Readaptación de Lentes de Contacto en paciente sometido a crosslinking

Transcripción

1 Caso Clínico 23 Readaptación de en paciente sometido a crosslinking L.O Liliana Pérez Peralta y L.O Omar Israel Santana Cruz Palabras clave Queratocono, topografía corneal, crosslinking, estroma corneal y readaptación de lentes de contacto. Objetivo Mostrar el manejo contactológico de un paciente sometido a crosslinking y que coincide con los hallazgos de investigaciones recientes. Introducción Durante la práctica clínica en la especialidad de contactología, puede surgir la necesidad de resolver ciertas dudas, tales como: tiene mi paciente queratocono?, cuál es el tratamiento adecuado según ha sido el avance de la enfermedad? La extensa bibliografía en el tema nos permite reconocer los signos patognomónicos de esta condición ectásica: es un aumento en el adelgazamiento corneal a nivel estromal debido a causas de origen no inflamatorio, hay protusión cónica paracentral con respecto a la línea visual (más frecuente en la zona inferior-temporal), astigmatismo miópico irregular en la mayoría de los casos, estrías de Vogt, la formación de un anillo color ocre señalando la base del cono (anillo de Fleischer) y signos externos en estadios avanzados (signo de Munson, hidrops por rotura en Descemet y cicatrización consecuente que empeora aún más la visión) 1. Con fines de clasificar su severidad, se divide en estadio I, II, III y IV 2 (ver tabla 1). Estadio 1 Estadio 1I Abombamiento excéntrico de la córnea. Valores de mmiopía y astigmatismo inducido menor a 5.00D. menores o iguales a 48.00D. Valores de miopía y astigmatismo inducidos entre 5.00 y 8.00D. menores o iguales a 53.00D. Sin cicatrices centrales. Valores paquimétricos mínimos, mayores o iguales a 400 µm. Estrías de Vogt. Estadio 1II Estadio 1V Tabla 1. Clasificación de Amsler-Krumeich Actualmente existen herramientas como el topógrafo corneal que facilitan reconocer el estadio evolutivo de la enfermedad y realizar un seguimiento adecuado. La comparación sistemática de este estudio entre casos normales y patológicos, se establece en función de la pérdida de ortogonalidad del patrón corneal, una diferencia anormalmente mayor en los valores queratométricos, astigmatismos oblicuos y mixtos de reciente presentación, elevación de la superficie corneal posterior (0.40 mm), y adelgazamiento focal en el ápice. Todo esto facilita la toma de decisión para la selección más conveniente entre la gama de opciones clínicas que se pueden ofrecer a los pacientes, entre ellas el uso de crosslinking. Manejo del queratocono Valores de miopía y astigmatismo inducidos entre 8.00 y 10.00D. mayores a 53.00D. Sin cicatrices centrales. Paquimetría mínima de µm. No se puede refractar. mayores a 55.00D. Cicatrices corneales centrales. Paquimetría mínima de 200 µm. Siendo considerado el queratocono como una altera-

2 24 Caso Clínico ción binocular asimétrica, será habitual dar respuesta a las necesidades de esta condición aisladamente un ojo con respecto al otro y de acuerdo a su severidad. El tratamiento durante los estadios tempranos considera la corrección de la aberración corneal mediante la prescripción de lentes aéreos y adaptación de lentes de contacto blandos. Sin embargo, según el curso natural de la enfermedad, el aumento del astigmatismo irregular no permitirá lograr la mejor capacidad visual a través de estos tratamientos 3. Es aquí, donde la lente fluida del lente de contacto rígido, enmascara la irregularidad de la superficie anterior y logra neutralizar el error refractivo. Los métodos de adaptación se basan en diseños de lentes convencionales como los corneales y esclerales Permebles al Gas (RGP) y la adaptación de Piggy Back. La imposibilidad de realizar una adaptación de lentes de contacto, ya sea por la excesiva protusión del cono que disloca el lente de contacto o la sensibilidad corneal que ocasiona intolerancia a su uso, guía al procedimiento quirúrgico. Los segmentos de anillos intraestromales producen el aplanamiento central de la córnea y centralización de la zona de protusión, mejorando la visión con o sin corrección refractiva y da estabilidad del lente de contacto que previo al procedimiento no había podido lograrse. Por otro lado, la opacidad central en el ápice del queratocono es una condición que limita la visión central (aun con el uso de ayudas ópticas) y plantea la necesidad de una queratoplastia penetrante 4. El crosslinking (CXL) por otro lado, es una alternativa terapéutica y profiláctica que retarda el curso natural de la enfermedad, considerada la menos invasiva y costosa entre los tratamientos quirúrgicos. Recordemos que el queratocono afecta a individuos jóvenes y sigue su curso natural a la progresión, de ahí que se justifica su aplicación una vez se ha demostrado cambios topográficos significativos y los candidatos cumplan los criterios de inclusión para este procedimiento, como son: lecturas queratométricas menores a 60.00D, espesor central corneal de por lo menos 400μm y un rango de edad entre 18 y 30 años 5, siendo tratados con mayor cuidado o excluidos aquellos pacientes con historia de queratitis herpética, cicatrización corneal, ojo seco severo, embarazadas, antecedentes de cirugías de segmento anterior y enfermedades sistémicas que afectan el colágeno 6. Caso Junio Paciente masculino de 13 años que acude a consulta por mala agudeza visual (Ver imagen 1). Refiere ser usuario de lentes aéreos desde hace 6 meses, sin la mejoría esperada Niega antecedentes heredo-familiares de importancia, alergias, traumatismos y tratamientos médico-oftalmológicos previos. A la exploración encontramos signos que coinciden con el diagnostico de ectasia corneal (Ver Tabla A). Se le piden estudios topográficos y revisión en tres meses. Junio 2012 OD 20/200 20/ x 20 o 20/30 OI 20/300 20/ x 160 o 20/50 Adelgazamiento estromal / /25 Tabla A. Características clínicas encontradas en la evaluación de ambos ojos en junio del Julio 2013 OD 20/300 20/ x 25 o 20/40 OI 20/300 20/ x 160 o 20/50 Adelgazamiento estromal / /30 Tabla B. Características clínicas encontradas en la evaluación de ambos ojos en julio del 2013.

3 Readaptación de en paciente sometido a crosslinking 25 POSTCXL AV PH Córnea (Biomicroscopía) OD 20/100 20/50, Queratitis Punteada Superficial (QPS). OI 20/300 20/60, Opacidad subepitelial y QPS. Tabla C. Características clínicas posteriores a CXL. Feb OD 20/100 20/ x 25 o 20/30 OI 20/300 20/ x 160 o 20/50 Tabla D. Características clínicas encontradas en la evaluación de ambos ojos en febrero del / /30 Imagen 2. Imagen comparativa que muestra en la parte superior topografías de ambos ojos previas a CXL y en la parte inferior topografías de ambos ojos posteriores a este.

4 26 Caso Clínico Imagen 4. Fluorogramas de ambos ojos. Readaptación posterior a CXL. Imagen 1. Simulación generada por topógrafo SCHWIND SIRIUS, donde se observa cómo podría ser la agudeza visual del paciente. Julio del Se encuentra disminución de la capacidad visual con lente de contacto (CVLC) en ambos ojos (AO), existe tolerancia óptima a los mismos, sin embargo, al revisar los fluorogramas se observa toque central y patrón de herradura menor a 180 [planos/ flojos (Ver Tabla B)]. Se realiza readaptación lentes RGP. Se realiza topografía corneal (topógrafo Schwind Sirius, cámara Scheimpflug & topógrafo Software Versión 1.0.5). Se observa en ojo derecho (OD) moño astigmático asimétrico con punto más delgado de 464µm, en ojo izquierdo (OI) moño irregular astigmático y punto más delgado de 433µm (Ver imagen 2). Se diagnóstica queratocono estadio II según la clasificación de Amsler-Krumeich y es programado para CLX en AO. En la cita posterior a CXL el paciente reporta fotofobia que con el paso de los días desapareció. Se indica seguimiento a seis meses con nuevos estudios topográficos en donde se prescribirá tratamiento óptico (Ver Tabla C). Febrero del (Ver Tabla D). Se realiza topografía corneal (Ver imagen 2) encontrando en OD moño astigmático asimétrico con punto más delgado de 441 µm, en OI moño irregular astigmático y punto más delgado de 429 µm. Al observar las queratometrías simuladas se aprecia un aplanamiento en ambos meridianos principales (Ver imagen 3). Con estos datos se realiza la readaptación de lentes RGP (Ver imagen 4) Imagen 3. Imagen comparativa que muestra en la parte superior queratometrías simuladas de ambos ojos previo CXL y en la parte inferior queratometrías simuladas de ambos ojos posteriores a este. Plan de seguimiento a seis meses con nuevos estudios topográficos y evaluación anual de lentes de contacto. Discusión Estudios clínicos sobre CXL en humanos y animales7, muestran aumento en la rigidez biomecánica de la córnea por reticulación de las fibras de colágeno con aplicación de riboflavina (Vitamina A) y uso de radiación ultravioleta8. Los cambios fisiológicos se han reportado desde el primer mes, con un periodo de relativa estabilización que va de los 3-12 meses, acompañado de endurecimiento, aumento en el diámetro de las fibras de colágeno, probable aplanamiento de uno o dos meridianos principales y mejoría en AV, cuyo valor ha sido cuantificado con aberrometría corneal y refracción, observando cambios de hasta D (mejoría de 1.4 líneas de AV en promedio) 9,10. Los resultados acerca del uso terapéutico del crosslinking en queratocono sugieren no solo un aumento en la progresión de la enfermedad, sino además una regresión en relación al pronunciamiento del ápice del cono en el 50% de los casos, por lo que es oportuno preguntarse el momento ideal para la readaptación del lente de contacto rígido y el uso adecuado de las herramientas disponibles para cuantificar los cambios topográficos. La adaptación de lentes rígidos como especialidad de la práctica clínica optométrica, requiere no solo de la experiencia clínica, sino también de constante actualización en relación a los estudios recientes y de impacto que se han hecho en el área de investigación médica y sus resultados. Referencias 1. Peris Martínez Cristina, MenezoJose y NaveaTejerina Amparo. Introducción: concepto de ectasia 2006; Disponible en: oftalmoseo.niknak.es/sites/default/files/documentacion/cap_01_introduccion._concepto_de_ectasia._clasificacion.pdf 2. Castillo Ruíz y Hernández Quintela. Aberraciones corneales de alto orden: un método para graduar el queratocono?. Mexicana de Oftalmología 2008; 82:6. 3. VishalJhanji, NamrataSharma, Rasik B Vajpayee. Tratamiento del queratocono: investigación de los tratamientos quirúrgicos y no quirúrgicos del queratocono. British JournalOphthalmol 2010.

5 Readaptación de en paciente sometido a crosslinking Badoza, Daniel. Análisis y opiniones de expertos. Manejo actual del queratocono. refractiva de la Sociedad Argentina de Córnea, Refractiva y Catarata 2012; 35: Jareño M.,Pérez Z., Fernández M. y col. Efectividad del crosslinking del colágeno corneal en el tratamiento del queratocono. cubana de oftalmología 2012; 25: Gikika María, LabirisGeorgios y KozobolisVassilios. Corneal collagen cross-linking using riboflavin and Ultraviolet-A irradiation: a review of clinical and experimental studies. Int. Ophthalmol. 2011; 31: Kohlhaas M, Spoerl E, Schilde T, Unger G, Wittig C, Pillunat LE. Biomechanical evidence of the distribution of cross-links in corneas treated with riboflavin and ultraviolet A light. J Cataract Refract Surg 2006; 32: Sondergaard AP, Hjortdal J, Breitenbach T, Ivarsen A. Corneal distribution of riboflavin prior to collagen cross-linking. CurrEye Res 2010; 35(2): Argento C., Battistella M., Chiaradía P. Crosslinking: evolución de las queratometrías a lo largo de un año en queratoconos. Archivos de Oftalmología de Buenos Aires 2008; 79: RituArora, DeepaGupta, JawaharLal y ParulJain. Results of Corneal Collagen Cross-linking in Pediatric Patients. Journal of refractive and surgery 2012; 28: Tytiun A., Botta M., Chiaradía J. Aberrometría corneal pre y post crosslinking: seguimiento a 18 meses. Archivos de la sociedad oftalmológica de Argentina 2009; 80: Doors M, Tahzib N, Eggink F y col. Use of anterior segment optical coherence tomography to study corneal changes after collagen cross-linking. Am J Ophthalmol 2009; 148(6): Ortega Pacific Ernesto. Parámetros diseño y adaptación de lentes de contacto rígidos para pacientes con queratocono de diámetro pequeño. Journal of Colombian Society of Ophtalmology 2008; 41: PortelaJose A. Adaptación de lentes de contacto en el queratocono: presentación de tres casos. Gaceta Óptica 2008; KilicAyliin y Colin Joseph. Entrecruzamiento de colágeno. En: avances en el tratamiento quirúrgico del queratocono. Focal Points de la Academia Americana de Oftalmología 2012; 30: 7-8.