Prof. Dr. Lucas Raspall. animasalud.com.ar

Transcripción

1 Prof. Dr. Lucas Raspall animasalud.com.ar

2 Droga o Principio Activo: Es toda sustancia que, aplicada a una estructura viva o a una parte de la misma origina una respuesta Fármaco: Se aplica a las drogas que son útiles para el diagnóstico, tratamiento o prevención de enfermedades humanas o de otros seres vivos Receptor: Macromolécula que al interactuar con la droga genera una respuesta celular animasalud.com.ar

3 Sinapsis: La relación de contigüidad entre una neurona y la subsiguiente célula, distinguiéndose la Presinapsis, la Hendidura o Espacio Sináptico y la Postsinapsis Neurotransmisor: Agente químico sintetizado por la neurona Almacenado en vesículas sinápticas Liberado por el estímulo nervioso Acción sobre receptores reconocidos Identificación en los mecanismos de inactivación posterior animasalud.com.ar

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6 ANSIOLITICOS ANTIDEPRESIVOS ESTABILIZADORES DEL ANIMO ANTIPSICOTICOS animasalud.com.ar

7 BENZODIAZEPINAS: Psicofármacos más indicados Para ansiedad e insomnio Desplazaron a los barbitúricos Alta automedicación Efectivas en el corto plazo Seguras en sobredosis Riesgo de dependencia animasalud.com.ar

8 Liposolubilidad elevada: atraviesa fácilmente barreras (BHE,placenta) Redistribución grasa periférica: efecto + prolongado obesos, ancianos Biotransformación y vida media: Oxidación hepática : t1/2 prolongada, metabolitos activos Glucuroconjugación: t1/2- corto, no hay metab.activos

9 Droga Dosis Dosis Eq. Vida 1/2 Pico ALPRAZOLAM 0,5-4 mg/d 0,5 mg 6-27hs. 1-2 hs. CLONAZEPAM 0,5-4 mg/d 0,25 mg hs. 1-2 hs. DIAZEPAM 2-20 mg/d 5 mg hs. 0,5-2 hs. LORAZEPAM 1-6 mg/d 1 mg 12 hs. 2 hs. animasalud.com.ar

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11 Receptor BDZ ligados al complejo receptor GABA-A - canal- Cl. BDZ facilita el efecto GABA. GABA: neurotransmisor inhibidor Apertura de los canales de Cl como respuesta a la activation GABA Efectos: Sedativo, hipnótico, anticonvulsiante, relajante muscular

12 EFECTOS CLINICOS: Sedantes Ansiolíticas Hipnóticas Amnesia Anterógrada Relajante Muscular Anticonvulsivantes animasalud.com.ar

13 SEDACION EXCESIVA MAYOR TIEMPO DE REACCION CEFALEA, VISION BORROSA, MAREOS NAUSEAS, DIARREA-CONSTIPACION, ENURESIS NOCTURNA ATAXIA Y CAIDAS AMNESIA ANTEROGRADA SINDROME DE PRIVACION REACCIONES PARADOJALES animasalud.com.ar

14 Síntomas físicos Gastrointestinales, diaforesis, pulso, respiración Temblor,mareos, cefalea, tinnitus, movs. musculares anormales Convulsiones S.psíquicos : insomnio, irritabilidad, letargia, delirium, Intranquilidad, ansiedad, despersonalización, pánico Alteraciones sensoperceptivas (alucinaciones) Depresión Tratamiento: BZP vida media prolongada. B-bloqueantes

15 SOBREDOSIS: Ataxia Somnolencia Hipotensión arterial Depresión respiratoria Coma FLUMAZENIL (antagonista receptor BDZ) animasalud.com.ar

16 INDICACIONES: Trastornos de ansiedad (adaptación, pánico, generalizada, TAE, TEPT) Trastornos fóbicos Manejo sintomático ansiedad (cuadros médicos, TOC, depresión, psicosis) Síndromes de abstinencia (alcohol y BDZ) En insomnio, como anticonvulsivantes y relajantes musculares animasalud.com.ar

17 ETIFOXINA animasalud.com.ar

18 PREGABALINA: indicaciones TAG, fibromialgia (reduce la liberación de NT en neu. Hiperexcitadas) animasalud.com.ar

20 Primeros estudios Aumento niveles neurotransmisores tipo monoamina Teoría deficiencia de monoaminas Serotonina Noradrenalina animasalud.com.ar

21 Aumento de los niveles de neurotransmisores Cambios en rutas de transducción Unión al receptor: Aumenta AMPc Activación PKA Movilización calcio Activación CaMK Activación por fosforilación de efectores CREB animasalud.com.ar

22 CREB Factor de transcripción BDNF (Brain derived neurotrophic factor) proliferación y plasticidad celular Teoría neurogénica Tratamientos prolongados con antidepresivos: Cambios en mensajeros secundarios Proliferación y diferenciación de neuronas (HIPOCAMPO) animasalud.com.ar

23 Mecanismo de acción inmediato: nos sirve para predecir muchos de los efectos adversos y de las interacciones, además de para su clasificación. Limitado a las modificaciones cuánticas de las monoaminas NA y 5HT (aumenta la disponibilidad del NT) en el cerebro. Es el primer paso en la cascada de eventos que culmina en la vía final común.

24 Mecanismo de acción a largo plazo: explica el porqué de la latencia para el efecto antidepresivo (2 a 6 semanas): La hipótesis de la sensibilidad de los receptores indica que se modifica la sensibilidad de los receptores, cubriendo la disminución de la densidad de los receptores (down regulation) y la menor respuesta de la adenilciclasa acoplada a los mismos, todos fenómenos adaptativos. Así aumenta su actividad en determinadas áreas, sumado al efecto sobre la velocidad de descarga (firing) de las neuronas cerca de la cuarta semana, que había disminuido tras la segunda semana por menor disponibilidad del NT. Existe una vía final común que tiene que ver con las modificaciones en la expresión genómica de las neuronas, a la que se llega por diferentes cascadas a partir de distintos mecanismos de acción iniciales.

25 Inhibidores de la recaptación/bloqueantes de receptores Inhibidores selectivos de la recaptación de 5HT (ISRS) Inhibidores selectivos de la recaptación de NA (ISRNA) Inhibidores selectivos de la recaptación de 5HT y NA (ISRSNA) Inhibidores selectivos de la recaptación de DA y NA Estimulantes de la recaptación de 5HT Bloqueantes de los receptores 5HT2a, 5HT3 y alfa2 Inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO)

26 Inhibidores de la recaptación/bloqueantes de receptores Inhibidores selectivos de la recaptación de 5HT (ISRS) Inhibidores selectivos de la recaptación de NA (ISRNA) Inhibidores selectivos de la recaptación de 5HT y NA (ISRSNA) Inhibidores selectivos de la recaptación de DA y NA Estimulantes de la recaptación de 5HT Bloqueantes de los receptores 5HT2a, 5HT3 y alfa2 Inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) Inhibidores de recaptación de NA y 5HT: imipramina, amitriptilina, Inhibidores de recaptación de NA: desipramina, nortriptilina Inhibidores de recaptación de 5HT: clomipramina, trazodona, nefaz. Inhibidores de recaptación de D: amineptino

27 Inhibidores de la recaptación/bloqueantes de receptores Inhibidores selectivos de la recaptación de 5HT (ISRS) Inhibidores selectivos de la recaptación de NA (ISRNA) Inhibidores selectivos de la recaptación de 5HT y NA (ISRSNA) Inhibidores selectivos de la recaptación de DA y NA Estimulantes de la recaptación de 5HT Bloqueantes de los receptores 5HT2a, 5HT3 y alfa2 Inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) citalopram, escitalopram, fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina, sertralina

28 Inhibidores de la recaptación/bloqueantes de receptores Inhibidores selectivos de la recaptación de 5HT (ISRS) Inhibidores selectivos de la recaptación de NA (ISRNA) Inhibidores selectivos de la recaptación de 5HT y NA (ISRSNA) Inhibidores selectivos de la recaptación de DA y NA Estimulantes de la recaptación de 5HT Bloqueantes de los receptores 5HT2a, 5HT3 y alfa2 Inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) reboxetina, atomoxetina

29 Inhibidores de la recaptación/bloqueantes de receptores Inhibidores selectivos de la recaptación de 5HT (ISRS) Inhibidores selectivos de la recaptación de NA (ISRNA) Inhibidores selectivos de la recaptación de 5HT y NA (ISRSNA) Inhibidores selectivos de la recaptación de DA y NA Estimulantes de la recaptación de 5HT Bloqueantes de los receptores 5HT2a, 5HT3 y alfa2 Inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) venlafaxina, milnacipram, duloxetina

30 Inhibidores de la recaptación/bloqueantes de receptores Inhibidores selectivos de la recaptación de 5HT (ISRS) Inhibidores selectivos de la recaptación de NA (ISRNA) Inhibidores selectivos de la recaptación de 5HT y NA (ISRSNA) Inhibidores selectivos de la recaptación de DA y NA Estimulantes de la recaptación de 5HT Bloqueantes de los receptores 5HT2a, 5HT3 y alfa2 Inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) bupropión

31 Inhibidores de la recaptación/bloqueantes de receptores Inhibidores selectivos de la recaptación de 5HT (ISRS) Inhibidores selectivos de la recaptación de NA (ISRNA) Inhibidores selectivos de la recaptación de 5HT y NA (ISRSNA) Inhibidores selectivos de la recaptación de DA y NA Estimulantes de la recaptación de 5HT Bloqueantes de los receptores 5HT2a, 5HT3 y alfa2 Inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) tianeptina

32 Inhibidores de la recaptación/bloqueantes de receptores Inhibidores selectivos de la recaptación de 5HT (ISRS) Inhibidores selectivos de la recaptación de NA (ISRNA) Inhibidores selectivos de la recaptación de 5HT y NA (ISRSNA) Inhibidores selectivos de la recaptación de DA y NA Estimulantes de la recaptación de 5HT Bloqueantes de los receptores 5HT2a, 5HT3 y alfa2 Inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) mirtazapina

33 Inhibidores de la recaptación/bloqueantes de receptores Inhibidores selectivos de la recaptación de 5HT (ISRS) Inhibidores selectivos de la recaptación de NA (ISRNA) Inhibidores selectivos de la recaptación de 5HT y NA (ISRSNA) Inhibidores selectivos de la recaptación de DA y NA Estimulantes de la recaptación de 5HT Bloqueantes de los receptores 5HT2a, 5HT3 y alfa2 Inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) No selectivo: tranilcipromina Selectivos de la MAO-A: moclobemida Selectivos de la MAO-B: selegilina

34 GASTROINTESTINALES SEXUALIDAD TEMBLOR FINO AUMENTO ANSIEDAD SUEÑO CAMBIOS DE TEMPERATURA SUDORACION PESO animasalud.com.ar

35 GASTROINTESTINALES (constipación, hepatitis) SEXUALIDAD TEMBLOR FINO, MIOCLONIAS AUMENTO ANSIEDAD SUEÑO SSIHAD ANTICOLINERGICOS TAQUICARDIA, HIPOTENSION, HIPERTENSION (Reacción del queso) animasalud.com.ar

36 SEXUALIDAD TEMBLOR FINO HIPO/HPERTENSION ARTERIAL ORTOSTATISMO SUDORACION AUMENTO DE PESO TERATOGENEIDAD animasalud.com.ar

37 CARDIOVASCULARES (bloqueos de rama, síncopes y arritmias) CONVULSIONES DEPRESION RESPIRATORIA ANTICOLINERGICOS (boca seca, visión borrosa, constipación, retención urinaria) RIESGO DE VIRAJE HACIA MANÍA animasalud.com.ar

38 EPISODIO DEPRESIVO TRASTORNOS DE LA ALIMENTACIÓN TRASTORNOS SEXUALES TRASTORNO PREMENSTRUAL TRASTORNO DE PANICO T. DE ANSIEDAD GENERALIZADA T. DE PERSONALIDAD DOLOR CRONICO, MIGRAÑA animasalud.com.ar

39 Áreas afectadas: Nivel cognitivo: pérdida de intereses - indecisión culpa - problemas para concentrarse - apatía - baja autoestima - negatividad - desesperanza - ideación suicida - delirio - melancolía - preocupación Nivel fisiológico: alteraciones en el sueño, en la alimentación, en el peso - pérdida del deseo sexual llanto - problemas gastrointestinales - fatiga sentimientos de tonalidad negativa Nivel motor: aislamiento - dificultad para realizar tareas nuevas - conductas suicidas - postergación dependencia Lucas Raspall animasalud.com.ar

40 Todos los sistemas emocionales operan respondiendo a una multiplicidad de aferencias y controlando una multiplicidad de eferencias, todos los cuales son modulados por el aprendizaje. (Rosslar) Lucas Raspall Junio 2009

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42 CON OTROS ANTIDEPRESIVOS CON ESTABILIZADORES DEL ÁNIMO CON ANTIPSICÓTICOS CON HORMONAS CON OTROS animasalud.com.ar

43 Cuándo se indican? Lamotrigina Carbamacepina Ácido valproico Litio Topiramato Gabapentina Depresión unipolar: los EA no son eficaces por sí solos para su tratamiento, pero sí pueden utilizarse para potenciar los antidepresivos. Más aún se ha reportado eficacia en depresiones recurrentes. Cuando se utiliza como estrategia de potenciación (probablemente funcionen aumentando la transmisión serotoninérgica), se propone continuar con ambos fármacos durante 6 a 9 meses y luego intentar retirar el potenciador.

44 Lamotrigina Carbamacepina Ácido valproico Litio Topiramato Gabapentina Depresión bipolar: es claro que la mayoría de estas drogas son mejores antimaníacos que antidepresivos; los de mayor eficacia antidepresiva son el litio y la lamotrigina. El episodio maníaco o hipomaníaco (aunque sea leve) debe ser tratado siempre con psicofármacos. El uso de estabilizadores, dada la altísima probabilidad de recurrencia en la bipolaridad, es indiscutido.

45 Cuándo se indican? Risperidona Aripiprazol Olanzapina Quetiapina Ziprasidona Clozapina Utilizados en dosis bajas son eficaces como potenciadores de los antidepresivos. Pueden utilizarse tanto en depresiones uni como bipolares. El bloqueo 5HT2A que producen daría origen a una cascada de eventos que revertirían la disminución de la neurotransmisión NA. El bloqueo adrenérgico alfa2, como otro mecanismo, llevaría a un aumento de NA. En depresiones con síntomas psicóticos las dosis a utilizar suelen ser más altas. También podrían utilizarse los antipsicóticos típicos, aunque con mayor probabilidad de efectos adversos.

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48 LITIO CARBAMAZEPINA OXCARBAZEPINA ACIDO VALPROICO LAMOTRIGINA TOPIRAMATO GABAPENTINA animasalud.com.ar

49 Droga Efectos secundarios Poliuria y polidipsia Diabetes insípida nefrogénica Temblor Trastornos digestivos (nauseas, vómitos, diarrea) Litio Problemas cognitivos (falta de concentración, deterioro memoria...) Hipotiroidismo Raramente hiperparatiroidismo. Lesiones cutáneas (psoriasis, acné pustuloso grave) animasalud.com.ar

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51 Droga Ácido valproico Efectos Secundarios Frecuentes: Gastrointestinales (náusea, vómitos ). Temblor, sedación, osteoporosis, aumento transaminasas Menos frecuentes: Caída del pelo. Aumento de apetito y peso. Alteraciones sanguíneas (leucopenia y trombopenia) Raros e Idiosincrásicos: Pancreatitis. Agranulocitosis. Insuficiencia hepática. animasalud.com.ar

52 Droga Carbamacepina Lamotrigina Efectos Secundarios Frecuentes: Diplopía, visión borrosa, fatiga. Nauseas, vómitos, aumento de peso. Menos frecuentes: Erupciones cutáneas, leucopenia y trombocitopenia leves, hiponatremia, elevación leve de las enzimas hepáticas, disminución de tiroxina y aumento cortisol. Graves y raros: agranulocitosis, anemia aplásica, insuficiencia hepática, dermatitis exfoliativa y pancreatitis. Frecuentes: cefalea, náuseas, erupción cutánea leve, somnolencia, agitación, vértigo, artralgias y dolor espalda. Menos frecuentes: infección y xerostomía Graves y raros: síndrome de Stevens-Johson, necrolisis epidérmica tóxica. animasalud.com.ar

54 Clorpromazina Tioridazina Haloperidol Zuclopentixol Levomepromazina animasalud.com.ar

55 Clozapina Risperidona Olanzapina Quetiapina Ziprasidona animasalud.com.ar

56 AREA TEGMENTAL VENTRAL (A10) 5HT (-) SUSTANCIA NIGRA (A9) 5HT DA DA (-) N. DEL RAFE 5HT * * SISTEMA LIMBICO CORTEZA PREFRONTAL GANGLIOS BASALES SMAS (+) SINTOMAS (-) SEP MODELO FISIOPATOLÓGICO DE LAS PSICOSIS

57 TÍPICOS ATÍPICOS Mecanismo de acción Eficacia Bloqueo D2 Bloqueo D2 y 5HT 2 Síntomas positivos Síntomas positivos, negativos, cognitivos y afectivos. SEP Si Bajo riesgo Discinesias tardías Si Bajo riesgo Hiperprolactinemia Si +/-

58 APS CLÁSICOS Antagonistas competitvos de los receptores D2 de todas las vías Mejoran síntomas positivos Síntomas extrapiramidales por bloqueo DA Empeoramiento de los síntomas negativos Galactorrea Empeora la hipofunción DA de esta vía

59 NEGATIVOS La vía mesocortico-frontal no tiene receptores D2 por lo que no actúan sobre los síntomas negativos primarios por hipofunción DA POSITIVOS Mejoría consecuente de los síntomas positivos EPS Producen EPS, se interpretan como efectos 2ºs (Parkinson psicológico) AFECTIVIDAD Pueden aumentar o producir síntomas Afectivos (disforia o depresión Post-neurolépticos) COGNITIVO Empeoran o producen déficits cognitivos

60 NEGATIVOS Muestran una relativa eficacia sobre síntomas negativos POSITIVOS Mejoran claramente los síntomas positivos Producen pocos EPS, excepto a Dosis elevadas AFECTIVIDAD Mejoran los síntomas afectivos y no producen disforia COGNITIVO Mejoran los déficits cognitivos

61 ANTIPSICÓTICOS ATIPICOS Aspectos generales Baja incidencia de EPS. Mejoran la función cognitiva Mejoran el cumplimiento No producen discinesias tardías Eficaces en síntomas negativos.

62 EFECTOS EXTRAPIRAMIDALES AGUDAS SUBAGUDAS TARDÍAS DISTONÍA En 3-4 semanas DISCINESIAS 1ª semana Crisis oculógiras y tortícolis PARKINSONISMO Temblor, acinesia, rigidez anticolinérgicos ACATISIA Inquietud interior Tras años de tratamiento. Movimientos bucolinguofaciales. Anticolinérgicos

63 OTROS EFECTOS SECUNDARIOS ANTICOLINÉRGICOS. Visión borrosa, boca seca, estreñimiento, retención urinaria, inhibición de la eyaculación. Problemas de memoria, confusión. ANTIADRENERGICOS. Sedación, hipotensión. ANTIHISTAMÍNICOS. Sedación, aumento del apetito y del peso. HIPERPROLACTINEMIA.

64 OTROS EFECTOS SECUNDARIOS CARDIOVASCULARES HIPOTENSION ORTOSTATICA TAQUICARDIA REFLEJA TRASTORNOS DEL RITMO (prolongación Q- T, aplanamiento ondat, prolongación PR, depresión ST, bloqueo, torsades de pointes y taquicardia ventricular)

65 CÓMO ELEGIR UN ANTIPSICÓTICO? En relación con el paciente En relación con las propiedades del fármaco. En relación aspectos socioeconómicos Hª médica y psiquiátrica; Hª familiar. Respuesta a tratamientos previos. Cumplimiento Efectos secundarios. Reacciones adversas a medicamentos. Interacciones. Metabolismo. Costes directos. Costes indirectos.

66 INDICACIONES Esquizofrenia T. Esquizoafectivo Psicosis reactiva breve Mania y depresion delirante Psicosis organicas Psicosis infantiles Agresividad y agitacion Corea de Huntington E. de Gilles de la Tourette T. de personalidad (paranoide, esquizotípico, esquizoide, límite..)