INFORME FINAL FASE DIAGNÓSTICA

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1 INFORME FINAL FASE DIAGNÓSTICA

2 REPÚBLICA DE COLOMBIA MINISTERIO DE SALUD PROGRAMA DE APOYO A LA REFORMA DE SALUD CRÉDITO BID 910/OC-CO SARA ORDOÑEZ NORIEGA MINISTRA DE SALUD MAURICIO ALBERTO BUSTAMANTE GARCÍA VICEMINISTRO DE SALUD JOSÉ ANCÍZAR JIMÉNEZ GUTIÉRREZ DIRECTOR EJECUTIVO PROGRAMA DE APOYO A LA REFORMA DE SALUD BOGOTÁ SEPTIEMBRE DE 2000

3 REPÚBLICA DE COLOMBIA MINISTERIO DE SALUD PROGRAMA DE APOYO A LA REFORMA DE SALUD Proyecto: Evaluación y Ajuste de los Procesos, Estrategias y Organismos Encargados de la Operación del Sistema de Garantía de Calidad para las Instituciones de Prestación de Servicios Componente Requisitos Esenciales INFORME FINAL FASE DIAGNÓSTICA CONSORCIO ASOCIACIÓN CENTRO DE GESTIÓN HOSPITALARIA CANADIAN COUNCIL ON HEALTH SERVICES ACCREDITATION - QUALIMED Q i

4 EQUIPO DE TRABAJO PATRICIA GÓMEZ DE LEÓN DIRECTORA DEL PROYECTO DIRECTORA EJECUTIVA CENTRO DE GESTION HOSPITALARIA ENRIQUE RUELAS BARAJAS DIRECTOR QUALIMED ELMA HEIDEMANN DIRECTORA EJECUTIVA CANADIAN COUNCIL ON HEALTH SERVICES ACCREDITATION NORMA ORJUELA DE DEEB COORDINADORA ACREDITACIÓN IPS MANUEL IGNACIO CAMACHO MONTOYA COORDINADOR ACREDITACIÓN EPS CARMEN ELISA NUÑEZ SAAVEDRA COORDINADORA AUDITORIA ii

5 MARÍA VICTORIA ROMERO ACEVEDO COORDINADORA INCENTIVOS TERESA MARGARITA TONO RAMÍREZ COORDINADORA INFORMACIÓN A USUARIOS SERGIO HORACIO LUENGAS AMAYA COORDINADOR REQUISITOS ESENCIALES JULIO QUEROL COORDINADOR SISTEMA DE INFORMACIÓN CHANTAL MARIN-COMEAU INVESTIGADORA ACREDITACIÓN IPS CARLOS ALFONSO KERGUELEN BOTERO INVESTIGADOR ACREDITACIÓN EPS IPS CLAUDIA POSSE VELAZQUEZ INVESTIGADORA ACREDITACIÓN EPS SANDRA LILIANA RUBIANO SALAMEA INVESTIGADORA AUDITORIA DIANA MARGARITA PINTO MASIS INVESTIGADORA INCENTIVOS iii

6 JAIME SILVA BAUTISTA ASESOR INCENTIVOS HENRY MAURICIO GALLARDO LOZANO INVESTIGADOR INCENTIVOS OFELIA POBLANO VERASTEGUI INVESTIGADORA INFORMACIÓN A USUARIOS LIGIA VELÁSQUEZ DE CHARRY INVESTIGADORA INFORMACIÓN A USUARIOS iv

7 CONTENIDO VOLUMEN I INTRODUCCIÓN JUSTIFICACIÓN MODELO CONCEPTUAL CRITERIOS ISQUA PARA LA DEFINICION DE PROGRAMAS Y ESTÁNDARES DE ACREDITACIÓN OBJETIVOS OBJETIVOS GENERALES OBJETIVOS ESPECÍFICOS METODOLOGÍA METODOLOGÍA DESARROLLADA EN LAS ACTIVIDADES ESPECÍFICAS METODOLOGÍA PARA LA CONSOLIDACIÓN DE LAS ACTIVIDADES INDIVIDUALES 57 v

8 5. RESULTADOS RESULTADOS INDIVIDUALES POR ACTIVIDAD DIAGNÓSTICA RESULTADOS CONSOLIDADOS DE LAS ACTIVIDADES DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES IMPLEMENTACIÓN DE LOS REQUISITOS ESENCIALES DISEÑO DE REQUISITOS Y PROCESOS CLARIDAD DE PRINCIPIOS Y CREDIBILIDAD EN EL INSTRUMENTO CONCLUSIÓN FINAL PROYECTOS FUTUROS FILOSOFÍA DISEÑO DE ESTÁNDARES ORGANIZACIÓN Y PROCESOS DE VERIFICACIÓN. 248 VOLUMEN II Y III ANEXO A. INSTRUMENTOS PARA PILOTOS EN HOSPITALES VOLUMEN IV ANEXO A. INSTRUMENTOS PARA PILOTOS EN HOSPITALES VOLUMEN V ANEXO B. ENCUESTAS A SECRETARÍA DE SALUD ANEXO C. BASES DE DATOS DEL REGISTRO ESPECIAL NACIONAL DE INSTITUCIONES DE SALUD. ANEXO D. ENTREVISTAS A SECRETARIAS DE SALUD ANEXO E. TALLERES vi

9 LISTA DE TABLAS TABLA 1. ESE SELECCIONADAS PARA PILOTOS TABLA 2. PERFIL DE LOS EVALUADORES TABLA 3. AGENDA DE TALLER PARA CAPACITACIÓN DE EVALUADORES TABLA 4. TALLERES DE REQUISITOS ESENCIALES, MAYO JULIO TABLA 5. ENTIDADES TERRITORIALES POR CORPES TABLA 6. PERFIL DE LOS EVALUADORES TABLA 7. AGENDA DE TALLER PARA CAPACITACIÓN DE EVALUADORES TABLA 8. MATRIZ DE ANÁLISIS DE LAS ACTIVIDADES DE LA FASE DIAGNÓSTICA TABLA 9.NÚMERO DE REQUISITOS APLICABLE POR NIVEL TABLA 10. NÚMERO DE REQUISITOS Y DE SERVICIOS VERIFICADOS POR ENTIDAD TABLA 11. DETALLE DE LOS RESULTADOS DE LA VERIFICACIÓN POR ENTIDAD TABLA 12. RESUMEN DE LOS RESULTADOS DE PILOTOS POR INDICADOR TABLA 13. SERVICIOS QUE NO SE CERRARÍA SEGÚN EL TIPO DE VERIFICADOR TABLA 14. NÚMERO DE REQUISITOS INCLUIDOS EN PLAN Y EN PRESUPUESTO TABLA 15. COINCIDENCIA EN LOS CONCEPTOS DE VERIFICACIÓN. DISTRIBUCIÓN POR ASPECTO TABLA 16. ENTIDADES CON VERIFICACIÓN DE SECRETARÍA DE SALUD, CON PLAN DE CUMPLIMIENTO Y CON VERIFICACIÓN TABLA 17. DISTRIBUCIÓN PERSONAS QUE RESPONDEN LA ENCUESTA. SECRETARÍAS DE SALUD DEPARTAMENTALES Y DISTRITALES TABLA 18. DISTRIBUCIÓN DE PERSONAS QUE RESPONDEN LA ENCUESTA. SECRETARÍAS DE SALUD DE CAPITALES DE DEPARTAMENTO vii

10 TABLA 19. DISTRIBUCIÓN DE PERSONAS QUE RESPONDEN LA ENCUESTA. SECRETARÍAS DE SALUD MUNICIPALES106TABLA 20. DISTRIBUCIÓN DE SECRETARÍAS DE SALUD SEGÚN HAYAN O NO INICIADO EL REGISTRO DE LA DECLARACIÓN DE REQUISITOS ESENCIALES TABLA 21. DISTRIBUCIÓN DE LOS AÑOS EN LOS CUÁLES LAS SECRETARÍAS DE SALUD A NIVEL NACIONAL INICIARON EL REGISTRO DE LA DECLARACIÓN DE REQUISITOS ESENCIALES TABLA 22. DISTRIBUCIÓN DE LOS AÑOS EN LOS CUÁLES LAS SECRETARÍAS DE SALUD A NIVEL DEPARTAMENTAL/DISTRITAL INICIARON EL REGISTRO DE LA DECLARACIÓN DE REQUISITOS ESENCIALES TABLA 23. DISTRIBUCIÓN DE LOS AÑOS EN LOS CUÁLES LAS SECRETARÍAS DE SALUD DE CAPITALES DE DEPARTAMENTO INICIARON EL REGISTRO DE LA DECLARACIÓN DE REQUISITOS ESENCIALES TABLA 24. DISTRIBUCIÓN DE LOS AÑOS EN LOS CUÁLES LAS SECRETARÍAS DE SALUD MUNICIPALES INICIARON EL REGISTRO DE LA DECLARACIÓN DE REQUISITOS ESENCIALES TABLA 25. DISTRIBUCIÓN DE LAS RESPUESTAS DE QUIÉN REALIZA LA FUNCIÓN DE LA DECLARACIÓN. REQUISITOS ESENCIALES CUANDO LAS SECRETARÍAS NO LO HACEN TABLA 26. DISTRIBUCIÓN DE SECRETARÍAS DE SALUD SEGÚN HAYAN O NO INICIADO LA VERIFICACIÓN DE LA DECLARACIÓN DE REQUISITOS ESENCIALES TABLA 27. DISTRIBUCIÓN DE LOS AÑOS EN LOS CUÁLES LAS SECRETARÍAS DE SALUD A NIVEL NACIONAL INICIARON LA VERIFICACIÓN DE LOS REQUISITOS ESENCIALES TABLA 28. DISTRIBUCIÓN DE LOS AÑOS EN LOS CUÁLES LAS SECRETARÍAS DE SALUD A NIVEL DEPARTAMENTAL/ DISTRITAL INICIARON LA VERIFICACIÓN DE LOS REQUISITOS ESENCIALES TABLA 29. DISTRIBUCIÓN DE LOS AÑOS EN LOS CUÁLES LAS SECRETARÍAS DE SALUD DE CAPITALES DE DEPARTAMENTO INICIARON LA VERIFICACIÓN DE LOS REQUISITOS ESENCIALES viii

11 TABLA 30. DISTRIBUCIÓN DE LOS AÑOS EN LOS CUÁLES LAS SECRETARÍAS DE SALUD MUNICIPALES INICIARON LA VERIFICACIÓN DE LOS REQUISITOS ESENCIALES TABLA 31. DISTRIBUCIÓN DE LAS RESPUESTAS SOBRE QUIÉN REALIZA LA VERIFICACIÓN DE LOS REQUISITOS ESENCIALES CUANDO LAS SECRETARÍAS NO LO HACEN TABLA 32. DISTRIBUCIÓN DE SECRETARÍAS DE SALUD SEGÚN TENGAN O NO UNA DEPENDENCIA ESPECÍFICA PARA LA VIGILANCIA Y EL CONTROL DE LOS REQUISITOS ESENCIALES TABLA 33. CARGOS O DEPENDENCIAS QUE REALIZAN LAS FUNCIONES DE VIGILANCIA Y CONTROL DE REQUISITOS ESENCIALES EN EL TOTAL DE LAS SECRETARÍAS DE SALUD ENCUESTADAS TABLA 34. CARGOS O DEPENDENCIAS QUE REALIZAN LAS FUNCIONES DE VIGILANCIA Y CONTROL DE REQUISITOS ESENCIALES EN LAS SECRETARÍAS DE SALUD DEPARTAMENTALES Y DISTRITALES TABLA 35. CARGOS O DEPENDENCIAS QUE REALIZAN LAS FUNCIONES DE VIGILANCIA Y CONTROL DE REQUISITOS ESENCIALES EN LAS SECRETARÍAS DE SALUD MUNICIPALES DE CAPITALES DE DEPARTAMENTO TABLA 36. CARGOS O DEPENDENCIAS QUE REALIZAN LAS FUNCIONES DE VIGILANCIA Y CONTROL DE REQUISITOS ESENCIALES EN SECRETARÍAS DE SALUD DE MUNICIPIOS CERTIFICADOS TABLA 37. DISTRIBUCIÓN DE SECRETARÍAS DE SALUD SEGÚN TENGAN O NO FUNCIONARIOS ENCARGADOS DE REALIZAR LA VIGILANCIA Y EL CONTROL DE LOS REQUISITOS ESENCIALES TABLA 38. FORMA DE VINCULACIÓN LABORAL DE LAS PERSONAS QUE REALIZAN LA FUNCIÓN DE VERIFICACIÓN DE LOS REQUISITOS ESENCIALES TABLA 39. DISTRIBUCIÓN DE LOS PROMEDIOS DE LA FORMA DE CONTRATACIÓN DEL PERSONAL ENCARGADO DE REALIZAR LA VIGILANCIA Y EL CONTROL DE LOS REQUISITOS ESENCIALES POR TIPOS DE SECRETARÍAS DE SALUD TABLA 40. RECURSO HUMANO QUE CUMPLE LA FUNCIÓN DE VIGILANCIA Y CONTROL DE LOS REQUISITOS ESENCIALES POR TIPOS DE SECRETARÍAS DE SALUD TABLA 41. DISTRIBUCIÓN DEL HUMANO QUE RESPONDIERON COMO "OTROS" Y QUE CUMPLEN LA FUNCIÓN DE VIGILANCIA Y CONTROL DE LOS REQUISITOS ix

12 ESENCIALES EN LAS SECRETARÍAS DE SALUD DEPARTAMENTALES Y DISTRITALES TABLA 42. DISTRIBUCIÓN DE RECURSO HUMANO QUE RESPONDIERON COMO "OTROS" Y QUE CUMPLEN LA FUNCIÓN DE VIGILANCIA Y EL CONTROL DE LOS REQUISITOS ESENCIALES EN LAS SECRETARÍAS DE SALUD CAPITAL DE DEPARTAMENTO. 122 TABLA 43. DISTRIBUCIÓN DEL RECURSO HUMANO QUE RESPONDIERON COMO "OTROS" Y QUE HACEN PARTE EQUIPO VIGILANCIA Y CONTROL DE LOS REQUISITOS ESENCIALES EN LAS SECRETARÍAS DE SALUD MUNICIPALES TABLA 44. UTILIZACIÓN DE DIFERENTES TIPOS DE PROFESIONALES SEGÚN LA INSTITUCIÓN A VERIFICAR TABLA 45. UTILIZACIÓN DE CRITERIOS PARA SELECCIONAR A LOS PROFESIONALES QUE VAN A REALIZAR LAS VISITAS DE VERIFICACIÓN TABLA 46. RESPUESTAS SOBRE LA EXISTENCIA DE POLÍTICAS DE INHABILIDADES EN LAS SECRETARÍAS DE SALUD PARA LA CONFORMACIÓN DE LOS EQUIPOS DE VIGILANCIA Y CONTROL DE LOS REQUISITOS ESENCIALES DE ACUERDO A LAS ENTIDADES A VERIFICAR TABLA 47. RESPUESTAS SOBRE EL ENTRENAMIENTO A LOS VERIFICADORES DE LOS REQUISITOS ESENCIALES TABLA 48. DISTRIBUCIÓN DE SECRETARÍAS DE SALUD SEGÚN ASIGNAN O NO PRESUPUESTO PARA EL TRANSPORTE DE LOS VERIFICADORES DE LOS REQUISITOS ESENCIALES TABLA 49. SECRETARÍAS DE SALUD SEGÚN QUE EL PRESUPUESTO DE TRANSPORTE SEA O NO SUFICIENTE PARA EL TRANSPORTE DE LOS VERIFICADORES DE LOS REQUISITOS ESENCIALES TABLA 50. DISTRIBUCIÓN DE SECRETARÍAS DE SALUD SEGÚN ASIGNAN O NO PRESUPUESTO PARA VIÁTICOS DE LOS VERIFICADORES DE LOS REQUISITOS ESENCIALES TABLA 51. SECRETARÍAS DE SALUD SEGÚN EL PRESUPUESTO PARA VIÁTICOS SEA O NO SUFICIENTE PARA LA VERIFICACIÓN DE LOS REQUISITOS ESENCIALES TABLA 52. DISTRIBUCIÓN DE SECRETARÍAS DE SALUD QUE HAN INICIADO LA VERIFICACIÓN DE LOS REQUISITOS ESENCIALES Y UTILIZAN O NO ALGÚN INSTRUMENTO PARA LA VERIFICACIÓN x

13 TABLA 53. TIPOS DE INSTRUMENTOS UTILIZADOS PARA LA VERIFICACIÓN DE LOS REQUISITOS ESENCIALES POR PARTE DE LAS SECRETARÍAS DE SALUD TABLA 54. UTILIZACIÓN DE CRITERIOS PARA PRIORIZAR LAS VISITAS A LOS PRESTADORES DE SERVICIOS DE SALUD TABLA 55. PROMEDIO DE HORAS QUE TOMA UNA VISITA Y PROMEDIO DE HORAS POR VERIFICADOR PARA UN HOSPITAL DE TERCER NIVEL DE ATENCIÓN TABLA 56. PROMEDIO DE HORAS QUE TOMA UNA VISITA Y PROMEDIO DE HORAS VERIFICADOR PARA UN HOSPITAL DE SEGUNDO NIVEL DE ATENCIÓN TABLA 57. PROMEDIO DE HORAS QUE TOMA UNA VISITA Y PROMEDIO DE HORAS VERIFICADOR PARA UN CENTRO MÉDICO TABLA 58. PROMEDIO DE HORAS QUE TOMA UNA VISITA Y PROMEDIO DE HORAS VERIFICADOR PARA UN CONSULTORIO MÉDICO TABLA 59. UTILIZACIÓN DE CRITERIOS PARA DECIDIR SÍ EL INCUMPLIMIENTO DE ALGUNOS REQUISITOS ESENCIALES IMPLICA EL ESTABLECIMIENTO DE UN PLAN DE CUMPLIMIENTO TABLA 60. QUÉ CRITERIOS UTILIZAN PARA DEFINIR PLAZOS PARA EL CUMPLIMIENTO DE LOS REQUISITOS ESENCIALES TABLA 61. UTILIZACIÓN DE CRITERIOS PARA DECIDIR SÍ EL INCUMPLIMIENTO DE ALGUNOS DE LOS REQUISITOS ESENCIALES IMPLICA EL CIERRE DE UN SERVICIO TABLA 62. DISTRIBUCIÓN DE SECRETARÍAS DE SALUD SEGÚN TENGAN O NO PROGRAMACIÓN DE VISITAS PARA VERIFICAR EL CUMPLIMIENTO DE LOS PLANES TABLA 63. DISTRIBUCIÓN DE SECRETARÍAS DE SALUD SEGÚN TENGAN O NO UN REGISTRO DE INFORMACIÓN PARA LA VIGILANCIA Y EL CONTROL DE LOS REQUISITOS ESENCIALES TABLA 64. DISTRIBUCIÓN DE SECRETARÍAS DE SALUD SEGÚN TENGAN O NO ANÁLISIS DE LOS DATOS DEL REGISTRO DE INFORMACIÓN DE LOS REQUISITOS ESENCIALES TABLA 65. DISTRIBUCIÓN DE SECRETARÍAS DE SALUD SEGÚN TENGAN O NO LISTADOS (CENSOS) DE TODAS LAS ENTIDADES PÚBLICAS Y PRIVADAS QUE PRESTAN SERVICIOS DE SALUD xi

14 TABLA 66. NÚMERO DE ENTIDADES QUE PRESTAN SERVICIOS DE SALUD SEGÚN LOS CENSOS DE LAS SECRETARÍAS TABLA 67. INSTITUCIONES QUE HAN PRESENTADO DECLARACIÓN Y HAN SIDO VERIFICADAS EN RELACIÓN CON EL CUMPLIMIENTO DE LOS REQUISITOS ESENCIALES TABLA 68. TALLERES DE REQUISITOS ESENCIALES. NÚMERO DE PERSONAS E INSTITUCIONES INVITADAS Y PARTICIPANTES MAYO JULIO TABLA 69. NÚMERO DE ENTIDADES POR TIPO DE SECRETARÍA TABLA 70. ENTIDADES CON VISITA DE VERIFICACIÓN TABLA 71. NÚMERO DE ENTIDADES CON PLAN DE CUMPLIMIENTO TABLA 72. NÚMERO DE ENTIDADES CON DECLARACIÓN TABLA 73. ENTIDADES QUE NO SE CERRARÍAN TABLA 74. DISTRIBUCIÓN DE SECRETARÍAS DE SALUD SEGÚN HAYAN O NO INICIADO EL REGISTRO DE LA DECLARACIÓN DE REQUISITOS ESENCIALES TABLA 75. DISTRIBUCIÓN DE LOS AÑOS EN LOS CUÁLES LAS SECRETARÍAS DE SALUD A NIVEL NACIONAL INICIARON EL REGISTRO DE LA DECLARACIÓN DE REQUISITOS ESENCIALES TABLA 76. DISTRIBUCIÓN DE SECRETARÍAS DE SALUD SEGÚN HAYAN O NO INICIADO LA VERIFICACIÓN DE LA DECLARACIÓN DE REQUISITOS ESENCIALES TABLA 77. DISTRIBUCIÓN DE LOS AÑOS EN LOS CUÁLES LAS SECRETARÍAS DE SALUD A NIVEL NACIONAL INICIARON LA VERIFICACIÓN DE LOS REQUISITOS ESENCIALES TABLA 78. DISTRIBUCIÓN DE SECRETARÍAS DE SALUD SEGÚN TENGAN O NO UNA DEPENDENCIA ESPECÍFICA PARA LA VIGILANCIA Y EL CONTROL DE LOS REQUISITOS ESENCIALES TABLA 79. CARGOS O DEPENDENCIAS QUE REALIZAN LAS FUNCIONES DE VIGILANCIA Y CONTROL DE REQUISITOS ESENCIALES EN EL TOTAL DE LAS SECRETARÍAS DE SALUD ENCUESTADAS TABLA 80. DISTRIBUCIÓN DE LAS RESPUESTAS SOBRE QUIÉN REALIZA LA VERIFICACIÓN DE LOS REQUISITOS ESENCIALES CUANDO LAS SECRETARÍAS NO LO HACEN TABLA 81. RECURSO HUMANO QUE CUMPLE LA FUNCIÓN DE VIGILANCIA Y CONTROL DE LOS REQUISITOS ESENCIALES POR TIPOS DE SECRETARÍAS DE SALUD xii

15 TABLA 82. DISTRIBUCIÓN DEL RECURSO HUMANO QUE RESPONDIERON COMO "OTROS" Y QUE CUMPLEN LA FUNCIÓN DE VIGILANCIA Y CONTROL DE LOS REQUISITOS ESENCIALES EN LAS SECRETARÍAS DE SALUD TABLA 83. UTILIZACIÓN DE CRITERIOS PARA SELECCIONAR A LOS PROFESIONALES QUE VAN A REALIZAR LAS VISITAS DE VERIFICACIÓN TABLA 84. RESPUESTAS SOBRE LA EXISTENCIA DE POLÍTICAS DE INHABILIDADES EN LAS SECRETARÍAS DE SALUD PARA LA CONFORMACIÓN DE LOS EQUIPOS DE VIGILANCIA Y CONTROL DE LOS REQUISITOS ESENCIALES DE ACUERDO A LAS ENTIDADES A VERIFICAR TABLA 85. DISTRIBUCIÓN DE SECRETARÍAS DE SALUD SEGÚN ASIGNAN O NO PRESUPUESTO PARA EL TRANSPORTE DE LOS VERIFICADORES DE LOS REQUISITOS ESENCIALES xiii

16 LISTA DE GRÁFICOS GRÁFICO 1. ARBOL DE DIFICULTADES CON LOS REQUISITOS ESENCIALES GRÁFICO 2. MODELO CONCEPTUAL DEL COMPONENTE GRÁFICO 3. DIAGRAMA DE FLUJO DE VERIFICACIÓN DE REQUISITOS POR SECRETARÍAS DE SALUD GRÁFICO 4. AJUSTES QUE REQUIEREN LOS REQUISITOS ESENCIALES GRÁFICO 5. NÚMERO DE REQUISITOS INCUMPLIDOS POR ASPECTO POR 100 / NÚMERO DE REQUISITOS EXISTENTES EN CADA ASPECTO GRÁFICO 6. NÚMERO DE REQUISITOS INCUMPLIDOS POR ASPECTOS POR 100/NÚMERO TOTAL DE REQUISITOS INCUMPLIDOS GRÁFICO 7. PORCENTAJE DE REQUISITOS INCUMPLIDOS POR ASPECTO DE LOS 6421 REQUISITOS INCUMPLIDOS xiv

17 LISTA DE ANEXOS VOLUMEN II Y III ANEXO A. INSTRUMENTOS PARA PILOTOS EN HOSPITALES VOLUMEN IV0 ANEXO B. ANEXO C. ANEXO D. ANEXO E. ENCUESTAS A SECRETARÍA DE SALUD. BASES DE DATOS DEL REGISTRO ESPECIAL NACIONAL DE INSTITUCIONES DE SALUD. ENTREVISTAS A SECRETARIAS DE SALUD TALLERES xv

18 INTRODUCCIÓN Con la promulgación de la Ley 100 de 1993 y del decreto 2174 de 1996 se propuso un sistema de garantía de calidad en salud para Colombia y se definieron los instrumentos de mejoramiento y control que el país consideraba prioritarios y fundamentales. En ese marco, los requisitos esenciales constituyen una herramienta fundamental para garantizar el cumplimiento de unos estándares mínimos en el funcionamiento de los prestadores, con el objeto de proteger la salud de los usuarios. El alcance y el papel de este instrumento se determina en su articulación con los otros componentes del sistema de garantía de calidad. Que sean estándares mínimos implica asegurar unas condiciones obligatorias de prestación de servicios, y que deba complementarse con la definición de estándares óptimos o superiores factibles, haciendo de los requisitos esenciales un instrumento que se complete con la Acreditación y con otros instrumentos de evaluación y de gestión por calidad. Su carácter de instrumento estatal de evaluación involucra al Estado como garante de su cumplimiento, y sugiere la evaluación por parte de éste (sin que eso sea camisa de fuerza del proceso); evaluación que ha sido delegada a las secretarías municipales de salud descentralizadas y a las secretarías departamentales de salud. 16

19 Este instrumento, novedoso y útil, cambia el paradigma de la verificación y el control en la medida en que transfiere la responsabilidad de la evaluación de un observador externo, como clásicamente se han hecho las verificaciones oficiales, a la misma organización que mediante una declaración de cumplimiento asume dicha responsabilidad de la evaluación. El Estado se reserva las facultades de verificación y de ejercer la actuaciones que puedan derivarse de su incumplimiento. Esta verificación implica la cobertura del universo de instituciones y organizaciones de salud; independientemente de sus características geográficas o jurídicas. Este instrumento se constituye en un método para cumplir la responsabilidad y los fines mismos del Estado de brindar seguridad a las personas en el servicio público esencial de salud; de allí la obligatoriedad en el cumplimiento. Los requisitos esenciales tienen el objetivo de controlar el riesgo en la prestación de servicios a las personas, reemplazan la licencia de funcionamiento y encuentran su justificación en la proliferación indiscriminada de servicios sin condiciones mínimas, la ausencia de un plan de mejoramiento de la calidad en los prestadores, la imposibilidad de comparar estructura, proceso o resultado en que se prestan los servicios, las dificultades conceptuales en torno a la complejidad de los servicios. 1 El hecho de ser estatal, obligatorio, y de tener entre otras la finalidad de otorgar el permiso de funcionamiento de las instituciones, hace de los requisitos esenciales un instrumento equivalente al licenciamiento. En Colombia, este licenciamiento aprovecha una característica típicamente usada en la Acreditación como lo es la autoevaluación. 1 Definiciones del documento inédito políticas de calidad facilitado por la anterior Dirección de Desarrollo de Servicios de Salud del Ministerio de Salud, utilizado como instrumento de capacitación. 17

20 El instrumento fue creado con la expedición del Decreto 2174 de 1996, que define el sistema obligatorio de garantía de calidad en Colombia. La operación y los estándares se definieron a través de las resoluciones 4252 de 1997 y 238 de 1999, estableciendo requisitos generales para la institución, particulares para los diferentes tipos de servicios (que pueden llegar a ser más de 40 en una institución de alta complejidad), y por niveles de complejidad. Todos los estándares están organizados en siete aspectos constantes: Infraestructura física. Recurso humano. Dotación. Procedimientos técnico administrativos. Registros para el sistema de información. Transporte y comunicaciones. Auditoría de servicios. La resolución 4252 de 1997 fija un formato para la declaración del cumplimiento de requisitos por parte de los prestadores de servicios de salud. Establecen responsabilidades para la verificación del cumplimiento de requisitos en organismos del Estado, concretamente en cabeza de las entidades de vigilancia y control del orden territorial, es decir, las secretarías de salud de los departamentos, de los distritos y de los municipios certificados. La norma otorgó un plazo inicial para su cumplimiento al cual le sucedieron dos aplazamientos y sólo hasta enero de 1999 entró en plena vigencia la obligatoriedad del cumplimiento de los estándares. Se definió la posibilidad, en caso de incumplimiento, de que las instituciones establecieran planes con fijación de fechas y plazos específicos para cada requisito incumplido (hasta un término de dos años para los requisitos generales, y de hasta 5 años para los de infraestructura física). 18

21 1. JUSTIFICACIÓN En la actualidad el instrumento de requisitos esenciales ha sido cuestionado por múltiples actores del sector salud en razón de su extensión y complejidad, y por el real impacto que tiene en la protección de la salud de los individuos. Si bien puede haber una prestación de servicios con riesgo causado por el no cumplimiento de requisitos o por fallas en la verificación, también es cierto que un exceso de requisitos puede aumentar los costos de funcionamiento hospitalario y generar ineficiencias. Adicionalmente, pa evitar el desprestigio en el proceso de verificación de los requisitos y el cumplimiento de los planes llevaron al Ministerio de Salud a proponer un diagnóstico de la situación actual de cumplimiento, verificación y desarrollo del instrumento, con el fin de lanzar una medida de ajuste de los requisitos y optimización de los métodos de verificación y control. Algunos de los datos encontrados antes de la iniciación del proyecto dieron pie a este cuestionamiento: En la Secretaría de Salud de Bogotá han presentado la declaración IPS, que representan el 70% del total de IPS registradas. De éstas han sido visitadas el 50% y sólo cumple con los requisitos el 9.4%. El presupuesto para desarrollar los planes de cumplimiento en las clínicas del ISS es de $ millones de pesos, lo que corresponde al 3.71% del presupuesto anual de su grupo de IPS. Las mayores dificultades están en recurso humano e infraestructura física. 19

22 De las IPS registradas en el Ministerio de Salud, 60% han presentado declaratoria de requisitos esenciales. Adicionalmente, hoy el 63% de las instituciones está sin clasificar, hecho que prácticamente imposibilita su revisión. La Superintendencia y el Ministerio de Salud carecen del recurso humano y económico para verificar la aplicación de requisitos esenciales y hacerle seguimiento a los planes de cumplimiento. Se necesita ayuda de gobernaciones y alcaldías, pero no parece haber compromiso en los entes territoriales; tampoco está claro el sistema para obligarlos a cumplir con su responsabilidad. La Superintendencia de Salud logró recoger información acerca de la verificación de los Requisitos Esenciales en el 90% de las Direcciones Territoriales de Salud. Sólo el 39% enviaron información sobre los planes de verificación para 1999 (por lo cual se deduce que sólo ellos tienen estos planes). Cerca de la mitad de los que tienen planes enviaron un porcentaje de cumplimiento sobre los mismos (por lo cual se supone que el resto no los siguen). No hay claridad en los entes territoriales sobre qué es y cómo hacer la verificación o el seguimiento al cumplimiento de planes; se preguntan cómo hacer seguimiento sistemático, qué pasa si no cumplen lo que está estipulado en los planes, y si deben definir nuevos plazos. Tampoco existe evaluación ni control de calidad del proceso de verificación; cómo es el perfil de los verificadores, cuál el proceso de capacitación que reciben y si existen y se respetan incompatibilidades de los verificadores para con ciertas IPS. 20

23 2. MODELO CONCEPTUAL 2.1 CRITERIOS ISQUA PARA LA DEFINICIÓN DE PROGRAMAS Y ESTÁNDARES DE ACREDITACIÓN. En diciembre de 1997, la Sociedad Internacional para la Calidad del Cuidado de la Salud (International Society for Quality Assurance in Health Care ISQUA) publicó el documento final para establecer un consejo internacional de acreditación. Durante la discusión del documento, en la que participaron mas de 130 personas representantes de 42 países, se sugirió que podría no ser posible tener estándares internacionales comunes para acreditación, pero sí podría ser muy posible encontrar un conjunto de principios que debían cumplir los estándares usados por los programas de acreditación y unos criterios que permitieran analizar si los programas de acreditación estaban bien definidos. Como resultado de este trabajo ISQUA determinó 6 puntos que deben existir en todo sistema de acreditación bien definido, son a saber: Punto 1: Existe una filosofía clara, misión, visión, principios y valores que guían el desarrollo de todo el componente. Esta filosofía debería incluir la declaración explícita y accesible del propósito, intereses gubernamentales, políticos, comerciales, rango 21

24 funcional o geográfico y una forma clara como debe determinarse y difundirse dichas filosofía. Punto 2: Existe un cuerpo de dirección y una infraestructura apropiada para el cumplimiento de la misión que facilita las relaciones con grupos externos importantes. Debe haber en la estructura niveles de dirección y gerencia que definan vínculos con organizaciones nacionales relevantes y formas de comunicación, relaciones y participación con usuarios y clientes. Punto 3: La organización para el cumplimiento de la misión, tiene sistemas internos efectivos de dirección, políticas y procedimientos. Esto se refiere a procesos para garantizar la información (la integridad de los procesos y datos de la organización), la capacidad de los verificadores para la tarea que se les encomienda (planeación de mano de obra, selección, entrenamiento, competencias principales, inducción, monitorización, evaluación, actualización, comunicaciones, retiro), el control financiero, comunicaciones internas y externas, publicaciones, reuniones, etc. Punto 4: El proceso de evaluación es explícito, documentado y basado en un modelo de calidad enfatizando resultados e impacto en la atención. Esto implicaría claridad en los procesos para autoevaluación, verificación, calificación del cumplimiento, control de la variabilidad del observador, observación, reportes verbales y escritos, criterios, validación, escala de tiempo, mecanismos de apelación, indicadores, etc. 22

25 Punto 5: La organización provee un medio ambiente protegido y seguro. Punto 6: La organización puede demostrar sistemas efectivos de calidad a clientes internos y externos. Mecanismos de evaluación, manejo de quejas, indicadores de desempeño ej. Tasas de falla, de implementación, etc. ISQUA también determina 6 puntos que deben tenerse encuenta antes de establecer estándares y que deben dar congruencia al conjunto de estándares: Punto 1: Debe haber unos principios definidos previamente que den soporte al desarrollo de estándares independientemente de la manera en que su contenido sea presentado. Ejemplos de esto serían la posición del país sobre requerimientos de la incorporación del paciente en su propio cuidado, derechos del paciente, conocimiento sobre las opciones de atención, capacidad de elección, incorporación en la toma de decisiones, enfoque en el cliente, etc. Punto 2: El tipo de estándares es claramente definido. Los estándares son clasificados inicialmente a partir de: estructura, proceso y/o resultado. Es de anotar que ninguno es superior a otro y que uno u otro tipo podría ser apropiado según el momento y el país, pero sí debería indicarse el tipo general de estándares que pueden usarse, para ello deben establecerse definiciones. 23

26 Punto 3: Está claramente definido el rango que abarcan los estándares. Los estándares pueden cubrir la operación entera o un rango de actividades de una organización de atención en salud, pueden estar enfocados a los departamentos o hacia grupos de pacientes. Debe haber una definición clara del alcance de los mismos. Punto 4: El contenido de los estándares es completo y claramente estructurado. Pueden ser estándares diseñados sobre la estructura básica, sobre departamentos o funciones, sobre proceso de atención al cliente, pero su desarrollo debe ser congruente y acorde con la definición. Punto 5: Los estándares son formulados a través de un proceso bien definido. Cuando se preparan los estándares se necesita seguir y documentar varios pasos: la incorporación de un grupo de pares bien definida (aquellos que usarán los estándares) cuando los estándares se están preparando; la consulta para asegurar que quien definió las políticas y criterios claves tiene la oportunidad de asesorar o revisar la definición los estándares; la evidencia de que se ha realizado una adecuada investigación que asegure que los estándares están actualizados y basados en información válida y en la práctica; un proceso para asegurar que los estándares son probados mediante programas piloto antes de su total implementación; un proceso definido para hacer regularmente una evaluación y revisión. 24

27 Punto 6: Los estándares son aplicables para la medición del desempeño. La medición del cumplimiento de los estándares puede incluir una variedad de formas, desde el uso de sofisticadas escalas numéricas (matemáticas) hasta descripciones verbales acerca del cumplimiento. El cumplimiento puede ser evaluado por los verificadores (expertos externos que visitan la organización) o a través de un proceso de autoevaluación combinado con evaluación. Lo que es más importante es que exista una clara descripción de cómo los verificadores han medido el cumplimiento. Hay claridad en el Consorcio de que la verificación de Requisitos Esenciales no es un proceso de acreditación, pero sí un proceso de evaluación de instituciones, es por esto que los criterios de ISQUA servirán de guía para analizar las fortalezas y debilidades del diseño y definición que soportan los requisitos esenciales en el país. En reuniones técnicas, los miembros del Ministerio de Salud integrantes del Grupo Líder de Apoyo Técnico del proyecto y los miembros del Consorcio, directos responsables del componente de requisitos esenciales, se diseñó un árbol de las múltiples y posibles causas de dificultades en la implementación de requisitos esenciales. Con base en el árbol multicausal de dificultades se definió el modelo conceptual que se describe en el gráfico 1 y 2. 25

28 Gráfico 1. Arbol de dificultades con los requisitos esenciales 26

29 Gráfico 2. Modelo conceptual del componente 27

30 3. OBJETIVOS 3.1 OBJETIVOS GENERALES. 1. Describir la capacidad de cumplimiento de los requisitos por parte de los prestadores de servicios de salud y la capacidad de verificación por parte de las entidades de vigilancia y control. 2. Describir los problemas que impiden la verificación y el cumplimiento de requisitos. 3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS. 1. Describir los niveles de declaración, registro y cumplimiento de requisitos esenciales. 2. Describir los procedimientos de verificación operando en la actualidad en las secretarías y prestadores. 28