Adecuación de tratamiento con nuevos anticoagulantes orales

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1 Adecuación de tratamiento con nuevos anticoagulantes orales Prevención primaria de episodios tromboembólicos venosos en pacientes adultos sometidos a cirugía de reemplazo total de CADERA O RODILLA. Dabigatrán Rivaroxabán Apixabán 2.5 mg/12 horas. Primer 220 mg /24 horas. Un comprimido (110 mg) 10 mg/24 horas. Dosis inicial en comprimido de 12 a 24 a las 1 4 horas de la operación y 6 10 horas después de la horas después de la continuar con 220 mg operación operación días EN CADERA 35 días EN CADERA días EN CADERA 10 días EN RODILLA 14 días EN RODILLA días EN RODILLA Dosis máxima 300 mg/24 horas 20 mg /24 horas 5 mg/24 horas 150 mg /24 horas en: IR moderada (ACr: ml/min) Tratamiento concomitante con amiodarona, verapamilo o quinidina Pacientes mayor o igual a 75 años No necesita No necesita IR grave (ACr < 30 ml/min) Pacientes con enzimas hepática mayor a dos veces el límite superior. Con ketoconazol por vía sistémica, ciclosporina, itraconazol y tacrolimus. IR: Insuficiencia Renal; ACr: Aclaramiento de creatinina con ACr < 15 ml/min Ketoconazol, itraconazol, voriconazol, posaconazol, ritanovir, dronedarona con ACr < 15 ml/min Cambio de anticoagulantes De dabigatrán a anticoagulantes parenterales (ACP): esperar 24 horas después de la última dosis De ACP a dabigatrán: administrar de 0 a 2 horas antes del momento previsto para la administración de ACP.

2 Prevención del ictus y de la embolia sistémica en pacientes adultos con fibrilación auricular no valvular Dabigatrán Rivaroxabán Apixaban 150 mg/12 horas. 20 mg/24 horas. 5 mg/12 horas Dosis máxima 300 mg/24 horas 20 mg /24 horas 5 mg/12 horas 110 mg /12 horas en: Pacientes mayores de 80 años Pacientes en tratamiento con verapamilo. Valorar 110 mg/12 h ó 75 mg/12 h mg según riesgo, en: IR moderada: ACr: ml/min Pacientes de años Pacientes con gastritis, esofagitis o ERGE Riesgo de hemorragia (peso< 50 Kg, AAS, AINEs, clopidogrel, etc) 15 mg/24 horas en: IR moderada (ACr: ml/min) IR grave (ACr: ml/min) 2.5 mg/12 horas en: (al menos 2) Pacientes mayores de 80 años Peso corporal menor de 60 kg Creatinina sérica > 1.5 mg/dl Aclaramiento de creatinina de ml/min IR grave (ACr < 30 ml/min) - Pacientes con enzimas hepática mayor a dos vece el límite superior. Con ketoconazol por vía sistémica, ciclosporina, itraconazol y tacrolimus. Pacientes con prótesis valvulares cardíacas amiodarona y quinidina con ACr < 15 ml/min Ketoconazol, itraconazol, voriconazol, posaconazol, ritanovir, dronedarona Aclaramiento de creatinina <15 ml/min y riesgo clínicamente relevante de sangrado Insuficiencia hepática grave Ketoconazol, itraconazol, voriconazol, posaconazol, ritanovir - AAS y edad avanzada - Insuficiencia hepática leve o moderada IR: Insuficiencia Renal; ACr: Aclaramiento de creatinina; ERGE: Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico; AAS: Ácido Acetil Salicílico; AINE: Antiinflamatorios no esteroideos

3 Tratamiento de la trombosis venosa profunda (TVP) y prevención de la TVP recurrente y de la embolia pulmonar (EP) después de una TVP aguda en pacientes adultos. Dosis máxima Rivaroxabán 15 mg/12 horas las tres primera semanas. Continuar con 20 mg/24 horas La experiencia de uso para más de 12 meses es limitada 20 mg/24 horas 15 mg/12 horas las tres primeras semanas y continuar con 15 mg/24 horas en: IR moderada (ACr: ml/min) o grave (ACr: ml/min) con ACr< 15 ml/min Ketoconazol, itraconazol, voriconazol, posaconazol, ritanovir, dronedarona IR: Insuficiencia Renal; ACr: Aclaramiento de creatinina.

4 Prevención de eventos aterotrombóticos en pacientes adultos después de un SCA con elevación de los biomarcadores cardíacos, junto a AAS, AAS + clopidogrel, o ticlopidina 2.5 mg/24 horas Rivaroxabán La experiencia de uso para más de 12 meses es limitada con ACr< 15 ml/min Ketoconazol, itraconazol, voriconazol, posaconazol, ritanovir, dronedarona IR: Insuficiencia Renal; ACr: Aclaramiento de creatinina.

5 Cambio de anticoagulantes De dabigatrán a Anticoagulantes Parenterales (ACP): esperar 12 horas desde la última dosis De ACP a dabigatrán: administrar dabigatrán de 0 a 2 horas antes del momento previsto para la administración de ACP De dabigatrán a antagonistas de la vitamina K (AVK): si ACr 50 ml/min iniciar AVK 3 días antes de suspender dabigatrán si ACr= ml/min iniciar AVK 2 días antes de suspender dabigatrán No hacer control de INR hasta 2 días después de suspender dabigatrán De AVK a dabigatrán: suspender AVK, iniciar dabigatrán cuando INR<2 De rivaroxabán a ACP: administrar ACP en el momento que se tomaría la dosis de rivaroxabán De ACP a rivaroxabán: administrar rivaroxaban de 0 a 2 horas antes del momento previsto para la administración de ACP De rivaroxabán a antagonistas de la vitamina K (AVK): administrar simultáneamente hasta INR>2 De AVK a rivaroxabán: Iniciar rivaroxabán cuando INR <3 en prevención de ictus Iniciar rivaroxabán cuando INR <2.5 en TVP, EP Referencias consultadas: Ficha técnica dabigatrán. _Product_Information/human/000829/WC pdf Ficha técnica rivarioxaban. _Product_Information/human/000944/WC pdf Ficha técnica apixaban. _Product_Information/human/002148/WC pdf Informe de utilidad terapéutica. Criterios y recomendaciones para el uso de nuevos ACO. AEMPS. Sep septiembre% pdf

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