LISTADO DE MEDICAMENTOS ONCOLOGIA PLAN DE SALUD DEL ESTADO LIBRE ASOCIADO DE PUERTO RICO

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1 LISTADO DE MEDICAMENTOS ONCOLOGIA LAN DE SALUD DEL ESTADO LIBRE ASOCIADO DE UERTO RICO Edición Revisión: 27 de julio de 2006

2 LAN DE SALUD DEL ESTADO LIBRE ASOCIADO DE UERTO RICO LISTADO DE MEDICAMENTOS ONCOLOGIA ANTIIECCIOSOS MACROLIDOS ENICILINAS SULFONAMIDAS QUINOLONAS ANTIVIRALES IECCIONES HERETICAS ANTIMICOTICOS ANTIIECCIOSOS MISCELÁNEOS ANALGESICOS, NARCOTICOS Y AGENTES EN COMBINACION ANTICONVULSIVOS ANTIVERTIGO Y ANTIEMETICOS AGENTES DERMATOLOGICOS/TERAIA TOICA ANTIMICOTICOS TOICOS AGENTES TOICOS MISCELANEOS AGENTES RA LA BOCA Y GARGANTA GASTROENTEROLOGIA AGENTES RA UERAS ANTAGONISTAS H INHIBIDORES DE LA BOMBA DE ROTON AGENTES MISCELANEOS ANTIDIARREICOS AGENTES ENDOCRINOLOGICOS CORTICOSTEROIDES SISTEMA MUSCULOESQUELETAL Y REUMATOLOGIA ANTIILAMATORIOS NO ESTEROIDALES

3 10.0 VITAMINAS, HEMATINICOS Y OTROS SULEMENTOS NUTRIENTES VITAMINAS ANTIHISTAMINICOS AGENTES MICELANEOS CANCER ANTIMETABOLITOS AGENTES ALQUILANTES ANDROGENOS, ESTROGENOS, ROGESTINAS ROGESTINA ANDROGENOS ANTIANDROGENOS CANCER DE MAMA ANTIESTROGENOS INHIBIDORES DE LA AROMATASA HORMONAS AGENTES DE CANCER MISCELANEOS INMUNOSURESORES BIOTECNOLOGIA ESTIMULANTES ERITROIDES ESTIMULANTES MIELOIDES INTERFERONAS INTERLEUQUINAS...17 INDICE

4 LAN DE SALUD DEL ESTADO LIBRE ASOCIADO DE UERTO RICO 1.0 ANTIIECCIOSOS 1.1 MACROLIDOS LISTADO DE MEDICAMENTOS ONCOLOGIA $ EES/Sulfisoxazole susp. ediazole $ Erythromycin cap. $ Erythromycin stearate tab. Erythrocin $ Erythromycin tab. $ Erythromycin EC tab. E-Mycin, EryTab $ Erythromicin ethylsuccinate* tab., chew tab., susp. Eryped, E.E.S. $$ Azithromycin tab. Zithromax $$ Azithromycin susp., powder pack for susp (1 gm) Zithromax $$$ Clarithromycin tab., susp. Biaxin roducto de marca contratado (rebate) rotocolo clínico para su uso 4

5 Biaxin XL 1.2 ENICILINAS $ Ampicillin cap., susp. rincipen $ enicillin VK tab., sol. Veetids, en-vee K $ Amoxicillin* cap., tab., chew tab., susp. Amoxil, Trimox, Wymox $ enicillin G rocaine inj. $$ enicillin G Benzathine inj. Bicillin LA $$$ Amoxicillin / Clavulanic acid* tab., chew tab., susp Augmentin Augmentin ES Augmentin XR 1.3 SULFONAMIDAS $ Trimethoprim / Sulfamethoxazole tab., susp. $$$$ Sulfadiazine tab. Bactrim, Septra, Bactrim DS, Septra DS roducto de marca contratado (rebate) rotocolo clínico para su uso 5

6 1.4 QUINOLONAS $ Ciprofloxacin tab. Cipro $$$ Moxifloxacin tab. Avelox $$$$ Ciprofloxacin susp. Cipro 1.5 ANTIVIRALES IECCIONES HERETICAS $ Acyclovir tab., cap. Zovirax $$ Acyclovir susp. Zovirax 1.6 ANTIMICOTICOS $ Ketoconazole tab. Nizoral $ Nystatin susp. Mycostatin, Nystat $ Fluconazole tab., susp. Diflucan $$ Griseofulvin microsize tab. Grifulvin V $$$ Griseofulvin ultramicrosize tab. Gris-EG $$$$ Terbinafine tab. Lamisil roducto de marca contratado (rebate) rotocolo clínico para su uso 6

7 1.7 ANTIIECCIOSOS MISCELÁNEOS $ Dapsone tab. Dapsone 2.0 ANALGESICOS, NARCOTICOS Y AGENTES EN COMBINACION $ Meperidine inj. Demerol $ ropoxyphene HCl/A tab. $ A/Codeine* tab., cap., elixir, sol., susp. $ Tramadol tab. Ultram $$ Morphine sulfate tab., sol. $$ A/Hydrocodone tab., cap., elixir $$ Oxycodone tab., cap., sol., conc. $$ Hydromorphone tab., liquid., inj. Roxicodone Dilaudid $$ Codeine sulfate tab. $$ Oxycodone/A* tab., cap., sol. $$$$ Morphine sulfate SR tab., supp. roducto de marca contratado (rebate) rotocolo clínico para su uso 7

8 $$$$ Fentanyl TDS Duragesic $$$$$ Oxycodone* SR tab. Oxycontin $$$$$ Hydromorphone supp. Dilaudid 3.0 ANTICONVULSIVOS $ henytoin* chew tab., cap., susp. Dilantin $$$ Gabapentin cap. Neurontin Step Therapy $$$ Gabapentin sol. Neurontin, Step Therapy $$$ Gabentin tab. Neurontin Step Therapy 4.0 ANTIVERTIGO Y ANTIEMETICOS $ Metoclopramide syr., inj. Reglan $ Trimethobenzamide IM Tigan $ romethazine syr. henergan $ rochlorperazine tab. Compazine $ rochlorperazine inj. Compazine inj. roducto de marca contratado (rebate) rotocolo clínico para su uso 8

9 $ Metoclopramide tab. Reglan $ romethazine* tab. henergan $$ Trimethobenzamide cap, supp. Tigan $$$ romethazine supp. henergan $$$ rochlorperazine* supp. Compazine $$$$$!! Dolasetron tab. Anzemet, $$$$$!! Ondansetron tab., ODT tab. Zofran, 5.0 AGENTES DERMATOLOGICOS/TERAIA TOICA 5.1 ANTIMICOTICOS TOICOS $ Ketoconazole cr. (2%) Nizoral 5.2 AGENTES TOICOS MISCELANEOS $$$ Fluorouracil sol. (2%, 5%) Efudex $$$$ Fluorouracil cr. (5%) Efudex 6.0 AGENTES RA LA BOCA Y GARGANTA $ Lidocaine viscous sol. Xylocaine roducto de marca contratado (rebate) rotocolo clínico para su uso 9

10 $$$ Clotrimazole troche Mycelex 7.0 GASTROENTEROLOGIA 7.1 AGENTES RA UERAS ANTAGONISTAS H2 $ Ranitidine tab. (300mg) Zantac $ Cimetidine tab. Tagamet $ Cimetidine sol. Tagamet Tagamet susp. $$$ Ranitidine syr. Zantac INHIBIDORES DE LA BOMBA DE ROTON $$$ Rabeprazole tab. Aciphex, =8wk AGENTES MISCELANEOS $ Sucralfate tab. Carafate $$$ Sucralfate susp. Carafate $$$$ Misoprostol tab. Cytotec roducto de marca contratado (rebate) rotocolo clínico para su uso 10

11 7.2 ANTIDIARREICOS $ Diphenoxylate/Atropine tab. Lomotil $ Diphenoxylate/Atropine liq. Lomotil 8.0 AGENTES ENDOCRINOLOGICOS 8.1 CORTICOSTEROIDES $ rednisone* tab. Deltasone $ Dexamethasone* tab. Decadron $ Methylprednisolone* tab. Medrol $ rednisolone tab., syrup relone $ Hydrocortisone* tab., sol. Cortef $ rednisolone sodium phosphate liq. ediared $ Fludrocortisone acetate tab. Florinef $ Dexamethasone elixir Decadron 9.0 SISTEMA MUSCULOESQUELETAL Y REUMATOLOGIA 9.1 ANTIILAMATORIOS NO ESTEROIDALES $ Ibuprofen tab. ( 400 mg) Motrin tab. ( 400 mg) roducto de marca contratado (rebate) rotocolo clínico para su uso OTC son 11

12 $ Naproxen tab. Naprosyn $ Indomethacin cap. Indocin $$ Sulindac tab. Clinoril $$ Naproxen EC tab. EC- Naprosyn $$ Naproxen sodium tab. Anaprox, Anaprox DS Naprelan $$$ Nabumetone tab. Relafen $$$$ Indomethacin ER cap. Indocin SR $$$$ Celecoxib cap. Celebrex, Step Therapy 10.0 VITAMINAS, HEMATINICOS Y OTROS SULEMENTOS 10.1 NUTRIENTES $$$$$ Iron dextran inj. Ied 10.2 VITAMINAS $ Ferrous sulfate tab. (325 mg) Varios OTC $ Acido fólico tab. (1 mg) roducto de marca contratado (rebate) rotocolo clínico para su uso 12

13 $ Cyanocobalamin inj. Vit B-12 inj. $ Leucovorin* inj. $$ Ergocalciferol inj. Calciferol $$ Calcitriol cap. Rocaltrol $$$$$ Leucovorin* tab ANTIHISTAMINICOS $ Diphenhydramine cap. (50 mg) Benadryl OTC son 12.0 AGENTES MICELANEOS $$$ Megestrol acetate tab., susp. Megace 13.0 CANCER Se cubrirán bajo la cubierta de farmacia sólo las presentaciones orales de los productos de cáncer según se detallan a continuación. Los mismos se cubrirán a través de las clínicas ambulatorias de quimioterapia ANTIMETABOLITOS $$ Methotrexate tab. $$$$$ Mercaptopurine tab. urinethol roducto de marca contratado (rebate) rotocolo clínico para su uso 13

14 $$$$$!! Thioguanine tab AGENTES ALQUILANTES $$ Lomustine cap. CEENU $$$$ Busulfan tab. Myleran $$$$$ Melphalan tab. Alkeran $$$$$! Cyclophosphamide tab. Cytoxan $$$$$! Chlorambucil tab. Leukeran $$$$$!! Temozolamide cap. Temodar, $$$$$!! rocarbazine cap. Matulane 13.3 ANDROGENOS, ESTROGENOS, ROGESTINAS ROGESTINA $$$$ Medroxyprogesterone acetate inj. (400 mg) Depo-rovera ANDROGENOS $$$$$!! Testolactone tab. Teslac ANTIANDROGENOS roducto de marca contratado (rebate) rotocolo clínico para su uso 14

15 $$$$$ Flutamide cap. Eulexin $$$$$! Bicalutamide tab. Casodex, CANCER DE MAMA ANTIESTROGENOS $ Tamoxifen tab. Nolvadex INHIBIDORES DE LA AROMATASA $$$$$ Exemestane tab. Aromasin $$$$$ Anastrozole tab. Arimidex HORMONAS $$$$$!! Estramustine cap. Emcyt 13.4 AGENTES DE CANCER MISCELANEOS $$$ Hydroxyurea cap. Hydrea $$$$$!! Leuprolide inj. Lupron $$$$$!! Etoposide cap. Vepesid $$$$$!! Goserelin implant Zoladex $$$$$!! Mitotane tab. Lysodren roducto de marca contratado (rebate) rotocolo clínico para su uso 15

16 $$$$$!! Imatinib tab., cap. Gleevec 13.5 INMUNOSURESORES $$$$ Azathioprine tab. Imuran $$$$ Cyclosporine modified cap., sol. Neoral, Gengraf $$$$$ Cyclosporine* cap., sol. Sandimmune $$$$$! Sirolimus tab., sol. Rapamune $$$$$! Mycophenolate mofetil tab., cap., liq. CellCept, $$$$$!! Tacrolimus cap. rograf 14.0 BIOTECNOLOGIA 14.1 ESTIMULANTES ERITROIDES $$$$$! Darbepoetin alfa inj. Aranesp, $$$$$!! Epoetin alfa inj. rocrit $$$$$!! Epoetin alfa inj. Epogen 14.2 ESTIMULANTES MIELOIDES $$$$$!! Sargramostim inj. Leukine roducto de marca contratado (rebate) rotocolo clínico para su uso 16

17 $$$$$!! Filgrastim inj. Neupogen, 14.3 INTERFERONAS $$$$$! Interferon alfa-2a inj. Roferon A $$$$$!! Interferon alfa-2b inj. Intron A, $$$$$!! Interferon Gamma-1B inj. Actimmune 14.4 INTERLEUQUINAS $$$$$!! Aldesleukin inj. roleukin roducto de marca contratado (rebate) rotocolo clínico para su uso 17

18 INDICE A Acido Fólico...13 Aciphex...11 Actimmune...18 Acyclovir...6 Aldesleukin...18 Alkeran...14 Amoxicillin...5 Amoxicillin/Clavulanic acid...5 Amoxil...5 Ampicillin...5 Anaprox...12 Anaprox DS...12 Anastrozole...16 Anzemet...9 A/Codeine...7 A/Hydrocodone...7 Aranesp...17 Arimidex...16 Aromasin...16 Augmentin...5 Avelox...6 Azathioprine...16 Azithromycin...4 B Bactrim...5 Bactrim DS...5 Benadryl...13 Biaxin...5 Bicalutamide...15 Bicillin LA...5 Busulfan...14 C Calciferol...13 Calcitriol...13 Carafate...11 Casodex...15 CEENU...14 Celebrex...13 Celecoxib...13 Cell Cept...17 Chlorambucil...14 Cimetidine...10 Cipro...6 Ciprofloxacin...6 Clarithromycin...5 Clinoril...12 Clotrimazole troche...10 Codeine sulfate...8 Compazine...9 Cortef...11 Cyanocobalamin...13 Cyclophosphamide...14 Cyclosporine...17 Cyclosporine modified...17 Cytotec...11 Cytoxan...14 D Dapsone...7 Darbepoetin alfa...17 Decadron...11, 12 Deltasone...11 Demerol...7 Depo-rovera...15 Dexamethasone...11, 12 Diflucan...6 Dilantin...8 Dilaudid...7, 8 Diphenhydramine...13 Diphenoxylate/Atropine...11 Dolasetron...9 Duragesic...8 E E.E.S...4 EC-Naprosyn...12 EES/Sulfisoxazole...4 Efudex

19 Emcyt...16 E-Mycin...4 Epoetin alfa...17 Epogen...17 Ergocalciferol...13 Eryped...4 EryTab...4 Erythrocin...4 Erythromicin ethylsuccinate...4 Erythromycin...4 Erythromycin EC...4 Erythromycin stearate...4 Estramustine...16 Etoposide...16 Eulexin...15 Exemestane...16 F Fentanyl TDS...8 Ferrous sulfate...13 Filgrastim...17 Florinef...12 Fluconazole...6 Fludrocortisone acetate...12 Fluorouracil...10 Flutamide...15 G Gabapentin...8 Gengraf...17 Gleevec...16 Goserelin...16 Grifulvin V...6 Griseofulvin microsize...6 Griseofulvin ultramicrosize...7 Gris-EG...7 H Hydrea...16 Hydrocortisone...11 Hydromorphone...7, 8 Hydroxyurea...16 I Ibuprofen...12 Imatinib...16 Imuran...16 Indocin...12 Indocin SR...12 Indomethacin...12 Indomethacin ER...12 Infed...13 Interferon alfa-2a...17 Interferon alfa-2b...18 Interferon Gamma-1B...18 Intron A...18 Iron dextran...13 K Ketoconazole...6, 9 L Lamisil...7 Leucovorin...13 Leukeran...14 Leukine...17 Leuprolide...16 Lidocaine viscous...10 Lomotil...11 Lomustine...14 Lupron...16 Lysodren...16 M Matulane...15 Medrol...11 Medroxyprogesterone acetate...15 Megestrol acetate...14 Melphalan...14 Meperidine...7 Mercaptopurine...14 Methotrexate...14 Methylprednisolone...11 Metoclopramide...8, 9 Misoprostol

20 Mitotane...16 Morphine sulfate...7, 8 Morphine sulfate SR...8 Motrin...12 Moxifloxacin...6 Mycelex...10 Mycophenolate mofetil...17 Mycostatin...6 Myleran...14 N Nabumetone...12 Naprosyn...12 Naproxen...12 Naproxen EC...12 Naproxen sodium...12 Neoral...17 Neupogen...17 Neurontin...8 Nizoral...6, 9 Nolvadex...15 Nystat...6 Nystatin...6 O Ondasetron...9 Oxycodone...7 Oxycodone SR...8 Oxycodone/A...8 Oxycontin...8 ediared...12 ediazole...4 enicillin G Benzathine...5 enicillin G rocaine...5 enicillin VK...5 en-vee K...5 henergan...9 henytoin...8 rednisolone...11 rednisolone sodium phosphate.12 rednisone...11 relone...11 rincipen...5 rocarbazine...15 rochlorperazine...9 rocrit...17 rograf...17 roleukin...18 romethazine...9 ropoxyphene HCL/A...7 urinethol...14 R Rabeprazole...11 Ranitidine...10 Rapamune...17 Reglan...8, 9 Relafen...12 Rocaltrol...13 Roferon A...17 S Sandimmune...17 Sargramostim...17 Septra...5 Septra DS...5 Sirolimus...17 Sucralfate...11 Sulfadiazine...6 Sulindac...12 T Tacrolimus...17 Tagamet...10 Tamoxifen...15 Temodar...15 Temozolamide...15 Terbinafine...7 Teslac...15 Testolactone...15 Thioguanine...14 Tigan...9 Tramadol...7 Trimethobenzamide...9 Trimethoprim/Sulfamethoxazole...5 Trimox

21 U Ultram...7 V Veetids...5 Vepesid...16 Vit B W X Xylocaine...10 Z Zantac...10 Zithromax...4 Zofran...9 Zoladex...16 Zovirax...6 Wymox

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