PACIENTE CRÍTICO HEMATOLÓGICO: Tratamiento empírico de IFI. Dra. Isabel Ruiz Camps Hospital Universitari Vall d Hebron Barcelona

Transcripción

1 PACIENTE CRÍTICO HEMATOLÓGICO: Tratamiento empírico de IFI Dra. Isabel Ruiz Camps Hospital Universitari Vall d Hebron Barcelona

2 Tratamiento empírico Tratamiento dirigido

3 IOT mayor mortalidad Insuficiencia respiratoria Complejidad problemas PK/PD Resistencias Interacciones Antifúngicos IFI en UCI Paciente hematológico comorbilidades edad Dispositivos biofilms Uso ATB prolongado Candida Aspergillus H. emergentes Dificultad diagnóstica

4 Trabajo multidisciplinar

5 Indice Situación actual de las IFI en el paciente hematológico Tratamiento empírico: según clínica marcadores radiología antifúngico previo

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7 752 candidemia episodes, 238 (32.6%) were detected in OH (195 O and 43 H). C non-albicans species in 71.1% H y 55.6% O 15% 10% 3% 3% 5% 42% C.albicans C.parapsilosis C.glabrata C.tropicalis C.krusei C.guilliermondii others 67/243 (27.6%) EUCAST non-susceptible to FLU No differences O/H 22% * Overall CANDIPOP cohort Oncological patients Hematological malignancies C.albicans C.parapsilosis C.glabrata C.tropicalis C.krusei C.guilliermondii *statistically significant differences others Azole prophylaxis was a risk factor for C.krusei candidemia [OR 3.05, 95% CI, ]

8 557 alotph de 12 centros 7 (1.3%) IFI no-aspergillus

9 Profilaxis antimicrobiana en el paciente con hemopatías malignas. Profilaxis frente a Aspergillus spp: Antifúngico ECIL IDSA NCCN Alo-TPH Fluconazol 400 mg/d A-I A-I** 1 Itraconazol 200 mg/d IV seguido de solución oral B-I B-I 2B Posaconazol 200 mg/8h, oral A-I A-I** 2B / 1* Micafungina 50 mg/d IV C-I A-I 1 Polienos IV Voriconazol C-I A-I 2B QT inducción en leucemia Fluconazol 400 mg/d C-I A-I** 1 Itraconazol 2,5 mg/kg/12h C-I B-I 2B Posaconazol 200 mg/8h, oral A-I A-I 1 Equinocandinas IV ND B-II** ND Polieno IV Anfotericina nebulizada C-I D-1 2B Recomendación de laprofilaxis antifúngica según el grado de evidencia otorgado por las diferentes Sociedades Científicas ECIL: European Conference on Infection in Leukemia; IDSA: Infectious Diseases Society of America; NCCN: National Comprehensive Cancer Network. ND: no datos. * Posaconazol: evidencia 1 en EICH y 2B en alo-tph en general ** referido para la prevención de Candida spp

10 Profilaxis con Posaconazol Prophylaxis: Efectividad en la vida real Referencias Años Tipo de Estudio No. de pacientes No. p/p IFD Incidencia Cornely et al RCT % Michallet et al Pros % Candoni et al Retro % Lerolle et al Retro % Egerer et al Retro 76* 1 1.3% Vehreschild et al Retro % Hahn et al Retro % Busca et al Retro Ananda-Rajah et al Retro Sánchez-Ortega et al Retro 262* % Wong et al Pros % Modified from L Pagano, et al. Haematologica 2012

11 Poblaciones de riesgo de AI

12 Comorbilidad Edad > 65 años Enfermedad avanzada IFI previa Sobrecarga de hierro Acidosis metabólica Hiperglicemia no controlada Infección por CMV, virus respiratorios EPOC, insuficiencia renal, insuficiencia hepática, malnutrición Polimorfismos genéticos (MBL, TLR4-2) Tratamiento inmunosupresor Corticoterapia prolongada Alemtuzumab Fludarabina Citarabina altas dosis Anti-TNFɑ ICT a dosis altas Factores ambientales Obras en entornos cercanos Habitación sin filtros HEPA

13 Indice Situación actual de las IFI en el paciente hematológico Tratamiento empírico: según clínica radiología marcadores antifúngico previo

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17 Park SY. J Infect 2011 Tree and bud, imagenes centrolobulillares, peribronquiales... Angioinvasión Invasión vía aérea

18 Paciente 41a VIH+ + LBCG CD4 21% y CV ind Gripe A Bronquitis aguda con sibilancias No neutropenia A.fumigatus esputo GM+ en BAL (1,67) Biopsia bronquial + Voriconazol

19 38a. LMA varias lineas TSCU con EICR afectación cutánea y digestiva A los 9 m. recaida de la LMA nueva QT (no profilaxis) e idea de alo-tph. Gripe A. Stop alo-tph y recaida. Envian a HUVH para protocolo tto. Tos seca desde hace 20 dias y febricula Cultivo de esputo a los 3 días ingreso 2400L con 400N BAL tras TC

20 Esputo

21 62 años natural Ecuador. TBC correctamente tratada Junio cambios cicatriciales LSI, pérdida volumen LLA recibe QT (Agosto 2014). Acude por fiebre no neutropenica. BAL GM 3.32

22 Resumen Clínica poco expresiva Radiología variable dependiendo del estado inmunológico del paciente

23 Indice Situación actual de las IFI en el paciente hematológico Tratamiento empírico: según clínica radiología marcadores antifúngico previo

24 <3% IFI

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27 262 episodios alto riesgo con POSA 2972 GM (11 media)

28 2100 sueros de 213 pacientes AI probable 18% y AI posible 38% No profilaxis (%) Profilaxis (%) Sensibilidad Especificidad VPP VPN

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31 Resumen Si profilaxis biomarcadores pierden efectividad (uso para diagnóstico) Biomarcadores (uno o varios? si no profilaxis)

32 Indice Situación actual de las IFI en el paciente hematológico Tratamiento empírico: según clínica radiología marcadores antifúngico previo

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34 Se está usando terapia combinada? 21% 16% Lortholary O. 19% y 47% de alotph 51% Singh N.

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37 Nuevas situaciones

38 Equinocandina Candida spp Anfotericina B liposomal Posaconazol voriconazol <3% Aspergillus spp Hongo emergente Anfotericina B liposomal Anfotericina B liposomal +/- equinocandina Voriconazol + anidulafungina +/- equinocandina

39 Anfotericina liposomal Candida spp fluconazol equinocandinas Aspergillus spp Voriconazol +/- anfo liposomal Anfotericina liposomal Hongo emergente Anfotericina B liposomal +/- posaconazol

40 Desarrollo de Infección fúngica de brecha 159 pacientes (>5d) 152 no IFI 7 fracasos (4.2%) Dosis 50 mg media de 14d. 1 Fusarium spp. Piel 6 AI Probable (GM + infiltrados) 41

41 Factores de riesgo/factores pronóstico Neutropenia severa y prolongada Progresión enfermedad de base Uso corticoides EICR resistente a corticoides Insuficiencia renal Insuficiencia hepática/hepatopatía Enfermedad pulmonar obstructiva crónica 42

42 Burghi G 42 (61%) shock, 21(31%) Ins renal y 17(25%) coma

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45 Resumen Tratamiento individualizado Considerar antifúngico en profilaxis Paciente AI en UCI mortalidad elevada

46 Delphi EPICO 3.0 Resultados Finales Tratamiento Antifúngico Empírico en Paciente Crítico Hematológico Dres. Pedro Llinares- Isabel Ruiz

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48 ELECCIÓN TRATAMIENTO ANTIFÚNGICO EMPÍRICO EN PACIENTE CRÍTICO HEMATOLOGÍCO RIESGO ALTO/MEDIO FIEBRE >4d. + ANTIBIOTERAPIA GALACTOMANANO: NEGATIVO/ NO REALIZADO Y/O TAC SENOS/TÓRAX NO SUGESTIVO DE HONGO FILAMENTOSO GALACTOMANANO: POSITIVO Y/O TAC SENOS/TÓRAX SUGESTIVO DE HONGO FILAMENTOSO GALACTOMANANO: NEGATIVO Y/O TAC SENOS/TÓRAX SUGESTIVO DE HONGO FILAMENTOSO NO PROFILAXIS Ó FLUCONAZOL PROFILAXIS POSACONAZOL VORICONAZOL PROFILAXIS EQUINOCANDINA NO PROFILAXIS Ó FLUCONAZOL PROFILAXIS POSACONAZOL VORICONAZOL PROFILAXIS EQUINOCANDINA NO PROFILAXIS Ó FLUCONAZOL PROFILAXIS POSACONAZOL VORICONAZOL PROFILAXIS EQUINOCANDINA Caspofungina Anfot. Liposomal Caspofungina Anfot. Liposomal Voriconazol Voriconazol Anfot. Liposomal.Anfot. Liposomal.+ Caspofungina.Anfot. Liposomal.Voriconazol + Anidulafungina Anfot. Liposomal Voriconazol Anfot Liposomal Voriconazol Anfot. Liposomal Anfot. Liposomal + Caspofungina.Anfot. Liposomal Voriconazol

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