Palabras clave Procesos de esterilización, hospital, agentes químicos, riesgos laborales

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1 Estudio de los riesgos asociados a procesos de esterilización en hospitales Miraz Novás, Carolina Técnico de Higiene Industrial. Unidad Periférica de Prevención de Riesgos Laborales / Servicio de Medicina Preventiva / Complejo Hospitalario Universitario Juan Canalejo / As Xubias 84/ A Coruña, España Ext / carolina.miraz.novas@sergas.es Robla Santos, Diana Técnico de Ergonomía y Psicosociología aplicada. Unidad Periférica de Prevención de Riesgos Laborales /Servicio de Medicina Preventiva / Complejo Hospitalario Universitario Juan Canalejo / As Xubias 84/ A Coruña, España Ext / diana.robla.santos@sergas.es Castro Sabío, Alfonso Psicólogo. Unidad Periférica de Prevención de Riesgos Laborales /Servicio de Medicina Preventiva / Complejo Hospitalario Universitario Juan Canalejo As Xubias 84/ A Coruña, España Ext / alfonso.castro.sabio@sergas.es ABSTRACT Abstract En el presente artículo se aborda el estudio de la situación actual de uso de los diferentes métodos de esterilización existentes en el Complejo Hospitalario Juan Canalejo así como los riesgos asociados a cada uno de ellos y los requerimientos preventivos ligados a un uso seguro de los mismos. Palabras clave Procesos de esterilización, hospital, agentes químicos, riesgos laborales INTRODUCCIÓN Las centrales de esterilización como proveedoras de servicios constituyen elementos de gran importancia en el ámbito sanitario al estar directamente relacionados con el ámbito quirúrgico. La principal misión de una central de esterilización de un hospital es proporcionar a todos los servicios y unidades el material o equipamientos en condiciones idóneas de esterilidad. Además de los riesgos asociados a la propia actividad e independientes del tipo de esterilización que se lleve a cabo, como pueden ser la manipulación de cargas o los movimientos repetitivos, los diferentes procesos para conseguir esterilidad conllevan una serie de peligros inherentes a la propia naturaleza del proceso que van desde quemaduras asociadas a las altas temperaturas hasta el carácter cancerígeno y mutágeno de algunos de los agentes esterilizantes químicos. Los riesgos asociados, la necesidad de mayores o menores medidas de seguridad y la obligación legal de minimizar el uso de agentes cancerígenos y mutágenos pueden inclinar la balanza de uno u otro lado a la hora de seleccionar el método de esterilización más oportuno en cada caso.

2 TIPOS DE ESTERILIZACIÓN En la actualidad son muchos los tipos de esterilización que se pueden encontrar en el mercado: por calor seco, por calor húmedo o vapor, óxido de etileno, plasma, ácido peracético, etc. Los métodos utilizados más habitualmente en la esterilización hospitalaria son el calor húmedo a altas temperaturas y el calor seco. Sin embargo dichos procesos no son aplicables a todos los productos de la amplia gama existente en el sector hospitalario. La esterilización de productos termosensibles ha de ser realizada en procesos en los que no sea necesaria una elevada temperatura aplicando métodos alternativos como es el caso de la esterilización por agentes químicos como el óxido de etileno, el peróxido de hidrógeno o el formaldehído entre otros. En el caso que nos ocupa los procedimientos de esterilización de que se dispone son: esterilización por vapor de agua, por óxido de etileno puro y gas plasma. La ubicación de cada procedimiento de esterilización se indica en el siguiente plano, perfilando en rojo la estancia que acoge los esterilizadores de OEt, en azul se destacan los esterilizadores de vapor de agua y en naranja la ubicación del esterilizador por plasma de H 2 O 2. Esterilización por vapor Figura 1. --Distribución de los diferentes procesos de esterilización en la central La esterilización por calor húmedo o vapor es el proceso de esterilización más utilizado en el complejo hospitalario por diversas razones: Elevada acción microbicida en cortos periodos de tiempo Gran poder de penetración Ausencia de posibles residuos tóxicos Facilidad de control del proceso Coste relativamente bajo Bajo riesgo para los trabajadores El esquema tipo de un proceso de esterilización por vapor de agua es el representado en la figura 2.

3 Figura 2. Perfil de ciclo tipo de esterilización por vapor de agua Las etapas de un proceso de esterilización por vapor de agua son, 1. Pretratamiento Se elimina el aire de la cámara y de la carga Se acondiciona la carga para pasar a la fase de elevación y mantenimiento de la temperatura 2. Esterilización Es el proceso de esterilización propiamente dicho, alcanzada ya la temperatura necesaria y manteniéndose en los valores el tiempo requerido. 3. Postratamiento Se evacua el vapor de agua de la cámara y de la carga y se procede al secado del material, alcanzándose los valores iniciales de presión. de: El proceso se lleva a cabo en grandes autoclaves compuestos básicamente Un recipiente a presión Un sistema de vacío Las puertas de acceso de entrada y salida del material. Un generador de vapor Un microprocesador que gestione los procesos Manómetros Pequeñas impresoras que permiten obtener impresiones de los registros de cada ciclo El riesgo más común para los trabajadores ante este tipo de esterilización son las quemaduras por contacto con superficies u objetos calientes y vapor de agua en caso de avería, riesgo este último de muy baja probabilidad a tenor de los datos disponibles. Esterilización por óxido de etileno puro El óxido de etileno es un gas considerado cancerígeno y mutágeno para el hombre (C2, M2). Sus frases R asociadas son: 45, puede causar cáncer 46, puede causar alteraciones genéticas hereditarias 12, extremadamente inflamable 23, tóxico por inhalación 36/37/38, irrita los ojos, la piel y las vías respiratorias Sus valores límite de exposición son: VLA-ED (2008)= 1 ppm (1.8 mgm -3 ) STEL recomendado por OSHA: 5 ppm El umbral olfativo del OEt es de 430 ppm, perdiendo por tanto toda utilidad

4 preventiva su detección por esta vía. En exposiciones de corta duración el OEt puede provocar irritación de los ojos, piel y vías respiratorias. La inhalación a muy altas concentraciones puede dar lugar a edema pulmonar que no se pone de manifiesto, a menudo, hasta pasadas algunas horas desde la exposición. En cuanto a los efectos en los ojos, puede darse lugar a la formación de cataratas de forma no inmediata. En cuanto a la exposición prolongada o repetida, en contacto con la piel puede producir sensibilización. Además la sustancia puede afectar al sistema nervioso. El uso de óxido de etileno (en adelante OEt) como agente esterilizante de material médico-quirúrgico termosensible, está muy extendido en los hospitales debido a su eficacia aunque también es cierto que presenta inconvenientes técnicos debido a su lentitud, a su retención en algunos materiales y a su elevada toxicidad. El esquema tipo de un ciclo de esterilización por óxido de etileno puro es el siguiente, Figura 3. Perfil de ciclo tipo de esterilización por OEt Las etapas que lo caracterizan son: 1. Extracción de aire El ciclo comienza con la realización de un vacío en la cámara de esterilización 2. Acondicionamiento Se produce la entrada de vapor a la cámara, por la diferencia de presión obtenida durante el vacío. El objetivo de esta fase es alcanzar los valores de humedad y temperatura óptimos para el proceso. 3. Carga del gas Se produce la entrada de gas a presión en la cámara, una vez alcanzada la presión necesaria. En el caso de OEt puro, presión negativa. Esta presión negativa propicia que en caso de producirse un fallo en la estanqueidad de la cámara el aire de la habitación entraría a la cámara hasta alcanzar la igualdad entre presiones interior y atmosférica, evitando así la salida del gas, como ocurriría en caso de trabajar en sobrepresión. 4. Exposición al gas esterilizante Una vez alcanzadas las condiciones de temperatura, humedad y concentración de gas adecuadas, se mantienen dichas condiciones durante el tiempo de exposición determinado. 5. Extracción del gas Se produce la salida del gas de la cámara. 6. Aireación Se producen pulsos de vapor y vacío con el fin de asegurar que no queden residuos de OEt o subproductos tóxicos retenidos. En el caso expuesto, esta etapa tiene una duración de entre 12 y 15 horas. Como agente cancerígeno y mutágeno, el OEt está sujeto a una serie de

5 restricciones establecidas por el R.D. 665/97 y sus posteriores actualizaciones. En aplicación del citado Real Decreto, se han establecido, 1º. Un programa de la sustitución del agente. Minimizando el uso del OEt a los casos en los que no pueda ser sustituido por otro método de esterilización. 2º. Uso en sistema cerrado. 3º. Equipos con extracción forzada en la apertura de puerta para el arrastre de los posibles restos de OEt antes de la retirada de las cestas. 4º. Limitación de las cantidades presentes en el lugar de trabajo: uso de cartuchos monodosis de gas licuado (cartuchos de OEt 100%). Con esta opción la cantidad de OEt presente en el lugar de trabajo es pequeña en comparación con las bombonas de alimentación existentes en otros casos. 5º. Ubicación de los esterilizadores de OEt en un lugar físicamente separado del resto de la central de esterilización. 6º. Control de renovaciones de aire de la sala de esterilización de OEt. Dicha sala cuenta con 11.3 renovaciones/hora. 7º. Dispositivo de alarma para casos de emergencia que puedan ocasionar exposiciones anormalmente altas. 8º. Control periódico de la exposición comprobando que no se superan los valores límite establecidos. 9º. Información a los trabajadores, tanto por parte del Servicio de prevención como de la casa suministradora 10º. Definición de procedimiento de actuación en caso de emergencia. Equipos de Protección Individual (EPI s) específicos. Figura 4. Carga de cartucho monodosis En condiciones de trabajo normal, es la etapa de descarga del material la que puede llevar asociada cierta exposición a posibles restos de OEt que no hallan sido eliminados durante la etapa de aireación. Si bien esos niveles se encuentran muy por debajo del VLA-ED y STEL recogidos anteriormente en el presente artículo, tal y como se pudo comprobar en las mediciones realizadas en controles de exposición rutinarios: Tipo dosimetría Dosimetría área Sala esterilizadores Dosimetría persoal Dosimetría persoal Dosimetría persoal Dosimetría persoal Resultados análises (C µg) <0.2

6 STEL Apertura autoclave esporas <0.2 STEL Apertura autoclave descarga Figura 5. Resultados de dosimetrías de OEt A la vista está que los requisitos de seguridad de la esterilización por OEt son muy elevados y conllevan un coste importante, además de la necesidad de un espacio propio dentro de la central en un contexto, el hospitalario, en el que cada metro cuadrado tiene un gran valor añadido. Estas razones se suman a la obligación legal de minimizar el uso de agentes cancerígenos a la hora de buscar métodos alternativos de esterilización a baja temperatura. Esterilización por gas plasma de peróxido de hidrógeno (en adelante H 2 O 2 ) Recientemente la esterilización por gas plasma se ha ido introduciendo con el objeto de minimizar en lo posible el uso de OEt en procesos de esterilización de material termosensible. Figura 6. STERRAD NX Se reproduce en la figura 7 el perfil de un ciclo tipo de esterilización por gas plasma de H 2 O 2. Figura 7. Perfil de ciclo tipo de esterilización por plasma de H 2O 2 Las etapas de un proceso de esterilización por gas plasma de H 2 O 2 son: 1. Pretratamiento (vacío inicial y preplasma) En primer lugar se produce vacío en el interior de la cámara. Posteriormente se inyecta aire prefiltrado hasta recuperar la presión atmosférica.

7 2. Proceso de esterilización a. Fase de inyección b. Fase de difusión c. Fase de plasma d. Fase de ventilación Como riesgo para la salud cabe destacar que el H 2 O 2 concentrado es un producto cáustico que puede causar severos daños oculares, si bien la presentación del producto en cassettes herméticamente cerrados hace imposible el contacto con la disolución concentrada excepto en caso de un accidente que produzca la rotura del cassette, en cuyo caso el indicador óptico que lleva incluido en cassette virará a rojo para alertar de la apertura y por lo tanto posible contacto. En condiciones normales de trabajo la apertura del cassette se produce en el interior del esterilizador y sin contacto alguno con el trabajador. Por otro lado una correcta ventilación del lugar de trabajo será suficiente para preservar al trabajador del contacto con los posibles restos de H 2 O 2 que pudiesen producir irritaciones oculares, de la piel o del tracto respiratorio. PROGRAMA DE MINIMIZACIÓN DE USO DE OET Apoyados en las razones expuestas anteriormente para proceder a la minimización del uso de OEt como agente esterilizante, se procedió a la incorporación a la central de un esterilizador gas-plasma de H 2 O 2 y a un estudio que permitiese identificar el material que podría someterse a esterilización gas plasma. La central se encuentra actualmente realizando la mitad de ciclos de OEt que con anterioridad a la introducción de esterilización por gas-plasma, tal y como se muestra en la figura Pre Post Figura 8. Ciclos de esterilización por OEt antes y después de la implantación de gas-plasma CONCLUSIONES La gran mayoría de los procesos de esterilización llevados a cabo en el complejo son por vapor de agua y por lo tanto conllevan riesgos mínimos para los trabajadores que los realizan. Es entre los procesos de esterilización a baja temperatura donde se encuentran los riesgos más importantes para los trabajadores, principalmente en la esterilización por óxido de etileno que exige gran cantidad de medidas de seguridad para llevar a cabo el trabajo de forma segura, elevando por lo tanto su coste. Si bien en la actualidad se están introduciendo otros métodos de esterilización a baja temperatura, como es el caso del gas plasma, estos métodos

8 no cubren la totalidad del material médico quirúrgico termosensible por lo que la esterilización por OEt no es en la actualidad totalmente sustituible por otros métodos aunque su utilización haya de ser disminuida paulatinamente. AGRADECIMIENTOS Quisiera mostrar mi más sincero agradecimiento al personal de la central de esterilización, siempre receptivo y dispuesto a la colaboración y muy especialmente a su supervisora, entusiasta impulsora de todas las medidas que puedan ayudar a mejorar las condiciones de trabajo e incondicional apoyo en el desarrollo de nuestra labor. REFERENCIAS 1. Criado, J.J.; Peláez, B.; Fereres, J., Esterilización en Centros Sanitarios. Fiscam Caballero, J.D. Condiciones de uso y riesgos derivados de la utilización de óxido de etileno en procesos de esterilización en hospitales. INSHT S. Block, Disinfection, sterilization, and preservation. Lippincott Williams & Wilkins. 5 th ed