Complicaciones del tratamiento de fracturas radio distal con placa volar de ángulo fijo

Transcripción

1 Complicaciones del tratamiento de fracturas radio distal con placa volar de ángulo fijo Resumen Introducción La fractura de radio distal es la más frecuente del esqueleto. En la actualidad existe una tendencia hacia el tratamiento quirúrgico de las mismas. Las placas volares de ángulo fijo suelen ser el método elegido para dicho procedimiento, permitiendo una mejor reducción de la fractura y orientación de la carilla art icular. Si bien existen pocas complicaciones descriptas con esta terapéutica, es necesario conocerlas, identificarlas y tratarlas. El objetivo de este trabajo es evaluar nuestra experiencia con respecto a dichas complicaciones. Materiales y métodos Durante el período co mprendido entre Junio de 2009 y Abril de 2011, se trataron en forma quirúrgica 90 fracturas del radio distal en el Servicio de Traumatología del Hospital Español, estabilizadas con placa bloqueada volar de ángulo fijo y yeso antebraquiopalmar. Describimos seis complicaciones en cinco pacientes relacionadas con dicho procedimiento, que obligaron a retirar parcial o totalmente el material de osteosíntesis. Discusión Las lesiones tendinosas son menos frecuentes puesto que la placa siempre queda cubierta por e l pronador cuadrado. Otra de las complicaciones relacionadas con la utilización de placas volares y dorsales es la situación intraarticular de tornillos distales. En cuanto al síndrome de dolor regional complejo ha sido asociado con resultados funcionales pobres. Con respecto a la lesión nerviosa, la misma es reportada luego de tratamiento quirúrgico o conservador de las fracturas de radio distal. La incidencia oscila entre el 0-17%, siendo el nervio mediano el más afectado. Conclusiones La fijación volar se asocia a un menor riesgo de lesión tendinosa, mayor facilidad de control de la reducción, y por lo tanto restauración de la longitud radial, la inclinación cubital y volar. La planificación preoperat oria y la radioscopia intraoperatoria mejoran los resultados funcionales y disminuyen la tasa de complicaciones.

2 Palabras clave: fractura radio distal, placa volar, complicaciones Introducción La fractura del radio distal es la más frecuente del esqueleto, supone aproximadamente 1/6 de todas las fracturas 1. Más del 40% de éstas se consideran inestables y requerirán tratamiento quirúrgico. En la actualidad se observa una marcada tendencia a la fijación interna ya que ésta permite una mejor reducción de las articulaciones radiocarpiana y radiocubital, en comparación con otros tratamientos. Las placas de ángulo fijo han sido uno de los mayores avances y se han convertido en una opción atractiva para la fijación de estas fracturas. Además, las placas bloqueadas evitan el colapso metafisario aún con hueso osteoporótico o conminuto, mantiene la reducción y permiten una movilidad temprana. La vía de abordaje volar para colocar estas placas proporciona buena cobertura de los tejidos blandos, es poco agresiva y minimiza las complicaciones. A pesar de ser un método terapéutico altamente conocido y estudiado existen complicaciones asociadas a dicha terapéutica cuya incidencia es baja. Entre éstas se destacan lesiones tendinosas del aparato extensor y flexor; lesiones nerviosas y síndromes de atrapamiento; distrofia simpática refleja; fallas del material de osteosíntesis; entre otras. El objetivo de este trabajo es evaluar nuestra experiencia con respecto a las complicaciones asociadas al tratamiento de las fracturas de radio distal con placa volar de ángulo fijo. Materiales y métodos Durante el período co mprendido entre Junio de 2009 y Abril de 2011, se trataron en forma quirúrgica 90 fracturas del radio distal en el Servicio de Traumatología del Hospital Español, estabilizadas con placa bloqueada volar de ángulo fijo y yeso antebraquiopalmar. Describimos seis complicaciones en cinco pacientes relacionadas con dicho procedimiento, que obligaron a retirar parcial o totalmente el material de osteosíntesis. Caso 1: Paciente femenino de 49 años de edad con antecedentes de fractura radio distal derecho (AO 23B3) tratada quirúrgicamente 3 meses atrás en otro centro médico. Presenta limitación dolorosa de la extensión activa y pasiva de dicha muñeca. En radiografía se observa consolidación de trazo fracturario y

3 presencia de 2 tor nillos los intraarticulares. Se procede a extracción de dichos tornillos, mejorando totalmente la funcionalidad de la muñeca. Caso 2: Paciente femenino de 66 años de edad (miastenia gravis) con antecedentes de fractura radio distal derecho (AO 23C1) Se realiza reducción y osteosíntesis con placa volar de ángulo fijo, y yeso antebraquiopalmar. Cumplidos 15 días de postoperatorio, se procede a retirar yeso e iniciar sesiones de fisioterapia. Concurre a control 2 semanas más tarde refiriendo dolor y molestias a la movilidad pasiva y activa. Presenta flexión de 20º y extensión de 15º. Se mejora analgesia y renuevan sesiones de fisioterapia. Se solicita radiografía de control a los 15 días (fig. 1) Fig. 1 Control radiológico en el que se observa protrusión de tornillos distales y apolillamiento óseo com pat ible con distrofía simpática refleja Presenta protrus ión de tornillos distales con colapso radial y signos radiológi- cos de distrofia simpática refleja (síndrome de Sudeck) Se indica bifosfonatos, calcio, calcit onina, vitamina D y fisioter apia; y pro- grama extracción de material de osteosíntesis en treinta días. Se realiza extracción de material de osteosíntesis, mejorando movilidad activa y pasiva en el postoperatorio inmediato. Flexión de 40º y extensión de 30º. 2 meses más tarde mejoran los signos clínicos y radiológicos de distrofia simpática (fig. 2)

4 Fig. 2 Aspecto radiológico tras extracción de material. Nótese la mejoría de los signos radiológicos de Sudeck y la orientación neutra de la carilla articular. Caso 3: Paciente femenino de 33 años de edad con antecedentes de fractura radio distal derecho (AO 23C1) Se realiza reducción y osteosíntesis con placa volar de ángulo fijo y yeso antebraquiopalmar. Control radiológico a los 15 días (fig. 3) Fig. 3 Control radiológico tras 15 días del acto quirúrgico. Se retira yeso e inicia ejercicios de fisioterapia. Tras 60 días de post operada, y con ex celente evolución funcional ( flexión activa 70 y extensión activa 55 ) refiere dolor para lograr extensión completa. Se solicita ecografía de partes blandas, la cual indica signos de tendinitis extensora (fig. 4) Se procede a retirar en forma completa el material de osteosíntesis, mejorando significativamente dichas molestias.

5 Fig. 4 Ecografía partes blandas mostrando signos de irritación por protrusión de material de osteosíntesis en zona extensora. Caso 4: Paciente masculino de 75 años de edad tratado quirúrgicamente 5 meses atrás por fractura radio distal izquierda (AO23B2) Refiere dolor nocturno y parestesias en territorio del nervio mediano de dicha mano. Fig. 5 Aspecto de la mano del paciente antedicho. Se observa marcada atrofia tenar. En el examen físico se rescata significativa atrofia tenar, compatible con síndrome de túnel carpiano; el cual es posteriormente confirmado por EMG (fig. 5) Se procede a liberación de ligamento anular del carpo, mejorando la sintomatología con el correr de los días. Caso 5: paciente masculino de 79 años de edad con antecedentes de fractura radio distal izquierdo ( AO 23C2) tratado quirúrgicamente con reducción y osteosíntesis con placa volar de ángulo fijo y yeso antebraquiopalmar. Al mes de postoperado se observa en radiografía extrusión de tornillo de apófisis estiloides, el cual ocasiona dolor y limitación de la extensión. Se procede a retirar dicho tornillo y estabilizar dicho fragmento a través de osteodesis percutánea. La sintomatología y funcionalidad de la muñeca afectada mejoran. Discusión La fijación volar se asocia a un menor riesgo de lesión tendinosa, mayor facilidad de control de la reducción, puesto que la cortical volar suele presentar menos conminución por lo que su reducción anatómica facilita la restauración de la longitud radial, la inclinación cubital y volar.

6 Las lesiones tendinosas son menos frecuentes puesto que la placa siempre queda cubierta por el pronador cuadrado. No obstante, siempre que se respete y no se alcance el margen volar del radio, si la placa se coloca más distal de la línea articular puede provocar un conflicto con los tendones flexores. El tipo de placa utilizado por vía volar suele ser más estable, por lo que la necesidad de utilización de injerto óseo y de inmovilización posterior a la cirugía disminuye. No obstante, la colocación de placas volares puede aumentar lesiones arteriales radiales y de la rama cutánea palmar del nervio mediano. Las lesiones tendinosas pueden ocurrir en forma temprana o tardía, yendo desde tendinitis causada por irritació n hast a rupt ura franca debida a impingement. Una de las ventajas que presenta la colocación de placas por vía volar es la eliminación de las complicaciones relac ionadas co n el aparato extensor. Sin embargo a medida que la placa volar ha ganado popularidad, las complicaciones tendinosas han sido notificadas 2. Éstas pueden ocurrir por atrapamientos con fragmentos fracturarios; durante la realización de agujeros distales; y como resultado de contacto con tornillos 3. La ruptura de tendones flexores se ha reportado en 12% de los casos 4, pudiendo ser el resultado de desplazamientos, pseudoartrosis o prominencias óseas. A diferencia de los tendones extensores, los flexores no están en contacto íntimo con el hueso. Existe una concavidad normal de la superficie volar del radio distal con el receso volar y la fosa del pronador, que mantienen los tendones flexores distantes. Por lo tanto, la placa volar es situada por debajo del pronador cuadrado. Con placas volares se han demostrado rupturas de tendones flexores cuando éstas se sitúan muy distales o fuera del hueso, resultado en una abrasión directa por la placa, o cuando tornillos bloqueados distales son incorrectamente colocados, por lo cual la cabeza del mismo irrita y lesiona el aparato flexor. Orbay y colaboradores 5 discutieron sobre la importancia de la cresta transversal de la carilla articular del radio en el margen distal al pronador. El posicionamiento distal de la placa a dicha cresta tiene el potencial de generar impingement en los tendones flexores 6. Por lo tanto la colocación de la placa y largo de los tornillos debe ser cuidadosamente evaluado con radioscopia intraoperatoria. Muchos investigadores recomiendan inclusive la remoción de la placa y tornillos luego de la consolidación en los casos en que la placa esté colocada muy distalmente 7. Otra de las complicaciones relacionadas con la utilización de placas volares y dorsales es la sit uació n int raart icular de tornillos dist ales, so bret odo en material de osteosíntesis donde se aconseja la localización subcondral de los

7 mismos y fracturas con gran conminución articular. Para el control de dicha complicación se aconseja la radioscopía intraoperatoria con una angulación del antebrazo de unos 20º (ángulo de inclinación cubital del radio), con objeto de que la radiología sea perpendicular a la articulación y permitiendo apreciar cualquier situación intraarticular de los tornillos. En cuanto al síndrome de dolor regional complejo ( tambié n llamado causalgia, síndrome de Sudeck o distrofia simpática refleja) ha sido asociado con resultados funcionales pobres 8. Se presenta de forma temprana en el tratamiento como dolor inexplicable, cambios en la coloración y temperatura de la piel, edema persistente y disminución del rango de movilidad 8. Su incidencia tras la fractura de radio distal oscila entre el 8-35% 9. Es más común en pacientes añosos y con desórdenes psiquiátricos o psicológicos 10. Warwick y colaboradores 11 describieron que la prevalencia a de este síndrome fue del 62% para los pacientes que estaban insatisfechos con los resultados funcionales, mientras que en aquellos que estaban satisfechos con los resultados fue del 6%. Con respecto a la lesión nerviosa, la misma es reportada luego de tratamiento quirúrgico o conservador de las fracturas de radio distal. La incidencia de la misma reportada en literatura oscila entre el 0-17%, siendo el nervio mediano el más afectado 12. Esto es debido a la proximidad del foco de fractura con el canal del carpo. Los síntomas de síndrome de túnel carpiano ocurren en 22% de los pacientes y la mayoría se resuelve con observación 13. En estos pacie ntes la elevación del miembro superio r y movimientos de los dedos deben ser e nfat izados, e vitando colocar inmovilizadore s o vendajes circunfere n- ciales. Estudios comparando descompresión inmediata de l canal del carpo en relación a descompresión tardía, han demostrado mejores resultados de este primer procedimiento 14. Odumala y colaboradores 15 evaluaron el rol de la liberación profiláctica del ligamento anular del carpo en fracturas de radio distal sin sintomatología de compresión del nervio mediano en relación a fracturas de radio distal tratadas con placa volar, mostrando diferencias significativas de la incidencia de esta complicación. La lesión del nervio cubital es rara. Su incidencia oscila entre 1% a 6% 9, La compresión aguda ocurre en el canal de Guyon, resultando en déficit motor, sensitivo, o mixto; principalmente en fracturas conminutas y anguladas dorsalmente 6.

8 Conclusiones Si bien el tratamiento de las fracturas de radio distal con placas volares de ángulo fijo presenta menor tasa de complicaciones en relación al abordaje dorsal; existen complicaciones intra y postoperatorias que deben ser tenidas en cuenta la hora de realizar este procedimiento. Una planificación ade cuada y el uso sistem ático de radioscopia intraoperatoria, facilitan el entendimiento de la complejidad fracturaría, la anticipación, y una reducción y fijación estable. Los cuidados postoperatorios y cont roles de ben ext remarse e n aquellas fracturas complejas, de gran conminución o con afectación importante de partes blandas. Bibliografía 1. Chung KC, Watt AJ, Kotsis SV, Margaliot Z, Hasse SC, Kim HM. Treatment of unstable distal radial fractures with the volar locking plating system. JBone Joint SurgAm.2006;88: Benson EC, DeCarvalho A, Mikola EA, et al. Two potential causes of EPL rupture after distal radius volar plate fixation. Clin Orthop Relat Res Oct;(451): Berglund LM, Messer TM. Complications of volar plate fixation for managing distal radius fractures. J Am Acad Orthop Surg Jun;17(6): McKay SD, MacDermid JC, Roth JH, Richards RS. Assessment of complications of distal radius fractures and development of a complication checklist. J Hand Surg Am. 2001;26: Orbay J. Volar plate fixation of distal radius fractures. Hand Clin Aug;21(3): Soong M, Ring D. Ulnar nerve palsy associated with fracture of the distal radius. J Orthop Trauma Feb;21(2): Rampoldi M, Marsico S. Complications of volar plating of distal radius fractures. Acta Orthop Belg Dec;73(6): Field J, Warwick D, Bannister GC. Features of algodystrophy ten years after Colles fracture. J Hand Surg Br. Jun 1992;17(3): Kozin SH, Wood MB. Early soft-tissue complications after distal radius fractures. Instr Course Lect. 1993;42: Puchalski P, Zyluk A. Complex regional pain syndrome type 1 after fractures of the distal radius: a prospective study of the role of psychological factors. J Hand Surg Br. Dec 2005;30(6): Warwick D, Field J, Prothero D, et al. Function ten years after Colles fracture. Clin Orthop Relat Res. Oct 1993(295):270-4.

9 12. Cooney WP 3rd, Dobyns JH, Linscheid RL. Complications of Colles fractures. J Bone Joint Surg Am. 1980;62(4): Lewis MH. Median nerve decompression after Colles fracture. J Bone Joint Surg Br. May 1978;60-B(2): Mack GR, McPherson SA, Lutz RB. Acute median neuropathy after wrist trauma. The role of emergent carpal tunnel release. Clin Orthop Relat Res Mar;(300): Odumala O, Ayekoloye C, Packer G. Prophylactic carpal tunnel decompression during buttress plating of the distal radius--is it justified? Injury. Sep 2001;32(7):577-9.