Resumen Indicación de antibióticos APLICACIÓN Y CONTROL DE LA TERAPÉUTICA ANTIMICROBIANA HOSPITALARIA RESUMEN INDICACIÓN DE ANTIBIÓTICOS
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- Consuelo Rivas Sáez
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1 Resumen Indicación de antibióticos 1
2 INDICACIONES, DOSIS Y ESPECTRO DE ALGUNOS β-lactámicos PENICILINAS Penicilinas naturales Bencilpenicilina Sódica Bencilpenicilina Benzatina Penicilinas resistentes a penicilinazas Cloxacilina 500mg - 1 g Aminopenicilinas Ampicilina 500 mg-1 g Amoxilina g Inhibidores betalactamasas Amoxicilina Clavulánico 500, 875 y Plus VO 0,5, 1 y 2 g IV Ureidopenicilina Piperacilina Tazobactam 1-4 MU/4-6 h 0,6-2,4 MU/1-3 semanas VO: 0,5 g/6 h IV: 250 mg/6 h-2 g /4 h 0,5-2 g/ h VO ó IV mg /6-8 h VO Neumonía comunidad: 1 g/8h VO: 500/125 o 875/125 mg/8 h 2g/12h (Plus) IV: 500/1000 mg /200 mg /6-8 h 4/0,5 g/6-8 h IV -Gram (+) -Anaerobios (No Bacteroides) -Algunos gramnegativos -Staphylococcus aureus, S. epidermidis penicilinsensibles. -Estreptococos -Igual que bencilpenicilina; ampliando el espectro a cocos gramnegativos, Haemophilus influenzae y enterobacterias (Escherichia coli, Salmonella, Shigella, Proteus) -Ampicilina: (Uso parenteral) Enterococo y Lysteria -Respecto a amoxicilina, amplía el espectro contra bacterias productoras de betalactamasas, cubriendo cocos gram (+) y gramnegativos, bacilos gramnegativos y anaerobios (incluye Bacteroides) -Similar a Amoxicilina-ácido clavulánico pero mayor espectro contra bacilos gramnegativos, incluyendo P. aeruginosa -1.Infecciones invasivas por estreptococos betahemolíticos 2. Neumonía, artritis, bacteriemia por neumococo 3. Endocarditis estreptocócicas 4. Tétanos, gangrena gaseosa, botulismo 5. Sífilis, borreliosis 6. Leptospirosis 7. Actinomicosis -1. Sífilis primaria, secundaria o terciaria sin afectación del sistema nervioso central 2. Profilaxis de la fiebre reumática 1. Infecciones estafilocócicas sistémicas y locales (no SAMR o S. epidermidis resistente) 1. Faringoamigdalitis estreptocócica 2. Infecciones otorrinolaringológicas (otitis media aguda, sinusitis) 3. Neumonía neumocócica de bajo riesgo 4. Infecciones por Listeria monocytogenes (ampicilina) 5. Infección urinaria por enterococo 6. Endocarditis, meningitis por enterococos o Lysteria (ampicilina, asociada a aminoglucósidos) 7. Profilaxis endocarditis -1. Otitis media (niños) 2. Reagudización EPOC y neumonía bacteriana EPOC 3. Infecciones de boca y dientes 4. Infecciones del aparato urinario 5. Infecciones intraabdominales y ginecológicas 6. Profilaxis en cirugía 7. Sepsis de la comunidad sin foco aparente -1. Infecciones intraabdominales nosocomiales (peritonitis secundarias) 2. Colangitis (tras instrumentación) 3. Infecciones graves de piel y tejidos blandos 4. Síndrome febril en paciente neutropénico 5. Neumonía y sepsis nosocomial 2
3 CEFALOSPORINAS Cefalosporinas de 1ª g Cefazolina 0,5-1-2 g 0,5-2/6-8 h IV Cocos gram (+) (excepto enterococo y SARM) y algunos bacilos gramnegativos de la comunidad -1. Infecciones sistémicas por Staphylococcus aureus y/o Streptococcus pyogenes en alérgicos a la penicilina (exceptuando anafilaxia y reacciones graves) 2. Profilaxis quirúrgica Cefalexina 500 mg Cefalosporinas de 2ª g Cefuroxima 250mg-500mg vo 750mg-1,5g iv Cefalosporinas de 3ª g Cefotaxima Ceftriaxona Ceftazidima 0,5-1-2 g 500 mg/6-8 h VO VO: mg/8-12 h IV: 0,75-3 g/8 h 0,5-2 g/6-8 h IV 1-2 g/24 h IV SNC: 2g/12h 1-2 g/8-12 h IV Respecto a cefalosporinas de primera generación, espectro similar pero más activas contra bacilos gramnegativos. Cefuroxima es más activa que cefaclor sobre H. influenzae y S. aureus -Respecto a cefalosporinas de segunda generación, más activas frente bacilos gramnegativos. Excelente actividad frente Neumococo. Regular actividad frente estafilococos -Discreta actividad sobre gram (+). Excelente cobertura de Pseudomonas aeruginosa -1. Infecciones de piel y tejidos blandos (impétigo, forunculosis, celulitis) 2. Faringitis estreptocócica (alternativa) 1. Infecciones del tracto respiratorio (sinusitis, otitis media aguda, epiglotitis, exacerbación de la EPOC) 2. Infecciones urinarias 3. Profilaxis quirúrgica -1. Neumonía comunitaria grave 2. Meningitis bacteriana de la comunidad, absceso cerebral 3. Sepsis de la comunidad (casos concretos) 4. Infección gonocócica 5. Peritonitis primaria 6. Enfermedad de Lyme 7. Endocarditis por Streptococcus viridans no complicada -1. Infecciones documentadas por P. aeruginosa Vía oral: Cefixima mg Cefditoren pivoxil mg Cefpodoxima 200 mg Cefalosporinas de 4ª g Cefepime 1-2 g 400 mg/24 h VO mg/12 h VO 200 mg/12 h VO 1-2 g/12 h IV Excelente cobertura de gram (+) /(excepto estafilococos) y gramnegativos (incluyendo P. aeruginosa). Más estable ante las β-lactamasas. Resistente ante las de tipo Amp C. Los BLEE pueden ser resistentes Más activo que otras cefalosporinas frente a Enterobacter -1. Infecciones de orina -1. Infecciones respiratorias 1. Neumonía grave de la comunidad con factores de riesgo para P. aeruginosa 2. Tratamiento empírico de la sepsis nosocomial 3. Tratamiento empírico de la neutropenia febril 3
4 CARBAPENEMES Y MONOBACTAMAS Carbapenemes Son resistentes a las β-lactamasas pero son inactivados por las carbapenemasas. Son una alternativa en infecciones producidas por gérmenes que producen BLEE (β-lactamasas de espectro extendido que confieren resistencia a todos los β-lactámicos excepto cefamicinas y carbapenemes y que pueden tener también genes de resistencia a aminoglucósidos, tetraciclinas y cotrimoxazol). Meropenem 500mg-1g Imipenem 500 mg 0,5-1 g/6-8 h; SNC: 2 g/8h IV 0,5-1 g/6-8 h: IV Infección moderada: 1 gr/12h -Excelente actividad frente gram (+), gramnegativos, incluyendo P. aeruginosa y Anaerobios. No son activos frente a SARM, Enterococcus faecium, y Stenotrophomonas maltophila. Meropenem es algo menos activo sobre gram +, pero más activo sobre enterobacterias que imipenem -1. Síndrome febril en paciente neutropénico 2. Meningitis por bacilos gramnegativos (sólo meropenem) 3. Infecciones nosocomiales por organismos multirresistentes (BLEE) 4. Infecciones graves polimicrobianas 5. Infecciones por Acinetobacter spp. Ertapenem 1 g 1 g/24h IV -Ertapenem no cubre Pseudomonas, Enterococo ni Acinetobacter -1. Infección intraabdominal extrahospitalaria grave o en infecciones postoperatorias graves (Ginecología, pie diabético),.neumonía. Alternativa en infecciones por bacterias productoras de BLEE Monobactámicos Aztreonam 1 g 1-2 g/6-8 h IV Actividad comparable a AMG y cefalosporinas de 3ª G, frente a gran negativos aeróbicos incluyendo P. aeruginosa pero no cubre gram (+) ni anaerobios ni BLEE No debe usarse en monoterapia 1. Sepsis documentadas por bacilos gramnegativos (especialmente en pacientes con riesgo de deterioro de la función renal y sin riesgo de BLEE) 2. Sepsis nosocomial, asociado a vancomicina 3. Casos seleccionados de alergia a los β-lactámicos 4. Infecciones del tracto urinario por bacilos gramnegativos 4
5 INDICACIONES, DOSIS Y ESPECTRO DE ALGUNOS AMINOGLUCÓSIDOS AMINOGLUCOSIDOS Gentamicina 80 y240 mg Parenteral exclusivo Tobramicina Parenteral 100 mg Inhalación 300 mg Amikacina 500 mg y 1g Parenteral exclusivo Carga: 2 mg/kg Multidosis: 1,7 mg/kg/ 8 h Monodosis: 5 (7) mg/kg/24 h IM: leves 160 mg/día Carga: 2 mg/kg Multidosis: 1,7 mg/kg/ 8 h Monodosis: 5 (7) mg/kg/24 h Carga: 7,5 mg/kg Multidodis: 7,5 mg/kg/ 12 h Monodosis: 15 mg/kg/24 h Para todos los AMG: Bacilos gram (-): Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa y Acinetobacter spp. Gram(+): estafilococos, enterococos y estreptococos (por la sinergia con β-lactámicos y glucopéptidos). No frente a la mayoría de cepas resistentes a meticilina. En combinación: micobacterias, Brucella spp. y L. Monocytogenes. Tobramicina quizás tiene menos posibilidades de resistencia frente a Proteus m., por ello puede ser mejor para infecciones de orina Amikacina es más activa contra M. avium complex y P. aeruginosa presenta menos resistencias que ante los otros AMG. Se puede usar como tuberculostático en caso de necesidad parenteral (frente a Estretptomicina) Endocarditis: Siempre en combinación. Sinergismo con β-lactámicos y Vancomicina para Estreptococos y Enterococos; no aporta para Estafilococos salvo en persistencia o prótesis. No recomendada dosis única diaria salvo para Estreptococos. Bacteriemia G(+) y G(-) incluyendo Pseudomonas: En combinación. Posible dosis única diaria Neutropenia febril: En combinación si neutrófilos <100; no parece aportar nada al β- lactámicos. Posible dosis única diaria Infección urinaria: en monoterapia; no añade eficacia a β-lactámicos salvo en shock séptico. Posible dosis única diaria Neumonía nosocomial con ventilación mecánica; En combinación no aporta nada al β- lactámicoen la no ventilación mecánica o con factor de riesgo de bacteria multirresitente. Posible dosis única diaria Infección intrabdominal: En combinación con anaerobicida; no aporta nada al β-lactámico Posible dosis única diaria. Fibrosis quística: en monoterapia por vía IV o en inhalación. Posible dosis única diaria. Colonización respiratoria por Pseudomonas a?: en inhalación NOTAS (Niveles en sangre de AMG): a. Monitorizar los niveles en edad avanzada, mayor riesgo de nefrotoxicidad, infecciones graves o mayor duración del tratamiento. b. En multidosis: Niveles pico (a los 30 min de finalizar la perfusión intravenosa) y valle antes de la segunda dosis de mantenimiento. Niveles pico recomendados: mcg/ml Amikacina: mcg/ml Niveles valle recomendados: 0,5-1-2 mcg/ml Amikacina: mcg/ml (Riesgo bajo - alto) (Riesgo bajo alto) En dosis única diaria: valle a las horas de dosis mantenimiento. Niveles pico recomendados: mcg/ml Amikacina: mcg/ml Niveles valle recomendados: 0,5 mcg/ml Amikacina: <1 mcg/ml 5
6 INDICACIONES, DOSIS Y ESPECTRO DE OXAZOLIDINONAS, GLUCOPEPTIDOS Y DAPTOMICINA GLUCOPEPTIDOS Vancomicina 0,5-1g IV VO Se usa el vial bebido -15 mg/kg / 12 h (1 g /12 h) IV (disuelta en ml de suero glucosado o fisiológico, durante un mínimo de 1 h) -Intratecal mg/día -Vía oral es de mg/6 h (C. Difficile) - Cocos y bacilos gram (+) (estafilococos, estreptococos), incluye a los SARM - L. monocytogenes, Bacillus spp., bacterias corineformes, algunos Actynomices y entre los anaerobios, sobre Clostridium spp., incluido C. difficile y Peptostreptococcus 1. Infecciones graves por gram (+) con resistencia a β-lactámicos : SARM, Estafilococos plasmocoagulasa negativos resistentes a la meticilina, infecciones por Corinebacterias multirresistentes. 2. Similar a anterior en alergia clara a β-lactámicos. Debe recordarse que en la endocarditis por S. aureus sensible a meticilina, la respuesta a los β-lactámicos es superior a la Vancomicina. -En cepas con sospecha de SARM con CMI > 1,5 mcg/ml, considerar alternativas Daptomicina o Linezolid en las bacteriemias. 3. Colitis pseudomembranosa por C. difficile (VO), como alternativa al Metronidazol, que es el fármaco de elección. 4. Profilaxis de implantación de cuerpos extraños (sólo en hospitales con una tasa de incidencia de infecciones por SARM muy elevada). 5. Endocarditis: Vancomicina superior a Teicoplanina; SAMS (inferior a β-lactámicos ); SARM no idóneo; ECN Vanco+AMG+Rifampicina. 6. SNC: no recomendable por mala penetración (alternativas Linezolid o Cotrimoxazol); valorar intratecal. 7. Osteoarticular: mejor otras alternativas 8. Piel y partes blandas: SARM papel escaso, usar alternativas - Realizar (si es posible) niveles en sangre de Vancomicina: insuficiencia renal, ancianos, pacientes críticos, obesos, anasarca, insuficiencia hepática y con uso de dosis elevadas: pico mg/l y valle 5-10 mg/l. Teicoplanina (IV-IM) mg - 6 mg/kg /12 h 3 dosis y 6 mg/kg/día IV ó IM manteni. - Graves mg/kg/día: Osteomielitis o endocarditis Teicoplanina es menos activa frente algunos Estafilococos plasmocoagulasa negativos (S. haemolyticus y otras especies) pero más activa frente a los estreptococos - Algunas cepas de E. faecium resistentes a glucopéptidos; y SARM resistentes y con sensibilidad intermedia a la Vancomicina. - Teicoplanina mejor en infecciones osteoarticulares por menor toxicidad a largo plazo. 6
7 OXAZOLIDINONAS Linezolid VO 600mg IV 600 mg mg / 12 h VO ó IV Igual que Vancomicina y Teicoplanina y: - S. aureus sensibles y resistentes a meticilina y a Vancomicina - Estafilococos coagulasa negativos resistentes a la Teicoplanina. - Todos los Estreptococos. - Enterococos, tanto E. faecalis como E. faecium, con resistencia a la Ampicilina y glucopéptidos. - Mycobacterium tuberculosis, M. avium complex y micobacterias de crecimiento rápido. - Infecciones por microorganismos resistentes: Enterococos resistentes a la Vancomicina (ERV) y SARM - Infecciones de piel, tejidos y blandos: buena alternativa a la Vancomicina en pacientes con insuficiencia renal o SARM con CMI elevadas para vancomicina - Infecciones osteoarticulares: microorganismos gram (+) multirresistentes o con intolerancia a los antibióticos habituales para los SAMS. - Bacteriemia: podría ser una opción razonable una vez identificado que está causada por gram (+). - Neumonía comunitaria (no cubre atípicas) - Neumonía nosocomial por SARM - Otras: Micobacterias multirresistentes, erradicar la colonización nasal de S. aureus - Meningitis y endocarditis multirresistentes, limitada capacidad bactericida - Terapia secuencial tras glucopéptido en infecciones por gram (+) LIPOPÉPTIDOS Daptomicina 350 y 500mg (IV) - 4 mg/kg/24 h (IV) sólo PyTB - 6 mg/kg/24 h (IV) - >6 mg/kg/24 h (IV) en graves - 12 mg/kg en ensayo - Cocos y bacilos Gram(+) resistentes incluso a Vancomicina y Teicoplanina. - Eficaz en eliminar infecciones por Gram(+) multirresistentes en sangre, riñón, músculos, tejidos blandos y corazón (Evitar en pulmón) - Infección piel y tejidos blandos por Gram(+) - Bacteriemias y endocarditis por SARM o Enterococos resistentes a Vancomicina: dosis >6 mg/kg - Infección ósea o articular: escasa información. Dosis 6 mg/kg; no menos de 4 6semanas; atención importante a la aparición de disminuciones de la sensibilidad de S. aureus - Endocarditis enterocócica o neutropénicos con episodios febriles asociados? - Bacteriemia relacionada con catéteres vasculares y en infecciones ortopédicas por SARM? 7
8 INDICACIONES, DOSIS Y ESPECTRO DE MACRÓLIDOS Y QUINOLONAS QUINOLONAS Ciprofloxacino VO-IV m g (IV). VO 250,500,750 mg -IV mg /8-12 h -VO mg/12 h - Gram (-) y Pseudomonas a. - Atípicos y Legionella - Mycobacterium TBC y avium-intracellulare - Moderada Gram (+) (no usar en monoterapia): no activo para SARM. Escaso Enterococo - No activo anaerobios (Bacteroides) - Resistencias en España a Campylobacter y 20-30% E. coli. - Infecciones tracto urinario y Prostatitis: España resistencias E.coli; no usar en no complicadas y valorar en complicadas por Gram(-). - ETS: uretritis no gonocócica (España resistente el gonococo) - Intrabdominales: Combinación con Metronidazol. Profilaxis PBE de cirrótico (Norfloxacino) - Osteoarticulares: combinación con Rifampicina (Osteomielitis y Prótesis) - Respiratorias: Neumonía nosocomial por Gram(-) y Pseudomonas a. asociada a otros. No NAC. Elección Legionella. - Portadores de Meningococo: 1 dosis 750 mg o 2 de 500mg. - Otitis externa maligna por Pseudomonas a. - No empírico en bacteriemias. Levofloxacino (IV-VO) 500 mg 500 mg /24 h IV ó VO Graves 500 mg/12h IV - Igual a Ciprofloxacino para Gram (-) - Mejora frente a Gram (+): no usar SARM; Escaso Enterococo - Igual a Ciprofloxacino - Respiratorias: NAC (Neumococo+Atípicas) y nosocomial por Gram(-) y Pseudomonas a. asociada a otros; exacerbaciones de EPOC. Rinosinusitis aguda bacteriana. Pseudomonas a (dosis >750 mg/d). ( Reservar como alternativa a β-lactámicos para evitar resistencias?) - Mycobacterium TBC y algunas atípicas. Moxifloxacino VO VO 400 mg 400 mg / 24 h VO - Intervalo eficacia-toxicidad reducido - Igual a Levofloxacino - Activo frente anaerobios (Bacteroides) - Menor actividad frente Pseudomonas - Igual a Levofloxacino - Efectividad en Bacteroides f. (anaerobios) 8
9 MACROLIDOS Claritromicina mg VO IV 500 mg 500 mg VO forma retard (unidía) mg/12 h (VO o IV) -1 g/24 h VO para la forma retard - Gram (+) excepto SARM y Enterococo - Gram (-) la mayoría no eficaz Algunos: Moraxella, Bordetella, Gardnerella v., Campylobacter j. - Helicobacter p y C. difteriae - Atípicos intracelulares: Mycoplasma, Coxiella, Chlamydia, Legionella - Protozoos: Toxoplasma - Algunas Mycobacterias atípicas - Respiratorias: NAC en asociación a β-lactámico. Bronquitis aguda por Mycoplasma, Chlamydia o Bordetella. Faringitis Estreptocócica (alternativa a Penicilinas). Otitis media, sinusitis y reactivación bronquitis crónica (Alternativa a Penicilinas o Quinolonas). - H pylori: combinación - Difteria, Tos ferina, Angiomatosis bacilar, Lyme - Alternativa en algunos casos de Alergia a Penicilina Azitromicina VO y IV mg VO IV 500 mg mg/24 h VO (3-5 días) -500 mg/24 IV (Ver indicación) - Menor efectividad que Claritromicina frente Gram(+) y mayor frente a Gram(-). - Mejor para Legionella - Respiratorias: Neumonía por Legionella leve o moderada gravedad. - ETS: uretritis y cervicitis no gonocócica (C. trachomatis y Chancroide) y gonococica. Sífilis precoz. - Enteritis: Campylobacter, Shigella. Josamicina VO 500 mg VO 0,5-1 g/8-12 h VO - Mejor en S pyogenes ( ) - Similar al resto - Faringitis estreptocócica la de elección ( ) KETÓLIDO Telitromicina VO 400 mg VO 800 mg/24h VO - Añade Neumococo y S pyogenes resistentes a macrólidos -NAC sin asociación (Alternativa) (Efectos hepáticos graves) 9
10 INDICACIONES, DOSIS Y ESPECTRO DE TIGECICLINA, METRONIDAZOL Y CLINDAMICINA Metronidazol VO-IV 500mg 1,5g IV 250mg VO Clindamicina (IV-VO) mg VO 300 y 600mg IV Tigeciclina 50 mg >100 Eur/d mg /8-12 h IV o VO Parenteral: dosis de carga 1g Absceso cerebral: 1 g/12h IV/VO Trichomoniasis 2 g/vo única - Bacterias anaerobias: Bacteroides fragilis, Fusobacterium spp., Veillonella spp., Clostridium spp. (incluyendo Clostridium difficile y C. perfringens). - Bacterias microaerófilas: Gardnerella vaginalis y H. pylori. - Protozoos: E. histolytica, Giardia lamblia, T. vaginalis y Balantidium coli. - Poco o nada activo: Estreptococos anaerobios o facultativos (usar Clindamicina) mg /6-8 h IV ó VO - Anaerobios: Peptostreptococcus, Actinomyces, Propionibacterium, Clostridium (exceptuando C. difficile y Clostridium no perfringens), Bacteroides, Prevotella, Porphyromonas y especies de Fusobacterium. - Gram (+): Streptococcus, S. aureus meticilinosensible y S. epidermidis (SARM comunitario). - Protozoarios: Toxoplasma gondii, Plasmodium. - Pneumocystis j. - Enterococcus son resistentes - Los bacilos gramnegativos aerobios son resistentes. Sólo IV. Dosis: 100 mg carga 50 mg IV / 12 h - Gram(+): incluye S. aureus y SCN (incluye SARM), E. faecalis y E. faecium (sensibles y resistentes a Vancomicina) - Enterobacterias: incluye BLEE y A. baumannii. - Atípicas: Chlamydia, Mycoplasma y Legionella pneumophila. - Anaerobios: Bacteroides y Clostridium difficile. - No eficaz frente Pseudomonas a. y familia Proteae (Proteus, Providentia, y Morganella) -Infecciones anaerobios (en asociación): -Infecciones polimicrobianas de tejidos blandos, intraabdominales y pélvicas. -Abscesos cerebrales de origen sinusal, dental, ótico, pulmonar o criptogenético. -Endocarditis infecciosas por microorganismos anaerobios. -Colitis por C. difficile. -Infección por H. pylori. -Vaginosis por G. vaginalis y en la Trichomoniasis. -Giardiasis y amebiasis invasiva e intestinal + absceso hepático por E. histolytica. Infecciones por anaerobios: B. fragilis u otros anaerobios resistentes a Penicilina (Alternativa a β-lactámicos en Staphylococcus aureus, incluso SARM) -Infecciones intraabdominales (en asociación) -Infecciones del aparato genital femenino (en asociación) -Infecciones de vías respiratorias altas: sinusitis u otitis crónica, faringitis bacteriana y alternativa en boca. -Infecciones pleuropulmonares: alternativa (neumonías por broncoaspiración, abscesos y empiemas) -Pie diabético e infecciones de úlceras de decúbito (en asociación) -Infecciones de piel y tejidos blandos: combinación con Penicilina (fascitis necrotizante - shock tóxico) -Osteomielitis asociada S. aureus o anaerobios -Cirugía de cabeza y cuello (en asociación) -Vaginosis bacteriana (alternativa del Metronidazol) -Toxoplasmosis en alergia a sulfas (asociada a Pirimetamina) -Pneumocistosis (alternativa) combinada con Primaquina - Piel y partes blandas -Infecciones intrabdominales -Infecciones graves por SARM o Enterococos resistentes a Vancomicina -Papel en infecciones respiratorias por A. baumannii (multirresistente) aunque por la tendencia a seleccionar resistencias necesita ser estrechamente monitorizado NO ELIMINACIÓN EN ORINA: NO INDICADA EN ITU 10
Duración del tratamiento: entre 7 y 21 días dependiendo del germen. S. pneumoniae, S. pyogenes, H. influenzae (< 5 años), S. aureus (trauma, Cirugía)
MENINGITIS Recién nacidos: + frecuentes: Streptococo agalactiae, E. Coli - frecuentes: Lysteria, Pseudomona, Enterococo, S.aureus > 3 meses: Neisseria meningitidis B (1º frec), S. pneumoniae (2º frec)
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