Servicio Medicina Interna CAULE G O HIPERURICEMIA T CLARA MORIANO MORALES. SERVICIO REUMATOLOGÍA. HOSPITAL DE LEÓN.

Transcripción

1 HIPERURICEMIA G O T CLARA MORIANO MORALES. SERVICIO REUMATOLOGÍA. HOSPITAL DE LEÓN. A

2 CONCEPTO GOTA «Es una afección artrítica inflamatoria que aparece cuando los cristales de urato se acumulan en las articulaciones y otros tejidos» Artropatía provocada por la formación de cristales, consecuencia de un desequilibrio entre producción de ácido úrico y capacidad para excretarlo.

3 GOTA: UN DOLOR REAL La literatura médica antigua habla de una enfermedad muy dolorosa, que parecía afectar más a las clases altas, quienes accedían a mejor comida, relacionándose con un estilo de vida ostentoso, por lo que se denominaba «una enfermedad de reyes».

4 EPIDEMIOLOGÍA Problema médico frecuente que afecta al 1% - 2% de los adultos en el mundo industrializado. (En comparación, la incidencia de artritis reumatoide es de 0,5-1% en la población adulta general). Proporción Hombre:Mujer = 4:1 a 9:1 Artritis inflamatoria más frecuente en hombres. Aumento de la incidencia y prevalencia con la edad. Aumento en mujeres tras menopausia (EFECTO URICOSÚRICO DE ESTRÓGENOS).

5 Incidencia, por personas Hombres Mujeres < ? 85 Grupo de edad (años) Mikuls TR, y cols. Ann Rheum Dis 2005; 64:

6 Cambios en la última década debidos a estilo de vida, atención médica, mayor longevidad. Se ha vuelto frecuente en China, Polinesia, Nueva Zelanda, lugares donde en 1980 fue considerada una rareza.

7 COMORBILIDADES Insuficiencia renal. Enfermedad cardíaca coronaria. Síndrome metabólico: - Obesidad - Dislipemia - Hipertensión arterial - Diabetes tipo 2 HIPERURICEMIA : Factor de riesgo INDEPENDIENTE para las comorbilidades

8 FACTORES DE RIESGO NO MODIFICABLES MODIFICABLES Edad Sexo Masculino Raza (origen africano) Hiperuricemia* Dieta alto contenido purínico (carne roja, marisco) Consumo alcohol Factores genéticos Obesidad Enfermedad renal crónica Fármacos: diuréticos

9 Riesgo relativo de gota* 3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 222 Riesgo elevado Riesgo reducido 0,0 Cerveza (n = 45) 2,51 1,6 1,05 Licores (n = 64) Vino (n = 18) * El aumento de riesgo de gota entre los hombres que consumen dos o más bebidas alcohólicas al día comparado con aquellos que consumen menos de una al mes (es decir, riesgo 1,0) Choi HK, y cols. Lancet 2004; 363(9417):

10 5 Riesgo relativo de gota El IMC se asocia con riesgo de gota de forma significativa 4,41 2,35 3, , , , , ,9 35 Choi HK, y cols. N Engl J Med 2004; 350(11): IMC (kg/m 2 )

11 Fármacos: Ácido acetilsalicílico a dosis bajas. Diuréticos tiazídicos y furosemida. Ciclosporina y otros citotóxicos/citostáticos (tacrólimus). Etambutol/pirazinamida. Levodopa. Ácido nicotínico.

12 PATOGENIA Adenosina adenosina desaminasa Inosina nucleósido fosforilasas Guanina guanina desaminasa Hipoxantina xantina oxidasa Xantina xantina oxidasa Urato

13 PRODUCCIÓN EXCESIVA DE URATO Los riñones eliminan ácido úrico de la sangre excretándolo fuera del organismo Urato Urato Urato en suero 6,8 mg/dlumbral de solubilidad a 37ºC Sobreproducción de urato: -Dieta rica en purinas -Aumento de síntesis de purinas (linfoma,leucemia, anemía hemolítica, psoriasis, radioterapia.

14 ELIMINACIÓN DEFICIENTE DE URATO Urato Urato en suero 6,8 mg/dlumbral de solubilidad a 37ºC - Causa más común de Hiperuricemia. 90% casos gota. - Causa hereditaria, toma de fármacos, INSUFICIENCIA RENAL

15 CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE LA GOTA 1. Hiperuricemia asintomática. 2. Primera crisis aguda artropatía gotosa: Única articulación periférica (monoarticular). INFLAMACIÓN, ENROJECIMIENTO, CALOR, RIGIDEZ + DOLOR y ardor. Fiebre, leucocitosis con desviación izquierda. 60% inicio por la noche días se resuelve sin ttº específico (picor y descamación piel que recubre)

16 3. Crisis recurrentes años: daño articular crónico, deformidad. Gota crónica con dolor crónico. 5. TOFOS (depósitos de gran tamaño de cristal de urato monosódico). 6. riesgo Litiasis Renal.

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18 Gota aguda Gota tofácea crónica

19 DESENCADENANTES CRISIS GOTA Presencia de cristales Movilización del urato debido a cambios en los niveles de urato en suero Traumatismo directo Cirugía/ enfermedad intercurrente que desencadena la respuesta de fase aguda Deshidratación/ acidosis (que incluye la ingesta excesiva de alcohol) Fármacos (incluídos los del inicio del tratamiento para la disminución de urato) Pérdida de peso rápida

20 LOCALIZACIONES FRECUENTES CRISIS AGUDA GOTA Orden frecuente de progreso en gota inicial no tratada: Primera articulación metatarsofalángica: PODAGRA ( 50% crisis iniciales) Mesopié, tobillo, rodilla Muñeca Articulaciones de los dedos de la mano (en ancianos y sujetos que han desarrollado gota inicial durante un largo periodo de tiempo) Bursitis del olécranon (codo) Normalmente monoarticular (90% de las primeras crisis). Poliarticular en pacientes de alto riesgo(alcohólicos, mujeres postmenopáusicas) y progreso de la enfermedad.

21 DIAGNÓSTICO Diagnóstico definitivo: Aspiración de líquido sinovial o de un TOFO y análisis microscópico con presencia de cristales con birrefringencia negativa

22 Métodos diagnósticos alternativos: Posible diagnóstico de gota si: - Típica presentación de podagra. - Antecedentes de crisis de gota o hiperuricemia. Información de apoyo: - Medición uricemia 2-3 semanas tras crisis gota (nivel ácido úrico en suero puede ser normal durante crisis gota). - Exploración física. - Radiografía/escáner articulación afectada.

23 PAPEL ÁC.ÚRICO EN DCO DE GOTA La medición de ác. úrico por sí sola no es diagnóstico. Concentraciones ác. úrico durante crisis de gota pueden ser casi normales en ~ 50%. El mejor momento para medir el ác. úrico: 2 semanas después de la crisis Altas determinaciones de ác. úrico en periodos intercríticos pueden ser factores predictivos de crisis de gota futuras 0 días (Inicio de la crisis) + 4 días + 8 días + 14 días 20 días

24 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Artropatías por cristales Pseudogota aguda Oxalosis primaria Otras artropatías Artritis séptica Artritis psoriásica Los cristales de pirofosfato cálcico dihidratado (PPCa): son cristales azules romboidales de birrefringencia positiva Se aprecian de forma más frecuente en rodillas, muñecas y hombros Cristales de oxalato cálcico: son cristales bipiramidales de birrefringencia positiva Se descarta con tinción de Gram y cultivo y sensibilidad de la aspiración de líquido sinovial Puede estar asociada también a fiebre, recuento leucocitario alto, proteína C- reactiva alta y procalcitonina elevada; puede coexistir con la gota Puede afectar a los dedos de la mano, muñecas, dedo gordo del pie, tobillos, codos, hombros, columna vertebral y articulación sacroilíaca; normalmente no es tan aguda como la gota

25 EULAR : DCO GOTA 1) Artritis aguda, rápida (Máx h): sugiere Artritis cristales. 2) Inicio podagra e hiperuricemia, el Dco clínico es suficiente en un comienzo, pero no es definitivo, se recomienda estudiar. 3) La presencia urato monosódico en líquido sinovial permite un Dco definitivo 4) Se debe realizar cultivo y Gram, porque gota y sepsis pueden coexistir. 5) Concentraciones Ac. Úrico pueden ser normales durante episodio agudo, sospecha clínica. 6) Rx no sirve en patología aguda, solo en crónica, descartar otro diagnóstico. 7) Se recomienda evaluar características del síndrome metabólico obesidad, hiperglucemia, HTA, DLP, por alta comorbilidad.

26 TRATAMIENTO OBJETIVOS: Crisis agudas: Alivio rápido del dolor y reducción inflamación. Ttº largo plazo (curativo y profiláctico): Reducir uricemia por debajo del punto de saturación del urato de forma estable y prolongada. Tratar comorbilidad asociada: HTA, enolismo, obesidad. Prevención posterior de crisis agudas. Eliminación tofos y prevención lesiones articulares.

27 1) CAMBIOS ESTILO DE VIDA Dieta (no muy relevante) Reducir ingesta purinas (carne roja, marisco). Reducir consumo bebidas con fructosa. Reducir consumo de alcohol (cerveza) Perder peso: Evitar dietas aceleradas y con alto contenido proteico. Hiperuricemia asintomática: no requiere tratamiento. Es factor de riesgo CV independiente!! Urolitiasis: Ingesta de > 2 L agua/ día Hacer ejercicio moderado

28 2) TTº CRISIS AGUDA GOTA AINE (1ª línea): (Naproxeno o diclofenaco) durante días, mínimo 1 semana. ETORICOXIB: 120 mg/día máximo 7 días. CORTICOIDES: (alternativa a AINE si HTA, IR o insuf. Cardíaca, patología gastrointestinal): - Vía oral (pueden cronificar gota) o i.v. a dosis dependiendo de la clínica. -Infiltrarsi afectación monoarticular*: Triamcinolona acetónido (Trigon depot ) (acción lenta).

29 COLCHICINA (1ª línea): bajas dosis 1,8 mg/día eficaz y mejor tolerada en las primeras 12 horas de inicio de síntomas. Diarrea Precaución en IR o hepatobiliar. Ayuda a prevención inflamación aguda en pacientes con gota: mantener mínimo 6 meses. ANÁLOGO ACTH (Nuvacthen depot ): una inyección I.M./día /3 días.

30 3) REDUCIR URICEMIA RESUELTA LA INFLAMACIÓN: Las guías EULAR recomiendan mantener la uricemia por debajo de 6 mg/dl (punto de saturación) para prevenir formación y fomentar disolución cristales. Ttº Hipouricemiante: dosis bajas y ascender gradualmente. Se pueden desencadenar crisis agudas de gota al movilizar los cristales. TTº profiláctico: Colchicina a dosis bajas AINE a dosis bajas o coxib (no hay ensayos sobre su uso a largo plazo) El ajuste de la dosis de alopurinol de forma gradual puede reducir la probabilidad de crisis agudas

31 Fármacos Hipouricemiantes: Crisis recurrentes, artropatía, a, tofos y cambios radiográficos Inhibidores de la xantina oxidasa: ALOPURINOL: 100 mg/día y aumentar 100 mg hasta 300 mg cada 2-4 sem hasta alcazar nivel de uricemia objetivo. FEBUXOSTAT (Adenuric ) Agentes uricosúricos (alternativa): Sulfinpirazona, Probenecid y Benzbromarona (enf.renal crónica)

32 FEBUXOSTAT (ADENURIC ) Inhibidor selectivo no purínico de la xantina oxidasa. Tratamiento crónico de la hiperuricemia en pacientes con gota (sobre todo si hay tofos) Comprimidos de 80 mg y 120 mg en una sola toma/día. Más eficaz y rápido, pero más caro. No es necesario el ajuste de la dosis en: - Pacientes ancianos - Insuficiencia hepática leve (dosis recomendada: 80 mg) - Insuficiencia renal leve o moderada.

33 No hay prolongación del intervalo QT No existen interacciones significativas con otros fármacos como: Colchicina, indometacina, naproxeno, hidroclorotiazida, warfarina, o desipramina. Dosis recomendada: 80mg/día (120 mg si los niveles de uricemia son 6,0 mg/dl en las semanas 2 a 4 de ttº) Mantener de forma indefinida (= alopurinol).

34 Adenuric NO se recomienda en: Pacientes con cardiopatía isquémica o insuficiencia cardiaca congestiva. Pacientes que están en tratamiento con mercaptopurina o azatioprina. Adenuric debe administrarse con precaución en: Pacientes en tratamiento con teofilina. Pacientes con trastornos tiroideos. Pacientes con insuficiencia hepática moderada o grave

35 Febuxostat Alopurinol Estructura y actividad química Inhibidor selectivo no purínico de la xantina oxidasa Inhibidor no selectivo purínico de la xantina oxidasa Eficacia Excreción Eficacia para lograr < 6 mg/dl Excretado por las heces y la orina Mínimamente eficaz para lograr < 6 mg/dl Eliminación principalmente renal Dosificación Eficaz en la dosis más baja (80 mg) Se requiere aumento de la dosis (desde 100 mg) Dosificación en insuficiencia renal No se requiere disminución de la dosis en insuficiencia renal de leve a moderada Se requiere ajuste de la dosis Dosificación en pacientes ancianos Seguro a dosis de referencia recomendadas Se requiere ajuste de la dosis

36 BIBLIOGRAFÍA: Harrison. Principios de Medicina Interna. 16 ed. Mc Graw-Hill. Reumatología Clínica, Volumen 5, Número 1. Octubre Manual SER de las Enfermedades Reumáticas. 5ª edición. Editorial Médica Panamericana.