RESISTENCIA Y VIRULENCIA EN LA INFECCIÓN POR H.pylori. Ángela Somodevilla 22 Febrero 2011

Transcripción

1 RESISTENCIA Y VIRULENCIA EN LA INFECCIÓN POR H.pylori Ángela Somodevilla 22 Febrero 2011

2 1. INTRODUCCIÓN - Descripción - Historia

3 1.INTRODUCCIÓN Descripción MICROSCOPICAMENTE: - Bacilo G en espiral - Ancho: 0,5 1 μm, Largo: 2,5 5 μm - 4 a 8 flagelos envainados

4 1.INTRODUCCIÓN Descripción CULTIVO: - Colonias pequeñas y translúcidas

5 1.INTRODUCCIÓN Descripción PRUEBAS CARACTERÍSTICAS: - Ureasa - Catalasa - Oxidasa

6 1.INTRODUCCIÓN Historia Siglo XIX Rappin y Bizzozero: en estómagos de perros y gatos. Después en humanos pero no se pudo relacionar con patología Palmer 1954: se ACEPTA que el ESTÓMAGO es un MEDIO ESTÉRIL

7 1.INTRODUCCIÓN Historia En 1981 Marshall y Warren estudio prospectivo. Cultivo siguiendo la metodología utilizada por Skirrow para Campylobacter. Primeros intentos fallidos porque H.P es de crecimiento lento, 48 H no suficientes

8 1.INTRODUCCIÓN Historia Semana Santa 1982: 7 días de incubación permitieron crecimiento de las colonias Muchos incrédulos durante años - El estómago es estéril - La úlcera está producida por: El estilo de vida La dieta, el consumo de alcohol o drogas Determinantes genéticos

9 1.INTRODUCCIÓN Historia En 1985 Marshall comprueba que cumple los postulados de Koch: 1994: - El National Institute of Health asocia HP con la úlcera péptica y recomienda tto - La Agencia Internacional para la Investigación del Cáncer (IARC) incluye a HP como agente carcinógeno tipo 1 asociándolo con el cáncer gástrico

10 1.INTRODUCCIÓN Historia 2005 Marshall y Warren Premio Nobel:

11 2. CLÍNICA - Patología Digestiva - Patología Extradigestiva

12 Gastritis - Aguda - Crónica Úlcera péptica Cáncer gástrico 2.CLÍNICA Patología Digestiva Linfoma gástrico MALT Reflujo gastroesofágico

13 A) Gastritis: 2.CLÍNICA Patología Digestiva - Tras colonización HP produce gastritis histológica 100% casos - Puede cursar Sin manifestaciones clínicas Gastritis aguda: Proceso autolimitado

14 2.CLÍNICA Patología Digestiva Gastritis crónica: Cuya evolución - Gastritis crónica superficial - Atrofia Adenocarcinoma - Linfoma MALT - Úlcera Gástrica Duodenal

15 2.CLÍNICA Patología Digestiva B) Úlcera péptica: Gástrica - Puede ser Duodenal - Causada por AINES 10% H. pylori 90% - Erradicación HP: curación de la úlcera

16 2.CLÍNICA Patología Digestiva C) Carcinoma gástrico: - Prevalencia HP en cáncer gástrico difícil de conocer porque bacteria puede desaparecer - Gastritis crónica es un factor de riesgo y HP su ppal causa - La OMS lo considera carcinógeno tipo I

17 2.CLÍNICA Patología Digestiva D) Linfoma gástrico tipo MALT: (Mucosa Associated Lymphoid Tissue) - Localizado preferentemente en el antro - 90 % pac. con MALT son + para HP - Erradicación de HP conlleva regresión del linfoma

18 2.CLÍNICA Patología Digestiva E) Reflujo gastroesofágico: - Se ha relacionado la erradicación de HP con su aparición. - Actualmente se recomienda erradicar HP porque reflujo responde bien a tto con IBP

19 2.CLÍNICA Patología Extradigestiva No se ha podido demostrar causalidad pero si grados de relación: - Anemia ferropénica - Retraso de la talla en niños - Púrpura trombocitopénica idiopática - Enfermedades cardiovasculares, de la piel, autoinmunes, respiratorias

20 2.CLÍNICA Quién la desarrolla? Características intrínsecas del hospedador - Sistema Inmune - Susceptibilidad Génetica El medio que le rodea - Condiciones Higiénico-Sanitarias - Presión Antibiótica Características intrínsecas de cepa FACTORES VIRULENCIA

21 3. FACTORES DE VIRULENCIA

22 3.FACTORES DE VIRULENCIA Ureasa Flagelos LPS Adhesinas Generalidades Genes codificantes de proteinas con acción tóxica: Vac A Cag A

23 3.FACTORES DE VIRULENCIA Vac A Proteína gen vaca Vacuolización Destrucción células epiteliales gástricas Citotoxina VAcuolizante

24 3.FACTORES DE VIRULENCIA Vac A Gen presente en TODAS las cepas 80% un gen funcional Menos del 50% expresa la citotoxina en su forma más activa: p33 acción tóxica Exotoxina activa p55 interacción con la membrana

25 3.FACTORES DE VIRULENCIA Vac A ph ácido Receptor tirosinfosfatasa Citosol: lugar de acción Mecanismo vacuolización no bien definido: - Afectan vía endosoma-lisosomal - Formación de canales selectivos de iones

26 3.FACTORES DE VIRULENCIA Vac A Descadena vacuolización celular Interfiere en la presentación de antígeno Aumenta la permeabilidad de capas epiteliales polarizadas Induce apoptosis

27 3.FACTORES DE VIRULENCIA Vac A Diferente toxicidad: Estructura Mosaico Estructuras variables de un mismo gen Determinan distintos fenotipos

28 3.FACTORES DE VIRULENCIA Vac A 5 3 Secuencia del extremo 5 (N-terminal de la proteína) 2 familias s1 s2

29 3.FACTORES DE VIRULENCIA Vac A Región media de la subunidad de unión p55 2 familias m1 m2

30 3.FACTORES DE VIRULENCIA Vac A s1 más frecuente en úlcera péptica que s2 (al menos en Occidente) La región m más implicada en unión con las células gástricas m1 > daño epitelial que m2 en líneas celulares Posean diferentes dominios de unión

31 3.FACTORES DE VIRULENCIA Vac A Todas las combinaciones entre las 2 regiones son posibles: s1/m1 Úlcera y cáncer gástrico s2/m2 Baja asociación con patologías s1/m2 Casos de úlcera péptica s2/m1 Poco frecuente

32 3.FACTORES DE VIRULENCIA Cag A Citotoxina asociada al gen A gen cag NO siempre presente en su forma completa Cepas Cag - Cepas Cag +

33 3.FACTORES DE VIRULENCIA Cepas Cag + Cag A Sintomatología grave: En países con una prevalencia moderada Gastritis severa Atrofia de la mucosa Alto riesgo de úlcera o cáncer gástrico

34 3.FACTORES DE VIRULENCIA Cag A Distribución geográfico: 60% de las cepas de origen occidental Casi el 100% de las de origen oriental

35 3.FACTORES DE VIRULENCIA Cag A Gen caga marcador de una estructura más compleja: la isla de patogenicidad caga (caga PAI)

36 3.FACTORES DE VIRULENCIA Mecanismo de acción: Cag A

37 3.FACTORES DE VIRULENCIA Mecanismo acción: Cag A Glu (E) Pro (P) Ile (I) Tyr (Y) Ala (A) -P Src Quinasa

38 3.FACTORES DE VIRULENCIA Mecanismo acción: Cag A Ala (A) Ile (I) Tyr (Y) -P -P Glu (E) Pro (P) Pro (P) Ile (I) Tyr (Y) Glu (E) -P -P -P Ala (A) -P -P -P -P -P SH 2 SH 2 Ctr activo Fosfatasa

39 3.FACTORES DE VIRULENCIA Mecanismo acción: Cag A Sustratos celulares Vía ERK MAP quinasas EPIYA-P- SH 2 SH 2 -P- EPIYA Ctr activo

40 3.FACTORES DE VIRULENCIA Mecanismo acción: Cag A Sustratos celulares Vía ERK MAP quinasas

41 3.FACTORES DE VIRULENCIA Polimorfismo: Cag A Secuencias EPIYA se encuentran en número múltiple en la región C-terminal de la proteína EPIYA - A EPIYA - B EPIYA - C EPIYA - D Flanqueados por distintos segmentos aminoacídicos distintos

42 3.FACTORES DE VIRULENCIA Cag A EPIYA - C Cepas occidentales A > nº de secuencias C > riesgo Ca Gástrico EPIYA - D Cepas orientales Tasa elevada de Ca Gástrico

43 4. TRATAMIENTO

44 4.TRATAMIENTO A quién tratar?

45 4.TRATAMIENTO A quién tratar Consenso Maastrich Indicación clara de tto + Úlcera péptica + Linfoma MALT + Gastritis atrófica + Después de resección de cáncer gástrico. -Indicación fuerte para diagnosticar y tratar + Familiares 1º grado de pacientes con cáncer gástrico.

46 4.TRATAMIENTO Triple terapia: -Dos antibióticos -Un antiulceroso que modifica el ph Duración: 7 a 14 días

47 4.TRATAMIENTO A) Como antibióticos: - Amoxicilina - Metronidazol - Claritromicina - Tetraciclina - Otros: Furazolidona Fluorquinolonas Rifabutina B) Como antiulceroso: - Sales de Bismuto - Antagonistas de los receptores H2 - RBC (ranitidina citrato de bismuto) - Inhibidores de la bomba de protones omeprazol lansoprazol pantoprazol

48 4.TRATAMIENTO Terapia clásica: OCA : Omeprazol Claritromicina Amoxicilina También utilizada: IBP + metronidazol + amoxicilina

49 4.TRATAMIENTO Tratamiento de segunda linea: - IBP + Claritromicina + Metronidazol - Terapia cuádruple: Dos antiulcerosos y dos antibióticos - IBP + amoxicilina + rifabutina o levofloxacino

50 4.TRATAMIENTO Causas de fracaso del tratamiento Relacionadas con tto Dosis Duración Tipo de IBP Relacionadas con el paciente Cumplimiento Relacionadas con el microorganismo Cepa RESISTENCIAS

51 5. Resistencias - Descripción - Métodos de detección

52 5.RESISTENCIAS Poco frecuentes: AMOXICILINA TETRACICLINA Importantes en el fracaso terapéutico: METRONIDAZOL CLARITROMICINA

53 % 5.RESISTENCIAS años MTZ CLR

54 5.RESISTENCIAS Amoxicilina % R Tetraciclinas % R Claritromicina % R Metronidazol % R Ciprofloxacino % R Rifampicina % R

55 5.RESISTENCIAS Amoxicilina Único β-lactámico eficaz frente a HP: - El más estable en medio ácido - Alcanza mayores concentraciones en tejidos

56 5.RESISTENCIAS Amoxicilina A) Mecanismo de acción: Inhibe la correcta formación de la pared bacteriana (estructura de protección)

57 5.RESISTENCIAS Amoxicilina B) Posibles mecanismos de resistencia: b1) β -Lactamasas: Enzimas que rompen anillo β -Lactámico NO DESCRITA EN H. pylori

58 5.RESISTENCIAS Amoxicilina b2) Modificación de las PBPs: Distintas mutaciones en el gen pbp-1 A que codifica a la proteina PBP 1: - C1667G - Asn 562 Tyr

59 5.RESISTENCIAS Tetraciclinas A) Mecanismo de acción: Inhibe la síntesis proteica

60 5.RESISTENCIAS Tetraciclinas B) Mecanismos de resistencia: Mutaciones en el gen 16 rrna en las posiciones 926, 927 y/o 928 Juntas confieren resistencia de alto nivel

61 5.RESISTENCIAS Claritromicina El macrólido más usado: estabilidad en medio ácido

62 5.RESISTENCIAS Claritromicina A) Mecanismo de acción: Inhibe la síntesis protéica: Se une a la región peptidiltransferasa 23S del ARNr subunidad 50S. Libera peptidos incompletos

63 5.RESISTENCIAS Claritromicina B) Mecanismos de resistencia: - Mutaciones en el gen 23S ARNr: Principalmente 2142 y 2143 AGACGGAAAGACCCC WT S Cla AGACGGGAAGACCCC A2142G R Cla AGACGGCAAGACCCC A2142C R Cla AGACGGAGAGACCCC A2143G R Cla AGACGG??AGACCCC A2142/3? R Cla

64 5.RESISTENCIAS Metronidazol Antibiótico nitroimidazólico

65 5.RESISTENCIAS Metronidazol A) Mecanismo de acción: Necesaria reducción previa que genera intermediarios tóxicos que dañan DNA bacteriano

66 5.RESISTENCIAS Metronidazol B) Mecanismos de resistencia: -Mutación gen rdx que codifica una nitrorreductasa insensible al oxígeno. Mutaciones sin sentido: proteína truncada Mutaciones de cambio de fase, delecciones, inserciones, etc

67 5.RESISTENCIAS Levofloxacino A) Mecanismo de acción: Produce mutaciones en la ADN girasa (diana de acción): inhibe la replicación del ADN

68 5.RESISTENCIAS Levofloxacino B) Mecanismos de resistencia: Mutaciones en los genes que codifican la ADN girasa: gyra y gyrb En HP se han descrito ppalmente 4 mutaciones en el gyra: - Asn 87 Lys - Ala 88 Val - Asp 91 Gly, Tyr, Asn - Ala 97 Val

69 5.RESISTENCIAS Furazolidona Útil principalmente en la curación de úlceras y erradicación de HP de la mucosa gástrica.

70 5.RESISTENCIAS Furazolidona A) Mecanismo de acción: Necesaria una reducción previa para formación de radicales nitro aniónicos que producen daño en el ADN bacteriano. B) Mecanismos de resistencia: Desconocido pero distinto al de metronidazol

71 5.RESISTENCIAS Rifabutina

72 5.RESISTENCIAS Rifabutina A) Mecanismo de acción: Inhibe la transcripción bacteriana por inhibición de la ARN polimerasa B) Mecanismos de resistencia: Mutaciones en el gen rpob que afectan a los aa de la ARN polimerasa 586

73 5.RESISTENCIAS Métodos para detectar resistencias A) Fenotípicos: Observación del crecimiento Inconveniente: crecimiento lento B) Genotípicos: Detección de genes y mutaciones

74 5.RESISTENCIAS A) Dilución en agar: Métodos fenotípicos En 1999 NCCLS lo define como método de referencia para determinar sensibilidad.

75 5.RESISTENCIAS Métodos fenotípicos Inconvenientes dilución en agar: - Es un método laborioso - Poco rentable hacerlo con una pocas cepas Se utiliza para: - Confirmar datos obtenidos por otros mét. - Para conocer tasa global de resistencia en un área determinada.

76 5.RESISTENCIAS Métodos fenotípicos B) Difusión en disco: Una placa con discos para distintos AB para 1 cepa. Sencillo, cómodo y barato Utilización rutinaria - Inconvenientes: Correlación con dilución en agar no siempre es exacta No CMI

77 5.RESISTENCIAS Métodos fenotípicos C) Difusión con E-test: Permite conocer también la CMI pero más sencillo que dilución en agar. Utilizado para probar pocos microorganismos o pocos AB

78 5.RESISTENCIAS Métodos fenotípicos D) Puntos de corte: -Para las CMI se siguen las recomendaciones de la CLSI y BSAC -Para Discos los datos obtenidos por McNulty en 2002 Método CLSI (dilución) BSAC (E- test) R I S R S Amox 2 1 Claritr. 1 0,5 0, Tetra. 4 2 Mzd. 8 4

79 5.RESISTENCIAS Métodos genotípicos A) Técnicas biología molecular: - PCR convencional - PCR a tiempo real - Nuevas técnicas: pirosecuenciación

80 5.RESISTENCIAS Métodos genotípicos B) Ventajas: - Rapidez - Correlación con métodos fenotípicos - Detectar infección mixtas por cepas S y R C) Inconveniente: Útil para detectar R a Claritromicina 2142 y 2143 Quinolonas

81 GRACIAS