Resumen personal de la salud
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- Diego Sergio Moya Rivero
- hace 7 años
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1 Resumen personal de la salud Internal Medicine Clinic Personal Health Summary - Internal Medicine Clinic mbre Fecha de hoy mbre 2. o mbre/apellido de soltera Apellido Fecha de nacimiento N. o de expediente médico Dirección Números de teléfono de casa Dirección de correo electrónico Números de teléfono móvil Las preguntas en este folleto han sido escritas por personas que lo asistirán en la Internal Medicine Clinic, Clínica de Medicina Interna. Por favor, intente responder las preguntas cuidadosamente. Le debería llevar alrededor de 30 minutos. Para la mayoría de las preguntas debe marcar la casilla sí o no. Para algunas preguntas deberá escribir información. Si tiene problemas para leer o comprender las preguntas, pida que alguien lo ayude. Si prefiere no contestar algunas de las preguntas, no las conteste. Las respuestas a estas preguntas ayudarán a su médico a comprender sus problemas médicos en el momento de su primera visita a la clínica. El folleto luego se incluirá en su expediente médico de University of rth Carolina Hospitals, para que esté disponible cada vez que usted visite el hospital. Al igual que con su expediente médico, este folleto se mantendrá confidencial. Gracias por su ayuda. HD Rev 5/19/14
2 Recuerde traer el día de su cita: 1. Su información del seguro 2. Este Resumen de salud personal completo. 3. Todos los medicamentos que está tomando 4. Copias de expedientes médicos y radiografías relacionadas con sus problemas actuales. Si no puede asistir a su cita, cancélela, para que podamos ofrecer su horario de cita a alguien más que lo necesite. Para cancelar o reprogramar su cita, o si tiene preguntas, llame al Gracias por hacer lo posible por llegar 15 minutos antes de la hora de su cita. s complace darle la bienvenida a nuestra Internal Medicine Clinic y esperamos poder ayudarlo. Información general Cuáles son las tres cosas más importantes a considerar durante su visita? Tiene alguna necesidad de comunicación relacionada con problemas de visión o audición? En caso de respuesta afirmativa, explique: Cuál es su idioma de preferencia?: Dónde ha recibido asistencia médica en el pasado? mbre del médico o clínica Dirección Número de teléfono Por favor, active su cuenta de My UNC Chart visitando Este servicio por internet le permitirá comunicarse de manera segura con su equipo de atención de la salud, solicitar recetas renovables, solicitar citas, revisar los resultados de laboratorios y pagar sus facturas. 2
3 Antecedentes médicos Por favor, enumere sus problemas médicos actuales: MEDICAMENTOS Si está tomando medicamentos recetados, enumere los nombres de los medicamentos, las dosis o las concentraciones, y con qué frecuencia los toma. Enumere todos los medicamentos de venta libre, vitaminas o remedios a base de hierbas que toma con regularidad. ALERGIAS Si ha tenido algún efecto secundario de un medicamento o inyección, enumere los medicamentos y la reacción. Incluya reacciones al látex, goma y todas las alergias a alimentos. tengo alergias a medicamentos. CIRUGÍAS Y HOSPITALIZACIONES Ha tenido alguna cirugía, operaciones o lesiones graves? Enumere cuáles y las fechas. Le han hecho alguna vez una transfusión de sangre? Año 3
4 CONTROL DE CUIDADOS DE LA SALUD Le han hecho alguna vez una colonoscopia? Año SOLAMENTE PARA LAS MUJERES Cuándo le hicieron la última prueba de Papanicolaou? Fecha Alguna vez tuvo una prueba de Papanicolaou anormal? Le hicieron alguna vez una histerectomía? Si respondió sí, fue parcial o total? Cuándo le hicieron la última mamografía? Fecha Fue de detección o diagnóstica? (marque uno con un círculo) Alguna vez le han puesto las vacunas contra: Polio Tétano Vacuna neumocócica Hepatitis B Hepatitis A Vacuna contra el herpes zóster Papilomavirus humano HPV Otra Fecha del refuerzo más actual Antecedentes sociales Dónde nació? Qué nivel de educación ha alcanzado? (+) Primaria Secundaria Formación de oficios 4 Universidad Posgrado Tiene un testamento vital o poder notarial para la atención médica? Quién tiene su poder notarial para la atención médica? Tiene preferencias en cuanto a la atención médica en los momentos finales de su vida? Fuma actualmente? Fumó en el pasado? Ha usado alguna droga durante el último año? Usa rapé o mastica tabaco? Bebe alcohol? En caso de respuesta afirmativa, conteste una de las siguientes preguntas: HOMBRES: Cuántas veces durante el año pasado ha bebido 5 o más bebidas en una ocasión? MUJERES: Cuántas veces durante el año pasado ha bebido 4 o más
5 bebidas en una ocasión? Cuál ha sido su ocupación principal? Cuál es su trabajo más reciente? Está desempleado? Está bajo una tensión emocional inusual en el trabajo? Está (haga un círculo): soltero casado divorciado o separado viudo? Quién vive en su casa? Tiene hijos? Si es así, Cuántos? Es sexualmente activo? con hombres con mujeres con ambos Existen algunas prácticas culturales o espirituales/religiosas que deben tenerse en cuenta en cuanto a su cuidado (ejemplo: no productos derivados de la sangre/no sangre, últimos ritos)? Si respondió sí, describa: Tiene problemas en casa o con familiares? Explique: En momentos difíciles, dónde o a quién recurre en busca de ayuda? Qué hace en su tiempo libre? Necesita ayuda para caminar? Si respondió sí, qué usa (haga un círculo a todo lo que sea pertinente): bastón andador silla de ruedas otro Necesita ayuda en su casa? De qué tipo? En el último año, su pareja le ha golpeado, empujado, pateado o amenazado? Hay armas en la casa? Antecedentes familiares Usa el cinturón de seguridad? Hace ejercicio con regularidad? Cuánto? Diabetes Quién Edad en que comenzó Enfermedad cardíaca Quién Edad en que comenzó Cáncer de mama Quién Edad en que comenzó Cáncer de colon Quién Edad en que comenzó Cáncer de próstata Quién Edad en que comenzó Abuso de drogas/alcohol Quién Edad en que comenzó Enfermedad mental/depresión Quién Edad en que comenzó 5
6 Otros: Revisión de síntomas Cómo describiría su salud? (marque uno con un círculo) Buena Regular Mala Se cansa fácilmente? Duerme mal? Perdió peso el año pasado sin tratar de hacerlo? Si perdió, cuánto peso perdió? Ha perdido el apetito últimamente? Ha tenido fiebre sin explicación? Alguna vez ha padecido alguno de los siguientes? Anemia (pocos glóbulos rojos) Asma (sibilancias)? Diabetes (azúcar) Problema cardíaco Hemorroides Hepatitis (ictericia) Presión arterial alta Tuberculosis (TB) Problema de riñón Problema de hígado Neumonía Fiebre reumática Úlceras Infecciones de transmisión sexual (sífilis, gonorrea, clamidia) Siente que su corazón tiene palpitaciones o se salta latidos? Se le hinchan los pies? Falta de aliento que lo despierta por la noche? Duerme con dos o más almohadas? Tiene calambres en las piernas cuando sube escaleras o sube una colina? Siente dolor u opresión en el pecho cuando trabaja o hace ejercicio? 6 Ha tenido algún problema grave en la piel? Tiene lunares que han cambiado? Tiene antecedentes de quemaduras de sol con ampollas? Tiene dolores de garganta frecuentes? Es su audición deficiente? Usa audífono? Tiene sonidos o zumbidos continuos en sus oídos? Tiene problemas de visión? Tiene dolor de ojos? Su nariz gotea o se tapona mucho? A menudo tiene sangrado de nariz? Tiene problemas en los senos paranasales? Le faltan muchos dientes? Usa dientes postizos o placas? Tiene problemas de sangrado o dolor de encías? Tiene problemas para tragar? Tiene dolores de estómago más de una vez por semana? Tiene problemas con vómitos o náuseas? Alguna vez tuvo ictericia (ojos y piel amarilla)? Han cambiado recientemente sus hábitos de defecar?
7 Ha tenido ataques de asma (sibilancias)? Alguna vez ha tosido o escupido sangre? Generalmente tiene tos? Tiene problemas al orinar (al mear)? Orina más de dos veces durante la noche? Siente ardor cuando orina? Alguna vez ha eliminado cálculos de los riñones? Tiene problemas de incontinencia (pérdida involuntaria de orina)? Ha tenido alguna vez una crisis nerviosa? Tiene pensamientos atemorizantes que no se van de su cabeza? Alguna vez lo han hospitalizado por problemas nerviosos? Se enoja o se irrita fácilmente? Hay algún problema sexual sobre el que desea hablar? En las últimas 2 semanas, con cuánta frecuencia se ha sentido molesto por algo de lo siguiente? Tiene problemas de diarrea o estreñimiento? Ha defecado deposiciones de color negro, como alquitrán o con sangre? Tiene sus articulaciones hinchadas o doloridas? Ha tenido algún problema grave con su espalda? Alguna vez ha tenido epilepsia, acceso, crisis o convulsión (epilepsia)? Sufre de dolores de cabeza intensos? Alguna vez se ha desmayado? Siente debilidad en alguna parte del cuerpo? Pierde el equilibrio y se cae? Solo para hombres Ha tenido alguna vez problemas en la próstata? Solo para mujeres Toma calcio? Tiene dolor o bultos en las mamas? Tiene flujo o picazón vaginal inusual? Nada 0 Varios días 1 Más de la mitad de los días 2 Casi todos los días 3 1. Poco interés o placer en hacer las cosas (marque uno) 2. Sentirse decaído, deprimido o desesperanzado (marque uno) Reviewed by : Translated by UNC Health Care Interpreter Services, 11/06/15 7
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