente Azatioprina. Mala respuesta. ERC V bien controlada. TA 135/80, Hb 11, Urea 209, Cr 7.3, MDRD-4: 6, Na 136, K 4.3, Bic 23, Ca 8.8, P 3.6, PTHi 360 Mantiene tratamiento con Prednisona (10 mg/d) e Imurel (100 mg/d) TSR: Incluida en lista de espera de TX renal. Se le recomienda HD. Dos intentos fallidos de FAVi para HD. Se plantea DP. Exploración: Peso 62 kgs; Talla 1,50 m; IMC 27,6 kg/m²; s.c. 1,59m² Pequeña hernia umbilical

13 Tratamiento habitual Aranesp 20 s.c./15 d Prednisona: 10 mg/d Imurel 50: 1 c/12h Nebivolol 5: 1 c/d Amlodipino 5: 1 c/12h Cardurán Neo 4: ocasional Furosemida: 1 c/12h Pepsamar: Royen: Zemplar: 1 c/d Omeprazol 20: 1 c/d Foli-doce: 1 c/d Anasma 50/500: 1 inh/12 h Spiriva 1 inh/d

14 Qué hacemos? 1) El caso se planteó mal. En vez de recomendarle HD se le debería haber informado sobre TRS sin preferencias. Retomar el caso en consulta ERCA y actuar en consecuencia. 2) Tiene alto riesgo para DP (bronquiectasias, tratamiento inmunosupresor activo, debilidad de pared abdominal). Poner vía central e iniciar HD. 3) Tiene alto riesgo para DP, pero debería intentarse antes de plantear una vía central probablemente permanente. 4) Tiene poco riesgo para DP. Poner ya el catéter.

15 Catéter autoposicionante, Sin incidencias Herniorrafia umbilical en el mismo acto Diuresis 850 ml/24 h FRR 5,69 ml/min/1,73m² Kt/V u semanal 1,15

16 Inicia DPCA Exploración normal, TA 140/90, sin edemas 3 interc/día de 1 litro al 1,36% (2,27% ocasional si edema) Solución de bicarbonato baja en calcio Revisión 1 semana después Clara mejoría subjetiva, más fuerte, más apetito, animada 5,57 ml/min/1,73m²

17 Qué hacemos? 1) Está perfecta, no hay que hacer nada, seguir igual. 2) Está muy bien, pero seguimos con volúmenes bajos de inicio, su función peritoneal puede variar y deberíamos adelantarnos a un posible descenso de la FRR. Subir volúmenes de infusión a ml. 3) Idem, pero subir volúmenes de infusión a ml c.u. 4) Idem, pero subir volúmenes de infusión a ml c.u. DPCA: 3 x ml. 1,36% (2,27% ocasional si edema)

18 Nueva revisión (32 días con DPCA) Ha ganado 2 kgs. de peso TA 150/80, con edemas + MMII Se sigue notando bien, pero en los últimos días ha tenido nauseas/vómito matutino en 2 ocasiones 4,01 ml/min/1,73m²

19 Qué hacemos? 1) DPCA 3 x ml. c.u. Aumentar aporte de glucosa y/o iniciar Icodextrina 2) DPCA 4 x ml. c.u. Aumentar el aporte de glucosa y/o iniciar Icodextrina 3) DPCA 4 x ml. c.u. Aumentar el aporte de glucosa y/o iniciar Icodextrina 4) Plantear paso a DPA 5 ) Plantear paso a HD 6) Todavía no tenemos estudio de función peritoneal. Realizar TEP antes de evaluar actitud

20 Se realiza TEP BUN

21 Qué hacemos? 1) DPCA 3 x ml. c.u. Aumentar aporte de glucosa y/o iniciar Icodextrina 2) DPCA 4 x ml. c.u. Aumentar el aporte de glucosa y/o iniciar Icodextrina 3) DPCA 4 x ml. c.u. Aumentar el aporte de glucosa y/o iniciar Icodextrina 4) Plantear paso a DPA 5 ) Plantear paso a HD Para poder elegir bien hemos de conocer con antelación las dosis aproximadas que nos aportan las distintas pautas

22 Cómo lo hacemos?: sencilla regla de 3 (funciona!) Kt/V = D/P Urea. Vol. dializado 24 h (l). 7 V (l) Kt/V total Kt/V peritoneal Kt/V urinario 3 x ml 1,55 0,77 0,78 3 x ml 1,74 0,96 0,78 3 x ml 2,06 1,28 0,78 4 x ml 1,91 1,03 0,78 4 x ml 2,06 1,28 0,78 4 x ml 2,49 1,71 0, (2-2-0) Se aumenta Furosemida a Por ahora no se plantea DPA ni HD

23 Nueva revisión (46 días con DPCA) Peso estable, edemas + MMII igual TA 135/80, se encuentra muy bien, no clínica digestiva ni a otro nivel 4,01 ml/min/1,73m² (2,06) (1,28) (0,78) Aumentamos Furosemida a Pauta de DPCA 2-2-0

24 Nueva revisión (71 días con DPCA) Peso estable pero ya sin edemas (aumento peso magro) TA 140/80, buen estado clínico y analítico (Hb 11.6, Alb 3.7, Ca 9, P 4) Muy desanimada por interferencia de DPCA en su vida diaria 3,85 ml/min/1,73m² Se inicia entrenamiento para DPA Muy ilusionada ante perspectiva de diálisis en casa con día libre

25 INCIDENCIA Dolor agudo y edema en pared abdominal hipogástrica Se realiza TAC abdominal urgente con contraste i.p.: Edema de TCS en pared abdominal anterior con importante aumento de densidad en región periumbilical, sugestivo de fuga de contraste, y en probable relación con la existencia de pequeña hernia umbilical. No hay fuga pericatéter.

26 Qué hacemos? Se suspende DP Se implanta permcath yugular derecho Inicia HD, ATENCIÓN A PESO SECO Solicitamos hernioplastia umbilical Desarrolla trombosis v. yugular int. dcha. Inicia anticoagulación con clexane Hernioplastia umbilical el

27 Qué hacemos ahora? (Paciente cansada de DPCA, pero muy ilusionada con la DPCC) 1) Seguir en HD, la DP sigue teniendo riesgos para ella y ya ha presentado un problema en DP. 2) Probar DPA, el problema de DP ha sido de índole menor, sabemos que la paciente puede estar muy bien en DP, está en su derecho de elegir tratamiento y es prioritario retirar el catéter yugular (vena con trombosis parcial).

28 Cómo pautar la DPA? La paciente quiere el día libre: sacar máximo partido a la noche Hay problemas de hiperpresión abdominal: usar bajos volúmenes de infusión, especialmente durante el día Peso y diuresis mantenidos sin cambios en HD Optimización dialítica ml / 1,73m²

29 Cómo pautar la DPA? Tiempos del test de equilibración peritoneal y pauta de diálisis peritoneal automatizada. Gil García CM, Egea JJ, Crespo A, García R (x), Miguel A (x), Olivares J, Pérez Contreras J. H. Gral. Univ. Alicante y H. Clínico Univ Valencia (x). XV Reunión Soc. Valenciana Nefrología, 1998 ALTO 5 13,32 2,29 MEDIO ALTO MEDIO BAJO D/PCr para distintos tiempos y transportes n ,07 5,14 5 8,54 2,42 38,02 7,81 28,61 4,57 23,14 2,60 53,87 7,73 41,30 4,44 32,03 1,51 65,38 7,55 49,62 4,36 40,10 1,57 74,34 6,06 55,89 3,60 45,77 3,20 93,61 4,68 73,73 3,93 62,68 2,30 Nuestra paciente Mantener en DPA el ClCr que había en DPCA implica aumentar el Kt/V (usamos mayores volúmenes y la urea difunde con facilidad) Último ClCr medido en DPCA = 32,03 l/s/,173m² = 29,74 l/s = 4,25 l/d Noche: 4 l/noche al 100% = 9 l/noche al 45% (estancias 90 minutos) (+ UF) Día: 1 litro de Icodextrina

30 Cómo pautar la DPA? Volumen de infusión nocturno (Durand): ml. para 1,6 m² Buena tolerancia clínica a volúmenes diurnos de ml. 1) 8 h cicl. (4 x ml. 1,36% ) + 1 litro Icodextrina 2) 8 h cicl. (4 x ml. 1,36%) + 1 litro Icodextrina 3) 9,5 h cicl. (5 x ml. 1,36%) + 1 litro Icodextrina 4) 9,5 h cicl. (5 x ml 1,36%) + 1 litro Icodextrina 5) Otra (razonar)

31 Pauta de DPCC

32 Pauta de DPCC Se suspende HD Inicia DPCC

33 INCIDENCIA Importante dolor abdominal en todos los drenajes Sin incidencias durante periodos de infusión y estancia

34 INCIDENCIA Importante dolor abdominal en todos los drenajes Sin incidencias durante periodos de infusión y estancia Imposibilidad técnica de reducir o anular la succión de la cicladora Se pautan laxantes potentes para intentar movilizar punta de catéter Si se soluciona el problema, continuar DPCC sin cambios Si no se soluciona suspender DPCC reinicio de HD durante el fin de semana inicio de DP Tidal el lunes

35 INCIDENCIA Acude al hospital de madrugada 1º y 2º ciclo sin incidencias, no dolor en drenajes Dolor hipogástrico agudo en el tercer drenaje Hay fuga de dializado según valoración de nefrólogo de guardia Se drena abdomen, se suspende DP, se deja en observación A la mañana siguiente no hay edema TCS aparente UF 400 ml. esa noche

36 Qué hacemos? Tiene miedo de volver a tener un dolor parecido pero, al mismo tiempo, está entusiasmada con la posibilidad de tratamiento domiciliario con día libre y quiere volver a intentarlo 1) Probablemente ha sido dolor de drenaje, sin fuga. Plantear DPA Tidal 2) TAC urgente con contraste intraperitoneal esa misma mañana 3) Reiniciar DPCA previa provisional (DP sin dolor de succión ) con vistas a futuro TAC con contraste cuando recidive la fuga 4) Paso provisional a HD para reposo y cicatrización de posible fuga (que quedaría sin filiar) para inicio posterior de DPA Tidal 5) Paso definitivo a HD

37 Llega la Navidad DPCA sin incidencias, buena situación clínica, no fuga Llega la Navidad y está muy incómoda con 4 interc/día El se realiza TAC con contraste intraperitoneal (sin fuga aparente) No fuga pericatéter. Cambios post-quirúrgicos en región umbilical. Sutil hiperdensidad lineal que impresiona de mínima fuga de contraste en zona más inferior e izquierda de la región umbilical

38 Qué hacemos? (Navidad) 1) Suspender DP, pasar Navidad en HD e iniciar DP Tidal tras un periodo en HD para dejar cicatrizar la posible fuga mínima 2) Suspender DP, pasar Navidad en HD e iniciar DP Tidal tras plantear nueva cirugía de la hernioplastia umbilical 3) Reiniciar DPCC previa 4) Iniciar DPA Tidal 5) Paso definitivo a HD

39 DP Tidal

40 DP Tidal

41 Inicia DPTCC el tras 24 días sin DP DP Tidal

42 Contacto telefónico Todo ha ido muy bien, no ha tenido ningún dolor ni fuga Drenaje inicial ml. con UF 632 ml. Una única alarma: revise línea del paciente en drenaje 4 de 11 Único comentario negativo: está acatarrada

43 Contacto telefónico Drenaje inicial ml. con UF 112 ml. Dolor incómodo en últimos dos drenajes Dos alarmas: Bajo volumen de drenaje en penúltimo drenaje Baja UF en último drenaje Está más acatarrada, según evolución valorar ciclo antibiótico Se ajusta DPTCC al límite

44 Ajuste fino DP Tidal

45 Ajuste fino DP Tidal

46 INCIDENCIA Acude a Urgencias esa misma madrugada Empeoramiento clínica respiratoria, mucha tos, más expectoración, febrícula, disfonía, malestar, algias generalizadas, dolor hipogástrico Rx torax: Sin patología aguda Exploración: edema T.C.S. meso e hipogástrico Efluente peritoneal: 16 leuc/mm³ (cicladora) Se deja ingresada, se inician antibióticos, se suspende DP Se pide TAC urgente con contraste i.p. que se realiza al día siguiente

47 TAC abdominal Fuga de dializado hacia TCS de región umbilical y periumbilical. Se aprecian dos puntos con solución de continuidad en la pared, uno en la línea media inmediatamente por encima del ombligo y otro paraumbilical derecho. No se demuestra fuga pericatéter.

48 Actitud definitiva Se optó por suspensión definitiva de DP con paso a hemodiálisis. En resumen, hemos presentado el caso de una paciente con diversos riesgos para DP que eligió ser tratada mediante esta técnica. En su evolución presentó diversas complicaciones. A pesar de nuestros intentos por mantenerla en DP, como ella deseaba, pasó finalmente a HD. En otros muchos casos, estas complicaciones no se presentan y el paciente puede mantener el tratamiento dialítico peritoneal, si fue esta su opción, hasta que se trasplanta o presenta paso programado a HD tras un número variable de años en DP. Hacer lo posible - y casi lo imposible, como en nuestro caso por ayudar al paciente a mantener su opción debería ser uno de nuestros objetivos

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