APLICACIONES DE LA OCT-SA EN EL TRASPLANTE DE CÓRNEA

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1 SECCIÓN II. TOMOGRAFÍA DE COHERENCIA ÓPTICA EN ENFERMEDADES DEL SEGMENTO ANTERIOR CAPÍTULO 7 APLICACIONES DE LA OCT-SA EN EL TRASPLANTE DE CÓRNEA Alberto Villarrubia Cuadrado Desde los inicios de la Historia de la Cirugía Corneal hasta bien entrado el siglo XX, el método prácticamente único de recambio de tejido corneal era la Queratoplastia Lamelar (QPL). Sin embargo, debido a la mejoría en los procedimientos de conservación de los tejidos y a los avances en las técnicas de microcirugía, la Queratoplastia Penetrante (QPP) se convirtió en el método más utilizado durante la segunda mitad del siglo pasado, relegando a la QPL a un procedimiento con finalidad casi exclusivamente tectónica ya que los problemas de irregularidad y cicatrización en la entrecara conducían casi inexorablemente a una mala visión final. En la última década, con el desarrollo de nuevos avances técnicos tanto diagnósticos como terapéuticos, las técnicas de cirugía lamelar corneal han revolucionado el campo del trasplante corneal hasta el punto de que el número de procedimientos se ha multiplicado exponencialmente en todo el mundo. En la QPP se recambia la córnea en su totalidad mientras que en la QPL se elimina el tejido corneal dañado (sustituyéndolo por tejido donante) dejando en posición el tejido corneal no alterado. Las potenciales ventajas de un procedimiento lamelar son la menor posibilidad de rechazo, la menor incidencia de hemorragia expulsiva intraoperatoria, la menor inducción de astigmatismo (y, por tanto, la recuperación funcional y anatómica más rápida), la menor posibilidad de endoftalmitis y la menor incidencia de efectos secundarios relacionados con los esteroides (glaucoma, catarata) ya que su necesidad es menor. Sin embargo cuando la córnea está dañada en su totalidad, no tendremos más remedio que realizar una QPP. En ocasiones es difícil decidir si un paciente podrá beneficiarse de un procedimiento lamelar; en otras la realización de una QPP es de resultado incierto porque la opacidad corneal no nos permite ver la cámara anterior (CA). Incluso teniendo claro la elección de un procedimiento, el examen rutinario con la lámpara de hendidura tiene algunas limitaciones, sobre todo cuando se busca la excelencia en el resultado final. En todas estas situaciones (y en otras que iremos desgranando), el examen con tomografía de coherencia óptica de segmento anterior (OCT-SA) es de gran utilidad. Nosotros estamos trabajando con OCT de polo anterior desde hace tres años. Durante este período hemos desarrollado unos protocolos (no escritos) de actuación con esta tecnología cuando nos enfrentamos a un paciente con patología corneal. La oportunidad que se nos brinda al asignarnos este capítulo de la monografía la vamos a aprovechar para organizar nuestra experiencia en este campo que hemos subdividido en 3 apartados. Las indicaciones de cada uno de estos procedimientos no son objeto de esta monografía y se pueden encontrar en otros textos (A. Villarrubia, Comunicación Solicitada SEO 2005). RENTABILIDAD DE LA OCT-SA EN EL DIAGNÓSTICO DE LA PATOLOGÍA QUIRÚRGICA DE LA CÓRNEA Y EN LA INDICACIÓN DEL PROCEDIMIENTO Cuando nos enfrentamos a un paciente candidato a trasplante de córnea, una vez realizada la exploración en lámpara de hendidura (BMC) debemos plantearnos qué procedimiento realizar (lamelar o penetrante). La tecnología OCT nos aporta una serie de beneficios: Definir la profundidad de la opacidad corneal. Es fundamental conocer la profundidad de la opacidad estromal para indicar una queratoplastia lamelar anterior profunda (DALK) vs una queratoplastia penetrante (QPP). Optaremos por una DALK cuando existen planos profundos corneales sin cicatriz (fig. 1). Si,

2 2 TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA Figura 1. BMC: Opacidad corneal paracentral en la que es difícil distinguir su profundidad (1A). OCT: Opacidad anterior que deja libre estroma residual (1B, flechas rojas) y, por tanto, podremos realizar una DALK con ciertas garantías de encontrar los planos profundos libres de cicatriz. por el contrario, la opacidad ocupa los planos profundos, la DALK conducirá a una interfase opaca que impedirá alcanzar una buena agudeza visual (AV) y, por tanto, deberíamos indicar una QPP. Ayudar en el diagnóstico de lesiones intracorneales en las que la imagen con la lámpara de hendidura no es suficiente (figs. 2, 3 y 4). La imagen con OCT puede ser importante a la hora de evaluar el estado corneal previo a la cirugía (fig. 4) y objetivar (de una manera más exacta que si lo hiciéramos con lámpara de hendidura únicamente) la medida exacta del adelgazamiento corneal. En el adelgazamiento corneal extremo es posible intentar una DALK pero la perforación in- Figura 2. Cicatriz densa y vascularizada después de una queratitis infecciosa tras LASIK (2A). OCT: Desprendimiento de la membrana de Descemet (MD) (2B y 2C) que no era posible objetivar con BMC. Si decidimos intentar una DALK, tenemos mucho camino hecho; aunque, en este caso, la decisión puede estar mediada por el hecho de que un desprendimiento de la MD indica ya una lesión endotelial. Figura 3. Antecedente de cirugía refractiva corneal para alta miopía. OCT: Revela un lentículo corneal. Se planteo una DALK, reconvertida a QPP debido a una perforación intraoperatoria de la MD.

3 7. APLICACIONES DE LA OCT-SA EN EL TRASPLANTE DE CÓRNEA 3 Figura 4. Pese a no existir un descemetocele, en este caso la indicación de QPP debe ser lo más inmediata posible para prevenir una perforación espontánea que ensombrecería el pronóstico. La imagen paralela a la superficie corneal anterior pertenece a la lente de contacto que porta el paciente. traoperatoria es un hecho muy probable y, por tanto, hay que tener presente la necesidad de reconversión a QPP. Visualizar las posibles alteraciones en la cámara anterior (CA) que no son objetivables con BMC (fig. 5). Figura 5. La imagen en la lámpara de hendidura era confusa (3A y 3B). El paciente presentaba una historia antigua de traumatismo, sin definir claramente las consecuencias. OCT: Se aprecia una gran epitelización quística de la cámara anterior con una cicatriz de espesor total a las II horas (3C) y un gran quiste de 3mm adherido a endotelio (3D) que deforma la pupila. Con esta información, podemos plantearnos realizar una QPP excéntrica (con alta posibilidad de recidiva) o una disección del quiste desde la cara endotelial para, a continuación, drenarlo o resecarlo (teniendo en cuenta la posibilidad igualmente de recidiva o bien, de descompensación endotelial y necesidad de trasplante de endotelio).

4 4 TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA Figura 6. Síndrome iridocorneal con córnea descompensada (el paciente porta una lente de contacto). Reflejamos la imagen en el eje horizontal (6A), a 45 (6B), a 90 (6C) y a 135 (6D). Las cuatro proyecciones en su conjunto nos ofrecen una información muy valiosa: el espacio menor en el que no existen sinequias anteriores es de 8,86 mm; ello significa que, de realizar una QPP, un diámetro de 8 mm sería, bajo nuestro punto de vista, el máximo que nos ofrecería una cierta seguridad de no distorsionar demasiado la CA. La CA tan estrecha nos hace pensar que, si queremos realizar un trasplante de endotelio corneal, habría que realizar previamente una facoemulsificación e implante de LIO. Decidimos realizar una facoemulsificación e implante de LIO combinada con una DSAEK de 7 mm (teniendo en cuenta que trasplantamos poco tejido endotelial pero que, en principio y siempre bajo nuestro punto de vista, esta solución es la que aporta mejor relación riesgo-beneficio). Realizar medidas en las alteraciones de la cámara anterior y decidir si indicar una DSAEK o una QPP (fig. 6). Tras una QPP o una DALK, podemos realizar simulaciones con LIO de CA antes de implantarla para objetivar si se cumplirán los márgenes de seguridad (fig. 7). La OCT nos permite decidir si es más segura una QPP o una DSAEK cuando existe una LIO de CA con córnea descompensada y valorar si explantarla o no en caso de que decidamos realizar una DSAEK (fig. 8). Figura 7. Paciente con una QPP y afáquico. Si queremos implantar una LIO de apoyo angular, el software del aparato nos ofrece una imagen que indica que los márgenes de seguridad son amplios. Si además tenemos un endotelio límite, la medida (en azul) que realizamos para simular de una manera más o menos exacta la situación y el diámetro de una posible DSAEK, nos indica que podríamos realizar este procedimiento si ello fuera necesario (obviamente, siempre que la irregularidad del injerto previo no sea tan grande como para limitar una correcta AV). Figura 8. En la figura 8A observamos que el espacio existente para realizar una DSAEK es más amplio que en la 8B. Por tanto, probablemente nos inclinaríamos por una QPP en el último ejemplo (o por una DSAEK con explante de LIO de CA) mientras que en el primero de los casos realizaríamos una DSAEK con más seguridad.

5 7. APLICACIONES DE LA OCT-SA EN EL TRASPLANTE DE CÓRNEA 5 La OCT puede aplicarse para objetivar el engrosamiento corneal progresivo en casos de disfunción endotelial. Nos puede ayudar a proponer al paciente el trasplante endotelial en fases precoces de la enfermedad antes de que un edema franco comience a formar bullas y las consiguientes cicatrices posteriores que harán que el pronóstico visual tras DSAEK o DMEK empeore. QUÉ NOS APORTA LA OCT-SA EN EL PLANTEAMIENTO QUIRÚRGICO DEL TRASPLANTE DE CÓRNEA? Una vez decidida la indicación (QPP, ALK, DALK, DSAEK o DMEK) debemos pensar en la mejor estrategia quirúrgica. Durante los últimos años hemos aprendido a rentabilizar esta tecnología en el planteamiento de nuestras cirugías. Planificar la cirugía QPP o DALK definiendo las alteraciones de la cámara anterior (CA) que no son visibles debido a opacidad corneal. Cuando una córnea está totalmente opaca, tener una imagen con OCT nos facilita la planificación quirúrgica (fig. 9, caso clínico 1). Figura 9. A: Paciente con la córnea totalmente opaca y engrosada. OCT: muestra una CA sin alteraciones (imposible de visualizar con la imagen biomicroscópica), lo que nos da cierta seguridad a la hora de realizar una QPP. B: Se aprecia una sinequia anterior que tampoco pudimos objetivar en la lámpara de hendidura. La OCT nos ayuda a preveer una «preparación» especial antes de trepanar esta córnea totalmente opaca. Caso clínico 1. Mujer de 35 años afáquica con antecedente de intervención por catarata congénita y queratopatía en banda en su OI (A). El mismo ojo mediante OCT de segmento anterior (B). Se le realiza queratoplastia lamelar anterior no muy profunda (C) bastante predescemética (D). (Cortesía de C. Peris Martínez, F. Pastor Pascual, J.A. Aviñó Martínez, M. Díaz Llopis).

6 6 TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA Figura 10. A. Adelgazamiento nasal-superior OD a 2 mm del centro corneal (flecha roja) que se acompaña de un aumento de la curvatura corneal algo más distal (flecha blanca), con lo cual, la zona más segura en este meridiano para realizar una correcta queratotomía vertical es, a 4 mm del centro de la córnea (o sea, un botón corneal para QPP o DALK de, al menos, 8 mm). B: En el meridiano vertical, el corte a 4 mm desde el centro corneal es igualmente seguro. C: Simulación de cómo sería este botón. Situamos una línea de 8,5 mm (cuerda que correspondería aproximadamente al botón de 8 mm) equidistante del centro. Podemos ver que la queratotomía a este nivel es definitivamente segura. Ayudar a definir la situación del corte de la queratotomía vertical. La OCT permite objetivar y medir el adelgazamiento periférico en caso de un queratocono, una degeneración marginal pelúcida o cualquier otra debilidad corneal, y tiene la ventaja de que podemos localizar el borde distal de la misma para planificar la localización de la queratotomía (fig. 10). Nos permite medir el grosor corneal en el sitio deseado para realizar la queratotomía. Si decidimos realizar una DALK con cualquier técnica en la que tengamos que realizar una queratectomía superficial previamente, el espesor de la córnea periférica medida mediante OCT nos informará de la profundidad a la que debemos realizar la queratotomía vertical en los 360 (fig. 11). Planificar el diámetro del disco antes de un trasplante endotelial haciendo simulaciones de la situación del disco en la CA según su profundidad y la distancia ángulo a ángulo. Si lo que vamos a plantear es un trasplante de endotelio corneal, la OCT nos permite tener unas medidas exactas de la CA así como realizar una simulación de cómo quedaría un disco corneal de una longitud determinada. Esto es importante para planificar el diámetro del disco corneal antes de ser trepanado (fig. 12). Figura 11. A 4 mm del centro de la córnea la zona temporal es más delgada que la nasal. Si queremos realizar una DALK con queratectomía previa esta no debiera superar las 300 micras.

7 7. APLICACIONES DE LA OCT-SA EN EL TRASPLANTE DE CÓRNEA 7 Figuras 12. A y B. CA amplia y con distancia de ángulo a ángulo suficiente en la que, realizando simulaciones, podemos fácilmente deducir que un disco entre 8,5 y 9 mm se puede implantar sin grandes problemas (el segundo de los casos presenta ya una bulla central). C y D. La distancia ángulo a ángulo es pequeña, al igual que la profundidad de CA. En estos casos no aconsejamos implantar un disco para DSAEK de más de 7-7,25 mm, estando más indicada una DMEK. El grosor corneal del caso de la figura 12D implica una casi segura desestructuración del estroma corneal y, por tanto, un peor pronóstico visual tras un trasplante endotelial. E. Ojo microftálmico. Preferimos realizar la cirugía en dos tiempos. Primero facoemulsificación con implante de LIO para, en un segundo tiempo, y dependiendo de la mayor o menor profundización de la CA, ofrecer al paciente una DSAEK con un lentículo algo mayor que el que se aprecia en la simulación con cristalino. Planificar el diámetro del disco antes de un trasplante endotelial haciendo simulaciones según presencia de LIO o de cualquier alteración en la CA. Cuando existe una LIO de CA, podemos igualmente realizar las medidas desde la superficie anterior de ésta al endotelio corneal y, además, simular como quedaría un disco donante tras una DSAEK (fig. 13). Figura 13. A: Existe espacio suficiente para situar un botón endotelial de 8 mm sin explantar la LIO de CA. B: No hay espacio de seguridad suficiente para situar el botón endotelial donante por lo que, o bien realizamos DSAEK unida a explante de LIO de CA, o bien le proponemos una QPP dejando la LIO in situ. Realmente, la mejor opción sería una DMEK sin explantar la LIO de CA ya que con esta técnica no se ocupa espacio en la CA. C: Paciente afáquico con una brida vítrea que deforma la pupila. Habría que realizar una vitrectomía anterior antes de implantar cualquier botón endotelial, ya sea para DSAEK o para DMEK.

8 8 TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA Figura 14. Síndrome irido-endotelio-corneal. Midiendo la profundidad de la CA y la distancia ángulo a ángulo en los cuatro cuadrantes podemos predecir que un disco de DSAEK mayor de 7 mm tendría poca posibilidad de éxito debido al posible contacto con las estructuras angulares (sinequias periféricas en este caso). Además, bajo nuestro punto de vista, la extracción del cristalino e implante de LIO serían beneficiosas ya que profundizarían algo la CA. Planificar el diámetro del disco antes de un trasplante endotelial haciendo simulaciones ante la existencia de sinequias anteriores o periféricas (fig. 14). La OCT nos ayudará a saber si existe estroma residual tras una DALK y si los bordes de la queratotomía vertical están bien coaptados en casos de QPP o de DALK. En el postoperatorio de DSAEK, muchas veces no apreciamos bien en la lámpara de hendidura la situación de un botón endotelial donante en sus cuatro cuadrantes, su relación con las estructuras de la CA o con una posible LIO de CA. Así mismo, es importante saber si el endotelio donante está perfectamente adherido o no, si hay alguna zona de desprendimiento y si la situación en un caso con QPP previa es la idónea. Observar la aposición en los bordes de la queratotomía tras QPP y objetivar la relación entre los tejidos donante y receptor (fig. 15, caso clínico 2). POR QUÉ LA OCT-SA ES IMPORTANTE EN EL SEGUIMIENTO DE UN PACIENTE TRASPLANTADO DE CÓRNEA? Figura 15. A: Injerto tras QPP en el postoperatorio inmediato. Botón donante muy plano con un «acabalgamiento» de la córnea receptora sobre la donante en la zona nasal, probablemente por una sutura demasiado tensa. B: Situación opuesta a Figura 15A. Injerto muy curvo con «acabalgamiento» de la zona donante sobre la receptora, probablemente por una mala técnica de sutura o bien porque el punto a ese nivel se ha aflojado o se ha retirado demasiado pronto. C: ICL implantada tras QPP. Podemos objetivar la distancia desde la ICL al endotelio (el vault de la ICL en este caso es tremendamente pequeño).

9 7. APLICACIONES DE LA OCT-SA EN EL TRASPLANTE DE CÓRNEA 9 Caso clínico 2. QUERATOPLASTIA LAMELAR ANTERIOR PROFUNDA en QUERATOCONO AVANZADO (Cortesía de C. Peris Martínez, F. Pastor Pascual, J.A. Aviñó Martínez, M. Díaz Llopis). Izquierda: OCT-SA del OD de un varón de 36 años, donde puede apreciarse abombamiento corneal marcado, así como adelgazamiento marcado de la córnea central y paracentral correspondiente a un queratocono avanzado. Centro: Injerto lamelar anterior profundo transparente tras la realización de la queratoplastia. Derecha: OCT- SA tras la realización del trasplante. Nótese la tenue línea que delimita la interfase entre el endotelio del receptor y el botón corneal lamelar del donante. Comparando la imagen pre y postoperatoria se objetiva el aumento de grosor experimentado por la córnea tras la adición de tejido corneal al realizar el trasplante. Otra aplicación potencial de la OCT es la evaluación de un glaucoma secundario tras QPP. Chua y colaboradores mostraban que el tubo de drenaje estaba obstruido por iris. La imagen permitió posicionar correctamente una iridectomía justo sobre el orificio del tubo. En una DALK nos permite medir la cantidad de estroma residual y, en su caso, si la interfase es más o menos opaca (fig. 16). Además, puede ser de utilidad a la hora de valorar si hemos realizado una correcta big bubble en el laboratorio de investigación mientras realizamos prácticas con esta técnica. En el postoperatorio de DSAEK, la OCT nos ayuda a objetivar el grosor del disco (caso clínico 3) y su configuración además de mostrarnos la posible existencia de un descentramiento en el corte (fig. 17). Figura 16. Se objetivan restos de estroma en diferentes casos. Demasiado estroma residual con interfase levemente opaca (A). Estroma algo menor en grosor (B). Remanente estromal muy fino sin apenas interfase (C). En este último caso, la AV era mucho mejor que en los dos anteriores.

10 10 TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA Caso clínico 3. En la imagen izquierda puede apreciarse un injerto grueso formado por endotelio, membrana de Descemet y estroma profundo. En la imagen derecha se ve un injerto mucho más fino formado por Descemet y endotelio. El perfil corneal abovedado se encuentra mantenido en ambos casos, ya que sólo es necesaria una pequeña incisión de 3-4 mm para introducir el injerto endotelial (Cortesía de C. Peris Martínez, F. Pastor Pascual, J.A. Aviñó Martínez, M. Díaz Llopis). Figura 17. A: Disco perfectamente centrado y algo más delgado en el centro que en la periferia (esta es la situación más habitual en condiciones normales). B: Botón grueso en el centro y más aún en la periferia que será posiblemente responsable de un cambio refractivo. C: Injerto delgado y de caras prácticamente paralelas. Situación ideal ya que producirá una menor alteración en la refracción. D: Lentículo con un corte descentrado dónde se aprecia un remanente de estroma en la zona temporal que indica que la trepanación se ha realizado de forma excéntrica respecto a la queratotomía. Esta situación puede ser responsable de una epitelización de la entrecara y un posterior fracaso del injerto. Con esta tecnología y en la proyección de polo anterior completa, es posible observar las relaciones del tejido donante respecto al resto de estructuras de la CA. Esta proyección es importante para relacionar el injerto con una LIO de CA o bien para ver su situación respecto al ángulo camerular ya que en ocasiones, los bordes del injerto pueden producir un cierre angular (fig. 18). Figuras 18. Injerto centrado y alejado de las estructuras angulares en ambos casos. A: Paciente pseudofáquico. B: Paciente afáquico y con una QPP previa.

11 7. APLICACIONES DE LA OCT-SA EN EL TRASPLANTE DE CÓRNEA 11 La OCT permite diagnosticar si existen restos de fluido en la entrecara en el postoperatorio inmediato y valorar la evolución de esta situación. Cuando tras un trasplante endotelial, la córnea no termina de recuperar su transparencia, es difícil en ocasiones realizar el diagnóstico etiológico (fracaso primario del injerto o mala adherencia del mismo) (fig. 19). Las alteraciones de la entrecara pueden ser objetivadas mediante OCT, por ejemplo, restos de MD o epitelio. Ambas situaciones pueden ser causa de fracaso del botón donante. Permite definir de forma más exacta que en la lámpara de hendidura las relaciones de un botón donante con el borde de la queratotomía en casos en los que DSAEK se realiza tras QPP. Una QPP puede descompensarse con el tiempo y precisar un recambio. Si el astigmatismo existente en esa córnea durante el tiempo que ha estado funcionando era suficiente como para permitir una correcta visión, podemos plantearnos realizar una DSAEK bajo esa QPP (en lugar de un recambio corneal completo). No es fácil que un lentículo endotelial quede perfectamente ajustado a la queratotomía previa de la QPP. Para objetivar esta situación, la OCT de polo anterior es una herramienta diagnóstica muy útil (fig. 20). Figura 19. A: Es posible objetivar zonas en las que el injerto no está aún suficientemente adherido. Nos ayuda a decidir una actitud expectante a la espera de que el lentículo donante termine definitivamente de adherirse y la córnea recupere su grosor y transparencia normales (B). Esta herramienta diagnóstica nos permite hacernos una idea de la evolución del grosor del disco donante en el tiempo así como el posible «sufrimiento» endotelial tras un rechazo (fig. 21). Permite definir la extensión y monitorización de complicaciones como el desprendimiento de la descemet (casos clínicos 4 y 5). Figura 20. A: Ajuste perfecto del lentículo de DSAEK tras QPP. B: Remanente de tejido donante sobrante en la zona nasal. C: Edema corneal inferior debido a la disparidad de tamaño existente entre el lentículo endotelial y la QPP previa con mala adherencia en la zona inferior que no existía en la zona temporal. D: La imagen con OCT nos ha permitido explicar al paciente la causa de su edema corneal inferior y para, en caso de decidir tomar una actitud activa, optar primeramente por intentar reaplicar solamente la zona inferior (antes de recambiar completamente el injerto). Figura 21. A y B: Injerto en el postoperatorio inmediato (4 días) y en el postoperatorio a medio plazo (1 mes). Tanto el injerto como la córnea receptora han disminuido su grosor debido a que el endotelio donante no «trabaja» de una manera óptima en los primeros días tras la cirugía. Parece ser que tras DSAEK, la recuperación de la bomba endotelial se produce entre la primera semana y el primer mes postoperatorio. Rechazo endotelial. Imagen normal antes del rechazo endotelial (C). Córnea en pleno episodio de rechazo (tanto el disco donante como la córnea receptora están edematosas) (D). Un mes más tarde, ambas estructuras han vuelto a su estado natural (E) tras controlarse el rechazo con corticoides tópicos.

12 12 TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA Caso clínico 4. Varón de 76 años remitido a nuestro centro para valoración por episodios de Herpes corneal. A: Leucoma corneal por Herpes con adelgazamiento central. B: OCT-SA preoperatoria. C: Imagen del día después de la realización de una queratoplastia lamelar anterior profunda. Se aprecia como el endotelio se encuentra despegado. D: Fotografía tras la inyección de aire. El endotelio se encuentra adherido y el injerto trasparente. OCT-SA: Tras la inyección de aire en cámara anterior el endotelio se adhirió al estroma tal y como se puede apreciar en la imagen (E,F). (Cortesía de C. Peris Martínez, F. Pastor Pascual, J.A. Aviñó Martínez, M. Díaz Llopis). Caso clínico 5. Imagen superior: Queratoplastia lamelar anterior en la que se aprecia como el endotelio se ha desprendido tras la cirugía (OCT alta definición). En la imagen inferior el endotelio está aplicado tras la inyección de una burbuja de aire en cámara anterior (Cortesía de C. Peris Martínez, F. Pastor Pascual, J.A. Aviñó Martínez, M. Díaz Llopis). APLICACIONES DE LA OCT EN EL TRASPLANTE DE CORNEA DIAGNÓSTICO, INDICACIÓN y PLANIFICACIÓN DEL PROCEDIMIENTO Definir la profundidad de la cicatriz corneal Ayudar en el diagnóstico de las lesiones intracorneales en las que la imagen con la lámpara de hendidura no es suficiente Visualizar las posibles alteraciones en la cámara anterior no son objetivables con biomicroscopía del polo anterior o realizar medidas en estas alteraciones para decidir si indicar una DSAEK o una QPP. Realizar simulaciones con LIOs de CA tras una QPP o una DALK, para objetivar si se cumplirán los márgenes de seguridad Decidir si es más segura una QPP o una DSAEK en los casos en que existe una LIO de CA con córnea descompensada Valorar si explantar o no una LIO de CA en caso de que decidamos realizar una DSAEK Objetivar el engrosamiento corneal progresivo en casos de disfunción endotelial para proponer al paciente el trasplante endotelial en fases precoces de la enfermedad

13 7. APLICACIONES DE LA OCT-SA EN EL TRASPLANTE DE CÓRNEA 13 PLANTEAMIENTO QUIRÚRGICO Planificar la cirugía QPP o DALK definiendo las alteraciones de la cámara anterior (CA) que no son visibles debido a opacidad corneal. Ayudar a definir la situación del corte de la queratotomía vertical: 1. Medir la distancia desde el centro al adelgazamiento más periférico 2. Medir el grosor corneal en el sitio deseado para realizar la queratotomía Planificar el diámetro del disco antes de un trasplante endotelial haciendo simulaciones de la situación del disco en la CA según: 1. Profundidad y distancia ángulo a ángulo 2. Presencia de LIO o de cualquier alteración en la CA 3. Existencia de sinequias SEGUIMIENTO DEL TRASPLANTE Observar la aposición en los bordes de la queratotomía tras QPP y objetivar la relación entre los tejidos donante y receptor. En una DALK nos permite medir la cantidad de estroma residual y, en su caso, si la interfase es más o menos opaca. Aplicaciones tras DSAEK Valorar el grosor del disco y su configuración además de objetivar la posible existencia de un descentramiento en el corte Observar las relaciones del tejido donante respecto al resto de estructuras de la cámara anterior (CA) Diagnosticar si existen restos de fluido en la entrecara en el postoperatorio inmediato y valorar la evolución de esta situación Definir de forma más exacta que en la lámpara de hendidura las relaciones de un botón donante con el borde de la queratotomía en casos en los que DSAEK se realiza tras QPP Valorar la evolución del grosor del disco donante en el tiempo así como el posible «sufrimiento» endotelial tras un rechazo Valorar y cuantificar si existe desprendimiento de la membrana de Descemet así como monitorizar la respuesta al tratamiento. BIBLIOGRAFÍA 1. Amayem AF, Anwar M. Fluid lamellar keratoplasty in keratoconus. Ophthalmology 2000; 107: Chua J, Mehta JS, Tan DTH. Use of Anterior Segment Optical Coherence Tomography to Assess Secondary Glaucoma After Penetrating Keratoplasty. Cornea 2009; 28: Doors M, Berendschot TT, de Brabander J, Webers CAB, Nuijts RM. Value of optical coherence tomography for anterior segment surgery. Journal of Cataract Refractive Surgery 2010; 36: Hirano K, Ito Y, Suzuki T, Kojima T, Kachi S, Miyake Y. Optical Coherence Tomography for the Noninvasive Evaluation of the Cornea. Cornea 2001; 20(3): Holz H, Meyer JJ, Espandar L, Tabin GC, Mifflin MD, Moshirfar M. Corneal profile analysis after Descemet stripping endothelial keratoplasty and its relationship to postoperative hyperopic shift. J Cataract Refract Surg 2008; 34: Kaiserman I, Bahar I, Rootman DS. Optical Coherence Tomography of Descemet Membrane Separation by the Big Bubble Technique. Cornea 2007; 26: Khurana RN, Li Y, Tang M, Lai MM, Huang D. High-speed Optical Coherence Tomography of Corneal Opacities. Ophthalmology 2007; 114: Kymionis GD, Suh LH, Dubovy SR, Yoo SH. Diagnosis of residual Descemet's membrane after Descemet's stripping endothelial keratoplasty with anterior segment optical coherence tomography. J Cataract Refract Surg 2007; 33: Ludwig K, Bechmann M, Welge-Lussen U, Kenyon K, Hoops J, Kampik A. New automated microkeratome for trepanation of lamellar keratoplasty. Ophthalmologe 2002; 99 (5): Melles GRJ, Lander F, Rietveld FJR, et al. A new surgical technique for deep stromal, anterior lamellar keratoplasty. Br J Ophthalmol 1999; 83: Melles GRJ, Remeijer L, Geerards AJM, Beekhuis WH. A quick surgical technique for deep, anterior lamellar keratoplasty using visco-dissection. Cornea 2000; 19: Morris E, Kirwan JF, Sujatha S, Rostron CK. Corneal endothelial specular microscopy following deep lamellar keratoplasty with lyophilized tissue. Eye 1998; 12: Nieuwendaal CP, Mirjam EJ, van Velthoven et al. Thickness Measurements of Donor Posterior Disks After Descemet Stripping Endothelial Keratoplasty With Anterior Segment Optical Coherence Tomography. Cornea 2009; 28: Suh LH, Shousha MA, Ventura RU et al. Epithelial Ingrowth After Descemet Stripping Automated Endothelial Keratoplasty: Description of Cases and Assessment With Anterior Segment Optical Coherence Tomography. Cornea Nov 23. [Epub ahead of print]. 15. Tarnawska D, Wylegala E. Monitoring. Cornea and Graft Morphometric Dynamics After Descemet Stripping and Endothelial Keratoplasty With Anterior Segment Optical Coherence Tomography. Cornea 2010; 29: Terry MA. The evolution of lamellar grafting techniques over twenty-five years. Cornea 2000; 19: