Resumen personal de la salud

Tamaño: px
Comenzar la demostración a partir de la página:

Download "Resumen personal de la salud"

Transcripción

1 Resumen personal de la salud Internal Medicine Clinic Personal Health Summary - Internal Medicine Clinic mbre Fecha de hoy mbre 2. o mbre/apellido de soltera Apellido Fecha de nacimiento N. o de expediente médico Dirección Números de teléfono de casa Dirección de correo electrónico Números de teléfono móvil Las preguntas en este folleto han sido escritas por personas que lo asistirán en la Internal Medicine Clinic, Clínica de Medicina Interna. Por favor, intente responder las preguntas cuidadosamente. Le debería llevar alrededor de 30 minutos. Para la mayoría de las preguntas debe marcar la casilla sí o no. Para algunas preguntas deberá escribir información. Si tiene problemas para leer o comprender las preguntas, pida que alguien lo ayude. Si prefiere no contestar algunas de las preguntas, no las conteste. Las respuestas a estas preguntas ayudarán a su médico a comprender sus problemas médicos en el momento de su primera visita a la clínica. El folleto luego se incluirá en su expediente médico de University of rth Carolina Hospitals, para que esté disponible cada vez que usted visite el hospital. Al igual que con su expediente médico, este folleto se mantendrá confidencial. Gracias por su ayuda. HD Rev 5/19/14

2 Recuerde traer el día de su cita: 1. Su información del seguro 2. Este Resumen de salud personal completo. 3. Todos los medicamentos que está tomando 4. Copias de expedientes médicos y radiografías relacionadas con sus problemas actuales. Si no puede asistir a su cita, cancélela, para que podamos ofrecer su horario de cita a alguien más que lo necesite. Para cancelar o reprogramar su cita, o si tiene preguntas, llame al Gracias por hacer lo posible por llegar 15 minutos antes de la hora de su cita. s complace darle la bienvenida a nuestra Internal Medicine Clinic y esperamos poder ayudarlo. Información general Cuáles son las tres cosas más importantes a considerar durante su visita? Tiene alguna necesidad de comunicación relacionada con problemas de visión o audición? En caso de respuesta afirmativa, explique: Cuál es su idioma de preferencia?: Dónde ha recibido asistencia médica en el pasado? mbre del médico o clínica Dirección Número de teléfono Por favor, active su cuenta de My UNC Chart visitando Este servicio por internet le permitirá comunicarse de manera segura con su equipo de atención de la salud, solicitar recetas renovables, solicitar citas, revisar los resultados de laboratorios y pagar sus facturas. 2

3 Antecedentes médicos Por favor, enumere sus problemas médicos actuales: MEDICAMENTOS Si está tomando medicamentos recetados, enumere los nombres de los medicamentos, las dosis o las concentraciones, y con qué frecuencia los toma. Enumere todos los medicamentos de venta libre, vitaminas o remedios a base de hierbas que toma con regularidad. ALERGIAS Si ha tenido algún efecto secundario de un medicamento o inyección, enumere los medicamentos y la reacción. Incluya reacciones al látex, goma y todas las alergias a alimentos. tengo alergias a medicamentos. CIRUGÍAS Y HOSPITALIZACIONES Ha tenido alguna cirugía, operaciones o lesiones graves? Enumere cuáles y las fechas. Le han hecho alguna vez una transfusión de sangre? Año 3

4 CONTROL DE CUIDADOS DE LA SALUD Le han hecho alguna vez una colonoscopia? Año SOLAMENTE PARA LAS MUJERES Cuándo le hicieron la última prueba de Papanicolaou? Fecha Alguna vez tuvo una prueba de Papanicolaou anormal? Le hicieron alguna vez una histerectomía? Si respondió sí, fue parcial o total? Cuándo le hicieron la última mamografía? Fecha Fue de detección o diagnóstica? (marque uno con un círculo) Alguna vez le han puesto las vacunas contra: Polio Tétano Vacuna neumocócica Hepatitis B Hepatitis A Vacuna contra el herpes zóster Papilomavirus humano HPV Otra Fecha del refuerzo más actual Antecedentes sociales Dónde nació? Qué nivel de educación ha alcanzado? (+) Primaria Secundaria Formación de oficios 4 Universidad Posgrado Tiene un testamento vital o poder notarial para la atención médica? Quién tiene su poder notarial para la atención médica? Tiene preferencias en cuanto a la atención médica en los momentos finales de su vida? Fuma actualmente? Fumó en el pasado? Ha usado alguna droga durante el último año? Usa rapé o mastica tabaco? Bebe alcohol? En caso de respuesta afirmativa, conteste una de las siguientes preguntas: HOMBRES: Cuántas veces durante el año pasado ha bebido 5 o más bebidas en una ocasión? MUJERES: Cuántas veces durante el año pasado ha bebido 4 o más

5 bebidas en una ocasión? Cuál ha sido su ocupación principal? Cuál es su trabajo más reciente? Está desempleado? Está bajo una tensión emocional inusual en el trabajo? Está (haga un círculo): soltero casado divorciado o separado viudo? Quién vive en su casa? Tiene hijos? Si es así, Cuántos? Es sexualmente activo? con hombres con mujeres con ambos Existen algunas prácticas culturales o espirituales/religiosas que deben tenerse en cuenta en cuanto a su cuidado (ejemplo: no productos derivados de la sangre/no sangre, últimos ritos)? Si respondió sí, describa: Tiene problemas en casa o con familiares? Explique: En momentos difíciles, dónde o a quién recurre en busca de ayuda? Qué hace en su tiempo libre? Necesita ayuda para caminar? Si respondió sí, qué usa (haga un círculo a todo lo que sea pertinente): bastón andador silla de ruedas otro Necesita ayuda en su casa? De qué tipo? En el último año, su pareja le ha golpeado, empujado, pateado o amenazado? Hay armas en la casa? Antecedentes familiares Usa el cinturón de seguridad? Hace ejercicio con regularidad? Cuánto? Diabetes Quién Edad en que comenzó Enfermedad cardíaca Quién Edad en que comenzó Cáncer de mama Quién Edad en que comenzó Cáncer de colon Quién Edad en que comenzó Cáncer de próstata Quién Edad en que comenzó Abuso de drogas/alcohol Quién Edad en que comenzó Enfermedad mental/depresión Quién Edad en que comenzó 5

6 Otros: Revisión de síntomas Cómo describiría su salud? (marque uno con un círculo) Buena Regular Mala Se cansa fácilmente? Duerme mal? Perdió peso el año pasado sin tratar de hacerlo? Si perdió, cuánto peso perdió? Ha perdido el apetito últimamente? Ha tenido fiebre sin explicación? Alguna vez ha padecido alguno de los siguientes? Anemia (pocos glóbulos rojos) Asma (sibilancias)? Diabetes (azúcar) Problema cardíaco Hemorroides Hepatitis (ictericia) Presión arterial alta Tuberculosis (TB) Problema de riñón Problema de hígado Neumonía Fiebre reumática Úlceras Infecciones de transmisión sexual (sífilis, gonorrea, clamidia) Siente que su corazón tiene palpitaciones o se salta latidos? Se le hinchan los pies? Falta de aliento que lo despierta por la noche? Duerme con dos o más almohadas? Tiene calambres en las piernas cuando sube escaleras o sube una colina? Siente dolor u opresión en el pecho cuando trabaja o hace ejercicio? 6 Ha tenido algún problema grave en la piel? Tiene lunares que han cambiado? Tiene antecedentes de quemaduras de sol con ampollas? Tiene dolores de garganta frecuentes? Es su audición deficiente? Usa audífono? Tiene sonidos o zumbidos continuos en sus oídos? Tiene problemas de visión? Tiene dolor de ojos? Su nariz gotea o se tapona mucho? A menudo tiene sangrado de nariz? Tiene problemas en los senos paranasales? Le faltan muchos dientes? Usa dientes postizos o placas? Tiene problemas de sangrado o dolor de encías? Tiene problemas para tragar? Tiene dolores de estómago más de una vez por semana? Tiene problemas con vómitos o náuseas? Alguna vez tuvo ictericia (ojos y piel amarilla)? Han cambiado recientemente sus hábitos de defecar?

7 Ha tenido ataques de asma (sibilancias)? Alguna vez ha tosido o escupido sangre? Generalmente tiene tos? Tiene problemas al orinar (al mear)? Orina más de dos veces durante la noche? Siente ardor cuando orina? Alguna vez ha eliminado cálculos de los riñones? Tiene problemas de incontinencia (pérdida involuntaria de orina)? Ha tenido alguna vez una crisis nerviosa? Tiene pensamientos atemorizantes que no se van de su cabeza? Alguna vez lo han hospitalizado por problemas nerviosos? Se enoja o se irrita fácilmente? Hay algún problema sexual sobre el que desea hablar? En las últimas 2 semanas, con cuánta frecuencia se ha sentido molesto por algo de lo siguiente? Tiene problemas de diarrea o estreñimiento? Ha defecado deposiciones de color negro, como alquitrán o con sangre? Tiene sus articulaciones hinchadas o doloridas? Ha tenido algún problema grave con su espalda? Alguna vez ha tenido epilepsia, acceso, crisis o convulsión (epilepsia)? Sufre de dolores de cabeza intensos? Alguna vez se ha desmayado? Siente debilidad en alguna parte del cuerpo? Pierde el equilibrio y se cae? Solo para hombres Ha tenido alguna vez problemas en la próstata? Solo para mujeres Toma calcio? Tiene dolor o bultos en las mamas? Tiene flujo o picazón vaginal inusual? Nada 0 Varios días 1 Más de la mitad de los días 2 Casi todos los días 3 1. Poco interés o placer en hacer las cosas (marque uno) 2. Sentirse decaído, deprimido o desesperanzado (marque uno) Reviewed by : Translated by UNC Health Care Interpreter Services, 11/06/15 7

Imperial Cardiac Center Imperial Valley Family Care Medical Group, APC

Imperial Cardiac Center Imperial Valley Family Care Medical Group, APC Imperial Cardiac Center Imperial Valley Family Care Medical Group, APC Información Del Paciente DOCTOR FECHA IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE IMPRIMIR POR FAVOR CUENTA DE PACIENTE APELLIDO NOMBRE INICIAL SEX

Más detalles

Fecha de Nacimiento: Expediente#

Fecha de Nacimiento: Expediente# Historial Médico para Paciente Nuevo Este formulario nos permite conocerla(o) mejor y saber cómo podemos ayudarle. No todas las preguntas son importantes para todos, pero entre más pueda contestar, más

Más detalles

MONTEFIORE MEDICAL CENTER PROGRAMA DE TRASPLANTE FORMULARIO DE EVALUACIÓN DE DONANTE VIVO Cuestionario de antecedentes

MONTEFIORE MEDICAL CENTER PROGRAMA DE TRASPLANTE FORMULARIO DE EVALUACIÓN DE DONANTE VIVO Cuestionario de antecedentes MONTEFIORE MEDICAL CENTER PROGRAMA DE TRASPLANTE FORMULARIO DE EVALUACIÓN DE DONANTE VIVO Cuestionario de antecedentes Nombre del donante: Fecha de hoy: N. º de Seguro Social: Fecha de nacimiento Edad

Más detalles

GYN. Enumere los Medicamentos que esta tomando actualmente: Nombre de Drogas Dosis Medico Nombre de Drogas Dosis Medico LISTA:

GYN. Enumere los Medicamentos que esta tomando actualmente: Nombre de Drogas Dosis Medico Nombre de Drogas Dosis Medico LISTA: Nombre: Fecha: / / Fecha de Nacimiento: / / Edad: Nombre Preferido Llamarse: Referido de: Motivo de visita: Anual Problema Su problema: Enumere los Medicamentos que esta tomando actualmente: Nombre de

Más detalles

Cuestionario de Medicina Oriental

Cuestionario de Medicina Oriental Cuestionario de Medicina Oriental Fecha: Nombre: Apellidos: Fecha de nacimiento Sexo: M F Dirección: CP Poblacion Correo Electrónico Número de móvil: Número Fijo: Ocupación : Altura: Peso: Como has conocido

Más detalles

INFORMACION DE LA ASEGURANZA

INFORMACION DE LA ASEGURANZA Fecha Nombre de Dentista General Nombre del paciente Dirección Ciudad Estado código postal Teléfono de casa teléfono celular Teléfono del trabajo Dirección de correo electrónico Fecha de Nacimiento / /

Más detalles

PMG North Portland Family Medicine

PMG North Portland Family Medicine PMG North Portland Family Medicine Historial Adulto (18+) 4920 N. Interstate Ave. Phone: 503-215-3300 Fax: 503-215-3350 Nombre: Fecha De Nacimiento: Edad: Fecha: Cuales son sus preocupaciones sobre su

Más detalles

Su Primera Visita e Historia Médica

Su Primera Visita e Historia Médica Su Primera Visita e Historia Médica Expediente # Fecha de hoy: Nombre: Apellido: Fecha de nacimiento: Su edad: Sexo: H/M Estatura: Peso: Estado civil: S C D V Díganos acerca de sus síntomas Fecha de lesión

Más detalles

14-16 Year Well Child Exam Form - FEMALE

14-16 Year Well Child Exam Form - FEMALE ANTECEDENTES MÉDICOS Tiene usted alguna duda o pregunta sobre su salud que desee resolver el día de hoy? Cuál es su estado de salud? Bueno Regular Malo Ha visitado la sala de emergencias en los últimos

Más detalles

CUESTIONARIO DE COLUMNA VERTEBRAL PARA NUEVOS PACIENTES

CUESTIONARIO DE COLUMNA VERTEBRAL PARA NUEVOS PACIENTES CC: BP / Temp: CUESTIONARIO DE COLUMNA VERTEBRAL PARA NUEVOS PACIENTES Nombre: AZ Spine Care #: Estatura:_ Peso: Fecha de hoy: Fecha de Nacimiento: Su edad hoy día: Dibujo del dolor Dibuje en el área afectada

Más detalles

SPANISH. Direcci6n PostaVNumero --,------:-------:---0-..,.----- :_---:-:----:-------- Nfunero de apartamento ciudad estado codigo postal

SPANISH. Direcci6n PostaVNumero --,------:-------:---0-..,.----- :_---:-:----:-------- Nfunero de apartamento ciudad estado codigo postal WELLSTAR Physician Group Informacion del paciente - por favor Imprimir SPANISH Nombre Completo Nombre Soltera, Fecha de Nacimiento SexOM OF Seguro Social -" Estado Civil Nfunero de telefono Direcci6n PostaVNumero

Más detalles

Historial De Salud. Preocupaciones Comienzo Frecuencia Como este problema impacta su vida

Historial De Salud. Preocupaciones Comienzo Frecuencia Como este problema impacta su vida 345 North Main Street West Hartford CT 06117 (860) 233-0112 Historial De Salud Nombre Fecha de nacimiento Fecha Cuál es el motivo de su cita? Quién la/o refirió/o como escucho de nosotros? Qué le gustaría

Más detalles

Favor de imprimir, completar el formulario y firmar al final de la hoja. Gracias y bienvenido a la familia de Total Health Chiropractic.

Favor de imprimir, completar el formulario y firmar al final de la hoja. Gracias y bienvenido a la familia de Total Health Chiropractic. HISTORIAL MEDICO Account #: Favor de imprimir, completar el formulario y firmar al final de la hoja. Gracias y bienvenido a la familia de Total Health Chiropractic. Nombre: Fecha: Estado Civil: Casado

Más detalles

Abajo por favor llenar las respuestas por cada embarazo incluyendo abortos espontaneo.

Abajo por favor llenar las respuestas por cada embarazo incluyendo abortos espontaneo. Nombre: echa de Nacimiento: / / Abajo por favor llenar las respuestas por cada embarazo incluyendo abortos espontaneo. echa de nacer se ma nas Labor (hras) Peso de bebe/sexo Vag/CSection Epid Si / N Preterm

Más detalles

DEPARTAMENTO DE SALUD MENTAL DEL CONDADO DE ORANGE Clínica del Niño y de la Familia Aplicación para Servicios INFORMACIÓN GENERAL

DEPARTAMENTO DE SALUD MENTAL DEL CONDADO DE ORANGE Clínica del Niño y de la Familia Aplicación para Servicios INFORMACIÓN GENERAL Case#: Admission Date: DEPARTAMENTO DE SALUD MENTAL DEL CONDADO DE ORANGE Clínica del Niño y de la Familia Aplicación para Servicios INFORMACIÓN GENERAL Nombre legal: (No abreviaciones o sobre nombres)

Más detalles

Registro Personal de la Salud Adultos

Registro Personal de la Salud Adultos A. I d e n t i f i c a c i ó n Nombre (Apellido) (Inicial) (Segundo) Nombre de madre B. c o n t a c t o d e E m e r g e n c i a En Caso de Emergencia, Notificar: Primero Nombre (Apellido) (Inicial) (Segundo)

Más detalles

Historia Médica. Nombre: Fecha de nacimiento: / / Seguro Social #: / / Edad: Sexo: M F Qué idiomas habla? Inglés Español Polaco Otro: Fecha: / /

Historia Médica. Nombre: Fecha de nacimiento: / / Seguro Social #: / / Edad: Sexo: M F Qué idiomas habla? Inglés Español Polaco Otro: Fecha: / / Historia Médica Información general Nombre: Fecha de nacimiento: / / Seguro Social #: / / Edad: Sexo: M F Qué idiomas habla? Inglés Español Polaco Otro: Fecha: / / Historia médica Favor de marcar sus problemas

Más detalles

Lista sus medicamentos con receta y medicamentos de venta libre, como vitaminas y los inhaladores HABITOS DE SALUD Y SEGURIDAD PERSONAL

Lista sus medicamentos con receta y medicamentos de venta libre, como vitaminas y los inhaladores HABITOS DE SALUD Y SEGURIDAD PERSONAL Lista sus medicamentos con receta y medicamentos de venta libre, como vitaminas y los inhaladores Nombre del medicamento Fuerza Frecuencia toma! Alergias a medicamentos Nombre del medicamentos Reaccion

Más detalles

CANCER INSTITUTE OF DALLAS PACIENTE NUEVO- CUESTIONARIO DE SALUD REVISION DE SISTEMAS

CANCER INSTITUTE OF DALLAS PACIENTE NUEVO- CUESTIONARIO DE SALUD REVISION DE SISTEMAS Nombre: Doctor que lo referio?: CANCER INSTITUTE OF DALLAS Cual es su razon principal de ver al doctor? Telefono: Fecha: Duracion de este problema? meses anos REVISION DE SISTEMAS SINTOMAS GENERALES Se

Más detalles

B Baño Limpieza, 53 Basura Deshaciéndose de, 52

B Baño Limpieza, 53 Basura Deshaciéndose de, 52 A Abastecimiento de Agua, 49-50 Abeja Piquetes de, 25-6 Abscesos, 23-4 Abstinencia, 130 Accidentes Vea Lastimaduras, 21-37, 69-72, 189 Agotamiento por Calor e Insolación, 67-8 Agua Abastecimiento, 49-50

Más detalles

Grand River Specialty Clinic Lee Krauth, MD Neurosirugia

Grand River Specialty Clinic Lee Krauth, MD Neurosirugia Grand River Specialty Clinic Lee Krauth, MD Neurosirugia Nomber de paciente: Fecha de nacimieto: Nombre de Medico Primario (Familiar) Direccion Ciudad Estado Codigo Postal Nombre del Medico que lo refirio

Más detalles

Si no es capaz de donar debido a su tipo de sangre/prueba de compatibilidad druzada, estaría interesado en el programa de intercambio?

Si no es capaz de donar debido a su tipo de sangre/prueba de compatibilidad druzada, estaría interesado en el programa de intercambio? APPLICACIÓN PARA TRASPLANTE DE DONADOR VIVO / HISTORIAL MÉDICO Nombre del Donante: Número de Seguro Social: Fecha de Nacimiento: Sexo: Raza: Estado Marital: Dirección, Ciudad, Estado, Código Postal: Condado:

Más detalles

Estatus: Soltero /a Casado /a Viudo /a Separado /a Divorciado /a

Estatus: Soltero /a Casado /a Viudo /a Separado /a Divorciado /a No. Análisis De Salud Fecha Paciente Teléfono Dirección Ciudad Estado Código Postal Estatus: Soltero /a Casado /a Viudo /a Separado /a Divorciado /a POR FAVOR MARQUE LA RESPUESTA APPROPIADA Si No 1. Necesita

Más detalles

HISTORIA CLÍNICA DEL PACIENTE

HISTORIA CLÍNICA DEL PACIENTE HISTORIA CLÍNICA DEL PACIENTE Fecha: Pagina 1 de 5 Apellido: Nombre: Inicial: Referido: Edad: Doctor primario: Razón por la que viene a ver el Gastroenterólogo (Incluya de los síntomas si aplica): Ha usted

Más detalles

HISTORIAL DE SALUD INDIVIDUAL DE HEALTHCHECK (HEALTHCHECK INDIVIDUAL HEALTH HISTORY)

HISTORIAL DE SALUD INDIVIDUAL DE HEALTHCHECK (HEALTHCHECK INDIVIDUAL HEALTH HISTORY) DEPARTMENT OF HEALTH SERVICES Division of Health Care Access and Accountability STATE OF WISCONSIN HISTORIAL DE SALUD INDIVIDUAL DE HEALTHCHECK (HEALTHCHECK INDIVIDUAL HEALTH HISTORY) Llene un formulario

Más detalles

CUESTIONARIO DE SUEÑO. Nombre: Profesión: Sexo: hombre mujer

CUESTIONARIO DE SUEÑO. Nombre: Profesión: Sexo: hombre mujer CUESTIONARIO DE SUEÑO Nombre: Profesión: Sexo: hombre mujer Fecha de nacimiento: Edad: Lugar de nacimiento: Médico: Médico primario: Teléfono: Teléfono: La fecha de hoy: Queja principal: Cuándo comenzó

Más detalles

Generations of Women OBGYN

Generations of Women OBGYN Generations of Women OBGYN Formulario Inicial de Obstetricia y Ginecología Nos gustaría darles la bienvenida a Generations of Women OBGYN. Por favor, tome unos minutos para contarnos un poco de usted y

Más detalles

WE THE PEOPLE COMMUNITY ACUPUNCTURE HACE TODO LO QUE PUEDE PARA CUIDARTE Y PARA ASEGURAR QUE LOS PRECIOS SON TAN BAJOS COMO SEA POSIBLE.

WE THE PEOPLE COMMUNITY ACUPUNCTURE HACE TODO LO QUE PUEDE PARA CUIDARTE Y PARA ASEGURAR QUE LOS PRECIOS SON TAN BAJOS COMO SEA POSIBLE. WE THE PEOPLE COMMUNITY ACUPUNCTURE HACE TODO LO QUE PUEDE PARA CUIDARTE Y PARA ASEGURAR QUE LOS PRECIOS SON TAN BAJOS COMO SEA POSIBLE. PEDIMOS CON RESPETO QUE USTED SIGUA LOS REQUISITOS ABAJO USTED TIENE

Más detalles

Información sobre prevención de riesgos autorizada por la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS)_Agosto_2016

Información sobre prevención de riesgos autorizada por la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS)_Agosto_2016 KEYTRUDA (pembrolizumab) Información para pacientes Keytruda es un medicamento biológico Información sobre prevención de riesgos autorizada por la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios

Más detalles

El Camino a la Salud: Un Manual Para los Padres

El Camino a la Salud: Un Manual Para los Padres El Camino a la Salud: Un Manual Para los Padres Consejo Este manual es para cuidarse usted mismo así como a sus hijos. Pida otra copia para llevar un registro del cuidado de su propia salud. El Camino

Más detalles

INFORMACION DEL PACIENTE

INFORMACION DEL PACIENTE 1850 Sullivan Ave, Suite 300 Phone 650-991-1122 MELINDA L. AQUINO, MD http://www.sfveincenter.com Phone 650-991-1122 INFORMACION DEL PACIENTE Fecha: Nombre: Direccion: Ciudad: Estado: Codigo postal: Numero

Más detalles

Fecha de Nacimiento.: Doctor Primario: Doctor de Referencia: Motivo de Consulta (Razón de la Visita):

Fecha de Nacimiento.: Doctor Primario: Doctor de Referencia: Motivo de Consulta (Razón de la Visita): 7788 Jefferson NE, Albuquerque, NM 87109 Phone: (505) 999-1600 Fax: (505) 999-1655 Web: southwestgi.com Robert M. Lynn, MD Howard K. Gogel, MD John A. Burdon, MD H. Naser Mojtahed, MD Gabrielle M. Adams,

Más detalles

Insuficiencia cardíaca crónica

Insuficiencia cardíaca crónica Insuficiencia cardíaca crónica Qué es la insuficiencia cardíaca? La insuficiencia cardíaca significa que el corazón no puede bombear suficiente sangre para satisfacer todas las necesidades de su cuerpo.

Más detalles

Bluffton Family Chiropractic Presentación al Paciente Pediátrica

Bluffton Family Chiropractic Presentación al Paciente Pediátrica Bluffton Family Chiropractic Presentación al Paciente Pediátrica Nombre/Apellido: Apodo: Edad: Fecha de Nacimiento: Niño Niña Nombre de Padre/Guardían: Empleador: Teléfono: Casa: Trabajo: Celular: Correo

Más detalles

NUEVA BASE DE DATOS DE HISTORIA DEL PACIENTE

NUEVA BASE DE DATOS DE HISTORIA DEL PACIENTE NUEVA BASE DE DATOS DE HISTORIA DEL PACIENTE Por favor complete el siguiente formulario. Deje en blanco las piezas que no está seguro o que no desea responder. Nosotros revisaremos este formulario con

Más detalles

Fiebre. pulmonar Sí No Artritis reumatoide Sí No Fiebre (reciente) Sí No Osteoporosis Sí No Bronquitis. Sí No. Insuficiencia cardíaca congestiva

Fiebre. pulmonar Sí No Artritis reumatoide Sí No Fiebre (reciente) Sí No Osteoporosis Sí No Bronquitis. Sí No. Insuficiencia cardíaca congestiva Sírvase completar el siguiente formulario con el mayor detalle posible para que conozcamos su estado de salud. Nombre: Fecha: Estatura: Peso: Mano dominante: D I Ubicación y descripción del dolor: Cuándo

Más detalles

Evaluación de Enfermedad Renal

Evaluación de Enfermedad Renal Evaluación de Enfermedad Renal Nombre y Apellido: Motivo de su Consulta: Historia Familiar: Edad (si vive)/enfermedad Edad Causa de fallecimiento Padre Madre Hermano/Hermana Hijos Marque con una X si algún

Más detalles

Nombre: - ---:: :--_-: --:----:-::'":'" _ Primer nombre Segundo nombre Apellido. #Apartamento. Direccion de su Trabajo

Nombre: - ---:: :--_-: --:----:-::':' _ Primer nombre Segundo nombre Apellido. #Apartamento. Direccion de su Trabajo WEL!STAR., ~ - Physicians Group Wellstar Northwest Women's Care INFORMACION DEL PACIENTE (por favor escribe) Nombre: - ---:::---: --:----:-::'":'" Primer nombre Segundo nombre Apellido Fecha de Nacimiento

Más detalles

Resumen de la Historia Médica

Resumen de la Historia Médica Resumen de la Historia Médica (Al hacer la transición de cuidado médico pediátrico a adulto), asumirás más responsabilidades con respecto a tu cuidado médico. Cuando visitas a un nuevo doctor para adultos

Más detalles

NOMBRE DE PACIENTE DIRECCIÓN: CIUDAD: ESTADO: CODIGO POSTAL: TELEFONO CASA: ( ) CELLULAR:( ) CORREO ELECTRONICO

NOMBRE DE PACIENTE DIRECCIÓN: CIUDAD: ESTADO: CODIGO POSTAL: TELEFONO CASA: ( ) CELLULAR:( ) CORREO ELECTRONICO NOMBRE DEL PACIENTE: DIRECCIÓN: CIUDAD: ESTADO: CODIGO POSTAL: TELEFONO CASA: ( ) CELLULAR:( ) CORREO ELECTRONICO: MARQUE UNO: ESTUDIANTE T/C ESTUDIANTE M/T EMPLEADA DESEMPLEADA MARQUE UNO: SOLTERA CASADA

Más detalles

La rifapentina es usada junto con otros medicamentos para tratar la tuberculosis (TB).

La rifapentina es usada junto con otros medicamentos para tratar la tuberculosis (TB). Rifapentina (Por vía oral) Índice de contenidos - DESCRIPCIÓN GENERAL - A TENER EN CUENTA - UTILIZACIÓN - ADVERTENCIAS - EFECTOS SECUNDARIOS - COMENTARIOS DESCRIPCIÓN GENERAL La rifapentina es usada junto

Más detalles

Índice de contenidos DESCRIPCIÓN GENERAL A TENER EN CUENTA. Subsalicilato de Bismuto, Metronidazol y Tetraciclina (Por vía oral)

Índice de contenidos DESCRIPCIÓN GENERAL A TENER EN CUENTA. Subsalicilato de Bismuto, Metronidazol y Tetraciclina (Por vía oral) Subsalicilato de Bismuto, Metronidazol y Tetraciclina (Por vía oral) Índice de contenidos - DESCRIPCIÓN GENERAL - A TENER EN CUENTA - UTILIZACIÓN - ADVERTENCIAS - EFECTOS SECUNDARIOS - COMENTARIOS DESCRIPCIÓN

Más detalles

Índice de contenidos DESCRIPCIÓN GENERAL A TENER EN CUENTA. Anticoagulantes (Por vía oral)

Índice de contenidos DESCRIPCIÓN GENERAL A TENER EN CUENTA. Anticoagulantes (Por vía oral) Anticoagulantes (Por vía oral) Índice de contenidos - DESCRIPCIÓN GENERAL - A TENER EN CUENTA - UTILIZACIÓN - ADVERTENCIAS - EFECTOS SECUNDARIOS - COMENTARIOS DESCRIPCIÓN GENERAL Los anticoagulantes orales

Más detalles

San Juan Board of Cooperative Educational Services. Historia Confidencial del Estudiante

San Juan Board of Cooperative Educational Services. Historia Confidencial del Estudiante San Juan Board of Cooperative Educational Services Historia Confidencial del Estudiante Se ha programado una reunión de padres y personal educativo el para discutir las nececidades educacionales de su

Más detalles

Qué es la pancreatitis?

Qué es la pancreatitis? Qué es la pancreatitis? La pancreatitis es la inflamación (hinchazón) del páncreas que a menudo es causada por cálculos biliares o abuso del alcohol. Hay otras causas adicionales que buscará el gastroenterólogo.

Más detalles

VARENICICLINA (TARTRATO) COMPRIMIDOS RECUBIERTOS 0,5 mg y 1 mg

VARENICICLINA (TARTRATO) COMPRIMIDOS RECUBIERTOS 0,5 mg y 1 mg VARENICICLINA (TARTRATO) COMPRIMIDOS RECUBIERTOS 0,5 mg y 1 mg Antes de comenzar a tomar este medicamento, lea atentamente este prospecto en su totalidad. - Conserve este prospecto. Es posible que tenga

Más detalles

Por favor Responda las siguientes preguntas acerca de su querella primaria

Por favor Responda las siguientes preguntas acerca de su querella primaria Quality Chiropractic 6231 Leesburg Pike Suite 200 Falls Church VA 22044 (703) 237-0404 fax (703) 237-7828 Quality Chiropractic & Rehab 102 Elden Street Suite 12 Herndon VA 20170 (703)581-8999 fax (703)

Más detalles

Stephen Streitfeld MindSource Centro MD

Stephen Streitfeld MindSource Centro MD Información de registro paciente Fecha: POR FAVOR PROPORCIONE LEGIBLE POSIBLE LA SIGUIENTE INFORMACIÓN Nombre del Paciente: Date de nacimiento: Número de la Seguridad Social: Sexo: Masculino / femenino

Más detalles

Solicitud de Aplicación

Solicitud de Aplicación Solicitud de Aplicación Alumnos Internacionales Por favor de leer cuidadosamente las instrucciones de cada página y contesta lo que se te indica. Debes anexar a tu postulación los siguientes documentos:

Más detalles

Historial Médico de Adulto

Historial Médico de Adulto Nombre del paciente Fecha de nacimiento Historial Médico de Adulto Este formulario nos ayudará a obtener un historial médico completo y un registro de su salud. Completando este formulario de antemano

Más detalles

Manual de MANTENIMIENTO DEL CUERPO

Manual de MANTENIMIENTO DEL CUERPO Manual de MANTENIMIENTO DEL CUERPO MANUAL DE MANTENIMIENTO del Cuerpo El camino hacia una vida más saludable Hola Amigos!, Al igual que los carros deportivos más caros, su cuerpo es una máquina de precisión.

Más detalles

La pentostatina corresponde al grupo de medicamentos llamados antimetabolitos. Se usa para tratar la leucemia de células pilosas.

La pentostatina corresponde al grupo de medicamentos llamados antimetabolitos. Se usa para tratar la leucemia de células pilosas. Pentostatina (Por vía inyectable) Índice de contenidos - DESCRIPCIÓN GENERAL - A TENER EN CUENTA - UTILIZACIÓN - ADVERTENCIAS - EFECTOS SECUNDARIOS - COMENTARIOS DESCRIPCIÓN GENERAL La pentostatina corresponde

Más detalles

Índice de contenidos DESCRIPCIÓN GENERAL. Esteroides Anabólicos (Por via oral)

Índice de contenidos DESCRIPCIÓN GENERAL. Esteroides Anabólicos (Por via oral) Esteroides Anabólicos (Por via oral) Índice de contenidos - DESCRIPCIÓN GENERAL - A TENER EN CUENTA - UTILIZACIÓN - ADVERTENCIAS - EFECTOS SECUNDARIOS - COMENTARIOS DESCRIPCIÓN GENERAL Los esteroides anabólicos

Más detalles

Manual de MANTENIMIENTO DEL CUERPO

Manual de MANTENIMIENTO DEL CUERPO Manual de MANTENIMIENTO DEL CUERPO MANUAL DE MANTENIMIENTO del Cuerpo El camino hacia una vida más saludable Hola Amigos!, Al igual que los carros deportivos más caros, su cuerpo es una máquina de precisión.

Más detalles

Guía de infecciones de transmisión sexual (ITS) seleccionadas

Guía de infecciones de transmisión sexual (ITS) seleccionadas Clamidia Una bacteria que puede infectar el cuello uterino y el útero de la mujer, así como la uretra, la garganta o el ano de hombres y mujeres. La infección por clamidia sin tratar puede ocasionar infertilidad

Más detalles

9250 N. 3rd St., Suite 2030, Phoenix AZ 85020 Teléfono: 623.882.1292 Fax: 623.882.8184

9250 N. 3rd St., Suite 2030, Phoenix AZ 85020 Teléfono: 623.882.1292 Fax: 623.882.8184 Por favor, llene estos formularios completamente! Sabemos que puede ser difícil llenar estos formularios pero llénelos completamente, por favor. Sus respuestas precisas nos dan una mejor comprensión de

Más detalles

FORMULARIO DE REGISTRO PEDIÁTRICO. Segundo nombre

FORMULARIO DE REGISTRO PEDIÁTRICO. Segundo nombre FORMULARIO DE REGISTRO PEDIÁTRICO Nombre del Paciente Apellido Género Masculino Femenino Dirección Postal Primer nombre Segundo nombre Fecha de Nacimiento Seguro Social # Ciudad Estado Código postal Dpto/Suite

Más detalles

GUILFORD FAMILY DENTISTRY REGISTRO DE PACIENTE

GUILFORD FAMILY DENTISTRY REGISTRO DE PACIENTE GUILFORD FAMILY DENTISTRY REGISTRO DE PACIENTE Fecha: Sexo: H/M Estás Casado: S/C/D/V Paciente: Apellido Paterno Apellido Materno Primer Nombre Dirección: Calle Ciudad Estado Código Postal Fecha De Nacimiento:

Más detalles

Centro Médico Mount Sinai PROGRAMA DE MEDICINA DIAGNÓSTICA Y PREVENTIVA. Fecha: Estimado/a

Centro Médico Mount Sinai PROGRAMA DE MEDICINA DIAGNÓSTICA Y PREVENTIVA. Fecha: Estimado/a Centro Médico Mount Sinai PROGRAMA DE MEDICINA DIAGNÓSTICA Y PREVENTIVA Fecha: Estimado/a Bienvenido al Programa de medicina diagnóstica y preventiva de Mount Sinai. Usted tiene cita con el/la Dr(a) el

Más detalles

DECLARACIÓN JURADA DE SALUD

DECLARACIÓN JURADA DE SALUD DECLARACIÓN JURADA DE SALUD ANEXO 1 El presente documento deberá ser completado en oportunidad de realizarse el Examen Médico Preliminar, en forma manuscrita y firmada por el interesado. Sin este requisito,

Más detalles

FERNCREEK GENERAL SURGERY, PA

FERNCREEK GENERAL SURGERY, PA Reglas financiera FERNCREEK GENERAL SURGERY, PA Los doctores de FERNCREEK GENERAL SURGERY, PA somos orgullosos de proporcionar un servicio de calidad a nuestros pacientes y visitantes. Los costos implicados

Más detalles

Información del Paciente

Información del Paciente Información del Paciente Referido Por: Página de Internet Páginas Amarillas Amigo/Familia Ginecólogo Lista de Dr s Entro a Oficina Sola(o) Información Del Paciente: Apellido: Primer Nombre: Inicial del

Más detalles

CENTRO REGIONAL DEL VALLE CENTRAL FORMULARIO HISTORIAL (imprima por favor)

CENTRO REGIONAL DEL VALLE CENTRAL FORMULARIO HISTORIAL (imprima por favor) CENTRO REGIONAL DEL VALLE CENTRAL FORMULARIO HISTORIAL (imprima por favor) Completo del Solicitante: : / / UCI: 67 SS# - - Idioma hablado por la familia Numero de telefono para Solicitante: Domicilio del

Más detalles

Cómo lograr tu tratamiento con éxito. Cómo lograr tu tratamiento con éxito. Si tienes un malestar durante tu tratamiento, llama a:

Cómo lograr tu tratamiento con éxito. Cómo lograr tu tratamiento con éxito. Si tienes un malestar durante tu tratamiento, llama a: Si tienes un malestar durante tu tratamiento, llama a: Para cambiar la fecha u hora de tu cita médica, llama a: Para más información sobre la tuberculosis, llama a: La Tuberculosis: Cómo lograr tu tratamiento

Más detalles

Quality of Well-Being Scale, Self-Administered (QWB-SA), V1.04

Quality of Well-Being Scale, Self-Administered (QWB-SA), V1.04 Quality of Well-Being Scale, Self-Administered (QWB-SA), V1.04 Esta encuesta se refiere a problemas de salud que usted haya experimentado en los últimos 3 s, no incluyendo el de hoy. Por favor responda

Más detalles

Solicitud de Elegibilidad al Programa

Solicitud de Elegibilidad al Programa Nombre del Centro aviso de privacidad: El llenado de la presente solicitud requiere que proporcione algunos datos personales los cuales son necesarios para asegurar que el programa pueda serle entregado

Más detalles

3443 N. Kennicott Ave 888-464-7882 www.drkotis.com. Idioma Preferido (circule uno): Ingles Espanol Polaco Otro:

3443 N. Kennicott Ave 888-464-7882 www.drkotis.com. Idioma Preferido (circule uno): Ingles Espanol Polaco Otro: 888-464-7882 www.drkotis.com Informacion del Paciente: Apellido: Nombre: Inicial: Domicilio: Numero de Trabajo: Direccion de Correo Electronico: Seguro Social: (circule uno): Masculino/Femenino Idioma

Más detalles

Cuestionario inicial de salud

Cuestionario inicial de salud Cuestionario inicial de salud Nombre (letra de imprenta): Fecha de hoy: Fecha de nacimiento: Edad: Estatura: Peso: Médico de atención primaria: Razón de la visita: Por cuánto tiempo ha tenido este problema?

Más detalles

PSICOLOGÍA & PSIQUIATRÍA PEDIÁTRICA: CUESTIONARIO DE INGRESO

PSICOLOGÍA & PSIQUIATRÍA PEDIÁTRICA: CUESTIONARIO DE INGRESO PSICOLOGÍA & PSIQUIATRÍA PEDIÁTRICA: CUESTIONARIO DE INGRESO Para poder ayudar mejor a nuestros pacientes, es importante que cada persona evaluada complete el siguiente cuestionario antes de ser atendida.

Más detalles

QUÉ HACER CUANDO ESTÁ EMBARAZADA

QUÉ HACER CUANDO ESTÁ EMBARAZADA QUÉ HACER CUANDO ESTÁ EMBARAZADA Lista de verificación prenatal Esta información es proporcionada por el Departamento de Atención Médica y Servicios Familiares de Illinois. INT_16_43749S Approved 06012016

Más detalles

Historial de salud - adulto Adult Health History

Historial de salud - adulto Adult Health History Historial de salud - adulto Adult Health History Historial familiar El paciente es adoptado? Sí No Si respondió que sí y usted no conoce el historial de su familia, pase a la siguiente sección y vaya a

Más detalles

Bienvenidos! Cuando usted esté listo para registrarse, necesitaremos los siguientes documentos:

Bienvenidos! Cuando usted esté listo para registrarse, necesitaremos los siguientes documentos: Nombre Bienvenidos! Queridos Pacientes: Bienvenidos a Neighborhood Medical Center! Todos acá en NMC Doctores, enfermeras, personal de la oficina, administradores haremos lo mejor para cuidar de sus necesidades

Más detalles

Lista de Registro Nombre:

Lista de Registro Nombre: Lista de Registro Nombre: Fecha Firma Notas Registro de paciente _ Paciente Apellido Nombre Inicial del segundo nombre Fecha de Nacimiento Edad Dirección de la calle Ciudad Estado Zip Home Phone Cell Phone

Más detalles

Índice de contenidos DESCRIPCIÓN GENERAL A TENER EN CUENTA. Valsartan e hidroclorotiazida (Por vía oral)

Índice de contenidos DESCRIPCIÓN GENERAL A TENER EN CUENTA. Valsartan e hidroclorotiazida (Por vía oral) Valsartan e hidroclorotiazida (Por vía oral) Índice de contenidos - DESCRIPCIÓN GENERAL - A TENER EN CUENTA - UTILIZACIÓN - ADVERTENCIAS - EFECTOS SECUNDARIOS - COMENTARIOS DESCRIPCIÓN GENERAL La combinación

Más detalles

Índice de contenidos DESCRIPCIÓN GENERAL A TENER EN CUENTA. Consulte con su especialista si se encuentra en alguno de los siguientes casos:

Índice de contenidos DESCRIPCIÓN GENERAL A TENER EN CUENTA. Consulte con su especialista si se encuentra en alguno de los siguientes casos: Penbutolol (Por vía oral) Índice de contenidos - DESCRIPCIÓN GENERAL - A TENER EN CUENTA - UTILIZACIÓN - ADVERTENCIAS - EFECTOS SECUNDARIOS - COMENTARIOS DESCRIPCIÓN GENERAL El penbutolol corresponde al

Más detalles

Bienvenidos a nuestra oficina! Por favor llene nuestro registro de salud lo mas completo y preciso posible. Si tiene alguna pregunta por favor no

Bienvenidos a nuestra oficina! Por favor llene nuestro registro de salud lo mas completo y preciso posible. Si tiene alguna pregunta por favor no Bienvenidos a nuestra oficina! Por favor llene nuestro registro de salud lo mas completo y preciso posible. Si tiene alguna pregunta por favor no dude en preguntarle a una de nuestras asistentes quiropracticas.

Más detalles

Historial de Salud. Fecha de Nacimiento: Perfil Personal. Casada Pareja Soltera Viuda Divorciada Orientacion Sexual:

Historial de Salud. Fecha de Nacimiento: Perfil Personal. Casada Pareja Soltera Viuda Divorciada Orientacion Sexual: Valley Women s Health McMinnville OR 97128 Historial de Salud mbre: de hoy: Apodo: de Nacimiento: Numero de Telefono: Otro Telefono: Medico Particular: Person que la Refiere: Perfil Personal Estado Civil:

Más detalles

Guía para padres sobre la atención médica LA ATENCIÓN MÉDICA NO SIEMPRE ES UNA EMERGENCIA

Guía para padres sobre la atención médica LA ATENCIÓN MÉDICA NO SIEMPRE ES UNA EMERGENCIA Guía para padres sobre la atención médica LA ATENCIÓN MÉDICA NO SIEMPRE ES UNA EMERGENCIA Guía para padres sobre la atención médica Aquí tiene algunos consejos sobre qué hacer cuando su hijo se enferma

Más detalles

Índice de contenidos DESCRIPCIÓN GENERAL A TENER EN CUENTA. Consulte con su especialista si se encuentra en alguno de los siguientes casos:

Índice de contenidos DESCRIPCIÓN GENERAL A TENER EN CUENTA. Consulte con su especialista si se encuentra en alguno de los siguientes casos: Oxacilina (Por vía inyectable) Índice de contenidos - DESCRIPCIÓN GENERAL - A TENER EN CUENTA - UTILIZACIÓN - ADVERTENCIAS - EFECTOS SECUNDARIOS - COMENTARIOS DESCRIPCIÓN GENERAL La oxacilina corresponde

Más detalles

Enfermedades de transmisión sexual

Enfermedades de transmisión sexual Enfermedades de transmisión sexual http://whqlibdoc.who.int/hq/1997/onusida_oms_97.6_spa.pdf http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/sexuallytransmitteddiseases.html --------------------------0--------------------------

Más detalles

Centro Chiropractic Clinic

Centro Chiropractic Clinic Centro Chiropractic Clinic Fecha de Hoy: Nombre de Paciente: Fecha de Accidente: Hora de accidente: Fecha de Nacimiento: Locacion de Accidente: Describa brevemente el acidente: Detalles del Accidente Informacion

Más detalles

GUÍA DE CIRUGÍAS FORMULARIOS

GUÍA DE CIRUGÍAS FORMULARIOS tin. GUÍA DE CIRUGÍAS FORMULARIOS Esta sección contiene documentos y formularios importantes. Desprenda los formularios y tráigalos con usted a su cirugía o procedimiento. Envíe por fax a: (512) 370-5522

Más detalles

Los anticonvulsivos de hidantoína se usan para controlar ciertos tipos de convulsiones en el tratamiento de la epilepsia.

Los anticonvulsivos de hidantoína se usan para controlar ciertos tipos de convulsiones en el tratamiento de la epilepsia. Anticonvulsivos Hidantoína (Por vía oral) Índice de contenidos - DESCRIPCIÓN GENERAL - A TENER EN CUENTA - UTILIZACIÓN - ADVERTENCIAS - EFECTOS SECUNDARIOS - COMENTARIOS DESCRIPCIÓN GENERAL Los anticonvulsivos

Más detalles

1 pt. 2pt. 3 pt. 4pt. 5 pt

1 pt. 2pt. 3 pt. 4pt. 5 pt Causas del estrés por calor Factores de Riesgo Enfermedades por el calor Tratamiento Prevención 1pt 1 pt 1 pt 1pt 1 pt 2 pt 2 pt 2pt 2pt 2 pt 3 pt 3 pt 3 pt 3 pt 3 pt 4 pt 4 pt 4pt 4 pt 4pt 5pt 5 pt 5

Más detalles

Texas Children's Hospital HISTORIAL PEDIATRICO CUESTIONARIA CLINICO

Texas Children's Hospital HISTORIAL PEDIATRICO CUESTIONARIA CLINICO Texas Children's Hospital HISTORIAL PEDIATRICO CUESTIONARIA CLINICO Nombre y Apellido del Paciente: Residencia o Direccion Postal: EMBARAZO 1) Edad de la madre durante este embarazo 2) Numero total de

Más detalles

Además, la riboflavina puede administrarse a los infantes que presentan niveles altos de bilirrubina (hiperbilirrubinemia).

Además, la riboflavina puede administrarse a los infantes que presentan niveles altos de bilirrubina (hiperbilirrubinemia). Riboflavina (Vitamina B2) (Por vía oral) Índice de contenidos - DESCRIPCIÓN GENERAL - A TENER EN CUENTA - UTILIZACIÓN - ADVERTENCIAS - EFECTOS SECUNDARIOS - COMENTARIOS DESCRIPCIÓN GENERAL Las vitaminas

Más detalles

Nadal Pediatrics 813-655-0292 813-681-7101 621 Victoria St 376 E. Bloomingdale Ave Brandon, FL 33510 Brandon, FL 33511 Información del Paciente

Nadal Pediatrics 813-655-0292 813-681-7101 621 Victoria St 376 E. Bloomingdale Ave Brandon, FL 33510 Brandon, FL 33511 Información del Paciente Nadal Pediatrics Información del Paciente Fecha: Nombre de paciente: Fecha de nacimiento.: Dirección: Sexo: Ciudad: Código postal: Teléfono.: ( Seguridad Social #: Teléfono Celular: ( ) ) Alergias del

Más detalles

PORQUE TE QUIERO ME CUIDO

PORQUE TE QUIERO ME CUIDO MINISTERIO DE SALUD Unidad de Comunicación y Educación para la Salud PORQUE TE QUIERO ME CUIDO DISFRUTA EL AMOR PLENAMENTE CON RESPONSABILIDAD San José, Costa Rica QUÉ SON LAS ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN

Más detalles

Un tratamiento que se ajusta a sus necesidades

Un tratamiento que se ajusta a sus necesidades Un tratamiento que se ajusta a sus necesidades Aranesp (darbepoetin alfa) es un medicamento recetado que está indicado para tratar una disminución anormal de los glóbulos rojos (anemia) ocasionada por

Más detalles

Enfermedades de Transmisión Sexual

Enfermedades de Transmisión Sexual Enfermedades de Transmisión Sexual Clamidia La mayoría de las personas que tienen clamidia no lo saben porque esta enfermedad por lo general no provoca síntomas. La clamidia es la enfermedad de transmisión

Más detalles

Información Profesionales de Cuidado de Salud Nombre Especialidad Teléfono # Médico Primario: Otro(s) hacer lista: (incluir dental/quiropráctico)

Información Profesionales de Cuidado de Salud Nombre Especialidad Teléfono # Médico Primario: Otro(s) hacer lista: (incluir dental/quiropráctico) TEMA: Salud - Emergencia Forma para Cuidado de Salud Emergencia (También usada por Admisiones para Residencia en Facilidades CSA de Jubilación) FORM 8 Revised 11/2011 Por favor de completar tanta información

Más detalles

HISTORIA MÉDICA DEL PACIENTE

HISTORIA MÉDICA DEL PACIENTE Health History 1 Nombre Southern Oregon Physical Therapy Associates, Inc. 924 S. Riverside Ave. Medford OR 97501 541.773.7678 Fax 541.773.5517 Email: sopta@callatg.com Fecha Fecha de Nacimiento Edad Peso

Más detalles

INFORMACION DE LESION Su lesión es relacionada con su trabajo? Si No Relacionada a un accidente automovilístico? Si No Fecha de Lesión:

INFORMACION DE LESION Su lesión es relacionada con su trabajo? Si No Relacionada a un accidente automovilístico? Si No Fecha de Lesión: HISTORIA DE SALUD DEL PACIENTE Nombre : Fecha de nacimiento:mes /día /año Edad: Dirección Postal: Sexo: femenino masculino Teléfono casa: Teléfono celular:- Ciudad: Código postal: Dirección de E-mail:

Más detalles

X-Plain Quimioterapia Sumario

X-Plain Quimioterapia Sumario X-Plain Quimioterapia Sumario Introducción La quimioterapia es un tratamiento común para una variedad de cánceres. Ha demostrado ser seguro y efectivo. Los pacientes deben conocer los posibles efectos

Más detalles

DOMICILIO: Ciudad Estado Código Postal 1. Número de Teléfono Fecha de Nacimiento Sexo

DOMICILIO: Ciudad Estado Código Postal 1. Número de Teléfono Fecha de Nacimiento Sexo CENSUS TRACT CHART NO. SAMUEL DIXON FAMILY HEALTH CENTERS, INC. FORMA DE REGISTRO Este información es confidencial y es para el uso de la clínica solamente. NOMBRE DEL PACIENTE: DOMICILIO: Ciudad Estado

Más detalles

Nombre de Medicamento Fuerza de Medicamento Calidad Dosis

Nombre de Medicamento Fuerza de Medicamento Calidad Dosis Nombre del Paciente: Fecha de Fecha de su cita: Doctor que lo refirió: Fecha Formulario: Su Doctor: Información de Farmacia: Por qué hay que ver el Médico hoy? Altura: FT INCHES Peso: LBS RAZA: Nativo

Más detalles

FORMAS DE REGISTRO. Nombre Relación con el paciente. Nombre preferido. Email Fecha de nacimiento. Dirección Ciudad

FORMAS DE REGISTRO. Nombre Relación con el paciente. Nombre preferido. Email Fecha de nacimiento. Dirección Ciudad Fecha de hoy FORMAS DE REGISTRO Persona Responsable (Persona de contacto primario para programación de citas y facturas) Nombre Relación con el paciente Nombre preferido Números de telefonos Casa Celular

Más detalles

Bienvenido a Clear Creek Dental

Bienvenido a Clear Creek Dental Bienvenido a Clear Creek Dental Nombre Completo: Fecha: Número de seguro social Fecha de nacimiento Dirección de correos correo electrónico (email) Cuidad: Estado Código Postal No de Teléfono casa: Trabajo:

Más detalles

CIPROFLOXACINA: un antibiótico para las personas que hayan estado en contacto con una persona con infección meningocócica

CIPROFLOXACINA: un antibiótico para las personas que hayan estado en contacto con una persona con infección meningocócica CIPROFLOXACINA: un antibiótico para las personas que hayan estado en contacto con una persona con infección meningocócica La ciprofloxacina (ciprofloxacin) es un antibiótico que suele administrarse a las

Más detalles