Reemplazo total del esófago

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1 Sociedad Argentina de Cirugía Torácica 56 Congreso Argentino de Cirugía Torácica RELATO OFICIAL Reemplazo total del esófago Relatores Dr. Semy Seineldin, MAAC Profesor Honorario de la Univ. Nac. de Rosario Doctor en Medicina Miembro de la Academia Argentina de Cirugía Ex Jefe del Departamento de Cirugía del Hospital Provincial de Rosario Dr. Carlos A. Seineldin, MAAC Docente de Cirugía de la Univ. Nac. de Rosario Ex-Jefe de Residentes de Cirugía Cirujano de Tórax del Hospital Provincial y del Hospital de Emergencia Clemente Alvarez

2 La Comisión Directiva de la Sociedad Argentina de Cirugía Torácica a través de su Presidente, Dr. Miguel Galmez, nos ha confiado el Relato del 56 Congreso Argentino de esta especialidad, distinción que nos honra al permitir trasmitir nuestros conocimientos así como la experiencia recogida en uno de los capítulos que consideramos pendiente de la Medicina hacia la sociedad. La reconstrucción total del esófago es una técnica que provoca en el cirujano una serie de emociones inherentes a la correcta indicación del procedimiento, al desgaste físico que le produce su instrumentación así como a la incertidumbre por las posibles complicaciones que pudieran ocurrir. La ansiedad, las dudas y los temores son todas situaciones que aún hoy, promueven escepticismo o rechazo de muchos profesionales hacia estos procedimientos quirúrgicos. Debemos reconocer que se trata de una terapéutica agresiva en un paciente angustiado por sus limitaciones alimenticias, pero la misma pretende devolverle el placer de la deglución oral, la certidumbre de su nutrición corporal y la potencial curación de su patología de base cuando otros tratamientos, hipotéticamente de menor complejidad, mejor tolerados y de presunta similar eficacia, no han logrado demostrar la efectividad requerida. El tema es amplio y para evitar que las limitaciones del tiempo nos pueda obligar a tratarlo superficialmente, hemos decidido entonces excluir a las complicaciones y referirnos puntualmente a la restitución del tránsito digestivo superior. En su desarrollo nos guía un objetivo: exhortar al mayor número de cirujanos arraigados a lo largo y ancho de nuestro país a encarar estos procedimientos. Reconocemos que los mismos se limitan a escasos centros quirúrgicos, pero somos conscientes que la derivación de estos pacientes puede tornarse problemática y dificultosa. Además, hemos tratado de simplificar las técnicas para obviar que la negativa o el retardo en la provisión de instrumentación especializada pospongan o impidan el planteo operatorio indicado. Los procesos obstructivos crónicos del esófago, como lo son fundamentalmente las neoplasias, la acalasia, las esofagitis péptica y caústica así como eventualmente los tumores benignos, promueven una serie de alteraciones básicamente desencadenados por la estasis y la desnutrición. El organismo en su totalidad y el aparato respiratorio en particular, reflejan las limitaciones funcionales y en esa degradación paulatina, si no median terapéuticas reguladoras, el individuo penetra en un círculo vicioso que tendrá un solo común denominador: Catabolismo

3 Para neutralizarlos, desde una óptica quirúrgica, todo tratamiento requiere de dos procedimientos básicos: la extirpación del órgano y la reconstrucción del tránsito digestivo

4 Historia Si bien la resección del esófago fue realizada por primera vez por Czerny en 1877 y por Rehn en 1898, la primer sustitución es atribuido a Bircher (1) quien en 1899 utilizó un tubo cutáneo antetorácico, sin lograr evaluar sus resultado por el fallecimiento prematuro del paciente. Roux, en 1907, describió la translocación de un segmento yeyunal por el tejido subcutáneo preesternal. Su extremo distal lo unió al estómago pero, para completar la derivación, pospuso la anastomosis cervical a un período muy prolongado de tiempo. Por sugerencia de Jianu, en 1920 Kirschner (2) utilizó el estómago como órgano sustituto, elevándolo al cuello por vía subcutánea y anastomosándolo a un remanente de esófago cervical, mientras que unió su extremo distal al yeyuno, con un procedimiento que tiempo después se reconocería como Y de Roux. La experiencia con colon fue iniciada prematuramente en 1911 por Kelling empleando un segmento isoperistáltico pretorácico de colon transverso y por Vulliet en forma anisoperistáltico (3). En las primeras décadas del siglo pasado, las limitaciones en la búsqueda de nuevas técnicas dependían del escaso conocimiento de la fisiología del tórax abierto. El avance científico en este campo durante el tercer decenio permitió que Ohsawa (4) realizara la primera intervención con éxito por abordaje torácico, al resecar en su totalidad un esófago tumoral con el inmediato reemplazo con estómago. De inmediato, en 1944, Yudin (5) presentó su experiencia con sustituciones yeyunales mientras que escasos años después, Robertson y Sargeant destacaron la versatilidad del colon transpuesto por vía retroesternal (6)

5 En nuestro medio fueron varios cirujanos individualmente, pero pocos en el conjunto, que se dedicaron al tratamiento quirúrgico de las enfermedades del esófago. Sus esfuerzos no lograban neutralizar el desafío que la simpleza aparente del órgano presentaba. Algunos resultados favorables pero temporarios incentivaban su perseverancia, pero el empeño pronto sucumbía ante el escepticismo y la decepción. Entre los pioneros, se destacaron P. Ressano, I. Ruiz Moreno, O. Cames, J. Mainetti, W. Tejerina, J. Gil Mariño, A. Cesanelli, J. Dumas, H. Santángelo, J. Boretti, J. Alberti, J. Sívori y J. De La Bianca

6 Es una obligación ineludible reconocer que le correspondió a J.C. Olaciregui el haber exhortado a toda una nueva promoción de profesionales a enfrentar a este órgano con firmeza y siempre tratando de buscar otras alternativas técnicas que permitieran superar los escollos quirúrgicos así como mejorar los resultados. Su vasta experiencia, su capacidad pedagógica y su amplitud de criterios posibilitaron los adelantos que hoy es posible recoger en la práctica

7 La problemática Debemos destacar que los mismos problemas que describieron los pioneros en esta cirugía compleja, las continuamos observando en la actualidad con la diferencia que los mejores conocimientos fisiopatológicos, los avances tecnológicos y los cuidados intensivos nos permiten enfrentarlos con mejores resultados

8 Cinco factores importantes se interrelacionan para justipreciar una adversa valorización

9 El primero se refiere al propio esófago que puede ser categorizado como la estructura más simple del aparato digestivo cuya elemental función es la progresión de los alimentos desde la cavidad hacia el estómago. Pero por su excesiva longitud al interconectar tres sectores anatómicos, la ausencia de una protección serosa, su íntimo contacto con órganos indispensables para la vida y la colonización en su luz de virulentos gérmenes aerobios y anaerobios por su vinculación con el exterior, le permite constituirse a la vez como el órgano más difícil de tratar en la patología digestiva. El segundo factor se refiere al portador de un cuadro obstructivo crónico. El obstáculo a su alimentación, aunque variable en cuanto al proceso etiológico que lo determina, condiciona su deterioro corporal, compromete su función respiratoria y deteriora la capacidad de respuesta inmunológica

10 Los procedimientos quirúrgicos no están exentos de las críticas. Si bien su extracción es posible a través del hemitórax derecho o izquierdo o por vía cervico-abdominal e inclusive transesternal, los abordajes de dos o más sectores anatómicos, la extensa disección con el consecuente lecho cruento, los amplios decolamientos viscerales y las obvias translocaciones del órgano sustituto nos obliga a admitir una complejidad hipotéticamente discordante con la patología de base

11 El cuarto factor es referido a quien asuma el compromiso operatorio de estos pacientes. Para encararlo deberá tener conocimientos anatómicos, habilidad quirúrgica, capacidad de decisión, versatilidad operatoria y sentido de autocrítica

12 Por último, puntualizamos sobre el accionar de los profesionales participantes en la práctica quirúrgica o que una evolución postoperatoria se complica. Cuando el cirujano es escéptico, el anestesista entonces relativiza la práctica, el terapista no demuestra interés, la enfermera limita su esfuerzo, el residente subestima al paciente, el interconsultor evita su presencia y la administración protesta por los gastos. Su epílogo será la indiferencia. Definición Con el término Reemplazo del esófago se agrupan diferentes procedimientos de sustitución del órgano torácico por un nuevo conducto obtenido a expensas de un segmento digestivo. (7)

13 Pero esa sustitución inmediata o eventualmente diferida, a nuestro criterio es posible catalogarla como uno de los procedimientos más desafiante, problemático y exigente de los métodos quirúrgicos programados

14 Esta observación personal se basa en las diferencias comprobadas con un grupo al que, por razones metodológicas o por circunstancias especiales, debimos solamente resecar el esófago en una primera etapa. Cuando se trató de un órgano con su exclusiva lesión primaria, la mortalidad fue del 1 % pero se incrementaba al 5 % si previamente había sido tratado con radioquimioterapia. Los índices se incrementaron significativamente al 25 y 43 % respectivamente, cuando una complicación motivaba la indicación operatoria, siendo la mortalidad global de todo el grupo del 32.5 %

15 De acuerdo a la extensión de esófago extirpado, la restauración del tránsito oral podrá ser total o parcial pero, ante el consenso de evitar las anastomosis intratorácicas por la gravedad de sus filtraciones, reducir la incidencia del reflujo gástrico y/o biliar en su directa relación con la elevación de la víscera sustituta y de prevenir la frecuente recidiva neoplásica anastomótica torácica, las preferencias se inclinan por la extirpación completa. La resección segmentaria es raramente indicada en la actualidad

16 Características de una plastia sustituta Su sustitución exige de la víscera elegida ciertas condiciones muy particulares, que posibiliten una adaptación semejante a las de un esófago normal para obtener un óptimo funcionalismo. Desde el punto de vista anatomo-quirúrgico, las exigencias serían: 1. Técnica simple y en un solo acto operatorio 2. Mínima morbilidad y baja mortalidad 3. Aplicable en toda edad 4. Utilizable en pacientes desnutridos 5. Diámetro similar al esófago 6. Longitud adecuada para su traslocación al cuello 7. Conservar peristalsis 8. Intervención estética 9. Costo aceptable 10. Utilización sin menoscabar su función original A su vez, funcionalmente debería caracterizarse por: (9) 1. Posibilidad de comer, deleitarse con las comidas y eructar 2. Posibilidad de beber, inclusive alcohol en volumen moderado 3. Posibilidad de comer y beber en sociedad 4. Posibilidad de mantener el peso corporal deseado 5. Posibilidad de dormir en posición normal confortablemente 6. Posibilidad de trabajar 7. Posibilidad de participar en deportes 8. Posibilidad de mantener relación sexual

17 9. Posibilidad de sentirse libre de dolor, reflujo, aspiración bronquial y a. diarrea 10. Posibilidad de viajar libremente Pero, si bien el funcionalismo del aparato digestivo tiene semejanzas en sus distintos sectores, la transpolación abdomino-cervical condiciona una serie de modificaciones que le impide un desempeño similar, por lo que en la práctica las exigencias son menores y el anhelo del cirujano se reduce a una adecuada deglución, mínima regurgitación y sin episodios de aspiración bronquial. El número mayor de sustituciones se realiza en portadores de enfermedades neoplásicas en los que las pretensiones quirúrgicas tienden erróneamente a minimizarse pero, cuando la esofagectomía se plantea en una persona joven con patología benigna, su planificación requiere de amplios conocimientos, adecuada evaluación y personal con experiencia en su manejo para evitar resultados indeseables Indicaciones de reemplazo esofágico En la lista que describimos, es posible que alguna patología infrecuente no haya sido mencionada, como también es probable que varias de las enunciadas queden expuestas a discusión por tratarse de procesos pasibles de ser controlados con métodos menos agresivos.

18 Todo reemplazo, cualquiera fuera el órgano elegido, condiciona una serie de circunstancias, adversas algunas, desconocidas otras y de aprendizaje varias, que no dejan de exigirnos una cuidadosa y profunda meditación en nuestra intención de solucionar la problemática digestiva. Pero, si debiéramos realizar una síntesis, aceptamos la observación de Olaciregui (23) que ningún tipo de sustitución logra reemplazar funcionalmente a un esófago normal por la anulación de su función propulsora consecuente a su denervación por la liberación anatómica

19 En patología benigna Acalasia

20 Reflujo gastroesofágico Lesiones caústicas

21 Atresia de esófago Perforación de esófago

22 Miscelánea

23 En patología maligna La característica particular del carcinoma epidermoide, por sus metástasis resurgentes y su anarquía ganglionar en el compromiso evolutivo de los diversos grupos linfáticos han motivado que, en la actualidad, prevalezca el concepto de la resección total del órgano sin justipreciar la localización del proceso tumoral. Difieren los criterios técnicos a utilizar cuando el diagnóstico es de adenocarcinoma de acuerdo a su reconocimiento como originario estrictamente de las paredes del esófago o si se trata de una

24 infiltración cefálica de un tumor gástrico (10). Con el intento de superar las dificultades semánticas, Siewert y Stein (11) propusieron una clasificación anatomo-topográfica, que ubica al teórico núcleo central de crecimiento 5 cm por arriba o por debajo del cardias anatómico y, desde ese enfoque, distingue tres tipos de tumores. El Tipo I es el adenocarcinoma del esófago distal que se origina en una metaplasia intestinal (esófago de Barrett). El Tipo II es el carcinoma de cardias propiamente dicho, que proviene del epitelio cardial o de una metaplasia muy limitada de la zona. El Tipo III es el carcinoma subcardial, que infiltra la unión esofagogástrica y eventualmente al esófago distal. En líneas generales, el Tipo I se comporta como el carcinoma epidermoide del tercio inferior del esófago. proximales del estómago. La reconstrucción del tránsito digestivo dependerá, como es obvio, de la magnitud de la resección realizada. El Tipo III presenta una progresión similar al de un adenocarcinoma gástrico y su tratamiento variará si todo el esófago y el estómago son resecados, o solamente el segmento distal del esófago con los 2/ En cuanto al Tipo II, su comportamiento es impredecible pues puede evolucionar prevalentemente con las características de un tumor esofágico o progresar como una neoplasia gástrica. El tratamiento

25 consensuado es la resección por vía abdomino-cervical con empleo del estómago tubulizado por vía retromediastinal, o también con el complemento de una toracotomía derecha con anastomosis a nivel de la vena ácigos (Operación de Ivor Lewis). Esófago de Barrett No existe un consenso unánime sobre cual es el tratamiento adecuado para neutralizar la presencia y progresión de la metaplasia intestinal en el esófago distal. Han sido desarrollados diversos métodos fundamentalmente con el recurso de la endoscopía, pero hasta el presente, ninguno ha logrado una aceptación verosímil. En cuanto a la extirpación total del esófago, es de reconocer su magnitud operatoria para una lesión valorada como potencialmente maligna por lo ha sido preconizada la sustitución parcial con yeyuno (operación de Merendino) o con colon (operación de Belsey). Desde nuestra óptica, nosotros planteamos la resección pero sin un total convencimiento por lo que destacamos siempre al seguimiento controlado y a las consultas necesarias

26 Tumores infrecuentes del esófago

27 Órganos de sustitución Colon

28 Yeyuno

29 Técnicas de reemplazo primario - Con estómago El estómago es la víscera de elección para la mayoría de los autores. Liberado de los ligamentos abdominales y por su capacidad de elongación, puede ser movilizado sin tensión hasta la región cervical (12). Su vascularización a través de la gastroepiploica derecha o, de acuerdo a la técnica utilizada, por el aporte proveniente de la coronariaestomáquica, se distribuye por el lecho submucoso conformando una profusa red vascular. Requiere de una sola anastomosis que podríamos catalogar casi como extracorpórea por su superficialidad en la región cervical y ofrece una adecuada calidad de ingesta alejada. Por último, no se han detectado diferencias puntuales en cuanto a razas o por distribución geográfica que dificulten su empleo (13). Su inconveniente mayor es el reflujo, en especial de la secreción bilio-yeyunal y la probabilidad de su aspiración por el aparato traqueobronquial. Al desplazarse en dirección al cuello, todos los mecanismos hiatales de contención de las excreciones glandulares subdiafragmáticas son obviamente anulados. La gastroplastia, comportándose como una voluminosa herniación, en particular si está ubicada en el retromediastino, queda expuesta a los gradientes negativos intratorácicos, por lo que la succión de las secreciones es posibilitada. Han sido descriptas numerosas técnicas pero los preferenciales por los distintos autores es la sustitución con estómago total o tubulizado

30 TÉCNICAS DE REEMPLAZO PRIMARIO I CON ESTÓMAGO - Total. Kischner,Camara-Lopez,Orringer - Tubular parcial. Kühlmayer, Akiyama - Tubular total. Sugimachi - Tubulación con fundud. Bern - Total con epiplón mayor. Kitayama - Tubular con sección distal. Graviliu - Tubular con sección proximal. Postlhewait - Tubular con secciones proximal y distal. Yamagishi - Total invertida. Von Fink Nosotros nos referiremos a la técnica con la que contamos mayor experiencia que es la tubulizada. Descrita por Kühlmayer (14) y difundida por Akiyama (15), la propuesta del empleo del tubo gástrico ha sido sustentada por las siguientes causas: 1 utilización de un órgano simple isoperistáltico; 2 resección de la mitad proximal de la curvatura menor para la extirpación de las posibles adenopatías en las enfermedades neoplásicas; 3 preservación razonable de la red vascular intramural exclusiva de la gastroepiploica derecha; 4

31 posibilidad de una mayor distensibilidad y elongación gástrica al seleccionar un high point por contrarrotación de la curvatura mayor; 5 menor distancia entre la última arcada vascular de la gastroepiploica derecha y el sitio elegido para la anastomosis cervical. Una vez liberado de sus mesos, se lo eleva al órgano para escoger el extremo más elevado de la cúpula (high point), lugar de la futura anastomosis. Un punto seromuscular lo repara convenientemente. A continuación, se apoya el estómago sobre el tórax del paciente y con bisturí se procede a la sección de la capa seromuscular solamente, siguiendo una línea recta que conecte en dirección caudal los puntos donde las cuatro o cinco primeras ramas de los vasos coronarios se profundizan en la pared gástrica. De inmediato, los labios se separan y los vasos submucosos visibles son ligados por transfixión para evitar posibles hematomas en la línea de sutura o hemorragia interna en la plastia. La misma maniobra se repite en la cara posterior. Dejando por lo menos un excedente de 5 mm de mucosa gástrica con el futuro tubo, se procede por último a la resección de la curvatura menor. Ambos planos, mucoso y seromuscular, son ocluidos por separado mediante sutura continua, con material reabsorbible de ácido poliglicólico (000) con aguja atraumática (26 mm) el primero, y de polipropilene (000) el segundo, en prevención de filtraciones mediastinales por retracción del tejido muscular (6), ajustándolas con una gasa cada cuatro pases para lograr la completa oclusión de los vasos submucosos. Actualmente, ambas suturas manuales son reemplazadas mediante el procedimiento mecánico, preferentemente realizado desde la curvatura menor hacia el fundus o viceversa, manteniendo la tracción cefálica ante cada aplicación y protegiendo al plano con una línea de sutura invaginante de polipropileno 000. Por último, los extremos terminales de los pedículos gastroepiploico y pilórico son sujetados con puntos a los bordes gástricos para evitar desgarros durante su elevación a la región cervical. La tubulización incrementa aproximadamente en 1,5 a 2 veces la longitud del estómago, presentando un diámetro mínimo de 4-5 cm y una longitud promedio de 28 cm, con un máximo de 33 cm, lo que posibilita su elevación al cuello sin tensión. Incluso dependiendo de las características anatómicas de la víscera o a ciertos procedimientos complementarios, su extremo cefálico puede proyectarse hasta el plano de la apófisis mastoidea. Analizando al tubo en su longitud, por las observaciones de Liebermann- Meffert y colab. (16), el 60% distal del mismo es nutrido directamente por la gastroepiploica derecha. El 20% craneal inmediato lo hace a través de un cambio en la dirección del flujo, a través de las anastomosis en el plexo submucoso, con los vasos provenientes de la gastroepiploica izquierda. Por último, el 20% cefálico, correspondiente al fundus gástrico, es

32 paulatinamente vascularizado por el flujo sanguíneo que proviene de la gastroepiploica derecha (17)

33 Drenaje gástrico La indicación reglada de un drenaje gástrico complementario continúa siendo un tema controvertido por los resultados discordantes que se obtuvieron en las investigaciones realizadas (18). Mientras que algunos sostienen de su necesidad para prevenir la estasis en un órgano desprovisto de peristalsis, otros opinan que su complemento favorece el reflujo alcalino, la metaplasia mucosa en el esófago remanente así como la evacuación rápida. La anulación del esfínter pilórico es posible obtenerlo por distintos métodos como lo son la piloroplastia, piloromiotomía, la dilatación instrumental o manual, e incluso, la infiltración con toxina botulínica que anula el tonismo muscular. Nosotros abandonamos casi en los comienzos de nuestra serie el drenaje gástrico sistemático por observar un significativo número de episodios de reflujo biliar con neumonías aspirativas y porque en una oportunidad perdimos a un paciente por filtración de la línea de sutura. En un caso nos vimos obligados a realizarlo por retracción ulcerosa cicatricial. En todos nuestros pacientes observamos y comprobamos radiológicamente el retardo evacuatorio, situación bien tolerada en el 84,6% de los pacientes y acompañada de dolor en los restantes. Solamente en el 17,2% de los casos utilizamos activadores de la motilidad y nunca tuvimos que recurrir a la dilatación o a la realización de un drenaje quirúrgico extemporáneo. A su vez, la incidencia de síntomas relacionados a una acelerada evacuación ha sido de presentación excepcional y de escasa repercusión

34 Abordaje cervicotomía En la región cervical, por su habitual proyección anatómica hacia la izquierda, el esófago es abordado a través de una incisión paralela al borde anterior del esternocleidomastoideo u horizontal supraclavicular como lo describiera Pinotti (19) o posterior al mismo como lo recomienda Camaño (20). Debe prescindirse de la vía derecha, a excepción que el esofagostoma se realice desde el interior del hemitórax derecho, porque el recurrente se encuentra más expuesto pudiendo ser lesionado con mayor facilidad (3). Utilizamos el abordaje preesternocleidomastoideo izquierdo por hábito quirúrgico con la técnica transhiatal. Cuando factores estéticos graviten (personas jóvenes, mujeres, cuellos elongados), una incisión oblicua casi transversal a 3 cm por arriba del relieve clavicular, puede reemplazarla otorgando similar campo quirúrgico

35 Vías de ascenso La plastia puede ser elevada al cuello por cinco diferentes vías, como lo son la retromediastinal, retroesternal, subcutánea preesternal, transpleural y por el lecho musculoadventicial de un esófago no resecado totalmente (8). Su elección dependerá de varios factores, como lo son la preferencia del cirujano, la etiología de la enfermedad, ciertas circunstancias puntuales y la elección del órgano sustituto

36 El espacio retrocardíaco o retromediastinal es la ruta preferencial y eventualmente cuando aquella no puede ser utilizada, la opcional es la retroesternal. La vía subcutánea lograda por el decolamiento de la piel preesternal prácticamente ha sido abandonada o es indicada en puntuales situaciones

37 Estas rutas presentan sus ventajas y objeciones. El opérculo torácico, la entrada al tórax conformado por la 1 vértebra dorsal, ambas primeras costilla y el borde superior del manubrio esternal, es el sector que la plastia puede ser comprimida en su elevación a la región cervical. La reducción anatómica de los diámetros puede alterar su viabilidad al dificultar el drenaje venoso o en sus grados más extremos, el aporte nutricional arterial. Nosotros consideramos que una maniobra útil es evaluar la posibilidad de introducir tres dedos y permitir una simple rotación. Ante una eventualidad dudosa, el cirujano deberá optar o por la resección de la mitad izquierda del manubrio esternal, conjuntamente con la epífisis clavicular interna y el primer cartílago condral o intentar liberar al esternocleidomastoideo de su inserción clavicular o decidirse por utilizar un remanente de esófago cervical mayor de 3 cm para que la anastomosis se ubique distalmente a la entrada del tórax

38 El espacio retroesternal es fácilmente logrado mediante una disección dígitomanual, prácticamente exangüe, obtenida desde el borde superior del manubrio esternal e inferior del cuerpo del esternón. La progresión se realiza en contiguidad estricta y permanente con la cara posterior del esternón. Hasta que ambos índices no se contacten en el interior del tórax la disección no deberá apartarse de la línea media. Una vez logrado este paso, la cavidad se amplía con la introducción del dedo medio desde arriba y de los restantes dedos por debajo mediante movimientos oscilantes. Es aconsejable que no se intente extender la disección lateralmente, más allá del plano de los cartílagos condrales, para evitar la apertura de las cavidades pleurales, principalmente la derecha. Maillard y Hay (21) han comunicado que este trayecto es un 25 % más largo (5 a 10 cm) cuando se lo compara con la vía retromediastinal. El monitoreo cardíaco es imprescindible por la compresión antero-posterior del corazón. En la opinión de Mannell y colab. (22) tiene varias ventajas. La posible distensión del estómago por aire o líquidos en el postoperatorio inmediato no comprime los pulmones dsminuyendo el riesgo de una neumonía en este período, el peligro de una mediastinitis es obviado y la necesidad de radioterapia complementaria no implica efectos adversos sobre la plastia. Las paletas disectoras ideadas por Cámara López (23), son muy prácticas para lograr con seguridad y nula repercusión cardiovascular el objetivo propuesto. El instrumento, en calibre progresivo, es deslizado hacia la región cervical presionando su extremo superior, ligeramente curvado, sobre la pared posterior del esternón. A nivel del ángulo de Louis, un estrechamiento natural del conducto siempre se encuentra presente. Con movimientos oscilantes de las espátulas o con la ayuda del dedo índice introducido por la cervicotomía el relativo obstáculo es fácilmente soslayado

39 Una variante aceptada con reparos por la experiencia limitada existente al presente es la técnica descripta por Saidi (24) en que solo extirpa la mucosa del esófago preservando las capas musculares y adventicial en su original lecho retrocardíaco. Los fundamentos de la vía endoesofágica son esencialmente disminuir las pérdidas sanguíneas, proteger las estructuras mediastinales en la disección roma, minimizar las complicaciones traqueales y del conducto linfático, preservar los neumogásticos y el recurrente torácico y utilizar el tubo muscular del esófago residual como un túnel a través del que el estómago o el colon son elevados al cuello para la anastomosis primaria. En nuestra práctica, la ruta retromediastinal es la empleada electivamente en patología maligna y a la retroesternal la consideramos como opcional cuando la resección no ha sido convincente. Nunca hemos translocado una plastia por un túnel subcutáneo y con respecto a la vía musculoadventicial es la técnica preferencial en las extirpaciones de megaesófagos. Las rutas transpleural derecha o izquierda son empleadas cuando la resección se realizó mediante el abordaje torácico. La disección mediastinal del esófago y la integridad de la cavidad pleural contralateral, condicionan que la víscera sustituta ubicada en el lecho retrocardíaco se desplace hacia el hemitórax abordado en los instantes inmediatos a su oclusión Anastomosis cervical Es indudable que en cualquier víscera abdominal que es elevada al cuello se producen alteraciones en sus funciones habituales y estas pueden gravitar para una correcta cicatrización de los cabos. Por otra parte, supone que al ser ubicada a lo largo de un trayecto no convencional, queda expuesta a factores que agreden su integridad anatómica y que pueden incluso interferir en su viabilidad. Por último, la plastia quedará situada en la caja torácica, donde los gradientes tensionales relacionados con los movimientos respiratorios adquieren una relevancia particular y exclusiva de esa área corporal, con desconocimiento actual de su repercusión, en particular sobre los drenajes más vulnerables, como son el venoso y el linfático.

40 Numerosas alternativas han sido propuestas. Nosotros utilizamos la técnica preconizada por Akiyama (25) pero destacamos que la más convincente a emplear es aquella que el cirujano tenga mayor experiencia y mejores resultados

41 La incidencia, morbilidad y mortalidad de las complicaciones anastomóticas ha disminuido significativamente en los últimos años, oscilando alrededor del 12% (26). En nuestra primera serie, hasta el año 1990, el índice fue del 26,2% y, de forma paulatina, hemos podido disminuirlo al 18,7%, mediante la anulación de los factores que presumimos eran determinantes. En los últimos 50 pacientes, su incidencia es del 15%. Drenaje cervical Cuatro posibilidades se esgrimen con respecto al drenaje del lecho cruento cervical para la extracción de las secreciones o hematomas que pueden acumularse o como detección temprana de una filtración anastomótica con la intención de derivar su contenido contaminante hacia el exterior. La mayoría de los autores prefieren utilizar un sistema de succión activo o pasivo siendo menos aceptado la apertura total o parcial con puntos diferidos del abordaje quirúrgico. Pero últimamente, la eficacia del drenaje sistemático ha sido cuestionada al demostrarse que cualquier colección de fluídos es preferentemente succionada al mediastino por los gradientes negativos de las presiones pleurales (27)

42 Después de haber empleado todos los tipos de procedimientos, actualmente optamos por la oclusión primaria de la brecha cervical sin ningún tipo de avenamiento. Yeyunostomía La intervención, por rutina, finaliza con la inserción de un catéter K 108 en el yeyuno proximal, con la técnica preconizada por Witzel, la que mantenemos por 20 días a excepción de una complicación que nos obligue a utilizarla por un mayor tiempo. Destacamos que hay cirujanos que no la indican rutinariamente pero el tiempo que insume su realización es muy exiguo, permite un aporte calórico adecuado si alguna complicación contraindica la utilización de la vía oral, es de bajo costo y el paciente la puede continuar utilizando en su domicilio. Aconsejamos que no se minimice al procedimiento, que no se descuide su permeabilidad y que se impida su expulsión o extracción involuntaria mediante una adecuada fijación externa (28). Tiempo operatorio con plastia gástrica En nuestro concepto es fundamental operar a estos pacientes en el menor tiempo posible porque se supone que todo el lecho quirúrgico es una amplia área cruenta, con pérdidas de proteínas y electrolitos que el mejor de los controles y una efectiva terapéutica intensiva pueden equilibrar, pero sin la seguridad de una estabilidad permanente

43 Durante el acto quirúrgico la acumulación de líquidos y electrolitos se incrementa en el tercer espacio, en particular en el parénquima pulmonar, comenzando a entorpecer el mecanismo de ventilaciónperfusión, condición que puede exacerbarse si el tiempo operatorio se prolonga. En nuestra práctica quirúrgica actuando con un solo equipo, la intervención por vía transhiatal promedia un tiempo operatorio menor a 150 minutos. Sin haber podido comprobarlo científicamente como correspondería, las observaciones clínicas nos permiten sustentar nuestra posición. Plastia colónica El colon ha sido catalogado como un órgano riesgoso como sustituto, pero cuando se lo analizó como remplazo de lesiones benignas quirúrgicas, demostró condiciones de inmediata adaptabilidad, adecuado funcionalismo y perdurabilidad en el tiempo. Estas observaciones se basan en tres factores: un adecuado pedículo vascular para su viabilidad, su capacidad como transporte desde la faringe al estómago y la preservación del reservorio gástrico para la acumulación de los alimentos.

44 Plastia con pedículo de la cólica izquierda (3) Es la técnica que preferentemente empleamos cuando debemos prescindir del estómago como sustituto. Una vez liberado el marco colónico del retroperitoneo desde el ciego hasta el colon descendente inclusive, se eleva el ángulo esplénico en dirección al apéndice xifoides y su extremo superior se repara. Por transiluminación se identifica a la arteria cólica izquierda. Se repara el high point con un punto seromuscular sobre el borde antimesentérico y desde esa marca, con una cinta de hilera o simplemente un hilo quirúrgico, se mide la longitud del colon que se requerirá tomando como extremo proximal al ángulo mentoniano. Para obviar la posible discontinuidad de las arcadas marginales derecha e izquierda, nosotros disecamos al pedículo de la cólica media en su inmediata proyección sobre los vasos mesentéricos superiores y, previo a su sección, ocluímos a los mismos durante 15 minutos con clamps tipo bulldog. Comprobada su viabilidad y adecuado drenaje venoso, por detrás del estómago se los transloca al cullo por la vía elegida. La anastomosis se puede realizar indistintamente en forma terminoterminal o terminolateral y en uno o dos planos de puntos separados de material reabsorbible. Una vez finalizada, suavemente se tracciona a la plastia desde el abdomen para evitar las posibles acodaduras. Comprobada la longitud del colon subdiafragmático requerido para una anastomosis distal sin tensión con el estómago (entre 8 a 10 cm), en el lugar elegido para la transección se liberan 2 cm de su borde mesentérico, ligando los pequeños vasos rectos, evitando lesionar la arcada marginal y, entre clamps oclusivos, es seccionado sin incluir el mesocolon. La anastomosis distal es realizada en la pared posterior del estómago mediante sutura manual o mecánica. A esta última, empleando un instrumento circular de 31 mm la realizamos a través de una gastrostomía anterior.

45 Por último, se anastomosa el ciego o preferiblemente el ileon al colon remanente mediante una unión laterolateral. El colon es fijado con 3 puntos a los márgenes del hiatus diafragmático y en esta tipo de sustitución también prescindimos de todo tipo de drenaje gástrico. Plastia yeyunal La primera rama yeyunal de la arteria mesentérica superior y su vena colateral son preservadas (b) porque pueden comprometer la motilidad y nutrición del duodeno distal. La segunda y tercera ramas son ligadas y seccionadas cerca de su origen para preservar al futuro pedículo vascular nutriente. A continuación, el mesenterio es dividido en sus sectores avasculares mediante secciones en V, preservando cuidadosamente la integridad de la arcada secundaria. De inmediato, la arcada vascular entre la primera y segunda rama es ligada y seccionada (a-b), así como el mismo yeyuno, y toda la víscera liberada es apoyada sobre la pared anterior del tórax para justipreciar que su longitud pueda alcanzar el nivel del ostoma cervical. Si la suficiente elongación es considerada adecuada, la 4ª arcada vascular es liberada del mesenterio y sus vasos eferentes distales ligados con suma precaución para evitar desgarros y posibles hematomas (tm-n) y el intestino redundante desde el margen que se requiere para la anastomosis distal (p-r) es resecado mediante ligaduras de los vasos rectos, bien cercanas a la pared yeyunal hasta el nivel considerado óptimo para la sustitución. Una vez considerada la adecuada longitud del yeyuno, usualmente de 60 cm, término medio para una anastomosis cervical, es cuando se procede a resecar el segmento distal. Con este recurso se obtiene una mayor elongación, la anulación o distensión de las acodaduras propias del órgano y el incremento del flujo sanguíneo proximal, aunque pueden requerirse secciones secundarias del mesenterio avascular o de algunas arcadas secundarias. El intestino se eleva al tórax usualmente por vía transcolónica retrogástrica.

46 Mortalidad en las reconstrucciones del esófago Después del amplio trabajo de recopilación realizado por Earlam y Cunha-Melo (29) que reportaron una mortalidad global postoperatoria del 29%, los índices paulatinamente comenzaron a disminuir. Por su parte, Jamieson y colab. (30), examinando la experiencia en unidades quirúrgicas occidentales durante la década del 90, observaron que la curva continuaba en descenso con valores promedio del 11%. En una encuesta publicada por Dimack y colab. (31), obtenida de centros de EEUU, la mortalidad global operatoria comunicada fue del 11,3%, destacando que existen servicios especializados dedicados a la patología neoplásica del esófago con un índice cercano al 5%. No obstante, es posible que estas cifras sean más elevadas, dependiendo de la selección de los pacientes, el procedimiento utilizado y la indicación previa de tratamientos neoadyuvantes (5). En una revisión de los datos estadísticos de Medicare, la mortalidad osciló en cifras del 8% en los centros que concentraron un mayor volumen de esta patología, que contrastaba con un 23% en los de menor casuística (32). Por este marco tan particular, Duranceau (33) justipreció al esófago como el challenger de todo cirujano, mientras que Cooper (34) conceptuaba que no existe un área de la cirugía torácica más exigente que la resección y reconstrucción de este órgano. Experiencia En patología benigna Hemos sustituido el esófago en 55 pacientes. Sus edades oscilaron

47 entre 2 y 78 años, con una media 43.7 años. Doce de ellos pertenecían al sexo femenino. El estómago tubulizado fue la plastia sustituta en 27 casos, el estómago total en 2 casos, el colon izquierdo en 23 y el derecho en 3 pacientes. El espacio retroesternal fue la ruta preferencial en 31 pacientes; la retromediastinal, en 17 casos y no se resecó el esófago en 15 pacientes. En la vía retromediastinal, en 7 casos de acalasia utilizamos el túnel musculoadventicial del esófago, previamente extirpada su capa mucosa. Entre las complicaciones más importantes, en un caso de gastroplastia retroesternal tuvimos que extirpar parcialmente el fundus gástrico por necrosis; un niño presentó una fístula broncogástrica y dos pacientes requirieron 3 reoperaciones posteriores. Las complicaciones en general presentaron un índice del 38.3 %. La mortalidad operatoria fue del 10.9 %, correspondiendo a 2 casos por barotrauma, 2 pacientes por acalasia y 2 por estenosis péptica y caústica, respectivamente, siendo sus causas la sepsis en 4 casos y la insuficiencia respiratoria en los restantes. Todos eran mayores de 65 años. En su evolución alejada, 5 (12,1%) pacientes requirieron dilataciones de sus anastomosis. El índice de satisfacción en un promedio de 7 años (4 a 20 años) fue del 85,3%. En

48 el caso puntual del paciente con esclerodermia, sus ingestas fueron muy limitadas, por lo que en el curso de su evolución requirió del complemento nutricio por yeyunostomía en 2 ocasiones posteriores. entre el empleo del colon y el estómago. Por el contrario, con el colon el número de complicaciones y reoperaciones alejadas tuvo una incidencia mayor. Después del año no observamos, sobre todo en los niños, diferencias Por patología maligna Entre 1969 y 2006 hemos reconstruido 817 esófagos resecados por patología maligna. Sus edades oscilaron entre 31 y 87 años, con una media etaria de 65,2 años. El sexo masculino fue prevalente

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52 Conclusiones 1 El tipo de plastia Destacamos que el tipo de plastia usualmente empleado es la obtenida elevando al estómago, como víscera total o preferentemente tubulizada. Ninguna sustitución puede ser considerada exenta de provocar síntomas inmediatos o alejados desagradables, por lo que el contacto periódico con el cirujano es necesario para su anulación. 2 - Expectativa de vida y plastia sustituta En comparaciones en sus seguimientos alejados, puntualmente entre el tubo gástrico y la plastia colónica, en los pacientes tratados por patología benigna y en la serie de sobrevivientes por enfermedad neoplásica, no hemos corroborado una diferencia significativa entre ambas sustituciones como para aceptar el concepto actual prevalente de que, cuando la expectativa de vida es mayor de 10 años, el colon es la víscera preferida. Incluso en niños, aunque hemos observado que en el primer año la alimentación es más dificultosa con la interposición gástrica

53 Desde nuestra óptica, consideramos que es una opinión aún imprecisa, que se requiere de mayor experiencia para sustentarla y que ante la duda, sugerimos que el cirujano opte por la técnica con la que tenga mayor experiencia y mejores resultados inmediatos y alejados. 3 - Cirujano torácico o abdominal No deja de ser un dilema. Obviamente por tratarse de un órgano abdominal y que requiere en ocasiones de extirpaciones o anastomosis con otras vísceras alojadas en su vecindad, el manejo por parte del cirujano digestivo sería lo indicado y adecuado pero, el esófago es torácico, la translocación transcurre entre órganos adyacentes factibles de lesionar y las complicaciones y las causales de mortalidad también tienen su origen en este sector. En nuestro criterio, no se trata de especular sobre cuál es la especialidad que debería responsabilizarse del tratamiento de la patología esofágica, sino del interés por abordar esta temática, lo que nos permite argumentar que quién decida dedicarse a esta patología deberá adquirir conocimientos de ambos sectores durante su formación quirúrgica

54 4 - Calidad de vida con plastia sustituta Cuando evaluamos la calidad de ingesta en los reemplazos que se realizaron durante la infancia o en aquellos pacientes a quienes hubo que extraerles el esófago en la adolescencia, recogemos que solo un 15% de todos ellos, a dos décadas de la intervención, aseguran tener una deglución normal. Todo el resto, ante un minucioso interrogatorio, adolece de alguna dificultad, en especial cuando, por su ansiedad, el bocado introducido no guarda relación con el diámetro de una anastomosis cervical inextensible o porque no fue convenientemente masticado o lo deglutió sin concientizar el instante. En los intervenidos en edades más avanzadas, en particular por neoplasias, y que lograron superar el período de curación, las respuestas obtenidas fueron que nunca recuperaron una similitud deglutoria al período previo a la enfermedad. Incluso en algunos (18%), su limitación fue muy ostensible, situación que aceptaron y toleraron por el conocimiento de la patología por la que fueron tratado. En este grupo, el problema mayor correspondió al lento descenso del bolo o la saciedad inmediata o la imposibilidad de un régimen alimenticio más liberal en relación al volumen de cada deglución. El reflujo y la pérdida de peso fueron otras constantes esgrimidas

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