Radiología de la lumbalgia

Transcripción

1 Radiología de la lumbalgia Poster no.: S-0341 Congreso: SERAM 2014 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: S. Jiménez Román, M. C. Ballesteros Reina, N. Rebollo García, C. Lozano Calero, O. V. Guerrero Mayor; Marbella/ES Palabras clave: RM, Músculoesquelético columna vertebral DOI: /seram2014/S-0341 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 34

2 Objetivo docente Recuerdo anatómico de la columna lumbar por RM Revisar la patología más frecuente causante del dolor lumbar Conocer las indicaciones de la RM lumbar y ofrecer un protocolo de manejo radiológico de la lumbalgia. Revisión del tema Introducción: La lumbalgia es una patología muy frecuente en nuestro medio, hasta el 84% de los adultos la padecen en algún momento de su vida y conlleva un alto coste sanitario. Hacemos una revisión de la literatura para conocer los signos de alarma (red flags) que nos indican cuando es necesario realizar una RM. Presentamos las entidades clínicas más frecuente con descripción de los hallazgos radiológicos, especificando los datos que debemos ofrecer al traumatólogo. Recuerdo de Anatomía Columna cervical (Fig. 1 on page 8): estructura formada por 7 vértebras (las dos primeras: atlas y axis son vértebras de morfología especial). Columna dorsal (Fig. 2 on page 9): formada por 12 vértebras que articulan con los arcos costales a través de las apófisis transversas. Columna lumbar (Fig. 3 on page 10): formada por 5 vértebras, las de mayor tamaño de la columna. Protocolo RM en nuestro centro: En todos los estudios de columna de nuestro centro se realizan secuencias SAGITALES T1 y T2. Se realiza una secuencia AXIAL T2 en el nivel patológico encontrado en las secuencias sagitales. Página 2 de 34

3 Excepcionalmente se realiza secuencia SAGITAL STIR si sospechamos patología aguda y/o secuencias con contraste según la indicación. Causas de lumbalgia: Estructural - Origen discal: degeneración, hernia discal - Estenosis del canal: Espondilolisis/espondilolistesis Artropatía articulaciones facetarías - Traumatismo: Fractura, esguince - Infección (discitis, osteomielitis) - Inflamatoria (Artritis reumatoide, espondilitis anquilosante) - Tumoral Endocrina - Osteomalacia - Osteoporosis DOLOR: Es la principal manifestación. El 84% de los adultos lo tienen en algún momento de su vida. Cuando el dolor es < 4 semanas no requieren pruebas de imagen. En la mayoría de los casos el diagnóstico etiológico no es necesario. La RM está indicada como complemento a la historia clínica y a la exploración física cuando el paciente presenta signos de alarma o "red flags" ( Fig. 4 on page 11 ) Revisión de patología más frecuente: DISCOPATÍA DEGENERATIVA: Hernia se define como el desplazamiento localizado del disco más allá de los límites del espacio discal (Fig. 5 on page 12) Protrusión se reserva únicamente para determinados tipos de hernia. La diferencia radica en la cantidad de disco desplazado. < 50% del disco o < 180 de su circunferencia se llama hernia. Si supera estos valores hablaremos de protrusión. Página 3 de 34

4 Fisiologicamente el disco sufre cambios asociados a la edad y acaba por protruir difusa y levemente (menos de 3mm) sobre el límite del espacio discal, es lo que se conoce como protrusión anular difusa. El término protrusión focal se emplea cuando el diámetro máximo del fragmento discal desplazado es menor que el del disco medido en el mismo plano ( Fig. 6 on page 13 ) El término extrusión (Fig. 7 on page 14)se emplea cuando el diámetro máximo del fragmento discal desplazado es mayor que el del disco medido en el mismo plano. Las extrusiones se clasifican en migración o secuestro: Secuestro ( Fig. 8 on page 15 )cuando no existe continuidad entre el material discal desplazado y el disco del que procede (fragmento discal libre). Migración ( Fig. 9 on page 16 ) cuando el fragmento discal está desplazado, pero mantiene la continuidad Nódulos de Schmorl (Fig. 10 on page 17) Herniaciones que se extienden dentro de los platillos vertebrales. Son muy frecuentes. Con frecuencia son asintomáticos ESPONDILOLISIS/ESPONDILOLISTESIS: La espondilolistesis es un subluxación vertebral que puede surgir por defectos congénitos o adquiridos en la pars articularis (espondilolisis), que son fracturas de estrés. Otra forma es la que ocurre secundariamente a la enfermedad degenerativa de las articulaciones facetarias. Se graduan según el porcentaje de subluxacion %(I-II-III). Una espondilolistesis mayor del 25% se asocia a lisis bilateral Degenerativa: Se produce un desplazamiento anterior del cuerpo vertebral debido a alteraciones degenerativas de las superficies facetarias inferiores que producen una orientación vertical de las articulaciones. El canal medular se estrecha por el hueso hipertrófico y el sobrecrecimiento cartilaginoso. Se puede asociar a alteraciones discales como hernias y estenosis foraminales ( Fig. 12 on page 19 ). Lítica: Se produce una lisis de la pars articularis que característicamente ensancha en canal medular. La RM es menos sensible que la TC en estos casos. Se puede producir por traumatismos y en jovenes deportistas ( Fig. 11 on page 18 ). ARTROPATÍA DE LAS ARTICULACIONES FACETARIAS ( Fig. 13 on page 20 ) Página 4 de 34

5 Se produce una degeneración de las articulaciones facetarias que consisten en hipertrofia por osteofitos, esclerosis y geodas subcondrales que producen estenosis de las foraminas. Además se pueden asociar calcificaciones capsulares y ligamentarias e hipertrofia de los ligamentos amarillos que pueden provocar una estenosis del canal medular. TRAUMATISMOS: Lesión ligamentaria: es fundamental valorar la integridad del complejo ligamentario posterior. Una fractura con afectación de este complejo es inestable, por loq ue necesita un abordaje diferente ( Fig. 14 on page 21 ) Lesión medular: los cortes sagitales son los que mejor detectan si existe o no sección medular. también es fundamental valorar la presencia de edema en médula ( Fig. 15 on page 22 ) ESPONDILODISCITIS ( Fig. 16 on page 23 ) Clínicamente se sospecha cuando el paciente presenta: - Dolor de espalda de novo, - Fiebre, - Drogas por vía intravenosa o infección reciente - Hemodiálisis. La discitis es una entidad inflamatoria que resulta en la destrucción discal y el platillo vertebral y frecuentemente se acompaña de osteomielitis en los cuerpos vertebrales adyacentes El disco suele estar disminuido de señal en T1 y aumentado en T2 (en la enfermedad discal degenerativa el disco tiene baja señal). La osteomielitis presenta realce con contraste de forma intensa, a diferencia de la patología degenerativa que presenta un realce mas sutil. TUMORES RAQUIMEDULARES: Página 5 de 34

6 Se sospecha clinicamente cuando el paciente presenta: - Historia de cáncer - Pérdida de peso inexplicable > 10 Kg en 6 meses - Edad > 50 años ó < 17 años - Imposibilidad de mejorar con la terapia - Dolor persiste > 4 ó 6 semanas - Dolor nocturno o en reposo Tumores de la columna - Las metástasis mucho más frecuentes que los primarios (50-80% de los carcinomas). - 0,7% de los pacientes con dolor lumbar. Hemangioma: Tumor primario benigno más frecuente de la columna. Hallazgo casual hasta en el 12% de las RM de columna. Se observa como una lesión más o menos redondeada de alta señal en T1 y T2 que hay que diferenciar de un foco de infiltración grasa, generalmente se diferencian por presentar trabéculas óseas en el interior a diferencia de la infiltración grasa ( Fig. 17 on page 24 ) Cordoma: en radiología simple se ve como una lesión lítica con margen esclerótico. Se asocia a masa de partes blandas. Infiltración tumoral: Se manifiestan como lesiones hipointensas en los cuerpos vertebrales en secuencias T1 y T2 ( Fig. 18 on page 25 ) La médula ósea vertebral en adultos es hiperintensa en T1 y T2 por la infiltración grasa. Si aparecen lesiones hipointensas debemos sospechar infiltración tanto si son metástasis liticas, blasticas o infiltracion mielomatosa ( Fig. 19 on page 26 ) Tumores del canal raquídeo: - Extradurales: > 50%. Suelen ser metastásicos. - Intradurales: Extramedulares (70%) Intramedulares (30%) Tumor de la vaina nerviosa ( Fig. 20 on page 27 ) Página 6 de 34

7 Lesiones neoplásicas benignas que se dividen en dos grupos morfológicos que tienen distintas características histopatológicas ellos son el Schwannoma (también llamado neurilemmoma o neurinoma) y neurofibroma Se comporta como una masa sólida fusiforme, a veces heterogénea, vascularizada, bien definida y excéntrica al eje del nervio. Lipoma del filum terminale ( Fig. 21 on page 28 ) Hallazgo relativamente común en las imágenes de la columna lumbar y en la mayoría de los casos es un hallazgo incidental de ninguna preocupación clínica. En algunos pacientes, sin embargo, puede estar asociada con signos y síntomas del síndrome de médula anclada cuando presentan mayor tamaño. En estos casos se suele asociar con un filum engrosada y una cono de baja altitud. Ependimoma ( Fig. 22 on page 29 ) Lesión intramedular que aparece con mas frecuencia en cerebro. Tumor primario mas frecuente de la parte caudal de la médula. En Rx o TC puede aparecer erosión ósea vertebral. En RM sin contraste se observa un ensanchamiento de la medula, generalmente por una masa heterogenea que puede presentar areas hemorrágicas y quísticas, con contraste realzan de forma intensa pero irregular. Suelen ser mas centrales, a diferencia de los ASTROCITOMAS (los astrocitomas son mas dorsales e infiltrativos a diferencia del ependimoma) Metástasis medulares ( Fig. 23 on page 30 ) Las metástasis intramedulares son raras. La incidencia en pacientes con carcinoma sistemico es de un 0,9%. De ellas, el cáncer de pulmón es el que más frecuente metastatiza en médula, también el cáncer de mama, melanoma, linfoma, colon y células renales. Puede alcanzar médula vía hematógena o por invasión del LCR, se asocian a tumor leptomeningeo. La médula dorsal es la mas frecuentemente afectada. En RM se ve ensanchamiento que suele asociar a edema. Son hipintensas en T1 e hiper en T2, a veces difíciles de diferenciar de cavidades quísticas. Con contraste realzan de forma intensa y homogénea Página 7 de 34

8 COLUMNA POSTOPERADA: La cirugía fallida puede ser una causa de lumbalgia en la columna intervenida quirurgicamente. Las complicaciones que pueden presentarse son: Precoces Colocación incorrecta del material quirúrgico Hemorragia Infección Pseudomeningocele Estenosis del canal o foramina Textiloma Tardíos Fractura del material ortopédico ( Fig. 24 on page 31 ) Pseudoartrosis Espondilolistesis o lisis Osteofitosis Aracnoiditis Recurrencia de hernia discal Fibrosis Images for this section: Página 8 de 34

9 Fig. 1: Ligamento nucal (flecha azul). Tubérculos (flecha amarilla). Pedículo (flecha roja). Lámina (flecha blanca) Página 9 de 34

10 Fig. 2: Ligamento amarillo (flecha verde). Raíz nerviosa (flecha roja) Página 10 de 34

11 Fig. 3: Izquierda: ligamento vertebral anterior y posterior (flechas verdes). Cola de caballo (flecha azul). disco intervertebral (flecha roja) Derecha: Articulacion facetaria (flecha verde). Ligamento amarillo (flecha roja) Página 11 de 34

12 Fig. 4: Signos de alarma en la lumbalgia Página 12 de 34

13 Fig. 5: Esquema que muestra las diferentes formas de presentación de una hernia discal. Página 13 de 34

14 Fig. 6: Protrusión de base ancha o difusa (flechas rojas). Protrusión discal focal (flecha amarilla) Página 14 de 34

15 Fig. 7: Extrusión discal a nivel L5-S1 en planos sagital y axial T2 (flecha roja) Página 15 de 34

16 Fig. 8: Se observa una hernia L5-S1 en plano sagital (flecha roja)y un fragmento libre de disco en el canal medular visible en planos sagital y axial (flecha amarilla) Página 16 de 34

17 Fig. 9: Hernia discal L5-S1 migrada en dirección caudal visible en planos sagital y axial, que contacta con la raíz nerviosa L5 derecha (flecha roja) Página 17 de 34

18 Fig. 10: Hernia intraesponjosa o de Schmorl (flecha roja) Página 18 de 34

19 Fig. 11: Desplazamiento anterior del cuerpo vertebral L5 grado I/IV (flecha amarilla). Espondilolisis bilateral visible en plano axial (flecha roja). Página 19 de 34

20 Fig. 12: Importantes cambios degenerativos en las pequeñas articulaciones (flecha roja). Raíces nerviosas de la cola de caballo (flecha amarilla). Se observa una estenosis del canal a nivel L4-L5 (flecha verde) Desplazamiento anterior del cuerpo vertebral L4 visible en plano sagital Página 20 de 34

21 Fig. 13: Cambios degenerativos en las articulaciones facetarias (flecha roja) Página 21 de 34

22 Fig. 14: Fractura acuñamiento con edema del cuerpo vertebral (flecha amarilla). se observa edema a nivel del complejo ligamentario posterior en relación con una subluxación de la articulación visible en TC (flecha roja) Página 22 de 34

23 Fig. 15: Fractura acuñamiento de cuerpo vertebral con cambios edematosos (flecha roja) Sección medular completa (flecha verde) con separación de unos 24mm y cambios edematosos medulares adyacentes. Presencia de fragmentos óseos en el interior del canal (flecha amarilla). Cambios edematosos ligamentarios y en las partes blandas de la región paravertebral posterior (flecha azul). Página 23 de 34

24 Fig. 16: Alteración de la señal del disco L2-L3 con afectación por erosión y edema delos platillos vertebrales adyacentes hipointenso en T1 e hiperintenso en T2 (flecha amarilla). Colección epidural que impronta sobre las raíces de la cola de caballo (flecha roja) Página 24 de 34

25 Fig. 17: Se observan lesiones hiperintensas en T2 (flechas rojas) que corresponden a hemangiomas Página 25 de 34

26 Fig. 18: Lesiones hipointensas en secuencias T1 y T2 (flechas rojas) que corresponden con infiltración metastásica. Página 26 de 34

27 Fig. 19: Secuencias T1 y STIR sagitales donde se observa una infiltración de todos los cuerpos vertebrales (hipointensos en ambas secuencias), este caso corresponde a un mieloma múltiple. se observa además una línea hiperintensa en un cuerpo vertebral dorsal, en la secuencia STIR que corresponde a una fractura patológica (flecha amarilla) Página 27 de 34

28 Fig. 20: Lesión nodular hipodensa (flecha roja) entre las raíces de la cola de caballo (flecha verde) que sugiere un pequeño tumor de la vaina nerviosa Página 28 de 34

29 Fig. 21: estructura filiforme hiperintensa en T1 (también presentaba hiperintensidad en T2, compatible con un lipoma (flecha roja) Página 29 de 34

30 Fig. 22: Lesión intramedular hipointensa en secuencias T2, heterogénea,que ensancha el cordón medular y está rodeada por edema, compatible con ependimoma (flecha roja) Página 30 de 34

31 Fig. 23: Lesión metastásica intramedular a nivel del cono, hiperintensa en T2, que realza de forma homogénea con gadolinio iv. Se asocia a edema medular. (flecha verde) Se observa un realce meningeo lineal posterior sugerente de metástasis leptomeníngeas. (flecha roja) Página 31 de 34

32 Fig. 24: Se observa una rotura de la barra lateral izquierda con ascenso del fragmento superior (flecha roja) Página 32 de 34

33 Conclusiones Para hacer uso apropiado de la RM en nuestro centro, se solicita la realización de la prueba en pacientes con historia clínica y exploración completa, cuando la radiología simple de columna no ofrece datos suficientes para el diagnóstico, y siguiendo las recomendaciones de la ACR (American College of Radiology) según el algortimo acordado con el servicio de traumatología. ( Fig. 25 on page 33 ) Images for this section: Fig. 25: Algoritmo de uso de la RM en el dolor lumbar Página 33 de 34

34 Bibliografía Modic MT, Steinberg PM, Ross JS, Masaryk TJ, Carter JR. Degenerative disk disease: assessment of changes in vertebral body marrow with MR imaging. Radiology 1988; 166: Bradley WG Jr, Seidenwurm DJ, Brunberg JA, et al. Low back pain. American College of Radiology (ACR), Sánchez Pérez, M. et al. Nomenclatura estandarizada de la patología discal. Radiologia. 2012;54: Jarvik JG, Hollingworth W, Martin B. Rapid magnetic resonance imaging vs radiographs for patients with low back pain: a randomized controlled trial. JAMA. 2003;289(21):2810. Thornbury JR, Disk-caused nerve compression in patients with acute lowback pain: diagnosis with MR, CT myelography, and plain CT. Radiology 1993;186(3): Página 34 de 34