Urgencias odontológicas.

Transcripción

1 Urgencias odontológicas. Puesta al día de Emergencia. Departamento de Pediatría Hospital Policial. Dr. Néstor Chuca.

2 Dentición transitoria y permanente.

3 Formación.

4 Dientes primarios: 12 sem de vida intrauterina. La laminas epiteliales del maxilar superior e inferior contienen cada una 5 zonas de rápido crecimiento (yemas epiteliales) a cada lado de ambos maxilares. Dan origen a las criptas dentarias correspondientes a los 20 dientes primarios.

5 Dientes permanentes. Luego de la formación de las 20 criptas de los dientes primarios. Se originan en posición lingual las yemas dentarias de los incisivos, caninos y premolares permanentes. 4º mes de embarazo = yema de primer molar permanente. 5º mes de embarazo = yemas de caninos centrales. A los 10 meses de edad = yemas de segundos premolares. 1 año de edad = yema de segundo molar permanente.

6 4-5 años de edad = yema de tercer molar permanente. A medida que prolifera la yema epitelial se invagina la superficie mas profunda y encierra parcialmente al mesénquima vecino. El epitelio y el mesénquima van a formar de manera coordinada el diente. Epitelio = se diferencia en ameloblastos que subyacen bajo una matriz orgánica que forma el esmalte Mesénquima = forma la dentina y pulpa dentaria

7

8 Erupción. Cuando se forma la yema dentaria, cada diente inicia un desplazamiento constante hacia la cavidad oral. Erupción de dientes transitorios.

9

10 Erupción de dientes permanentes.

11

12

13 Lesiones Traumáticas dento-máxilo-faciales.

14 Introducción. Las urgencias por problemas dento maxilo-faciales en pediatría son frecuentes y de variada etiología como: 1) caries dental y sus complicaciones ( dolor, infección local, etc.), 2) patologías localizadas en los tejidos blandos bucales (encía, mucosa, lengua) y 3) por lesiones traumáticas. Al estar en crecimiento 2 denticiones sucesivas: la temporaria y la permanente, una lesión traumática en los dientes temporarios puede originar nuevas patologías en los permanentes (en pleno desarrollo en los maxilares). Es importante no solo resolver los problemas que se presentan en la consulta, sino establecer la derivación del paciente para continuar su tratamiento y control.

15 Historia clínica. Determinar si el traumatismo se debe a una lesión involuntaria o accidental o reconoce una causa intencional. 50% de los que sufren abuso físico presentan lesiones de cara y cuello, el 5% son lesiones intra o peribucales. Datos relevantes: Anamnesis, estado de salud general, historia del trauma: cuándo? cómo? dónde?, repercusión general, historia del dolor, historia de traumatismo previo, tratamiento recibido.

16 Examen físico. Exploración general. Exploración extraoral. Exploración intraoral: labios, mucosa, encía. Examen dentario. Desplazamiento dentario. Estudio de la oclusión. Movilidad normal de los dientes o fragmentos alveolares. Palpación del proceso alveolar.

17 Examen radiográfico. Se debe observar Normalidad de las estructuras y/o alteraciones. Estructura ósea. Fractura radicular. Periodonto y zona periapical. Dientes vecinos. Tipo y grado de luxación dentaria. Relación del trazo de fractura-pulpa dentaria. Grado de desarrollo radicular dentario. Germen dentario permanente.

18 Lesiones traumáticas de la dentición Frecuentes. temporaria. Mayor incidencia entre 2 y 3 años. Caída, causa principal. Efecto secundario de la injuria a los gérmenes dentarios permanentes en formación dentro de los maxilares. Proximidad entre ambas denticiones constituye un riesgo para la dentición permanente que puede establecerse en forma inmediata (debido al impacto) o mediata (por infección).

19 El objetivo del tto de una lesión traumática en la dentición temporaria luego de solucionada la situación de urgencia del niño es preservar la integridad del diente permanente en desarrollo, por lo que siempre debe ser derivado oportunamente al odontólogo para su seguimiento y control. El odontopediatra debe posteriormente: Identificar si el diente temporario desplazado ha invadido o no el folículo del diente permanente. Monitorear la curación de la zona traumatizada para diagnosticar precozmente lesiones periapicales que puedan afectar a los permanentes. Si se diagnostica que en el momento del traumatismo se produjo la afectación del sucesor permanente se debe trasmitir a los padres y es de rigor hacer controles periódicos hasta que el diente permanente erupciones en tiempo y forma.

20 Fracturas coronarias. Las más prevalentes son: Infracciones o fracturas superficiales de esmalte. Esmalte y dentina sin complicación pulpar. Consulta con odontopediatra ya que a veces requieren un pequeño desgaste para evitar que bordes filosos dañen los tejidos blandos. Descartar lesión periodontal asociada como concusión o subluxación, monitorizar la pieza dentaria por medio de controles clínicos y radiográficos. Procedimiento terapéutico: pulpotomía, pulpectomía o la avulsión del diente traumatizado.

21 Fracturas corono-radiculares. En estos casos la pulpa usualmente esta comprometida y la avulsión dentaria será siempre el tto de elección, por la dificultad de restauración de la pieza. Fracturas radiculares. Son pocos frecuentes, representan del 2 al 4 % de las lesiones traumáticas. Excepcionalmente pueden ser tratadas en forma conservadora la ferulización y inmovilización es difícil, resultando que en la mayoría de los casos se deba extraer el fragmento coronario dejando que el sector apical se reabsorba fisiológicamente.

22 Lesiones periodontales. Son las mas frecuentes en la dentición temporaria. 1) Concusión. Lesión de las estructuras de sostén del diente sin movilidad ni desplazamiento del mismo. No representa una situación de urgencia pero debe derivarse oportunamente. El tto odontológico es una conducta expectante y seguimiento con controles clínicos y radiológicos. Generalmente no consultan en forma inmediata al traumatismo, la mayoría de las veces lo hacen cuando el diente cambia de color o aparece una fístula vestibular del diente traumatizado. Si el cambio de color se da inmediatamente luego del traumatismo puede ser por extravasación sanguínea, siendo el pronostico pulpar favorable.

23 Si el cambio de color y brillo es de forma mediata, el pronóstico pulpar es reservado o desfavorable, debiéndose posiblemente a necrosis pulpar, siendo necesario la resolución conservadora o radical de la pieza.

24 2) Subluxación. Traumatismo donde existe movilidad, pero no desplazamiento de la pieza afectada. Debe derivarse oportunamente al odontólogo. Su tto es reposo de la zona, control clínico y radiográfico para valorar la perdida o no de vitalidad pulpar. 3) Luxación lateral. Lesión de los tejidos de sostén con desplazamiento y movilidad de la pieza. Lo mas frecuente es que la corona dentaria sea desplazada hacia palatino y el ápice radicular a vestibular, es decir alejándose del germen dentario en desarrollo. Si fuera en forma opuesta, el tto es la avulsión, para evitar daño adicional al germen del permanente.

25 4) Luxación intrusiva. La intrusión de un incisivo central o lateral superior temporario, se acompaña de una fractura alveolar apical y la pieza se desplaza hacia el interior del hueso. La intrusión puede ser total o parcial. Si es total puede no observarse el diente, por lo tanto hay que diferenciar con la exarticulación (radiografía). El mayoría hay reerupción del incisivo temporario a los 2-4 meses de la lesión. Si no sucede, puede ser necesario su avulsión o extracción.

26 5) Luxación extrusiva parcial. Tto: control clínico y radiográficos, o avulsión, de acuerdo a la evaluación. 6) Exarticulación o avulsión traumática. Tto: no se indica el reimplante del diente temporario.

27 Seguimiento de las lesiones traumáticas en dentición temporaria. Todos los traumatismos de la dentición temporaria que puedan implicar daño a la inervación e irrigación pulpar, deben ser monitorizados clínica y radiológicamente, al mes, a los 2 meses y en los controles periódicos. La lesión del germen permanente en el momento del accidente no puede ser evitada pero sus manifestaciones pueden ser al tiempo, por lo que se deben ser controles periódicamente hasta su erupción en tiempo y forma. Se debe derivar siempre al niño al odontopediatra.

28 Lesiones traumáticas de la dentición permanente. Ocurren por caídas, accidentes de transito, por violencia y deportes.

29 A) Fracturas coronarias. Son las mas frecuentes en la dentición permanente. Representan un riesgo para el órgano dentinopulpar, esto depende de: si hay luxación, presencia o no de exposición del órgano dentinopulpar, y de haberla, el tiempo transcurrido desde el traumatismo a su protección o tratamiento. B) Infracción. Fractura incompleta de esmalte, sin perdida de sustancia dentaria. El diagnostico se realiza dirigiendo una fuente de luz paralelamente al eje vertical del diente. Las rupturas o infracciones pueden ser la única consecuencia de un traumatismo, o haber lesiones concomitantes, sobretodo de sostén. Se indican controles clínicos y radiográficos.

30 C) Fractura de esmalte. La perdida de sustancia se limita al esmalte; por lo general el paciente consulta por lesiones concomitantes como laceración de labio. El tto inmediato de ser posible debiera ser el pulido de los bordes filosos para prevenir lesiones. El tto definitivo variará entre pulido y restauración con resina compuesta.

31 D) Fractura de esmalte y dentina. Son las mas frecuentes de las fracturas coronarias no complicadas. Pueden asociar subluxación o luxación extrusiva. Diagnostico: examinar la fractura con el fin de identificar exposición de la pulpa. Tratamiento: de urgencia. Se impone la protección del órgano dentino pulpar con hidróxido de calcio y la colocación posterior de un material sellador, como ionómero de vidrio.

32 Si el fragmento coronario fracturado fue mantenido hidratado se logra un éxito estético al reconstruirlo con el mismo, para lo cual es necesario conservarlo en suero fisiológico. Pasadas las 24 hr del traumatismo sin tratamiento aumentan las posibilidades de patología pulpar.

33 E) Fracturas coronarias complicadas de esmalte y pulpa. Generalmente presentan una ligera hemorragia capilar en la parte expuesta de la pulpa. La radiología da información sobre el tamaño de la cavidad pulpar y grado de desarrollo radicular. Esto determina si se trata de un órgano dentario maduro o si es permanente joven, importante para el tto. Todo traumatismo coronario debe ser controlado para diagnosticar cualquier complicación. Se realizan controles al mes, a los 2 meses y se continúan con los controles periódicos del niño u adolescente al odontólogo.

34 F) Fracturas corono radiculares. Son difíciles de tratar por la naturaleza de la lesión. Pueden ser una o múltiples líneas de fractura; generalmente no se extienden a lo largo del eje dentario y puede haber exposición pulpar. G) Fracturas radiculares. Son lesiones poco frecuentes, que generalmente afectan a piezas con raíz totalmente formada, incisivos superiores y de pacientes entre 10 y 20 años. El pronostico depende la ubicación del trazo de fractura en sentido gíngivoapical. Las fracturas del tercio apical son de mejor pronostico.

35 En cuanto al examen clínico, el diente puede aparecer en posición normal, ligeramente extruido o desplazado en dirección lingual. El lugar de la fractura va a determinar el grado de movilidad. Se deben tomar imágenes radiográficas con diferentes angulaciones para determinar la orientación de la lesión. Tratamiento: reducción, fijación e inmovilización de 4 semanas a 4 meses. Controles: se deben hacer pruebas de sensibilidad y exámenes radiográficos a las 3 y a las 6 semanas después del traumatismo. El pronostico pulpar es favorable.

36

37 Lesiones periodontales.

38 1) Concusión. Es una lesión de las estructuras de sostén del diente. Se presenta con sintomatología dolorosa y sin signo de movilidad, ni desplazamiento, debido a que el ligamento periodontal presenta hemorragia y edema. Las fibras periodontales están intactas. La inervación y la irrigación de la pulpa pueden verse afectadas por el traumatismo, siendo necesario el seguimiento del paciente. 2) Subluxación. El impacto rompe algunas de las fibras del ligamento periodontal. Se caracteriza por el aflojamiento del diente, sin desplazamiento. Puede observarse hemorragia en el surco gingival. Tratamiento: en la concusión o subluxación en órganos dentarios permanentes jóvenes se le recomienda dieta blanda por 2 semanas. Seguimiento por lo menos por un periodo de un año.

39 3) Luxación extrusiva. Clínicamente el diente extruido resulta desplazado axialmente fuera de su alveolo y se halla con movilidad variable de acuerdo a la integridad de las fibras periodontales. La curación depende de la reubicación optima, que se logra con una reposición suave dentro del alveolo y estabilización con una férula flexible por 2 semanas.

40 4) Luxación lateral. El diente se encuentra generalmente trabado en su nueva posición. Tratamiento: reducción, fijación e inmovilización. La reubicación de incisivos con luxación extrusiva o lateral se logra mediante una presión lenta y contante hacia apical, que desplaza gradualmente al coagulo formado. Se realiza una férula flexible de resina o alambre y resina, la cual se mantiene durante 4 semanas. Pronostico: con respecto a la curación pulpar y periodontal, esta depende del estadio de desarrollo radicular en el momento del traumatismo. El riesgo de necrosis pulpar en ambas luxaciones, especialmente en dientes con raíces completamente formadas es alto.

41 5) Luxación intrusiva. Este tipo de traumatismo produce un máximo de daño a la pulpa y a todas las estructuras de sostén, al ser impulsado el diente dentro del alvéolo. El diagnóstico depende principalmente de la diferente altura incisal del diente afectado con respecto a los dientes adyacentes no afectados. Tratamiento: depende del estadio de desarrollo radicular. Seguimiento: es necesario el monitoreo clínico y radiológico continuo, debido a la gran frecuencia de complicaciones pulpares y periodontales durante la curación.

42 Lesión por avulsión traumática o exarticulación.

43 Una de las pocas situaciones de real emergencia en odontología. Lesión bastante frecuente en niños y adolescentes, siendo los dientes permanentes jóvenes los más afectados, dada la formación radicular incompleta y por ser el aparato de sostén muy resiliente. El pronóstico de un diente reimplantado depende del periodo y de la manipulación extraalveolar. Indispensable que el diente permanezca fuera del alveolo el menor tiempo posible. Indispensable que la conservación extraalveolar sea en un medio fisiológico. Indispensable que la contaminación del diente sea evitada, reducida o eliminada.

44 Tratamiento. Inmediatamente después de traumatismo. Éxito depende de: - período del diente avulsionado y su conservación. - procedimiento de reimplante. Se debe informar al público que los dientes traumatizados y avulsionados pueden ser salvados y que una reimplantación inmediata por parte del paciente, padres o maestro puede mejorar la curación. Si el reimplante inmediato no es posible, informar que el diente debe ser conservado y transportado en un medio adecuado.

45 Medios de transporte adecuados: - leche pasteurizada (3 a 6 horas) - en la cavidad bucal entre el labio y encía del propio paciente. - saliva: al poner el diente en saliva el ligamento es protegido inmediatamente de la desecación (2 horas). - suero fisiológico. El diente debe ser tomado por la corona, si esta sucio no debe ser raspado, cepillado, o lavado con soluciones cáusticas. Si esta sucio debe ser lavado con agua estéril, solución salina o agua corriente.

46 Reimplantación. Pasos esenciales Inspección visual: del diente avulsionado y del área alveolar Lavado del diente con suero fisiológico Retirar el coagulo posible del alveolo mediante un chorro de suero fisiológico o por succión suave Se coloca al diente en el alvéolo hasta ocupar las tres cuartas partes, se aplica una presión digital continua en el borde incisial para la reubicación del diente Ferulización pasiva, atraumática y flexible. Provee estabilidad en los estadios iniciales de cicatrización y favorece la revascularización pulpar. Se mantiene por 2 semanas

47 Examen radiográfico: realizar siempre luego del reimplante y fijación, servirá para documentar el estado de reubicación y de referencia para el diagnostico de posibles complicaciones de la curación Se aconseja la antibioticoterapia durante 7 días y profilaxis del tétanos si el paciente no estuviera adecuadamente inmunizado. Control entre los 7 y 10 días. Instrucciones al paciente. - dieta blanda por lo menos por dos semanas. - cepillarse los dientes con cepillo blando después de cada comida. - realizar enjuagues con clorhexidina dos veces por día durante una semana.

48

49 Celulitis secundaria a infección dentaria. La cavidad bucal del niño con dientes esta colonizada por más de 400 especies bacterianas, con un claro predominio de las especies anaerobias sobre las aerobias. La mayoría de las infecciones dentarias son de entidad leve, pudiendo tratarse con medidas locales. Ocasionalmente pueden desarrollar complicaciones, con formas clínicas de presentación severas, por diseminación de la infección odontogénica a los espacios y tejidos adyacentes o por afectación del hueso. A partir de unas caries o injuria, traumática, se produce el acceso de gérmenes a la pulpa dentaria, originando una pulpitis con necrosis que conduce a un absceso apical. La diseminación a las partes blandas periorales determina la celulitis

50 Conducta y tratamiento. La primer medida a tomar en una infección de origen dentario es el drenaje y tratamiento del diente afectado por el odontólogo. Las infecciones leves, de corta evolución, pueden ser tratadas de forma ambulatoria con ATB por v/o con amoxicilina-clavulánico mg/kg/día c/8-12 hr. Las infecciones más severas, con áreas de celulitis extensas, de evolución prolongada, falla de tto oral, signos de toxicidad o en niños inmunodeprimidos, requieren ATB intravenosos y drenaje. Penicilina G cristalina U U/kg/día i/v c/6 hr. En caso de alergia a la penicilina, clindamicina 40 mg/kg/día i/v c/6 hr.

51 Bibliografía. Robert M. Kliegman; Richard E Behrman; Hal B. Jenson. Nelson Tratado de Pediatría. 18 ed. Barcelona: ElSevier;2009. Bello, Sehabiague, Prego, de Leonardis. Pediatría, Urgencias y Emergencias. 3ª ed. Montevideo: BiblioMédica; Programa Nacional de Salud Bucal, MSP.