Cápsula: Dolor Torácico

Transcripción

1 Cápsula: Dolor Torácico Aproximación inicial Valeria Medina Gatica Mayo, 2011

2 Motivo frecuente de consulta

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4 Por qué Dolor torácico? Porque es probabilidad y riesgo. Puede matar en pocos minutos. Es muy frecuente en el quehacer y fatal en el error.

5 De los que llegan. 5%

6 Alto Riesgo Bajo Riesgo

7 2/3 de los paciente son riesgo moderado

8 Nuestras herramientas El buen juicio y las reglas clínicas. El tiempo (la eterna variable independiente). Física y química (EKG +Rx y biomarcadores)

9 El dolor nos engaña

10 Importante saber. 1/ 20 pctes en SU = Dolor Torácico Causas graves v/s causas que permiten el alta desde SU Alta incidencia de SCA 1 millón de muertes al año (USA)

11 Importante saber Embolismo pulmonar: / año Disección Aorta: 0,5-1 / hab Pneumotórax espontáneo: 2,5-18 / hab Ruptura esofágica: 12,5 / hab

12 Dolor torácico 15-20% en ED por Dolor Torácico, presentarán SCA en 30 días Varios estudios: 2-4% cardiopatía isquémica, inicialmente no diagnosticados Mortalidad de 10-25% Varias estrategias para estratificación de riesgo han sido desarrolladas Causa cada vez más frecuente de demanda

13 Causas de dolor torácico Cardiaco Vascular Pulmonar Digestivo Musculoesquelético Infeccioso Psico IAM Disección Aorta Neumotórax a tensión Ruptura Esofágica Tietze Herpes Zoster Crisis Pánico Angina Inestable TEP Neumotórax Pancreatitis Discopatía Cervical Angor crónico Neumonia Colecistitis Pericarditis Pleuritis Ulcera Péptica Miocarditis Cólico Biliar Valvulopatía RGE

14 Estratificación de riesgo: Historia Inicialmente orientados sólo al IAM Gran cantidad de pctes ingresados a UCC, gran costo asociado. Finales 90: Unidad Dolor torácico Enfoque hacia Cardiopatía Isquémica ACI-TIPI, Goldman, TIMI, Sanchis Buenos en identificar Alto Riesgo, pero fallan en identificar aquellos de bajo riesgo, que no requieran estudios adicionales (además de ECG y biomarcadores).

15 Vancouver Chest Pain Rule ECG inicial normal y sin historia previa de dolor toracico isquémico Edad < 40 años Edad > 40 años + dolor de bajo riesgo CK MB inicial < 3,0 ugm/l CKMB inicial > 3,0 ugm/l Sin cambios ECG o aumento en CK MB o TN de 0 a 2 horas desde ingreso Candidato al alta desde SU

16 Bajo riesgo y muy bajo riesgo Hasta 2009, ningún estudio había sido validado prospectivamente, para definir a este grupo de pctes Bajo riesgo NO es igual a SIN RIESGO El ejemplo de la abuelita con herpes zoster

17 Características de Alto Riesgo Sugerente IAM. Ictal. Desgarrador Irradiación: espalda, abdomen, piernas 90% descarte para Disección Dolor y/o Disnea, síncope, náuseas, vómitos, debilidad Compromiso HMD y/o respiratorio Compromiso de conciencia

18 Dolor isquémico: Atípico vs Típico No usar características «atípicas» para descartar (R/O) posibilidad de isquemia. JAMA 2005; 294: Revisión literatura MEDLINE y Ovid fuentes pacientes 3. Identificación de características clínicas para R/I y R/O de SCA

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20 Resultados: LR + y - Aumenta probabilidad IAM (LR+) Disminuye probabilidad IAM (LR-) Irradiación ESD ó Hombros 4.7 Pleurítico 0.2 Irradiación ambos brazos u hombros 4.1 Posicional 0.3 Asociado al esfuerzo 2.4 Descrito como agudo/filoso 0.3 Irradiado a ESI 2.3 Reproduce con palpación 0.3 Asociado a diaforesis 2.0 Inframamario 0.8 Asociado a nauseas y vómitos 1.9 No asociado con esfuerzo 0.8 Peor angina previa ó simil a IAM 1.8 Descrito como opresivo 1.3

21 Grupos de riesgo: Atípico. Equivalentes anginosos Los adultos mayores. Mujeres. Jóvenes: 5% < 40 años con dolor torácico, tienen cardiopatía isquémica. Diabetico.

22 Aumentan el riesgo Factores de riesgo cardiovascular clásicos: mayor edad, HTA, DM, Hipercolesterolemia, Tabaquismo, familiar 1 grado con Cardiopatía isquémica. Factores no clásicos: VIH, LES, IRC, cocaina, Trombofilias

23 ECG..repetir..reevaluar Siempre y rápido Todo cambio ECG es importante Welch (JAMA 2001;286(16): ): IAM % ECG inicial normal 2. 35,2% hallazgos no específicos Repetir ECG aumenta la probabilidad de diagnosticar IAM en 16%, en pcte de alto riesgo

24 Biomarcadores cardíacos Mejor sensibilidad de Troponina (T e I) sobre CK MB. Son dependientes del tiempo. Se abre una nueva perspectiva con los estudios de troponina ultrasensible.

25 Conclusiones Problema frecuente y demandante Tiempo dependiente Nada por sí solo es suficiente para descartar patología grave Dilema con aquellos considerados de moderado riesgo Bajo riesgo del dolor torácico, cada vez más lejano