Low-Income Telephone and Electric Discount Programs Enrollment Form (LITE-UP) For Questions, Call LITE-UP Texas toll-free at

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1 Low-Income Telephone and Electric Discount Programs Enrollment Form (LITE-UP) For Questions, Call LITE-UP Texas toll-free at January 27, 2009 Courtesy_Title Full_Name 1 Mail_Address_2 Mail_Address_1 Mail_City, Mail_State_Cd Mail_Zip_Cd-Mail_Zip_plus ABOUT THE PROGRAMS The Telephone Discount Program Available to qualified low-income customers. Also available if a resident member of your household is a recipient of a qualified program. The Program can provide a discount up to $13.50 off your telephone bill. Your discount will appear on the next telephone bill after your completed application and documentation have been approved. The Electric Discount Program Available to qualified low-income customers. The program can provide a discount on your electric bill if you live in an area where you have a choice of electricity provider. The electric discount program is a five month program. The discount will be on the May thru September bills ONLY, after your completed application and documentation have been approved. Program Rules You must notify LITE-UP Texas in writing if you no longer qualify for the discount. Send notice to: LITE-UP Texas, 1779 Wells Branch Parkway, Suite 110B #357, Austin, TX You must notify LITE-UP Texas to report any change in address or telephone number. You must provide a copy of your latest Telephone bill AND Electric bill with this application. o Please submit photocopies of all documents, original documents will not be returned. You must complete the applicable sections below as follows: o Section 1 This section must be completed by the person in whose name the service is billed. The person in whose name the electric service is billed must reside at the service address for this electric service. o Section 2 If applying for the LITE-UP Program based on income, then your total household gross income must be at or below the applicable level indicated in the application: You must provide proof of income. This section must be completed by the person in whose name the telephone and/or electric service is billed. o Section 3 - If the person receiving the Eligible Benefits is a different resident household member than the person whose name is on the telephone bill, then the resident household member receiving the benefits must complete and sign Section 3. If the benefit recipient is a minor child, then one of the minor child's parents must complete and sign this section for the minor child. The person receiving the eligible benefit(s) must provide proof that he/she participates in one of the eligible programs. Note: This is only applicable to Telephone Discounts. o Section 4 The person in whose name the telephone or electric service is billed must complete and sign this section. 1 LUT-APP-0109

2 Formulario de Matriculación LITE-UP Texas un Programa de Descuento en el teléfono y la electricidad para personas de bajos ingresos Si tiene cualquier pregunta llame gratuitamente a Courtesy_Title Full_Name Mail_Address_2 Mail_Address_1 Mail_City, Mail_State_Cd Mail_Zip_Cd-Mail_Zip_plus ACERCA DEL PROGRAMA DE DESCUENTO El Programa de Descuento en su factura de Teléfono Disponible a clientes calificados de bajos ingresos. También disponible si un miembro de su domicilio es un recipiente de un programa calificado. El Programa puede proporcionar un descuento hasta $13.50 de su cuenta de teléfono. Su descuento aparecerá en la próxima cuenta de teléfono después de que su aplicación y la documentación completada haya sido aprobada. El Programa de Descuento en su factura de Electricidad Disponible a clientes calificados de bajos ingresos. El programa puede proporcionar un descuento en su cuenta de la electricidad si usted vive en un área donde usted tiene una elección de proveedor de electricidad. El programa de descuento en la electricidad es solamente de cinco meses. El descuento se presentara únicamente en las cuentas de mayo a septiembre, después de que su aplicación y la documentación completada haya sido aprobada. Reglas de los Programas de Descuento Usted debe notificar a LITE-UP Texas el Programa de Descuento en la electricidad y teléfono para personas de bajos ingresos por escrito si usted deja de calificar para el descuento. Mande su carta a: LITE UP Texas, 1779 Wells Branch Parkway, Suite 110B #357, Austin, TX Usted debe notificar el Programa de Descuento de cualquier cambio en la dirección o el número de teléfono. Usted debe proporcionar una copia de su última cuenta de teléfono y de la electricidad con esta aplicación. o Por favor someta fotocopias de todos los documentos, documentos originales no serán devueltos. Usted debe completar las secciones aplicables debajo de de la siguiente manera: o Sección 1 Esta sección debe ser completada por la persona nombrada en la factura. La persona nombrada en la cuenta de electricidad debe residir en la dirección que aparece en la factura de electricidad. o Sección 2 Si solicita al Programa de Descuento basado en sus ingresos, entonces los recursos del domicilio deben estar en o debajo del nivel aplicable indicado en la aplicación: Usted debe proporcionar prueba de los ingresos. Esta sección debe ser completada por la persona nombrada en la factura del teléfono y/o el servicio eléctrico. o Sección 3 Si la persona que recibe los Beneficio(s) Elegible(s) es un miembro diferente del domicilio que la persona nombrada en la cuenta de teléfono, entonces el miembro residente de casa que recibe los Beneficio(s) debe completar y firmar la Sección 3. Si el recipiente del los Beneficio(s) Elegible(s) es un niño menor de edad, uno de los padres de niño debe completar y deber firmar esta sección para el niño menor de edad. La persona que recibe los Beneficio(s) Elegible(s) debe proporcionar la prueba que él/ella toma parte en uno de los programa(s) elegible(s). Favor de notar: Esto es sólo aplicable a descuento en la factura de teléfono. o Sección 4 La persona nombrada en la factura de teléfono o de la electricidad debe completar y firmar esta sección. 2 LUT-APP-0109

3 SECTION 1 Applicant Information The person whose name is on the Telephone and Electric bills MUST fill out this section. The person in whose name the utility bills appear must live at the service address. For the Telephone discount ONLY, the qualifying resident member must live at the service address. Name of Telephone Customer: As it appears on your utility bill (please print) Name of Electric Customer: If different from above (please print) Address: City:, TX Zip Code: Telephone Number: ( ) - Social Security Number: - - YOU MUST INCLUDE A COPY OF YOUR LATEST TELEPHONE AND ELECTRIC BILLS SECTION 2 Income Enrollment If applying for the Discount Programs based on income, your total household gross income must be less than the requirements listed below. HOUSEHOLD SIZE Total (Include all adults and children residing at this service address) Number of people living in your household: HOUSEHOLD INCOME WORKSHEET Number of persons in Household Total Household annual income - Telephone $16,245 $21,855 $27,465 $33,075 $38,685 $44,295 $49,905 $55,515 Total Household annual income - Electric $13,538 $18,213 $22,888 $27,563 $32,238 $36,913 $41,588 $46,263 Income Source Wages from Employment as shown on pay stub or W-2 Form Social Security Retirement Income Alimony or Child Support Unemployment or Worker's Compensation All Other Earnings Dollar Amount PROVIDE PROOF OF HOUSEHOLD INCOME WITH THIS APPLICATION (provide all documents that apply) Copy of most recent pay stub(s) from all employers covering the last two months (for all members of the household), Your most recently filed tax return (must be signed) or W-2, A signed letter from each employer indicating the level of your wage, Documentation of social security income, Copy of an unemployment form with eligibility dates, Copies of the two most recent unemployment checks Copy of the most recent bank statement showing direct deposit of income. 3 LUT-APP-0109

4 SECTION 3 Program Benefit Enrollment Enrollment in any of the programs listed below will qualify you for the telephone discount. Food Stamps Supplemental Security Income-SSI Health Benefit Coverage under Child Health Plan (CHIP) Low-Income Energy Assistance Program - LIHEAP Federal Public Housing Assistance Eligible Resident of Tribal Lands (please indicate which tribe): Tribe Name Enrollment in any of the programs listed below will qualify you for the Electric discount. Food Stamps Benefit Recipient Telephone Discount Only If the person receiving the Eligible Benefits listed above is a different resident household member than the person whose name is on the telephone bill, then the resident household member receiving the benefits must complete and sign Section 3. If the benefit recipient is a minor child, then one of the minor child's parents must complete and sign this section for the minor child. The person receiving the eligible benefit(s) must provide proof that he/she participates in one of the eligible programs. Name of Benefit Recipient: Telephone Number: ( ) - Social Security Number: - - X Eligible Benefit Recipient Signature X Parent's Signature if Eligible Recipient is a Minor Child Date: Date: YOU MUST PROVIDE PROOF OF PROGRAM PARTICIPATION WITH THIS APPLICATION SECTION 4 Declaration (please read carefully and sign) The person in whose name the utility service is billed must complete and sign this section. By signing this form, I state that the information I have provided in this application is true and correct. I understand that the information provided is subject to audit and investigation by the Public Utility Commission of Texas. X Applicant s Signature Date: Mail completed application and required documentation to: LITE-UP Texas 1779 Wells Branch Parkway Suite 110B #357 Austin, Texas LUT-APP-0109

5 SECCION 1 Información del solicitante La persona nombrada en la factura de teléfono y la electricidad debe llenar esta sección. La persona nombrada en las facturas debe vivir en la dirección de la factura. Para el descuento de teléfono únicamente, el miembro residente calificado debe vivir en la dirección. El nombre de cliente de teléfono: Como aparece en la factura (favor de imprimir) El nombre del cliente de electricidad Si es diferente del anterior (favor de imprimir) Dirección TX Ciudad Código postal Numero de teléfono ( ) - Número de Seguro Social - - INCLUYA UNA COPIA DE SU ÚLTIMA FACTURA DE TELEFONO Y ELECTRICIDAD SECCION 2 Matriculación por ingresos Si esta solicitud al Programa de Descuento es basado en sus ingresos, los recursos del domicilio deben ser menos de los requisitos que siguen. DOMICILIO Total (Incluye todos los adultos y niños que residen en esta dirección) El número de personas que viven en su casa: Ingresos del Domicilio Sus ingresos anuales en total no pueden exceder estas pautas de ingresos del Programa de Descuento: Number of persons in Household Total Ingresos anual del domicilio-teléfono $16,245 $21,855 $27,465 $33,075 $38,685 $44,295 $49,905 $55,515 Total Ingresos anual del domicilio-electricidad $13,538 $18,213 $22,888 $27,563 $33,238 $36,913 $41,588 $46,263 La fuente de ingresos Los sueldos del empleo como mostrado en el cheque de pago o forma W-2 Seguro Social Ingreso de Retiro Pensión por divorcio o Desempleo de Apoyo de Niño Compensación de Trabajadores Desempleados Otras Ganancias o Ingresos Cantidad y Frecuencia PROPORCIONE LA PRUEBA DE LOS INGRESOS DEL DOMICILIO CON ESTA APLICACION (proporcione todos los documentos que aplican) un copia de todos los cheques recientes de pago de todos los empleadores que cubren el período de dos meses (para todos miembros del domicilio), una copia de la ultima declaración de impuestos de ingreso (debe ser firmado) o formulario W-2 una carta firmada de cada empleador que indica el nivel de su sueldo, la documentación de ingresos recibidos de seguridad social, un copia de una forma del desempleo con fechas de elegibilidad, un copia de los dos más reciente cheques de desempleo, un copia de la más reciente declaración bancaria que muestra el depósito directo de ingresos. 5 LUT-APP-0109

6 SECCION 3 La matriculación para el programa La matriculación en cualquiera de los programas listó abajo le calificará para el descuento telefónico. Estampillas para comida/ Food Stamps Seguro de Ingresos Suplementarios/SSI El Programa de CHIP - Children's Health Insurance Program El Programa de Asistencia de Energía para Hogares de Bajos Ingresos (LIHEAP) Asistencia Federal de Viviendas Públicas Residente de Tierras Tribales elegible (Si usted es un residente elegible de una tierra tribal, indique cuál tribu) Enrollment in any of the programs listed below will qualify you for the Electric discount. Estampillas para comida/ Food Stamps Recipiente del Beneficio - el Descuento de Teléfono Únicamente Si la persona que recibe los beneficios elegibles listados arriba es un miembro residente diferente del domicilio que la persona cuyo nombre está en la factura de teléfono, entonces el miembro residente del domicilio que recibe los beneficios debe completar y firmar la Sección 3. Si el recipiente del beneficio es un niño menor de edad, entonces uno de los padres debe completar y firmar esta sección para el niño menor de edad. La persona que recibe el beneficio elegible (los beneficios) debe proporcionar la prueba que él/ella toma parte en uno de los programas elegibles. El nombre del Recipiente del Beneficio(s) : Número de teléfono ( ) - Número de Seguro Social - - X: Firma de Recipiente de Beneficio(s) Elegible(s) Fecha X: Firma del Padre si Recipiente Elegible es un Niño menor de edad Fecha PROPORCIONE la PRUEBA DE LA PARTICIPACION DEL PROGRAMA CON ESTA APLICACIÓN SECCION 4 DECLARACION (por favor lea cuidadosamente y firme) La persona nombrada en la factura del servicio debe completar y deber firmar esta sección. Firmando esta forma, yo indico que la información que he proporcionado en esta solicitud es verdadera y correcta. Entiendo que la información proporcionada es susceptible a ser auditada y una investigación será realizada por la Comisión de Servicios Públicos de Texas. X Firma del solicitante Fecha Envíe este formulario y la documentación requerida por correo a: LITE UP Texas 1779 Wells Branch Parkway Suite 110B #357 Austin, Texas LUT-APP-0109

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