CURSO DE ORTOPEDIA PEDIATRICA TEMA: DISCREPANCIAS DE LONGITUD. DR. Jaime Hernández Dr. Ricardo Luna RIII

Transcripción

1 CURSO DE ORTOPEDIA PEDIATRICA TEMA: DISCREPANCIAS DE LONGITUD DR. Jaime Hernández Dr. Ricardo Luna RIII

2 Incidencia La discrepancia en la longitud de los MsPs es común tanto en adultos como en niños 600 militares, 32% tenían una discrepancia entre.5 y 1.5 cms 5303 niños, 2.6% tenían una discrepancia de 1-2 cms

3 Etiología Congénitas Deficiencia de fémur o peroné Hemimelia tibial Hemihipertrofia idiopatica Hemiatrofia Disrafismo espinal

4 Etiología Adquiridas Epifisiolisis Infecciones Radiación Enf. De Blount L.C.P Mala unión

5 DISCREPANCIAS DE LONGITUD Anisomelia - acortamiento o exceso de crecimiento de una extremidad Causas: I.- Por retardo del crecimiento a) Anomalías congénitas b) Causas neurológicas c) Traumáticos d) Infecciones, Tumores, Radiación, Blount, Perthes e) Hemiatrofia

6 DISCREPANCIAS DE LONGITUD II.- Por estimulación del crecimiento a) Crecimiento postraumático b) Síndromes de sobrecrecimiento de tejidos blandos c) Artritis inflamatorias

7 Impacto Puede existir discrepancia en Escoliosis Dolor lumbar Radiculopatias Dolor en cadera o rodilla Fracturas por estrés Fasceitis plantar Dolor parapatelar

8 impacto Biomecánicamente las discrepancias por abajo de cm. son aceptables La hiperpresíon se ejerce en el miembro mas largo Hay mecanismos compensatorios cuando el acortamiento equivale al 3% de longitud Vasculación de la pelvis Flexión o circunduccíon de la extremidad larga Marcha de puntas de la extremidad corta

9 RAPIDEZ DE CRECIMIENTO Crecimiento en la lactancia es el más rápido Aceleración de crecimiento (1-2años) * Hombre años * Mujer años Fisis fémur distal 1 cm. al año Fisis tibia prox.0.6 cm. al año Durante la adolescencia

10 EXAMEN FISICO Inspección Altura sentado y de pie Niveles pliegues poplíteos y glúteos Hombros Crestas iliacas y altura pelvis Bloques para nivelar altura Columna

11 LONGITUD Real Aparente

12 CONTRACTURAS EN ADUCCIONY ABDUCCION

13 DETERMINAR SITIO DISCREPANCIA Prueba de Galeazzi (fémur)

14 DETERMINAR SITIO Prueba Ellis (tibia) DISCREPANCIA

15 METODOS RX Telerradiografía Una película Exposición única Se puede utilizar aumento en el miembro acortado

16 METODOS RX Ortorradiografía Una sola placa 3 exposiciones Cadera Rodilla Tobillo Elimina amplificación En la escanografia también se mueve el chasis

17 METODOS RX TAC Método de elección Preciso, mediciones en consola Miembro inferior pelvis

18 Medir DETERMINAR SITIO DE DISCREPANCIAS Altura De pie Longitud Circunferencia de pantorrillas y muslo Evaluar cadera, rodilla y tobillo Descartar equino del pie Circulación de miembros inf.

19 PREDICCION DE DISPARIDAD 1.-White Menelaus: Fisis fémur distal 10 mm y tibial proximal 6mm por año durante la adolescencia 2.- Green - Anderson: Edad esquelética Long. Fémur y tibia Porcentaje inhibición de crecimiento Periodo observación 3 años

20 TALLA TOTAL EN VARONES

21 LONGITUD FEMUR Y TIBIA

22 ESQUEMA PREDICCION DE CRECIMIENTO Niño 12 años corrección esperada después de epifisiodesis de fémur distal = 5cm.

23 MADUREZ RELATIVA Greulich y Pyle Edad esquelética con Rx. de muñeca y mano Indicador de madurez Se usa para predicción de crecimiento futuro

24 GRAFICA DE MOSELEY Edad esquelética Long. M.I. Largo y corto

25 GRAFICA DE MOSELEY

26 GRAFICA DE MOSELEY

27 GRAFICA DE MOSELEY

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29 Metodo de multiplos Multiplier Method for Predicting Limb-Length Discrepancy* BY DROR PALEY, M.D., F.R.C.S.(C), ANIL BHAVE, P.T., JOHN E. HERZENBERG, M.D., F.R.C.S.(C), AND J. RICHARD BOWEN, M.D. Investigation performed at the Maryland Center for Limb Lengthening and Reconstruction, Baltimore, Maryland

30 Metodo de multiplos Multiplier Method for Predicting Limb-Length Discrepancy* BY DROR PALEY, M.D., F.R.C.S.(C), ANIL BHAVE, P.T., JOHN E. HERZENBERG, M.D., F.R.C.S.(C), AND J. RICHARD BOWEN, M.D. Investigation performed at the Maryland Center for Limb Lengthening and Reconstruction, Baltimore, Maryland

31 Ejemplo niño de 7 años con acortamiento de 6.3 cm

32 FACTORES CLINICOS Tronco equilibrado con balance cabeza cuello tronco sobre pelvis No descompensar columna Acortamiento> de 7.5 en estatura corta mejor elongación

33 FACTORES CLINICOS Datos a obtener Talla de pie y sentado Long. Real y aparente de M.I. Long. Verdadera de tibia y fémur Rx Madurez relativa (edad esquelética)

34 TRATAMIENTO 1) Detención permanente del crecimiento epifisiodesis 2) Retardo de crecimiento grapas 3) Acortamiento 4) Elongación Diferencias de 1-2 cm no consecuencias clínicas

35 Indicación EPIFISIODESIS Niño esqueléticamente inmaduro Diferencia de 2-5 cm. Requisito Talla total aceptable Crecimiento residual suficiente Contraindicación Dif. Long.> 5 cm en estatura corta y > 7.5 cm en estatura nl.

36 Incisión pequeña 1.5cm Tachdjian la recomienda en mujeres No enyesado post-operatorio EPIFISIODESIS PERCUTANEA

37 EPIFISIODESIS FEMUR DISTAL Modificación técnica de Phemister

38 EPIFISIODESIS FEMUR DISTAL

39 ATENCION POST- OPE Tubo yeso x 4 semanas Apoyo con muletas Rx. 6 semanas 3 meses Estudios de longitud Trimestrales el primer año Semestrales

40 EPIFISIODESIS TIBIA Y PERONE PROXIMAL

41 ATENCION POST-OPE Bota alta yeso Rodilla 30 flexión Pie neutro Apósitos en región cabeza peroné

42 GRAPAS EN FISIS Blount introdujo esta técnica No inhibe el crecimiento inmediatamente Puede haber genuvaro o valgo

43 ACORTAMIENTO Después de la madurez esquelética No se recomienda acortamiento tibial En fémur 5-6 cm y tibia 2-3 cm. Complicaciones : Debilidad cuadriceps Genu recurvatum Falla de unión

44 ACORTAMIENTO 1) Osteotomía oblicua 2) Cabalgamiento simple 3) Osteotomía en V

45 ACORTAMIENTO Osteotomía escalonada Osteotomía transversa simple Acortamiento subtrocantérico

46 ACORTAMIENTO Femoral diafisiario cerrado (Winquist)

47 ELONGACION Indicaciones Disparidad > 4 cm. Discrepancia asociada a deformidades angulares

48 ELONGACION Contraindicaciones Inestabilidad articular Parálisis Inestabilidad psíquica Falta motivación

49 Preservación del periostio Trauma mínimo a los tejidos blandos Restablecer el aporte vascular Fijación externa

50 PRUEBA Y ERROR

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52 GIOVANNI De BASTIANI

53 ELONGACION FEMORAL DEBASTIANI Callostasis (Distracción del callo) Inicia días después de corticotomía Tornillo proximal por arriba trocánter menor (o)

54 ESCUELA DE BALTIMORE

55 PRINCIPIOS FIJACION EXTERNA ESTABLE. CORTICOTOMIA DE BAJA ENERGIA. PERIODO DE LATENCIA ANTES DE INICIAR. ELONGACION CON RITMO Y RANGO (1mm POR DIA) PARA PERMITIR OSIFICACION INTERMEMBRANOSA. USO FUNCIONAL DE LA EXTREMIDAD CON CARGA DE PESO Y FISIOTERAPIA.

56 Osteotomia bajo tensio Se realiz distraccion de 3-4 mm se inicia con broca y se completa con osteotomo

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61 RESPETO DEL PERIOSTEO Y DE LOS TEJIDOS BLANDOS

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68 TECNICA DE INTRODUCCION CORRECTA Planeacion Meticulosa

69 TECNICA DE INTRODUCCION CORRECTA

70 ATENCION POST OPE Fisioterapia Cuidados de tornillos Distracción Rx Después de días =1mm diario vigilancia cada 3 semanas

71 ATENCION POST OPE Alcanzada la longitud deseada Se retira dispositivo de distracción paulatinamente Se permite apoyo durante la elongación Con callo consolidado Se inicia cargas axiales completas Se valora estabilidad para retirar fijador

72 TIPO 1. ELONGACION LINEAR DE BAJO RIESGO ELONGACION LINEAR, <20%,ARTICULACIONES ESTABLES Y SIN OTROS FACTORES DE RIESGO.

73 TIPO 2. ELONGACION LINEAR DE ALTO RIESGO ELONGACION LINEAR CON INESTABILIDAD ARTICULAR, OBESIDAD, RIGIDEZ, CIRUGIA PREVIA, ELONGACION > 20%.

74 TIPO 3.CORRECCIONES COMPLEJAS DE BAJO RIESGO. CORRECCIONES< 20% SIN OTROS FACTORES DE RIESGO PERO CON CORRECCION DE TEJIDOS BLANDOS O ANGULACIONES.

75 TIPO 4.CORRECCIONES COMPLEJAS DE ALTO RIESGO. CORRECCIONES > 20% U OTROS FACTORES DE RIESGO CON CORRECCION DE T. BLANDOS O ANGULACIONES.

76 TIPO 1 TECNICA DE CALLOSTASIS ORIGINAL CON SRE

77 TIPO 3 Y 4 PLANTILLAS PARA CORECCION AGUDA CON SRE O FIJACION CICULAR O HIBRIDA

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86 CADA VEZ QUE SE PRESENTA SECRECION

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88 COMPLICACIONES Fracturas Consolidación prematura Retardo en consolidación No unión Angulacion Rigidez articular Sublux. de rodilla

89 CONCLUSIONES Las técnicas de elongación son métodos evolutivos Los limites de la tensión de los tejidos blandos y la compresión articular no son completamente conocidos. La planeacion preop. es necesaria y los resultados dependen de predecir los eventos antes de que ocurran. Los principios quirúrgicos en este campo tan cambiante no son documentados llevando a la repetición de errores. ENTRENAMIENTO ADECUADO.

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91 PRESENTE Y FUTURO

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