INFORMACIÓN DE LA PRESENTACIÓN DE LA DECLARACIÓN MODELO

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1 INFORMACIÓN DE LA PRESENTACIÓN DE LA DECLARACIÓN MODELO Registro Presentación realizada el a las Expediente/Referencia (nº registro asignado): Código Seguro de Verificación: Presentador NA5BGGVV6SD23JUJ L NIF Presentador: Apellidos y Nombre / Razón social: En calidad de: E SUGRAÑES LIÑANA JUAN BAUTISTA Colaborador Vía de entrada: Número de justificante: Presentación por Internet SOLICITUD DE DEVOLUCION

2 NIF Identifi cación Agencia Tributaria Teléfono: Impuesto sobre Sociedades Impuesto sobre la Renta de no Residentes (establecimientos permanentes y entidades en régimen de atribución de rentas constituidas en el extranjero con presencia en territorio español) Declaración relativa al período impositivo comprendido desde EL 1 AL Modelo Ejercicio... Tipo ejercicio... 1 CNAE actividad principal Teléfono 1 Teléfono 2 Página 1 Caracteres de la declaración: Tipo de entidad Marque con una "X" el o los que procedan Entidad sin ánimo de lucro acogida régimen fi scal Título II Ley 49/2... Entidad parcialmente exenta... Sociedad de inversión de capital variable o fondo de inversión de carácter fi nanciero Sociedad de inversión inmobiliaria o fondo de inversión inmobiliaria... Comunidades titulares de montes vecinales en mano común... Entidad de tenencia de valores extranjeros... Agrupación de interés económico española o Unión temporal de empresas... Regímenes aplicables Incentivos empresa de reducida dimensión (cap. XII, tít. VII LIS)... Entidad ZEC X 006 Entidades sometidas a la normativa foral Regímenes especiales de normativa foral Régimen entid. navieras en función del tonelaje Tribut. conjunta Estado/Diput. Cdad. Forales Régimen especial Canarias... Régimen especial minería Régimen especial hidrocarburos Otros caracteres Tipo gravamen reducido mant. o creación empleo Inclusión en base imp. rentas positivas art. 107 LIS Opción art LIS Sociedad dominante de grupo fi scal Sociedad dependiente de grupo fi scal Opción art b) LIS X Agrupación europea de interés económico... Cooperativa protegida... Cooperativa especialmente protegida... Resto cooperativas... Establecimiento permanente... Gran empresa... Entidad de crédito Entidad aseguradora... Entidades de capital-riesgo... Sociedad de desarrollo industrial regional... Sociedad de garantía recíproca o de reafi anzamiento. Fondo de pensiones Real Decreto Legislativo 1/2, de 29 de noviembre... Mutua de seguros o Mutualidad de previsión social... Fondos o activos de titulización Entidad dedicada al arrend. de viviendas... Entidad en rég. de atribución de rentas constituída en el extranjero con presencia en territorio español... SOCIMI Entidades que aplican el régimen especial Ley 11/9 (excepto SOCIMI)... Otros regímenes especiales... Entidad inactiva Obligación información art. 15 RIS Base imponible negativa o cero... X 027 Obligación información art. 45 RIS Transmisión elementos patrimoniales Inversiones anticipadas-reserva inversiones en arts d) y 84.1 LIS Canarias (art Ley 19/1994) Rég. fi scal de operaciones de aportación de activos a Opción art RIS sociedades para la gestión de activos (Ley 8/2012). 062 Tipo gravamen reducido para entidades de nueva Opción art RIS creación (D.A. 19ª LIS) Entidad que forma parte de un grupo mercantil (art. 42 del Cód. Comercio) Opción art LIS Estados de cuentas (*) Balance y ECPN: Mod. normal 050 Pérdidas y ganancias : Mod. normal 053 Mod. abreviado Mod. PYMES X 051 Mod. abreviado 052 Mod. PYMES Estados de cuentas de Instituciones de inversión colectiva (*) Excepto entidades que hayan marcado las claves 003, 004, 024, 025, 036 ó 058 de caracteres (tipo de entidad) Personal asalariado Consigne la cifra media del ejercicio Personal fi jo 2, Personal no fi jo 042 X Sólo para entidades que hayan marcado las claves 009 ó 010 de caracteres de la declaración (otros caracteres): Número de grupo fi scal Declaración complementaria Nº de justifi cante de la declaración anterior 040 Sólo para entidades que hayan marcado la clave 010 de caracteres de la declaración (otros caracteres): NIF de la sociedad dominante Firma del Secretario del Consejo de Administración, declarante o representante D. ANDREU ESCOLA LLEVAT NIF R en su calidad de Secretario del Consejo de Administración de la entidad declarante o persona que cumpla las funciones en el órgano que sustituya a dicho Consejo, CERTIFICA: Que los representantes legales de la entidad, abajo fi rmantes, tienen facultades para actuar en nombre y por cuenta de la entidad y que sus nombramientos no han caducado ni han sido revocados a la fecha de esta declaración. Las declaraciones del IRNR (establec. permanentes y ent. en rég. de atribución de rentas constituídas en el extranjero con presencia en territorio español) se fi rmarán por el declarante o representante. Fecha (sólo declaraciones del IRNR): Firma Declaración de los representantes legales de la entidad La(s) persona(s) abajo identifi cadas como representante(s) legal(es) de la entidad declarante, manifi esta(n) que todos los datos consignados se corresponden con la información contenida en los libros ofi ciales exigidos por la legislación mercantil, o en su defecto por las normas que les sean aplicables, y en los registros auxiliares, en relación con la determinación del resultado contable. En testimonio de lo cual fi rma(n) la presente declaración en, a de de Por poder, D. ANDREU ESCOLA LLEVAT Por poder, D. Por poder, D R Fecha poder Notaría 19/03/8 Fecha poder Notaría Fecha poder Notaría Nota: Esta declaración deberá ser cumplimentada por apoderados de la sociedad, en número y con capacidad sufi ciente, con indicación de sus datos de identifi cación y de los relativos al cargo y escritura de apoderamiento. El declarante podrá solicitar de la Administración la rectifi cación de la presente declaración si considera que perjudica de cualquier modo sus intereses legítimos, o bien la restitución de lo indebidamente ingresado si el perjuicio ha originado un La ingreso autenticidad indebido. Las de solicitudes este documento podrán hacerse puede siempre ser comprobada que la Administración mediante tributaria el Código no haya Seguro practicado liquidación defi nitiva o liquidación provisional por el mismo motivo ni haya transcurrido el plazo de cuatro años de Verificación a que se refi ere NA5BGGVV6SD23JUJ el artículo 66 de la Ley 58/3, en https://www.agenciatributaria.gob.es de 17 de diciembre, General Tributaria (B.O.E. del 18).

3 A. Relación de administradores Página 2 A cumplimentar por todas las entidades declarantes. Indicar aquellas personas o entidades que ostenten cargos de consejero, gestor, director, administrador general y otros análogos que supongan la dirección, administración o control de la entidad. Identifi cación del representante (a cumplimentar sólo por contribuyentes del Impuesto sobre la Renta de no Residentes: establecimientos permanentes y entidades en régimen de atribución de rentas constituidas en el extranjero con presencia en territorio español). Código F/J RPTE. Apellidos y nombre / Razón social Domicilio fi scal Provincial R F ESCOLA LLEVAT, ANDREU B. Participaciones directas de la declarante en otras sociedades y de otras personas o entidades en la declarante a la fecha de cierre del período declarado B.1. Participaciones de la declarante en otras entidades Participaciones de importe igual o superior al 5% del capital o al 1% si se trata de valores que coticen en un mercado secundario organizado (*). Datos de la participada: Entidad 1.ª Entidad 2.ª Entidad 3.ª Entidad 4.ª (ó equivalente al del país de residencia, si no tiene en España)... Nombre o razón social... Código provincia /país... Datos en los registros de la declarante: Porcentaje de participación (%, con 2 decimales)... Valor nominal total de la participación... Valor en libros (en el activo de la declarante) de la participación... Ingresos por Dividendos recibidos en el ejercicio declarado (*)... (*) Deben incluirse también los datos correspondientes a los dividendos de sociedades que a fi n de ejercicio no cumplan el mínimo de participación (5% ó 1% si cotizan), pero que sí lo alcanzaban cuando se percibió el dividendo. Correcciones valorativas por deterioro y cambios en el valor razonable: (Cumplimente este apartado para todas las participaciones en las que se haya tenido un porcentaje superior al 5% -ó al 1% si cotizan- a lo largo del ejercicio, y cuyo valor nominal supere los euros, incluyendo por tanto las participaciones transmitidas en el ejercicio) a) Corrección de valor incluida en pérdidas y ganancias del ejercicio (**)... b) Reversión de pérdidas por deterioro de valores (D.T. 41ª LIS)... c) Efecto de la corrección valorativa en la BI del ejercicio (= a + b)... d) Saldo de correcciones fi scales pendientes a fi n de ejercicio [(+) = aumentos futuros; (-) = disminuciones futuras]... (**) Incluya la variación del deterioro y, en general, los cambios valorativos con efectos sobre el resultado del ejercicio, con el signo con que opere en el cálculo del resultado. Incluya también, en su caso, el efecto sobre el "resultado por enajenación de participaciones" por la aplicación de los deterioros acumulados (y de los cambios valorativos acumulados, en general). Ponga el signo con que opere en la cuenta de P y G: (-) = deterioro; (+) = reversión del deterioro o aplicación del deterioro por transmisión de la participación. En el caso de cambios de valor positivos, signos opuestos a los indicados. Datos adicionales de la participada: (Sólo se deberá cumplimentar obligatoriamente este apartado si la entidad participada es extranjera y el deterioro sufrido se determina en relación al patrimonio neto de la entidad participada) Capital... Reservas y otras partidas de fondos propios... Otras partidas del patrimonio neto (+,-)... Resultado del último ejercicio (+,-)... B.2. Participaciones de personas o entidades en la declarante Participaciones de importe igual o superior al 5% del capital o al 1% si se trata de valores que coticen en un mercado secundario organizado. Código RPTE. F/J Apellidos y nombre / Razón social provincia / país Nominal % Particip. Suma de porcentajes de participación de personas o entidades en el capital de la declarante inferiores al 5% o al 1% si se trata de valores que coticen en un mercado secundario organizado ,00 Suma de porcentajes de participaciones en situaciones especiales...

4 Balance: Activo (I) Página 3 Activo ACTIVO NO CORRIENTE (N, A, P) Inmovilizado intangible (N, A, P) Desarrollo (N) Concesiones (N) Patentes, licencias, marcas y similares (N)... Fondo de comercio (N, A, P) Aplicaciones informáticas (N) Investigación (N) Propiedad intelectual (N) Derechos de emisión de gases de efecto invernadero (N) Otro inmovilizado intangible (N) Resto (A, P) Inmovilizado material (N, A, P) Terrenos y construcciones (N) Instalaciones técnicas y otro inmovilizado material (N) Inmovilizado en curso y anticipos (N) ,24 432,18 Inversiones inmobiliarias (N, A, P) Terrenos (N) Construcciones (N) Inversiones en empresas del grupo y asociadas a largo plazo (N, A, P)... Instrumentos de patrimonio (N, A, P) Créditos a empresas (N) Valores representativos de deuda (N) Derivados (N) Otros activos fi nancieros (N) Otras inversiones (N) Resto (A, P) Inversiones financieras a largo plazo (N, A, P)... Instrumentos de patrimonio (N, A, P) Créditos a terceros (N) Valores representativos de deuda (N) Derivados (N) Otros activos fi nancieros (N) Otras inversiones (N) Resto (A, P) Activos por impuesto diferido (N, A, P)... Deudores comerciales no corrientes (N, A, P)... ACTIVO CORRIENTE (N, A, P)... Activos no corrientes mantenidos para la venta (N, A)... Existencias (N, A, P)... Comerciales (N) Materias primas y otros aprovisionamientos (N) Productos en curso (N) De ciclo largo de producción (N) De ciclo corto de producción (N) Productos terminados (N) De ciclo largo de producción (N) De ciclo corto de producción (N) Subproductos, residuos y materiales recuperados (N) Anticipos a proveedores (N) , , , ,67 (N) Modelo normal de depósito de cuentas en el Registro Mercantil; (A) Modelo abreviado de depósito de cuentas en el Registro Mercantil; (P) Modelo PYMES de depósito de cuentas en el Registro Mercantil.

5 Balance: Activo (II) Página 4 Activo (cont.) Deudores comerciales y otras cuentas a cobrar (N, A, P)... Clientes por ventas y prestaciones de servicios (N, A, P) Clientes por ventas y prestaciones de servicios a largo plazo (N, A, P) Clientes por ventas y prestaciones de servicios a corto plazo (N, A, P) Clientes empresas del grupo y asociadas (N) Deudores varios (N) Personal (N) Activos por impuesto corriente (N) Otros créditos con las Administraciones Públicas (N) Accionistas (socios) por desembolsos exigidos (N, A, P) Otros deudores (A, P) , , , ,77 Inversiones en empresas del grupo y asociadas a corto plazo (N, A, P)... Instrumentos de patrimonio (N, A, P) Créditos a empresas (N) Valores representativos de deuda (N) Derivados (N) Otros activos fi nancieros (N) Otras inversiones (N) Resto (A, P) Inversiones financieras a corto plazo (N, A, P) Instrumentos de patrimonio (N, A, P) Créditos a empresas (N) Valores representativos de deuda (N) Derivados (N) Otros activos fi nancieros (N) Otras inversiones (N) Resto (A, P) Periodificaciones a corto plazo (N, A, P) Efectivo y otros activos líquidos equivalentes (N, A, P) Tesorería (N)... Otros activos líquidos equivalentes (N) TOTAL ACTIVO (N, A, P) ,00 300, , ,91 (N) Modelo normal de depósito de cuentas en el Registro Mercantil; (A) Modelo abreviado de depósito de cuentas en el Registro Mercantil; (P) Modelo PYMES de depósito de cuentas en el Registro Mercantil.

6 Balance: Patrimonio neto y pasivo (I) Página 5 Patrimonio neto y pasivo PATRIMONIO NETO (N, A, P) ,31 Fondos propios (N, A, P)... Capital (N, A, P)... Capital escriturado (N, A, P) (Capital no exigido) (N, A, P) , , ,64 Prima de emisión (N, A, P)... Reservas (N, A, P)... Legal y estatutarias (N) Otras reservas (N) Reserva de revalorización (Ley 16/2012, de 27 de diciembre) (N) ,99 (Acciones y participaciones en patrimonio propias) (N, A, P)... Resultados de ejercicios anteriores (N, A, P)... Remanente (N) (Resultados negativos de ejercicios anteriores) (N) ,62 Otras aportaciones de socios (N, A, P) Resultado del ejercicio (N, A, P) (Dividendo a cuenta) (N, A, P) Otros instrumentos de patrimonio neto (N, A)... Ajustes por cambios de valor (N, A)... Activos fi nancieros disponibles para la venta (N) Operaciones de cobertura (N) Activos no corrientes y pasivos vinculados, mantenidos para la venta (N) Diferencia de conversión (N) Otros (N) Ajustes en patrimonio neto (P) Subvenciones, donaciones y legados recibidos (N, A, P) PASIVO NO CORRIENTE (N, A, P)... Provisiones a largo plazo (N, A, P)... Obligaciones por prestaciones a largo plazo al personal (N) Actuaciones medioambientales (N)... Provisiones por reestructuración (N) Otras provisiones (N) Deudas a largo plazo (N, A, P)... Obligaciones y otros valores negociables (N) Deudas con entidades de crédito (N, A, P) Acreedores por arrendamiento fi nanciero (N, A, P) Derivados (N) Otros pasivos fi nancieros (N) Otras deudas a largo plazo (A, P) Deudas con empresas del grupo y asociadas a largo plazo (N, A, P) Pasivos por impuesto diferido (N, A, P) Periodificaciones a largo plazo (N, A, P) Acreedores comerciales no corrientes (N, A, P)... Deuda con características especiales a largo plazo (N, A, P) (N) Modelo normal de depósito de cuentas en el Registro Mercantil; (A) Modelo abreviado de depósito de cuentas en el Registro Mercantil; (P) Modelo PYMES de depósito de cuentas en el Registro Mercantil.

7 Balance: Patrimonio neto y pasivo (II) Página 6 Patrimonio neto y pasivo (cont.) PASIVO CORRIENTE (N, A, P)... Pasivos vinculados con activos no corrientes mantenidos para la venta (N, A)... Provisiones a corto plazo (N, A, P)... Provisiones por derechos de emisión de gases de efecto invernadero (N)... Otras provisiones (N) Deudas a corto plazo (N, A, P)... Obligaciones y otros valores negociables (N) Deudas con entidades de crédito (N, A, P) Acreedores por arrendamiento fi nanciero (N, A, P) Derivados (N) Otros pasivos fi nancieros (N)... Otras deudas a corto plazo (A, P) , , ,37 Deudas con empresas del grupo y asociadas a corto plazo (N, A, P)... Acreedores comerciales y otras cuentas a pagar (N, A, P) Proveedores (N, A, P)... Proveedores a largo plazo (N, A, P) Proveedores a corto plazo (N, A, P) Proveedores, empresas del grupo y asociadas (N)... Acreedores varios (N) Personal (remuneraciones pendientes de pago) (N) Pasivos por impuesto corriente (N) Otras deudas con las Administraciones Públicas (N) Anticipos de clientes (N)... Otros acreedores (A, P) , , , ,05 Periodificaciones a corto plazo (N, A, P) Deuda con características especiales a corto plazo (N, A, P) ,00 TOTAL PATRIMONIO NETO Y PASIVO (N, A, P) ,91 (N) Modelo normal de depósito de cuentas en el Registro Mercantil; (A) Modelo abreviado de depósito de cuentas en el Registro Mercantil; (P) Modelo PYMES de depósito de cuentas en el Registro Mercantil.

8 Cuenta de pérdidas y ganancias (I) Página 7 Operaciones continuadas Importe neto de la cifra de negocios (N, A, P)... Ventas (N) Prestaciones de servicios (N) Ingresos de carácter fi nanciero de las sociedades holding (N) De participaciones en instrumentos de patrimonio (N) De valores negociables y otros instrumentos fi nancieros (N) Resto (N) ,16 Variación de existencias de productos terminados y en curso de fabricación (N, A, P) Trabajos realizados por la empresa para su activo (N, A, P)... Aprovisionamientos (N, A, P) Consumo de mercaderías (N) Consumo de materias primas y otras materias consumibles (N)... Trabajos realizados por otras empresas (N) Deterioro de mercaderías, materias primas y otros aprovisionamientos (N) ,20 Otros ingresos de explotación (N, A, P) Ingresos accesorios y otros de gestión corriente (N, A, P)... Ingresos por arrendamientos (N, A, P) Resto (N, A, P) Subvenciones de explotación incorporadas al resultado del ejercicio (N, A, P)... Gastos de personal (N, A, P)... Sueldos, salarios y asimilados (N, A, P) Indemnizaciones (N, A, P) Seguridad Social a cargo de la empresa (N, A, P) Retribuciones a largo plazo mediante sistemas de aportación o prestación defi nida (N, A, P) Retribuciones mediante instrumentos de patrimonio (N, A, P) Otros gastos sociales (N, A, P) Provisiones (N, A)... Otros gastos de explotación (N, A, P)... Servicios exteriores (N) Tributos (N) Pérdidas, deterioro y variación de provisiones por operaciones comerciales (N) Otros gastos de gestión corriente (N) Gastos por emisión de gases de efecto invernadero (N) xxx , , , ,24 Amortización del inmovilizado (N, A, P)... Imputación de subvenciones de inmovilizado no financiero y otras (N, A, P)... Excesos de provisiones (N, A, P)... Deterioro y resultado por enajenaciones del inmovilizado (N, A, P)... Deterioro y pérdidas (N, A, P) Deterioros (N, A, P) Reversión de deterioros (N, A, P) Resultados por enajenaciones y otras (N, A, P)... Benefi cios (N, A, P) Pérdidas (N, A, P) Deterioro y resultados por enajenaciones del inmovilizado de las sociedades holding (N) Diferencia negativa de combinaciones de negocio (N, A)... Otros resultados (N, A, P)... RESULTADO DE EXPLOTACIÓN (N, A, P) , ,12 (N) Modelo normal de depósito de cuentas en el Registro Mercantil; (A) Modelo abreviado de depósito de cuentas en el Registro Mercantil; (P) Modelo PYMES de depósito de cuentas en el Registro Mercantil.

9 Cuenta de pérdidas y ganancias (II) Página 8 Operaciones continuadas (cont.) Ingresos financieros (N, A, P) De participaciones en instrumentos de patrimonio (N, A, P) En empresas del grupo y asociadas (N, A, P) En terceros (N, A, P) De valores negociables y otros instrumentos fi nancieros (N, A, P) De empresas del grupo y asociadas (N, A, P) De terceros (N, A, P) Imputación de subvenciones, donaciones y legados de carácter fi nanciero (N, A, P) ,87 0,87 0,87 Gastos financieros (N, A, P)... Por deudas con empresas del grupo y asociadas (N, A, P) Por deudas con terceros (N, A, P) Por actualización de provisiones (N, A, P) ,69-767,69 Variación de valor razonable en instrumentos financieros (N, A, P) Cartera de negociación y otros (N)... Imputación al resultado del ejercicio por activos fi nancieros disponibles para la venta (N) Diferencias de cambio (N, A, P)... Deterioro y resultado por enajenaciones de instrumentos financieros (N, A, P)... Deterioros y pérdidas (N, A, P) Deterioros, empresas del grupo, asociadas y vinculadas (N, A, P) Deterioros, otras empresas (N, A, P) Reversión de deterioros, empresas del grupo, asociadas y vinculadas (N, A, P) Reversión de deterioros, otras empresas (N, A, P) Resultados por enajenaciones y otras (N, A, P) Benefi cios, empresas del grupo, asociadas y vinculadas (N, A, P) Benefi cios, otras empresas (N, A, P) Pérdidas, empresas del grupo, asociadas y vinculadas (N, A, P) Pérdidas, otras empresas (N, A, P) Otros ingresos y gastos de carácter financiero (N, A, P) Incorporación al activo de gastos fi nancieros (N, A, P) Ingresos fi nancieros derivados de convenios de acreedores (N, A, P) Resto de ingresos y gastos (N, A, P) RESULTADO FINANCIERO (N, A, P)... RESULTADO ANTES DE IMPUESTOS (N, A, P) ,82 Impuestos sobre beneficios (N, A, P) RESULTADO DEL EJERCICIO PROCEDENTE DE OPERACIONES CONTINUADAS (N, A, P) Operaciones interrumpidas RESULTADO DEL EJERCICIO PROCEDENTE DE OPERACIONES INTERRUMPIDAS NETO DE IMPUESTOS (N)... RESULTADO DE LA CUENTA DE PÉRDIDAS Y GANANCIAS (N, A, P) (N) Modelo normal de depósito de cuentas en el Registro Mercantil; (A) Modelo abreviado de depósito de cuentas en el Registro Mercantil; (P) Modelo PYMES de depósito de cuentas en el Registro Mercantil.

10 Estado de cambios en el patrimonio neto (I): Estado de ingresos y gastos reconocidos en el ejercicio Página 9 Resultado de la cuenta de pérdidas y ganancias (N, A) Ingresos y gastos imputados directamente al patrimonio neto Por valoración de instrumentos financieros (N, A)... Activos fi nancieros disponibles para la venta (N) Otros ingresos / gastos (N) Por coberturas de flujos de efectivo (N, A)... Subvenciones, donaciones y legados recibidos (N, A)... Por ganancias y pérdidas actuariales y otros ajustes (N, A)... Por activos no corrientes y pasivos vinculados, mantenidos para la venta (N, A)... Diferencias de conversión (N, A)... Efecto impositivo (N, A)... Total ingresos y gastos imputados directamente en el patrimonio neto (N, A) Transferencias a la cuenta de pérdidas y ganancias Por valoración de instrumentos financieros (N, A) Activos fi nancieros disponibles para la venta (N) Otros ingresos / gastos (N) Por coberturas de flujos de efectivo (N, A)... Subvenciones, donaciones y legados recibidos (N, A)... Por activos no corrientes y pasivos vinculados, mantenidos para la venta (N, A)... Diferencias de conversión (N, A)... Efecto impositivo (N, A)... Total transferencia a la cuenta de pérdidas y ganancias (N, A)... TOTAL DE INGRESOS Y GASTOS RECONOCIDOS (N, A) (N) Modelo normal de depósito de cuentas en el Registro Mercantil; (A) Modelo abreviado de depósito de cuentas en el Registro Mercantil

11 Estado de cambios en el patrimonio neto (II): estado total de cambios en el patrimonio neto Página 10 SALDO, FINAL DEL EJERCICIO ANTERIOR (N, A, P)... Ajustes por cambio de criterio de ejercicios anteriores (N, A, P)... Ajustes por errores de ejercicios anteriores (N, A, P) CAPITAL (N, A, P) (Acciones y participac. Resultados de Prima de emisión Reservas en patrimonio propias) ejercicios anteriores Otras aportaciones de Escriturado (No exigido) (N, A, P) (N, A, P) (N, A, P) (N, A, P) socios (N, A, P) , , SALDO AJUSTADO, INICIO DEL EJERCICIO (N, A, P)... Total ingresos y gastos reconocidos (N, A)... Resultado de la cuenta de pérdidas y ganancias (P)... Ingresos y gastos reconocidos en patrimonio neto (P)... Ingresos fi scales a distribuir en varios ejercicios (P)... Otros ingresos y gastos reconocidos en patrimonio neto (P)... Operaciones con socios o propietarios (N, A, P)... Aumentos de capital (N, A, P)... (-) Reducciones de capital (N, A, P)... Conversión de pasivos fi nanc. en patr. neto (conversión de obligac. condonaciones de deudas) (N)... (-) Distribución de dividendos (N)... Operaciones con acciones o participaciones propias (netas) (N)... Incremento (reducción) de patr. neto resultante de una combinación de negocios (N)... Otras operaciones con socios o propietarios (N, A, P)... Otras variaciones del patrimonio neto (N, A, P)... Movimiento de la reserva de revalorización (N, A, P)... Otras variaciones (N, A, P) , , , , , , SALDO, FINAL DEL EJERCICIO (N, A, P) , , , (N) Modelo normal de depósito de cuentas en el Registro Mercantil; (A) Modelo abreviado de depósito de cuentas en el Registro Mercantil; (P) Modelo PYMES de depósito de cuentas en el Registro Mercantil

12 Estado de cambios en el patrimonio neto (III): estado total de cambios en el patrimonio neto (cont.) Página 11 SALDO, FINAL DEL EJERCICIO ANTERIOR (N, A, P)... Ajustes por cambio de criterio de ejercicios anteriores (N, A, P)... Ajustes por errores de ejercicios anteriores (N, A, P)... Otros instrumentos de Subvenciones Resultado del ejercicio (Dividendo a cuenta) patrimonio neto Ajustes por cambios Ajustes en donaciones y legados Total (N, A, P) (N, A, P) (N, A) de valor (N, A) patrimonio neto (P) recibidos (N, A, P) (N, A, P) , ,01 SALDO AJUSTADO, INICIO DEL EJERCICIO (N, A, P)... Total ingresos y gastos reconocidos (N, A)... Resultado de la cuenta de pérdidas y ganancias (P)... Ingresos y gastos reconocidos en patrimonio neto (P)... Ingresos fi scales a distribuir en varios ejercicios (P)... Otros ingresos y gastos reconocidos en patrimonio neto (P)... Operaciones con socios o propietarios (N, A, P)... Aumentos de capital (N, A, P)... (-) Reducciones de capital (N, A, P)... Conversión de pasivos fi nanc. en patr. neto (conversión de obligac. condonaciones de deudas) (N)... (-) Distribución de dividendos (N)... Operaciones con acciones o participaciones propias (netas) (N)... Incremento (reducción) de patr. neto resultante de una combinación de negocios (N)... Otras operaciones con socios o propietarios (N, A, P)... Otras variaciones del patrimonio neto (N, A, P)... Movimiento de la reserva de revalorización (N, A, P)... Otras variaciones (N, A, P) , , , , , ,99 SALDO, FINAL DEL EJERCICIO (N, A, P) , (N) Modelo normal de depósito de cuentas en el Registro Mercantil; (A) Modelo abreviado de depósito de cuentas en el Registro Mercantil; (P) Modelo PYMES de depósito de cuentas en el Registro Mercantil

13 Liquidación (I) Página 12 Resultado de la cuenta de pérdidas y ganancias Resultado de la cuenta de pérdidas y ganancias Aumentos Disminuciones Correcciones por Impuesto sobre Sociedades Aumentos 302 Resultado de la cuenta de pérdidas y ganancias antes de Impuesto sobre Sociedades Detalle de las correcciones al resultado de la cuenta de pérdidas y ganancias (excluida la corrección por I.S.) Aumentos Disminuciones Diferencias entre amortización contable y fi scal (arts y 11.4 L.I.S.) % importe gastos de amortiz. contable (excluidas emp. reducida dimensión) (art. 7 Ley 16/2012) Amortización de inmovilizado afecto a actividades de investigación y desarrollo (art c) L.I.S.)... Libertad de amortización de gastos de investigación y desarrollo (art d) L.I.S.)... Libertad de amortización con mantenimiento de empleo (D.T. 37ª y D.A. 11ª L.I.S.-RDL 6/2010) Libertad de amortización sin matenimiento de empleo (D.T. 37ª y D.A. 11ª L.I.S.-RDL 13/2010) Otros supuestos de libertad de amortización (arts. 11.2, a), b) y e) L.I.S.)... Empresas de reducida dimensión: libertad de amortización (arts. 109 y 110 L.I.S.)... Empresas de reducida dimensión: amortización acelerada (arts. 111 y 113 L.I.S.)... Cesión de bienes con opción de compra (art L.I.S.)... Arrendamiento fi nanciero: régimen especial (art. 115 L.I.S.) Pérdidas por deterioro no justifi cadas de valor de fondos editoriales, fonográfi cos y audiovisuales (art L.I.S.) Pérdidas por deterioro de valor de créditos derivadas de insolvencia de deudores (art L.I.S.)... Empresas de reducida dimensión: pérdidas por deterioro créditos insolvencias (art. 112 L.I.S.)... Ajustes por deterioro de valores representativos de partic. en el capital o fondos propios (D.T. 41ª. 1 y 2 L.I.S.) Pérdidas por deterioro de valores representativos de deuda (art L.I.S.)... Adquisición de participaciones en entidades no residentes (art L.I.S.) (*)... Deducción del fondo de comercio (art L.I.S.)... Deducción del intangible de vida útil indefi nida (art L.I.S.) Provisiones y gastos por pensiones (arts. 13.3, 14.1.f) y 19.5 L.I.S.) Otras provisiones no deducibles fi scalmente (art. 13 L.I.S.)... Gastos por donativos y liberalidades (art e) L.I.S.)... Operaciones realizadas con paraísos fi scales (arts y 14.1.g) L.I.S.) Gastos fi nancieros derivados de deudas con entidades del grupo (art h)) Pérdidas por deterioro valores representativos de partic. en el capital o fondos propios (art j) L.I.S.) Rentas negativas obtenidas en el extranjero a través de E.P. (art k) L.I.S.) Otros gastos no deducibles (arts c), d) e i) L.I.S.) Rentas negativas obtenidas por miembros de una UTE que opere en el extranjero (art l) L.I.S.) 184 Revalorizaciones contables (art L.I.S.)... Aplicación del valor normal de mercado (arts. 15.2, 16, 17 y 18 L.I.S.)... Ingresos por donaciones y legados otorgados por terceros (art L.I.S.) Corrección de rentas por efecto de la depreciación monetaria (art L.I.S.) Gastos por operaciones con acciones propias, como gastos de emisión, honorarios, comisiones, etc. (art L.I.S.) Errores contables (art L.I.S.) Operaciones a plazos (art L.I.S.) Reversión del deterioro del valor de los elementos patrimoniales (art L.I.S.) Rentas negativas art y 12 L.I.S Ajustes art L.I.S Otras diferencias de imputación temporal de ingresos y gastos (art. 19 L.I.S.)... Ajustes por la limitación en la deducibilidad en gastos fi nancieros (art. 20 L.I.S.)... Reinversión de benefi cios extraordinarios (D. T. 3ª L.I.S.)... Gastos no deducibles por incompatibilidad con la deducción por reinversión (art. 42 L.I.S.)... Exención por doble imposición internacional (art. 21 L.I.S.)... Exención por doble imposición internacional (arts. 22 y D.T. 41ª. 3 y 4 L.I.S.) Reducción de ingresos procedentes de determinados activos intangibles (art. 23 y D.T. 40ª L.I.S.) Obra benéfi co-social de las cajas de ahorro y fundaciones bancarias (art. 24 L.I.S.)... Agrupaciones de interés económico y uniones temporales de empresas (capítulo II, título VII L.I.S.)... Sociedades y fondos de capital-riesgo y sociedades de desarrollo industrial regional (capítulo IV, título VII L.I.S.). Valoración de bienes y derechos. Régimen especial operaciones reestructuración (capítulo VIII, título VII L.I.S.).. Minería e hidrocarburos: factor agotamiento (arts. 98 y 102 L.I.S.)... Hidrocarburos: Amortización de inversiones intangibles y gastos de investigación (art. 106 L.I.S.) (*) Para participaciones adquiridas hasta el 21/12/07 de Verificación (pueden consultarse NA5BGGVV6SD23JUJ instrucciones). en https://www.agenciatributaria.gob.es

14 Liquidación (II) Página 13 Detalle de las correcciones al resultado de la cuenta de pérdidas y ganancias (cont.) (excluida la corrección por I.S.) Aumentos (cont.) Disminuciones (cont.) Régimen fi scal entidades de tenencia de valores extranjeros (capítulo XIV, título VII L.I.S.) Transparencia fi scal internacional (art. 107 L.I.S.) Régimen de entidades parcialmente exentas (capítulo XV, título VII L.I.S.) Aportaciones y colaboración a favor de entidades sin fi nes lucrativos Régimen fi scal entidades sin fi nes lucrativos (Ley 49/2) Montes vecinales en mano común (capítulo XVI del título VII L.I.S.) Régimen de entidades navieras en función del tonelaje (capítulo XVII del título VII L.I.S.) Cooperativas: Fondo de reserva obligatorio (Ley 20/1990) Reserva para inversiones en Canarias (Ley 19/1994) Diferimiento plusvalías procesos de concentración empresarial (D. A. 4ª L.I.S.) Entidades en rég. de atribución de rentas const. en el extranj. con presencia en territ. español (art. 38 LIRNR) Correcciones específi cas de entidades sometidas a la normativa foral Exención transmisión bienes inmuebles (D.A. 16ª L.I.S.) ,43 Impuesto extranjero sobre los benefi cios con cargo a los cuales se pagan los dividendos objeto de deducción por doble imposición internacional (art LIS) Impuesto extranjero soportado por el sujeto pasivo, no deducible por afectar a rentas con deducción por doble imposición (art LIS) Subvenciones públicas incluidas en el resultado del ejercicio, no integrables en la base imponible SICAV: Reducciones de capital y distribución de la prima de emisión Otras correcciones al resultado de la cuenta de pérdidas y ganancias Total correcciones al resultado de la cuenta de pérdidas y ganancias 417 (excluida la corrección por I.S.) (desglose en página 18) ,43 Entidades navieras en régimen de tributación en función del tonelaje Base imponible de actividades o rentas que tributen en régimen general Base imponible derivada de la aplicación del régimen especial Base imponible Base imponible antes de compensación de bases imponibles negativas ,87 Compensación de bases imponibles negativas períodos anteriores (desglose en página 15) ,87 Base imponible Sólo sociedades cooperativas Resultados cooperativos... Resultados extracooperativos Sólo agrupaciones españolas de interés económico y UTES Socios residentes Socios no residentes Sólo entidades ZEC Base imponible a tipo de gravamen especial Sólo SOCIMIS Parte de la base imponible del período impositivo que tributa al tipo general... Parte de la base imponible del período impositivo que tributa al tipo del 0%... Tipo de gravamen Tipo de gravamen , Cuota íntegra Sólo sociedades cooperativas Cuota íntegra previa... Compensación de cuotas por pérdidas de cooperativas (desglose en página 20) Cuota íntegra

15 Liquidación (III) Página 14 Bonifi caciones y deducciones por doble imposición. Cuota íntegra ajustada positiva Bonifi cación por rentas obtenidas en Ceuta y Melilla (art. 33 L.I.S.) Bonifi caciones actividades exportadoras y de prestación de servicios (art. 34 L.I.S.) Bonifi cación rendimientos por ventas bienes corporales producidos en Canarias (art. 26 Ley 19/1994) Bonifi caciones Sociedades Cooperativas (Ley 20/1990) Bonifi caciones entidades dedicadas al arrendamiento de viviendas (Capítulo III Título VII L.I.S.) Otras bonifi caciones... Deducciones por doble imposición (desglose en página 15): D.I. interna de períodos anteriores aplicada en el ejercicio (art. 30 L.I.S.) D.I. interna generada y aplicada en el ejercicio actual (art. 30 L.I.S.) D.I. internacional de períodos anteriores aplicada en el ejercicio (art. 31 y 32 L.I.S.)... D.I. internacional generada y aplicada en el ejercicio actual (art. 31 y 32 L.I.S.) Transparencia fi scal internacional (art L.I.S.)... D.I. interna intersocietaria al 5/10% (cooperativas) Bonifi caciones empresas navieras en Canarias (art. 76 Ley 19/1994)... Cuota íntegra ajustada positiva Otras deducciones. Cuota líquida positiva Apoyo fi scal a la inversión y otras deducciones Deducción art. 42 L.I.S. y art. 36 ter Ley 43/95 (desglose en página 16) Deducciones disposición transitoria octava L.I.S. (desglose en página 16) Deducciones con límite del Capítulo IV Título VI L.I.S. (desglose en página 17) Deducciones sin límite I + D + i (desglose en página 18) Deducción donaciones a entidades sin fi nes de lucro (Ley 49/2) (desglose en página 18) Deducciones Inversión Canarias (Ley 20/1991) (desglose en página 16) Deducciones específi cas de las entidades sometidas a normativa foral Cuota líquida positiva Cuota del ejercicio a ingresar o a devolver Retenciones e ingresos a cuenta / pagos a cuenta participaciones I.I.C ,12 Retenciones e ingresos a cuenta / pagos a cuenta participaciones I.I.C. imputados por agrupaciones de interés económico y uniones temporales de empresas Retenciones sobre los premios de determinadas loterías y apuestas Abono de deducciones I + D + i por insufi ciencia de cuota (opción art L.I.S.) Abono por conversión de activos por impuesto diferido en crédito exigible frente a la Administración tributaria (D.A. 22ª L.I.S.) (períodos impositivos a partir de ) Cuota del ejercicio a ingresar o a devolver... Estado -0, D. Forales / Navarra (totales) (desglose en pág. 24) Pagos fraccionados. Cuota diferencial 1 er pago fraccionado... 2º pago fraccionado... 3 er pago fraccionado... Cuota diferencial , Líquido a ingresar o a devolver Incremento por pérdida benefi cios fi scales períodos anteriores Incremento por incumplimiento de requisitos SOCIMI (*) Intereses de demora Importe ingreso / devolución efectuada de la declaración originaria Líquido a ingresar o a devolver... -0,12 (*) Tributación por otro régimen antes del plazo de de 3 años Verificación de permanencia NA5BGGVV6SD23JUJ (art. 3.3 Ley 11/9) en https://www.agenciatributaria.gob.es

16 Detalle de la compensación de bases imponibles negativas Página 15 Compensación de base año Compensación de base año Compensación de base año Compensación de base año 0... Compensación de base año 1... Compensación de base año 2... Compensación de base año 3... Compensación de base año 4... Compensación de base año 5... Compensación de base año 6... Compensación de base año 7... Compensación de base año 8... Compensación de base año 9... Compensación de base año Compensación de base año Pendiente de aplicación a Pendiente de aplicación en principio del período Aplicado en esta liquidación períodos futuros Compensación de base año , ,62 Compensación de base año (*) Total , , ,20 (*) Sólo debe cumplimentarse si la entidad tiene bases imponibles negativas por otro período impositivo iniciado también en, pero inferior a 12 meses y previo al ejercicio declarado. D.I. interna ejerc. anteriores: D.I. interna : Deducciones doble imposición interna 6- D.I. interna 6... /14 D.I. interna /15 D.I. interna /16 D.I. interna /17 D.I. interna /18 D.I. interna /19 D.I. interna /20 D.I. interna (*) /21 Total Límite Deducción Tipo gravamen Deducción aplicada Deducción pendiente. año pendiente /generada período generación deducción pendiente en esta liquidación períodos futuros Tipo de gravamen Intersoc. al 50% (art. 30,1 y 3 L.I.S.) /21 Intersoc. al 100% (art. 30,2 y 3 L.I.S.) /21 Plusvalías fuente interna (art L.I.S.) / Total (*) Sólo debe cumplimentarse si tiene deducciones pendientes de aplicar correspondientes a un período impositivo iniciado en (consultar instrucciones) Deducciones doble imposición internacional 3- D.I. internacional / D.I. internacional / D.I. internacional (*) / Total Límite Deducción Tipo gravamen Deducción aplicada Deducción pendiente. D.I. internac. ejerc. anteriores: año pendiente /generada período generación deducción pendiente en esta liquidación períodos futuros D.I. internacional 3... / D.I. internacional / D.I. internacional /16 D.I. internacional /17 D.I. internacional /18 D.I. internacional /19 D.I. internacional / D.I. internacional / , ,45 0, , Tipo de gravamen D.I. internacional : Impuesto soportado por el sujeto pasivo (art. 31 L.I.S.) /24 Dividendos y participaciones en benefi cios (art. 32 L.I.S.) /24 Total , (*) Sólo debe cumplimentarse si tiene deducciones pendientes La autenticidad de aplicar de correspondientes este documento a un puede período ser impositivo comprobada iniciado en mediante (consultar el Código instrucciones) Seguro

17 Deducciones I + D + i excluidas de límite. Opción art LIS : Investigación y desarrollo (CTE)... : Innovación tecnológica (ITE)... Total... Página 18 Deducción Deducción Importe deducible Pendiente por insufi ciencia g enerada reducida en cuota de cuota Deducción donativos a entidades sin fines de lucro. Ley 49/2 Donac. a ent. sin fi nes de lucro (Ley 49/2) 3... / Donac. a ent. sin fi nes de lucro (Ley 49/2) / Donac. a ent. sin fi nes de lucro (Ley 49/2) / Donac. a ent. sin fi nes de lucro (Ley 49/2) / Donac. a ent. sin fi nes de lucro (Ley 49/2) / Donac. a ent. sin fi nes de lucro (Ley 49/2) /19 Donac. a ent. sin fi nes de lucro (Ley 49/2) /20 Donaciones del período impositivo efectuadas a entidades sin fi nes de lucro (Ley 49/2) Aplicación de resultados Límite Per. anteriores. Deducc. pendiente Pendiente de aplicación año Per. actual. Deducc. generada Aplicado en esta liquidación en períodos futuros Donac. a ent. sin fi nes de lucro (Ley 49/2) / Total deducciones donac. a ent. sin fines de lucro (Ley 49/2) Donac. a ent. sin fi nes de lucro (Ley 49/2) / Donac. a ent. sin fi nes de lucro (Ley 49/2) / Donac. a ent. sin fi nes de lucro (Ley 49/2) / Base de reparto Pérdidas y ganancias... Remanente... Reservas... Total A reservas... Intereses aportaciones al capital (Cooperativas)... A dividendos... A dotación O. S. (Cajas de ahorro)... A F.R.O. y dotaciones voluntarias al F.E.P. (Cooperativas) A retornos cooperativos (Cooperativas)... Partícipes (IIC)... A remanente y otros... A compensación de pérdidas de ejercicios anteriores Total Detalle de las correcciones al resultado de la cuenta de pérdidas y ganancias (ex cluida la corrección por Impuesto Sociedades) (cumplimentación voluntaria) Correcciones del ejercicio Saldo pendiente a fi n de ejercicio Correcciones fi scales Aumentos Disminuciones Aumentos futuros Disminuciones futuras Correcciones permanentes (excl. correcc. I. Sociedades)... Correcciones temporarias con origen en el ejercicio... Por amortizaciones... Por deterioros de valor... Por pensiones... Por fondo de comercio... Resto... Correcc. temporarias con origen en ejerc. anteriores... Por amortizaciones... Por deterioros de valor... Por pensiones... Por fondo de comercio... Resto... TOTAL correcc. al resultado de la cuenta de pérdidas y ganancias (excluida correcc. I. Soc.) Presentación de documentación previa en la sede electrónica Consigne el Número de Referencia de Sociedades (NRS) de la documentación presentada:...

18 LIMITACIÓN EN LA DEDUCIBILIDAD DE GASTOS FINANCIEROS. Art. 20 LIS Página 18 bis a). Resultado de explotación (signo igual a Cuenta de Pérd. y Gan.)... b). Amortización del inmovilizado (signo igual a Cuenta de Pérd. y Gan.)... c). Imputación de subvenciones de inmovilizado no fi nanciero y otras (signo igual a Cuenta de Pérd. y Gan.)... d). Deterioro y resultado por enajenaciones del inmovilizado (signo igual a Cuenta de Pérd. y Gan.)... e). Ingresos fi nancieros de participaciones en instrumentos de patrimonio (*) (signo igual a Cuenta de Pérd. y Gan.)... f). Límite a la deducción de gastos fi nancieros netos (= 30%* [a-b-c-d+e], con un mínimo de 1 millón de euros)... g). Adición por límite benefi cio operativo no aplicado en los cinco ejercicios anteriores... h). Gastos fi nancieros del período impositivo excluidos aquellos a que se refi ere el art h) LIS (**) (sin signo)... i). Ingresos fi nancieros del período impositivo derivados de la cesión a terceros de capitales propios... j). Gastos fi nancieros netos del período (= [ h - i ])... k). Gastos fi nancieros netos del período deducibles (< = [ j ])... l). Gastos fi nancieros netos del período no deducibles (< = [ j ])... m). Gastos fi nancieros netos pendientes de deducir de periodos anteriores aplicados... n). Total gastos fi nancieros netos deducibles en el período (= [k + m], < = [f + g])... ñ). Total gastos fi nancieros deducibles en el período , ,44 767,69 0,87 766,82 766,82 766,82 767,69 (*) Dividendos o participaciones en benefi cios de entidades en las que, o bien el porcentaje de participación, directo o indirecto, sea al menos el 5 por ciento, o bien el valor de adquisición de la participación sea superior a 6 millones de euros, excepto que dichas participaciones hayan sido adquiridas con deudas cuyos gastos fi nancieros no resulten deducibles por aplicación del artículo 14.1.h) de la LIS. El mínimo de 1 millón de euros exige que, como mínimo, haya 1 millón de euros de gastos fi nancieros netos. (**) Se incluirán los gastos fi nancieros netos imputados por las entidades que tributen con arreglo a lo establecido en el art. 48 de la LIS. LIMITACIÓN EN LA DEDUCIBILIDAD DE GASTOS FINANCIEROS. GASTOS FINANCIEROS PENDIENTES DE DEDUCIR Ejercicio de generación 2012 (*) (**) Importe generado. Pendiente de aplicación a principio del período Aplicado en esta liquidación Pendiente de aplicación en períodos futuros Total (*) Sólo debe cumplimentarse si la entidad tiene gastos fi nancieros pendientes por otro período impositivo iniciado en, pero inferior a 12 meses y previo al declarado. (**) Sólo debe cumplimentarse si la entidad tiene gastos fi nancieros pendientes, devengados en el propio período impositivo, deducibles en los próximos períodos impositivos. PENDIENTE DE ADICIÓN POR LÍMITE BENEFICIO OPERATIVO NO APLICADO Ejercicio de generación 2012 (*) (**) Importe generado. Pendiente de aplicación a principio del período Aplicado en esta liquidación Pendiente de aplicación en períodos futuros 8.537,44 766, ,62 Total , , ,62 (*) Sólo debe cumplimentarse si la entidad tiene pendiente de adición por límite benefi cio operativo no aplicado por otro período impositivo iniciado en, pero inferior a 12 meses y previo al declarado. (**) Sólo debe cumplimentarse si la entidad tiene pendiente de adición por límite benefi cio operativo no aplicado, generado en el propio período impositivo, aplicable en los próximos períodos impositivos. DOTACIONES POR DETERIORO DE CRÉDITOS U OTROS ACTIVOS DERIVADOS DE LAS POSIBLES INSOL- VENCIAS DE LOS DEUDORES NO VINCULADOS CON EL SUJETO PASIVO (Art LIS) Y CONVERSIÓN DE ACTIVOS POR IMPUESTO DIFERIDO EN CRÉDITO EXIGIBLE FRENTE A LA ADMÓN. TRIBUTARIA (D.A. 22ª LIS) Ejercicio de generación (*) Integrado en esta liquidación Total Conversión de activos por impuesto diferido en crédito exigible frente a la Administración tributaria (**) Importe del crédito exigible 393 Opciones: Abono Compensación Canje Deuda Pública (*) Sólo debe cumplimentarse si la entidad tiene dotaciones pendientes de integrar correspondientes a un período impositivo iniciado en (consultar instrucciones). (**) Para períodos impositivos que se inicien a partir de 1 de enero de 2014.

19 Administración de Agencia Tributaria Delegación o Diputación / Comunidad Foral de Código Administración Impuesto sobre Sociedades DOCUMENTO DE INGRESO O DEVOLUCIÓN Modelo Identificación (1) Espacio reservado para la etiqueta identifi cativa. La etiqueta identifi cativa es imprescindible para la presentación de esta declaración-liquidación en una entidad colaboradora. Nombre o razón social Devengo (2) Ejercicio... Tipo ejercicio... 1 Período... 0 A De 01/01/13 a 31/12/13 N. justificante: Liquidación (3) Base imponible Cuota íntegra Líquido a ingresar o a devolver: Estado ,12 Si la clave "líquido a ingresar o a devolver" es negativa, marque con una "X" la casilla que corresponda: Devolución (4) Renuncia a la devolución Importe: D Devolución por transferencia X Código IBAN 0,12 ES Importante: Ponga especial cuidado en la correcta cumplimentación de los datos de la cuenta en la que desea recibir la transferencia bancaria. Si la clave "líquido a ingresar o a devolver" es positiva, marque con una "X" la casilla que corresponda: Ingreso (5) Ingreso efectuado a favor del Tesoro Público. Cuenta restringida de colaboración en la recaudación de la A.E.A.T. de declaraciones-liquidaciones o autoliquidaciones. Forma de pago: Importe: I Código IBAN Cuota cero (6) Cuota cero

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