Sección 1 Fondos de La Loteria de Pennsylvania tiene un program para personas de 65 y mayores (Compartir Transporte).

Transcripción

1 Esta aplicacción es para las programs de transporte especial de LANtaVan Sección 1 Fondos de La Loteria de Pennsylvania tiene un program para personas de 65 y mayores (Compartir Transporte). Sección 2 El Programa de Asistencia para Transporte Médica (MATP) del Deparamento de Bienestar Público de Pennsylvania Sección 3 -Programa Acto de Americanos Incapacitados (ADA) Personas con Incpacidades: Si usted tiene una inconpacida y no cumple con los requisitos de elegibilidad de los programas antes mencionados, usted puede llenar esta aplicación, que está disponible para solicitar. Instrucciones Imprima la aplicaccón. Completa la sección o secciones que aplicables de usted Envíe su aplicación original por correo o personalmente a la siguiente dirección LANtaVan Paratransit 1060 Lehigh Street Allentown, PA No se aceptarán aplicacciones de fotocopias, fax o por correo electrónico Por favor llame a si tiene preguntas o necesita ayuda

2 Section 1 - Debe ser completada por todos los solicitantes: Por Favor, Imprenta Nombre: Apellido Nombre Segundo Fecha de Nacimiento: Seguro Social #: Masculino Femenino Dirección: Apt. Ciudad: Estado: Codiga Postal: Teléfono (Casa): (Alternativo): ( ): En que condado vive? Lehigh Northampton Usted debe presentar una fotocopia de uno de los siguientes documentos con esta aplicacción. Certificado de nacimiento Certificado de bautismo Pasaporte o documentos de naturalizacción Tarjeta de PACE Documentos de salida military Licencia de conducir (no tiene que ser válida) Tarjeta de identificacción del estado de PA Carta de la Seguro Social con la fecha de nacimiento Cuántos escalones hay a la entrada que usted utiliza para su hogar? Hay algunas instrucciones especiales que se debe conocer a los conductores de la camioneta qua le van a servir a su casa? CONTACTO DE EMERGENCIA Por favor, indique el nombre de una persona que podamos contactar en caso de una emergencia? Por favor, seleccione una persona que no va a viajar en el vehículo con usted. Nombre: Relación con usted: Teléfono (Casa): (Alternativo) ( ): Si usted tiene 65 años o más y no tiene una incapacida de movilidad, su solicitud de Shared Ride es completa. Enviar este aplicación y la documentación de edad. Una tarjeta de identificación se enviará en breve. Si usted tiene una incapacida o está buscando el servicio de la Programa de Asistencia para Trasnporte Médica (MATP), por favor llena la información a continuación, incluyendo la sección 2.

3 Sección 2 El Programa de Asistencia para Transporte Médica (MATP) del Departamento de Bienestar Público de Pennsylvania APLICACIÓN PARA EL PROGRAMA DE ASISTENCIA PARA TRANSPORTE MÉDICA DE LANtaVan AVISO: La información mostrada en esta sección se mantendrá confidencial. Soy elegible para la Programa de Asistencia para Transporte Médica (MATP) del Departamento de Bienestar Público de PA. Mi número de Tarjeta de Acceso (Access Card) es: Estoy solicitando (elegir uno) El reembolso de los viajes en coche (pase al página 13) El remboldo de LANtaBus (pase al página 13) Servicio de LANtaVan Tiene una incapacida física o mental? Sí No Si usted no tiene una incapacida física o mental, esta aplicación está completa. En caso de sí, describa su incapacida y proporcionar la siguiente información: Por favor, proporciona la siguiente: Ha tenido alguna incapacida durante más de un año? Sí No Es su incapacida permanente? Sí No Si no, cuánto tiempo esperar a tener su incapacida? Cambia su incapacida a veces? Sí No Indique que ayuda a la movilidad que usa usted. Silla de ruedas sin motor Perro Guía Prótesis Silla de ruedas con motor Bastón Blanco Muletas Dispositivo tres ruedas Bastón Tanque oxegen portátil Dispositivo cuatro ruedas Andador Aparatos ortopédicos Marca Otros (Explique):

4 --- Necesita un asistente personal? En caso de sí, usted debe proporcionar su propia asistente. Su asistente viaja gratis siempre que los necesite para el viaje. Por favor, complete la siguiente sección: CERTIFICACIÓN DE ASISTENCIA PERSONAL Cuál es su incapacida? Cuál dispositivo de ayuda a la mobilidad utilice? Certifico que necesito los servicios de un asistente personal para viajar independiente. Un asistente personal es una persona designada o empleado específicamente para que me ayude con una o más actividades diarias con regularidad. Voy a necesitar un asistente personal: permanentemente, temporalmente, a veces Si temporalmente, durante cuánto tiempo necesita usted un asistente personal? Certifico que la información anterior es verdadera y correcta. Signatura: Fecha: Testigo (si se completa por una persona distinta del aplicante):

5 Es posible que LANTA necesitará verificar parte de la información médica que ya ha proporcionado o requiere más información, por eso, por favor complete la siguiente sección si tiene una incapacida. PERMISO PARA PROPORCIONAR INFORMACIÓN Recibo servicios de la siguiente clínica de rehabilitación, profesional de la salud o agencia que tiene conocimiento de mí. Tiene mi permiso para contactar con ellos para proporcionar LANtaVan con información acerca de mi incapacida que necesitada para completar esta aplicación. (Por favor, utilice una forma separada para cada agencia) Mi nombre: Nombre de la profesional de la salud or rehabilitación que tiene conocimiento de mí: Agencia: Dirección de la agencia: Teléfono: Entiendo que LANtaVan protegerá la confidencialidad de esta información y no compartirá esta información con ninguna otra persona o entidad, con la excepción de los profesionales que intervienen en la determinación de mi elegibilidad. Este formulario le permitirá al profesional que aparece a proporcionar la información solicitada al LANtaVan para un máximo de 60 días a partir de la fecha a continuación: También entiendo que puedo revocar este permiso en cualquier momento si se notifiquen por escrito. Signatura de Applicante: Guardián (si es aplicable): Testigo: Fecha: Si usted está solicitando para el transporte bajo el Americans with Disabilities Act, porque usted tiene una incapacida que limita su movilidad, por favor complete la información en la Sección 3.

6 Sección 3: Programa Americans with Disabilities Act (ADA): APLICACIÓN DE PARATRANSITÓ DE ADA DE LANtaVan Esta sección le permite describir las barreras en los lugares donde usted viaja y también cómo su incapacida no le permite usar el servicio LANtaBus. Por favor proporcionar tanta información como sea posible. Eso permitirá LANtaVan para entender sus capacidades y desafíos de viaje. LANtaVan protegerá la confidencialidad de esa información y no compartirá esta información con ninguna otra persona o entidad, con la excepción de los profesionales que intervienen en la determinación de mi elegibilidad. Este formulario será considerada incompleta si no responde usted a todas las preguntas. Si todas las preguntas no son respondidas, el formulario será devuelto para que lo complete. Va a necesitar más materiales en un formato diferente? Circule uno. Braille Letra Grande Casete Audio Disco Por favor, lea las siguientes declaraciones y marque las que mejor describen su capacidad para utilizar el servicio de LANtaBus por ti mismo. Es posible seleccionar más de una. A menudo utilizo el servicio de LANtaBus. Puedo usar el autobús a veces, si las condiciones lo permiten. Tengo dificultades para entender y recordar todas las cosas que tendría que hacer para llegar a las paradas de autobús. Si alguien me enseñó cómo utilizar el autobús, creo que podría ir en el autobus. Tengo dificultad o no puedo subir escaleras y sólo puedo abordar un LANtaBus si tiene un ascensor. Tengo una incapacida visual que me impide acceder al bus en cualquier circunstancia, incluso con el entrenamiento. La severidad de mi incapacida puede cambiar de un día para otro. Puedo viajar en el autobús sólo cuando me siento bien. Nunca puedo usar el autobús por mí mismo. Puedo ir y venir de la parada de autobús si la distancia no es demasiado grande y la ruta es libre de barreras. No hay servicio de lantabus en mi área. No estoy seguro de si puedo usar el autobus. Es imposible para mí caminar hacia y desde el autobús debido a mi incapacida, incluso con buen tiempo. No quiero usar el autobús. No puedo usar el autobús por otras razones (por favor, explique):

7 INFORMACIÓN SOBRE EL USO ACTUAL DE SERVICIO LANtaBus Utiliza actualmente servicio LANtaBus en cualquier caso? Sí No Cuándo fue la última vez que utilizó el servicio LANtaBus por si mismo? Ha utilizado el servicio LANtaBus por ti mismo en el último año? Sí No Cuáles rutas de LANtaBus funccionan en su vecindario? Si utiliza el servicio LANtaBus ahora, cuáles rutas utiliza? Si ha utilizado el servicio de autobús en el pasado y dejó de usar el autobús, por favor explique la razón: Dónde está la parada de autobús más cercana a su hogar? Por favor escriba la locación (ejemplo, Fifth y Grant) Puede llegar a esta parada de autobús por sí mismo? Sí No A veces En caso de no, porque no? INFORMACIÓN ACERCA DE SU CAPACIDAD DE USO DEL SERVICIO LANtaBus Si utiliza el servicio LANtaBus ahora, necesita la asistencia de otra persona? (Circule uno) Siempre A veces Nunca Si usted necesita ayuda de otra persona, qué hace esa persona para usted?

8 Cuáles son las cosas más difíciles de usar el servicio de LANtaBus para usted? (Ej: El autobús se mueve antes de que yo estoy sentado, etc) Por favor escriba tantas cosas como usted puede pensar. Puede alguna vez cruzar la calle por su mismo? Sí No En caso de sí, en qué circunstancias? Está usted a veces acompañado por alguien que le ayuda con viajes fuera de su casa o cuando usted llegue a su destino? Sí, a veces Sí, siempre No ENSEÑANZA PARA VIAJES / MOVILIDAD Ha recibido enseñanza para aprender a utilizar el autobús o viajar por la comunidad? Sí No En caso de sí, qué agencia o persona proporcionó la enseñanza? Cuándo recibió la enseñanza? Completó con éxito el programa de enseñanza? Sí No En caso de no, porque no? Fue la enseñanza para rutas de LANtaBus específicas? Sí No Acerca de cuáles rutas de LANtaBus fue la enseñanza? Le gustaría participar en una enseñanza libre para aprender a viajar en el autobús? Sí No CUESTIONES RELACIONADAS CON EL CLIMA El clima afecta su capacidad para utilizar el servicio LANtaBus? Sí No En caso de sí, por favor explique:

9 LAS CARACTERÍSTICAS DE LA LOCACIÓN DE SU CASA Cuántos escalones hay en la entrada que usa en su hogar? Puede usted llegar al vehículo LANtaVan sin la ayuda de otra persona? Sí No En caso de no, porque no? Por favor describa el terreno donde usted vive? (Ej: colina empinada, plana, larga colina gradual, etc) Hay aceras en su vecindario? Sí No SU VIAJE ACTUAL Indique sus cuatro destinos más frecuentes y cómo llegar allí actualmente. Dirección de destino Con qué frecuencia viaja usted actualmente? Cómo viaja allí actualment?

10 SU CAPACIDAD FUNCIONAL Sus respuestas a estas preguntas nos ayudarán a entender mejor su capacidad funcional en áreas específicas. Para cada pregunta, seleccione una respuesta. Sus respuestas deben basarse en cómo se siente la mayor parte del tiempo, en circunstancias normales, con el uso de su equipo de movilidad, y si usted puede realizar esta actividad de forma independiente. Sin la ayuda de otra persona, puede usted: 1. Subir y bajar tres escalones si hay pasamanos a ambos lados? 2. Use el teléfono para buscar información? 3. Viaja una cuadra de terreno llano en la acera cuando el tiempo es bueno? 4. Si usted tiene la capacidad de hacer esto, cuánto tiempo necesita? Menos do cinco minutos Cinco a diez minutos No sé 5. Cruce la calle, si hay rampas en las aceras? 6. Subir y bajar un ascensor de silla de ruedas con pasamanos a ambos lados? 7 Viaja tres cuadras de terreno llano en la acera cuando el tiempo es bueno? 8. Si usted tiene la capacidad de hacer esto, cuánto tiempo necesita? Menos de diez minutos Diez a quince minutos No sé 9. Espere 10 minutos con buen tiempo y sin un lugar para sentarse al aire libre? Siempre A veces Nunca No sé 10. Paso dentro y fuera del borde de una acera?

11 11. Viaja hacia arriba o abajo de una colina gradual en la acera, si el tiempo es bueno? 12. Viaja a la parada de autobús por sí mismo, si alguien le muestra el camino de una vez? 13. Viajar por su cuenta en la actualidad? Siempr A veces Nunca No sé 14. Si usted necesita ayuda de otra persona, qué hace esa persona para usted? 15. Alguna vez se había perdido cuando se viaja solo? (Circule uno) Sí No, nunca viajo solo No, nunca se han perdido 16. En caso de sí, tuvo la capacidad de encontrar su camino de regreso? Sí Sí, con ayuda No 17. Si usted no tiene la capacidad de encontrar su camino de regreso, qué hacer? 18. Si el tiempo es bueno y no hay barreras en el camino, lo que es el más lejano puede caminar o viajar al aire libre en una acera en un terreno llano, mientras que usted está utilizando su dispositivo de movilidad? No puedo viajar solo al aire libre Menos de una cuadra Tres cuadras Nueve cuadras No estoy seguro a la acera en frente de mi casa Seis cuadras Más de nueve cudras Otra (explique) Por favor, utilice este espacio para darle toda la información que debemos saber acerca de sus desafíos de viaje y su capacidad para utilizar el servicio LANtaBus

12 Las respuestas a las preguntas de esta sección nos dan una mejor comprensión de sus opiniones sobre diversos aspectos del servicio de autobuses de ruta fija accesible. Por favor, lea cada pregunta cuidadosamente y circule el número que indique si está de acuerdo, en desacuerdo o no está seguro. 1. El sistema de autobuses es demasiado complicado de entender para mí. 2. He escuchado muy buenas historias sobre LANtaBus de otros. 3. No estoy interesado en absoluto en el uso de servicios LANtaBus para mi transporte. 4. Tengo que sentarme cuando viajo en el autobús, y tengo miedo de que un asiento no estará disponsible. 5. Necesito más tiempo para subir al autobús y otros pasajeros encontrarse con algún problema. Otros pasajeros se enojarán conmigo. 6. Viaje en el autobús me hace más vulnerables a el crimen. Tengo miedo por mi seguridad. 7. Creo que mi barrio recibe un buen servicio de autobuses 8. Tengo miedo de que voy a bajar del autobús en la parada equivocada. 9. Al llegar a mi destino a tiempo no es muy importante para mí. 10. La tarifa más baja para utilizar LANtaBus en comparación a la tarifa para LANtaVan me proporciona un incentivo para montar LANtaBus. 11. A través del bus para hacer mis viajes tomaría demasiado tiempo. 12. Necesito ayuda con sujeciones de sillas de ruedas y no creo que el conductor LANtaBus me ayudará. 13. Tendría que levantarse más temprano en la mañana para usar el autobús y eso sería un problema para mí. 14. El lavantamiento de silla de rueda se rompen a menudo y no creo que eso servicio es confiable. 15. Si el autobús se mueve antes de sentarme, tengo miedo de que me voy a caer. De Acuerdo En desacuerdo No estoy seguro

13 Revise esta sección para asegurarse de que ha respondido a todas las preguntas al mejor de su capacidad. Asegúrese de que ha completado todas las páginas y ha firmado el documento. Gracias. Recibió ayuda de otra persona para completar esta sección? En caso de sí, quién le ayudó? Nombre: Dirección: Relación con usted: Cómo le puede ayudar esta persona? Entiendo que el propósito de esta sección es determinar si soy elegible para viajar LANtaVan, y que es posible que el personal LANtaVan deberá ponerse en contacto conmigo para obtener más información. Yo certifico que he sido sincero o sincera al responder a esta sección, y que la información que he proporcionado es correcta. Signatura Fecha