Infecciones respiratorias altas. 11 Abril Generalidades. Frecuente en atención primaria. Actualización de éstas patologías

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1 Infecciones respiratorias altas Dr. Rodolfo Nazar Saffie Otorrinolaringólogo Hospital Clínico de la Universidad de Chile 11 Abril 2011 Generalidades Frecuente en atención primaria Principal motivo de consulta Actualización de éstas patologías Disponer de mejor opción terapéutica 1

2 1-Nariz: a) Resfrío común b) Rinosinusitis Aguda (RSA) c) Rinosinusitis Crónica (RSC) 2-Faringe: a) Faringioamigdalitis aguda viral b) Faringoamigdalitis aguda bacteriana b) Amigdalitis crónica c) Absceso periamigdalino 3- Oído: a) Otitis Media Aguda b) Otitis Media Crónica a) Resfrío común 1-Nariz Etiología viral: Rinovirus ( 100 serotipos), influenza, parainfluenza, adenovirus, enterovirus, VRS Síntomas: ( 3 etapas: prodromo, catarral, mucosa) Coriza serosa Odinofagia leve Fiebre Epífora Leve CEG Autolimitado ( 3-4 días) Tratamiento: Sintomático Analgésicos, antipiréticos Descongestionantes nasales Hidratación 2

3 1-Nariz b) Rinosinusitis aguda Inflamación ( por infección) de la mucosa de la nariz y de los senos paranasales Clasificación Temporal: RSA < 4 semanas RS subaguda: 4 a 12 semanas RSC > 12 semanas Mayor dificultad: infección viral vs bacteriana b) Rinosinusitis aguda 1-Nariz Epidemiología Más frecuente en meses de invierno (infección viral) 1-2% de sobreinfección bacteriana Sospechar: Prolongación de síntomas de resfrío (7 a 10 días) Exacerbación de síntomas luego de 5 de un resfrío común 3

4 b) Rinosinusitis aguda 1-Nariz Factores predisponentes: Rinitis virales Alergia nasal Contaminación ambiental Natación Factores anatómicos que obstruyen fosas nasales Diabetes mellitus Barotrauma Tabaquismo b) Rinosinusitis aguda Etiología 1- Nariz Frecuentes - Neumococo (30-40%) - H. influenzae (20%) Otros agentes - M. catarrhalis - Str. grupo A - St. aureus,s - Anaerobios Neumococo 4

5 b) Rinosinusitis aguda 1-Nariz Fisiopatología 1. Obstrucción del ostium 2. Edema de la mucosa sinusal 3. Presión negativa dentro de la cavidad sinusal 4. Disminución de la PO 2 5. Alteración de la función ciliar 6. Acumulación de secreciones 7. Infección bacteriana secundaria Diagnóstico Criterios mayores Presión / dolor facial Congestión / plenitud facial Obstrucción / bloqueo nasal Rinorrea / descarga posterior purulenta Hiposmia / anosmia Pus meato medio Fiebre Criterios menores Cefalea Halitosis Fatiga Dolor dentario Tos Otalgia 2 Mayores y 1 menor 1 Mayor y 2 menores 5

6 b) Rinosinusitis aguda 1-Nariz b) Rinosinusitis aguda Radiología 1-Nariz Rx CPN: poco precisa TC: Muy útil Alta sensibilidad Especificidad (clínica) 6

7 1- NARIZ b) Rinosinusitis aguda TC: b) Rinosinusitis aguda Tratamiento 1-Nariz Antibióticos días 1 línea: Amoxiclina ( 1 g c/ 12 horas) 2 línea: Amoxicilina/ Clav ( 875/125 mg c/ 12 horas) Cefalosporinas de 2 generación ( Cefuroximo) Quinolonas respiratorias ( levofloxaciono, moxifloxaciono) 7

8 b) Rinosinusitis aguda Tratamiento 1-Nariz Descongestionantes tópicos o sistémicos Humidificación Antihistaminicos sistémicos Rinitis alérgica Corticoides tópicos Seguimiento y control clínico ( Favorable 48 hrs.) b) Rinosinusitis aguda Cuándo Derivar? 1-Nariz Sinusitis rebelde a tratamiento Sospecha de Tumor de CPN Sospecha de sinusitis complicada Orbitaria SNC Imagen radiológica dudosa Poliposis nasosinusal 8

9 c) Rinosinusitis crónica 1- Nariz Inflamación mucosa nasal y de CPN >12 semanas Diagnostico: - Síntomas y signos sugerentes - Examen endoscópico - Radiología (TAC CPN) Agudo Infección Crónico Inflamación c) Rinosinusitis crónica Factores asociados: 1- Nariz Inmunodeficiencias, alergias,anatómicos, disfunciones mucociliares, trauma, cirugía, poliposis nasosinusal, fibrosis quística, VIH Tratamiento: por especialista ATB 2da línea prolongado ( 3 semanas) Corticoides inhalatorios Antihistamínicos Quirúrgico (CEF) 9

10 1- Nariz Resfrío RSA RSC Etiología Viral Bacteriana Multifactorial Duración 3-5 días < 4 sem. > 12 sem. Clínica Coriza, odinofagia, fiebre Obstrucción nasal, rinorrea purulenta, descarga posterior, algia facial Igual a RSA Diagnóstico Clínico Clínico- Rx Clínico + Rx + endoscópico Tratamiento Sintomático ATB días Etiológico, ATB 2 prolongado Manejo No especialista Derivar a ORL: refractaria, complicaciones ORL a) Faringoamigdalitis aguda viral Etiología: Rhinovirus 20% Coronavirus 5% Adenovirus 5% Herpes Simplex 4% Influenza 2% Parainfluenza 2% Coxackie VRS Epidémica en meses de frío 10

11 a) Faringomaigdalitis aguda viral Clínica Febrícula Coriza, obstrucción nasal CEG leve Odinofagia Síntomas respiratorios Según etiología: compromiso ocular, gastrointestinal Diagnóstico Clínico Exploración faríngea: eritema, edema. En ocasiones exudado mucoso o mucopurulento ( VEB, adenovirus) Ulceras y vesículas (enterovirus, herpes, coxackie) Tratamiento: Sintomático b) Faringoamigdalitis aguda bacteriana Etiología Patógeno más frecuente: Streptococo grupo A - β hemolítico. Otros agentes: Streptococo grupo B, C y G Haemophilus influenzae Moraxela Mycoplasma pneumoniae Clamydia pneumoniae Corynebacterium haemoliticum Anaerobios Neisseria gonorrhoeae Treponema pallidum Puede participar flora saprófita 11

12 b) Faringoamigdalitis aguda bacteriana Clínica Inicio súbito Fiebre > 38 C Odinofagia intensa CEG Ausencia de síntomas catarrales respiratorios Signos Exudado amigdalino Petequias palatinas Adenopatías cervicales Diagnóstico b) Faringoamigdalitis aguda bacteriana Clínico Criterios de Centor: - Exudado amigdalino - Adenopatías cervicales anteriores - Ausencia de tos - Historia de fiebre 0-1 no tratar 2 test rápido + : tratar 4 tratar con ATB 3-4 sin test: tratar con ATB Cada factor: 1 punto 1 punto más entre 3 y 14 años 0 punto entre 15 y 44 años 1 punto menos en mayor de 45 años 12

13 Diagnóstico b) Faringoamigdalitis aguda bacteriana Test de laboratorio: Cultivo faringeo (90-95% sensibilidad) Desventajas: lento, estado de portador Solicitar: resistencia a TTO, sospecha agente atípico, amigdalitis recurrente, paciente Inmunodeprimido Test rápido de detección de Ag. de Streptococo (sensibilidad: 75-85% y especificidad > 95%) Títulos de ASO b) Faringomigdalitis aguda bacteriana Complicaciones (Streptococo grupo A - β hemolítico.) Supuradas: Flegmón/Absceso Periamigdalino Adenitis, Adenoflegmón cervical Absceso Parafaríngeo Absceso Retrofaríngeo No supuradas: Enfermedad Reumática Glomerulonefritis postestreptocócica 13

14 Tratamiento b) Faringoamigdalitis aguda bacteriana Objetivos: Acortar período sintomático de la enfermedad Evitar estado de portador Disminuir complicaciones Evitar recaídas b) Faringoamigdalitis aguda bacteriana Tratamiento: ATB (10 días) + sintomático. 1 opción PNC G benzatina : IM por 1 vez Amoxicilina 1 gramo c/12 horas Cefalosporinas de 1 o 2 generación 2 opción Amoxicilina Ac clavulánico (875/125 c/ 12 horas) Clindamicina ( 300 a 600 mg c/ 8 horas) Macrólidos en alergia a PNC 14

15 12/04/2011 Diagnóstico diferencial faringoamigdalitis agudas Mononucleosis infecciosa (VEB) Herpangina Difteria Angina de Paul Vincent Sifilis Herpes simple Escarlatina Sarampión CMV VIH Hongos Diagnóstico diferencial faringoamigdalitis agudas Mononucleosis infecciosa Etiología: VEB Incubación 7-9 días Adolescentes y jóvenes Clínica: odinofagia, fiebre, gran CEG, astenia Signos:, amígdalas hipertróficas con depósitos de fibrina blanco-gricáseos, adenopatías cervicales, hepatoesplenomegalia Diagnóstico: Clínico, Monospot test, Rx Paul Brunell, Ac IgM e IgG (Elisa) Tratamiento: sintomático, asegurar vía aérea Evitar uso ATB (Ampicilina: Rush cuatáneo) Resolución 2-6 semanas 15

16 12/04/2011 Diagnóstico diferencial faringoamigdalitis agudas Herpangina Etiología: Virus Coxackie tipo A Clínica: odinofagia, cefalea, fiebre elevada Afecta principalmente a niños y adolescentes Ex. Físico: Vesículas rodeadas de halo eritematoso. Petequias en pilares anteriores y velo del paladar Tratamiento: Sintomático c) Amigdalitis crónica Infección polimicrobiana Cuadros recurrentes de amigdalitis aguda: 3 al año por 3 años consecutivos 5 al año por 2 años consecutivos 7 en un año. 16

17 c) Amigdalitis crónica Diagnóstico: Clínico: Amigdalitis recurrente Amígdalas fibróticas Tratamiento ATB prolongado contra gérmenes productores de betalactamasas y encapsulados ( Amoxi- clavulánico, Clindamicina) Derivar para Resolución Quirúrgica d) Absceso periamigdalino Colección de pus entre la cápsula y el constrictor de la faringe. Etiolgía : polimicrobiana Clínica Odinofagia intensa unilateral Fiebre alta y aspecto tóxico Examen físico TRISMUS Abombamiento de pilar anterior Rechazo de úvula hacia contralateral Palpación intraoral 17

18 d) Absceso periamigdalino Diagnóstico: Clínico + Imágenes ( TC cuello) Tratamiento: Flegmón Hidratación adecuada Analgesia ATB: Amoxicilina Ac clavulánico (875/125 c/ 12 horas por 14 días) Derivar para evaluación ORL Absceso Derivación urgente para evaluación ORL Hospitalización ATB ev : PNC sódica, Ceftriaxona + Clindamicina Drenaje FA viral FA bacteriana Amigdalitis cónica Absceso periamigdalino Etiología Rhinovirus Str. A - β hemol. Polibacteriana Polibacteriana Clínica Odinofagia Febrícula Síntomas respiratorios Inicio brusco Odinofagia intensa Fiebre Diagnóstico Clínico Clínico Ex.complentarios Tratamiento Sintomático ATB 1 línea 10 días Manejo No especialista No especialista Amigdalitis aguda recurrente Clínico ATB 2 línea Quirúrgico Derivar Trismus Fiebre Odinofagia severa CEG Clínico TAC (ORL) ATB 2 línea + Drenaje Derivar 18

19 a) Otitis media aguda 3.-Oído Definición Inflamación del oído medio que compromete la trompa de Eustaquio, caja del tímpano y las celdillas mastoideas. ( < 3 meses) a) Otitis media aguda Factores predisponentes 3.-Oído Multifactorial: Disfunción trompa de Eustaquio Infección ( Viral Bacteriana) Inmunodeficiencias Patología de nasofaringe Alergia Ambiente 19

20 a) Otitis media aguda Etiología Principalmente Viral. Rino y adenovirus Influenza y parainfluenza VRS 3.-Oído Bacterianas: Str. pneumoniae 35% H.influenzae 25% M. catarrhalis 15% Str. pyogenes 3-5% Sta. aureus 1-3% a) Otitis media aguda 3.-Oído Cuadro clínico: Inicio súbito, posterior a infección viral Otalgia Hipoacusia Otorrea Examen otoscópico Membrana timpánica alterada 20

21 Inflamación Eritema Engrosamiento y/o abombamiento Opacidad Bulas a) Otitis media aguda 3- Oído Tratamiento (ATB por 10 días, analgesia, calor local) 1 línea: Amoxicilina 1g c/ 12 horas 2 línea: Amoxicilina/ Ac. Clavulánico ( 875/125mg) Cefalosporinas de 2 generación ( Cefuroximo, Cefaclor) Quinolonas respiratorias (Levofloxacino 500 mg /día) Alergia a Betalactámicos: Macrólidos Sulfas Cllindamicina 21

22 a) Otitis media aguda 3- Oído cuando derivar? Sospecha de complicaciones ( intra y extra óticas) : Vértigo Parálisis facial Mastoiditis OMA recurrente OMA que evoluciona con perforación timpánica b) Otitis media crónica 3.-Oído Inflamación crónica de la mucosa del oído medio Perforación timpánica > 3 meses Historia de hipoacusia + otorrea intermitente desde la infancia ( IRA ) Prevalencia en Chile: 2-4% Enfermedad que causa invalidez por la hipoacusia Posibilidad de producir morbimortalidad por sus complicaciones: destruccion de huesecillos, laberintitis, paralisis facial, mastoiditis, petrositis, fistula de canal semicircular, abseso extradural, intradural, cerebral, meningitis, tromboflebitis seno lateral. 22

23 b) Otitis media crónica 3.-Oído Causa: disfunción tubaria Bacteriología: Pseudomonas, Proteus, E.coli, Klebsiella, Staph. aureus, anaerobios, (infección polibacteriana) Sospechar complicación: Dolor Fiebre Vértigo Parálisis facial Signos de focalización. b) Otitis media crónica 3.-Oído 23

24 3- Oído OMA OMC Etiología Disfunción tubaria Disfunción tubaria Microbilogía Viral Bacteriana (Neumococo, H.i) Bacteriana (Pseudomona, Proteus) Clínica Otalgia Hipoacusia Otorrea intermitente (IRA) desde infancia Diagnóstico Tratamiento Otoscopio Tímpano congestivo ATB oral AINEs Microscopio Perforación timpánica Aseo, aspiración, ATB tópico Quirúrgico Manejo No especialista ORL Infecciones respiratorias altas Dr. Rodolfo Nazar Saffie Otorrinolaringólogo Hospital Clínico de la Universidad de Chile 11 Abril