TRASTORNOS HIDROELECTROLITICOS EN EL PREMATURO DE MUY BAJO PESO
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- Samuel Marín Olivera
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1 TRASTORNOS HIDROELECTROLITICOS EN EL PREMATURO DE MUY BAJO PESO Consideraciones Fisiológicas A. Filtrado Glomerular La nefrogénesis se completa recién a las 34 semanas de EG. El crecimiento es centrífugo. El Flujo sanguíneo renal (FSR) es bajo y predominante en la corteza interna. Aumenta en forma lineal hasta las 34 semanas de edad post concepcional y se desplaza hacia la periferia. El filtrado glorerular (FG) es muy bajo, pero aumenta con la edad post natal aún sin haberse completado la nefrogénesis (discrepancia). El FG aumenta linealmente con el incremento de la presión arterial media (PAM) mayor presión de filtración en relación a la EG. (pretérmino con menor capacidad de autorregulación). La creatinina guarda relación inversa con la EG. Tienen gran expansión del agua extracelular (CEC) % del peso corporal y del espacio de distribución de sodio. La contracción del CEC es a expensas del compartimiento intersticial. La perdida insensible del agua (PIA) esta muy aumentada por mayor superficie en relación a la masa corporal. La PIA comienza a disminuir a partir del 5-6 día de vida. 1
2 Consideraciones Fisiológicas B. Balance Tubular. Tienen baja capacidad de concentración y FENA mas alto: túbulos inmaduros, asa de Henle corta, insensibilidad a la HAD, intersticio hipotónico y pobre respuesta a la aldosterona. Mayor capacidad de dilución y excreción de agua libre. Pese al FENA alto, son capaces de mantener balance de sodio en condiciones normales. Tienen limitación a la excreción de sobrecargas de sodio (bajo FG). Menor excreción de potasio (FEK mas baja) y menor secreción tubular de potasio. Limitación en la excreción se sobrecargas de potasio. Menor capacidad de acidificación de la orina y TM bajo para el bicarbonato. Adaptación a la vida extrauterina Se producen cambios dramáticos en la composición de líquidos corporales. Hay dilatación del lecho pulmonar con reabsorción del líquido alveolar. Hay expansión del intravascular con salida de líquido intracelular. Contracción del CEC (intersticial) por PIA transepidérmica y respiratoria. Eliminación de orina diluida en las primeras horas de vida. El PMBPN tiene 90% de peso en agua: 2/3 CEC 1/3 CIC Al término el peso es de 70% en agua: 1/2 CEC 1/2 CIC 2
3 1. Período Prediurético Ocurre durante las primeras 24 horas de vida pero se puede prolongar por asfixia o SDR grave. Cae el FSR y el FG por circulación transicional y shunt ductal. Aumentan los niveles de HAD y baja la FENA. La diuresis oscila entre 0,5 a 2ml/kg7h con densidades altas. La PIA es muy elevada con pérdida respiratoria: 20 a 40ml/kg/día. Pérdida transepidérmica: 50 a 150ml/kg/día. 2. Período Diurético Se extiende de 3 a 5 días luego de la oliguria transicional. Puede estar diferido en prematuros con SDR grave. Excreción de agua libre con diuresis de 5 a 7 ml/kg/h con orina de baja densidad. Eliminación fija de sodio y agua con relativa independencia del aporte exógeno. Preservación del volumen del CIC y contracción del CEC. Mejoría de la compliance pulmonar y el intercambio gaseoso. 3
4 3. Período Postdiurético Comienza cuando se ha completado la transición con contracción completa del CEC (peso seco con perdida del 15-20% según EG). Hay caída del FG y de la FENA. Nuevo estado de composición de los líquidos corporales, con menor volumen intersticial y osmolaridad plasmática ligeramente aumentada. La diuresis comienza a ser variable en función del aporte exógeno y las densidades urinarias pueden expresar la necesidad de ajuste en los aportes. Manejo de Líquidos y Electrolitos en PMBPN con SDR 1. Período de estabilización postnatal Secado y calentamiento en cuna radiante. Obtención y mantenimiento de vía aérea permeable. Corrección de lo volemia con solución salina o sangre entera. Corrección de la acidosis si el Ph es menor a Colocación de accesos vasculares. (arteria-vena) 4
5 2. Administración inicial de líquidos durante la etapa aguda. Manejo en servocuna. Medidas para limitar PIA. Líquidos a ml/kg/día. Flujo de glucosa 4-6 mg/kg/min. Mantener normoglucemia en rangos amplios (45-140mg/%). Ajustar flujo de glucosa en alícuotas pequeñas (20%). Monitoreo frecuente. No bolos. No agregar sodio-potasio. Aporte de calcio a 40-60mg/kg. Corregir con calcio iónico menor a 1,1 mmol/litro. Controles de ionograma a partir de las 12 horas de vida. Evitar expansores de volemia. Si hay hipotensión indicar dopamina. La oliguria con densidad elevada debe aceptarse durante este periodo. Aumentar los líquidos solo en función de PIA excesiva (luminoterapia). Pasar a la incubadora ni bien sea posible. Permitir y favorecer una pérdida de peso isotónica del 5% en el primer día. 3. Administración de líquidos en días subsiguientes: criterios y controles Mantener restricción hídrica sin aporte de sodio y potasio hasta que se restablezca la fase diurética NB: PIA + diuresis. Monitoreo frecuente de ionograma (2 o 3 por día) Hiperkalemia temprana. Iniciar NPT cuando se estabilicen los flujos de glucosa (AA 1,5 g/kg). Balance riguroso de otros ingresos (Flush, medicación, respirador). Administrar alcalinos solo con EB menor a -10 o bicarbonato menor de 14 y de manera lenta. Tolerar descenso de peso hasta el 20% en los primeros 5-7 días. 5
6 4. Administración de líquidos durante la fase diurética y postdiurética. Líquidos a mas de 150ml/kg son innecesarios si se ha sido cuidadoso con la restricción de sodio en la etapa previa. Agregar sodio a 1-3 meq/kg y potasio a 1-2 meq/kg solo si el paciente ha llegado a su peso seco o si hay tendencia a la hiponatremia. La sobrehidratación y la demora en el establecimiento de la fase diurética se correlacionan con mayor incidencia de DAP, ECN y DBP. La excesiva contracción del CEC aumenta la incidencia de hiponatremia tardía. Síndrome de deshidratación hiperosmolar en el PMBPN PIA excesiva en las primeras 24 horas de vida. Aporte exógeno de sodio subestimado (por expansiones o correcciones con álcalis). Hipernatremia con contracción del CEC. El FG es bajo y no puede excretar la carga endógena de sodio. Hiperglucemia con diuresis osmótica, que agrava la deshidratación hipertónica. El tratamiento debe conducir a su Prevención: Líquidos iniciales a ml/kg/d. Control riguroso de la PIA. Sodio inicial nulo. Monitoreo frecuente de ionograma y glucemia. Error más común es aumentar los líquidos sin restringir el sodio y el flujo de glucosa. La presencia del síndrome debe advertirse tempranamente y ser considerado como un fracaso en el manejo H-E. 6
7 Hiperkalemia no oligúrica en el PMBPN Generalidades: Incidencia del 30-50% en los menores de 1000gr. No asociada a IRA. No hay diferencias entre el grupo con o sin Hiperkalemia. Se define como potasio mayor a 6,7 meq/l. Aparece en las primeras 48 horas de vida. Se detecta por valores de potasio en ascenso en la fase prediurética (12-24hs). El mecanismo es atribuido al desplazamiento de potasio del intra al extra celular, con falla en la actividad de la enzima Na-K ATP.asa sumado a un muy bajo FG. Puede tener expresión sintomática tardía en el ECG. Hiperkalemia no oligúrica en el PMBPN Criterios terapéuticos: Leve o asintomática: gluconato de calcio: 50mgr/kg EV lento (5-10minutos) y bicarbonato 2-3 meq/kg Ev lento (5-10 minutos). Sintomática o severa: Potasio mayor 7 meq/l. Kayexalate: 1gr/kg por enema rectal. Efecto fugaz y solo útil en un 25% de los casos. No indicar si hay sospecha de NEC. Glucosa-insulina: 5ml/kg de glucosa al 10% + 0,1u/kg insulina corriente. Pasar en dos horas. Monitoreo glucemia cada 20 o 30 minutos. Luego cada 2 horas. Respuesta exitosa si los valores descienden a menos de 7 meq/l a las 24hs. Agregar potasio recién a partir de valores de Kalemia menores a 4,5 meq/l. 7
8 Tratamiento: Hiponatremia Definir si es por dilución, pérdida o hipoaporte. Sintomática o con sodio menor a 120 meq/l: corregir en forma rápida para un sodio teórico de (no más de 10meq de déficit). ( ) x 0,8 x Peso en Kg = meq de sodio a administrar en 2-3 horas en una solución al 3%. (Recordar 1gr de CLNA = 17 meq) Asintomática (Hiponatremia tardía): con sodio entre meq/l. Corregir en forma lenta para un sodio teórico de 135. (no más de 10 meq de déficit). ( ) x 0,8 x Peso en kg = meq de sodio a administrar en 24 hs. Se deben agregar a las necesidades basales del paciente. Hiponatremia Dilucional (exceso de agua): Puede ser estimada por el exceso de peso en relación al teórico. Exceso de agua en litros = 0,8 x Peso en kg x (1 (sodio real / 140)). Restar a las necesidades basales de líquidos, el exceso de agua para el aporte de 24hs. Dar sodio según corresponda y a necesidades basales. Tratamiento: Hipernatremia Definir si es por exceso de aporte o por déficit de agua. Exceso de aporte: en el recién nacido en general el exceso de sodio lleva a exceso de agua corporal total, pero con natremia normal. En PMBPN si puede ocurrir hipernatremia por aporte excesivo sin déficit de agua: restringir Na, sin aumentar líquidos ni dar diuréticos. Déficit de agua sin aporte excesivo: Déficit de agua en litros = 0,8 x Peso en kg x ((Na real / 140) 1) Suministrar agua libre a los líquidos de mantenimiento para disminuir la concentración de sodio en no más de 10 meq/l en 6 horas. 8
9 Hipokalemia Tratamiento Definir si es: Pérdida aumentada (diuréticos, poliuria post NTA): suspender o disminuir diuréticos. Eventual aumento transitorio del aporte basal. Déficit de aporte Hipokalemia Asintomática: aumentar aporte basal solamente. Control diferido de Kalemia. Hipokalemia Sintomática: Corrección rápida (solo excepcionalmente) 0,5 meq/kg en infusión EV lenta, 30 minutos bajo monitoreo ECG. Aumentar aporte basal. Control inmediato de Kalemia en 2 hs. Hipocalcemia Tratamiento Calcio menor a 7 mg% o calcio iónico menor a 1,1 mmol/l. En prematuros con baja albúmina, el calcio total puede ser bajo, pero el calcio iónico normal (1,1). Gluconato de calcio al 10% (1ml = 100 mg = 9 mg calcio elemental). 2 ml/kg al ½ molar en infusión lenta (5 minutos). Aumentar aporte de calcio de mantenimiento. Si el potasio está bajo, antes de corregir el calcio debe corregirse el potasio. Esto es frecuente en pacientes con alcalocis metabólica o HPP. 9
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