PUNCIÓN-ASPIRACIÓN CON AGUJA FINA DE TIROIDES. B.Lloveras

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1 PUNCIÓN-ASPIRACIÓN CON AGUJA FINA DE TIROIDES B.Lloveras

2 Indice - Indicaciones de la PAAF de tiroides - Terminología de Bethesda - Breve repaso - Aspectos controvertidos

3 Indicaciones PAAF de tiroides

4 Indicaciones PAAF de tiroides

5 Indicaciones de PAAF de tiroides Datos ecográficos TAMAÑO DEL NÓDULO < 5 mm NO 5 mm 10 mm 15 mm 20 mm Posible extension extratiroidea Ganglios linf sospechosos INDICACIÓN DE PAAF Pacientes de alto riesgo o con signos ecográficos sospechosos Nódulo sólido hipoecogénico Nódulo sólido hipo o isoecogénico Nódulo complejo o espongiforme Siempre PAAF del ganglio

6 Indicaciones PAAF de tiroides Indicadores de mayor riesgo de cáncer - Hombre; <20 años o >70 años; historia de exposición a radiaciones; diagnóstico previo de cáncer de tiroides - Historia familiar de cáncer de tiroides (1r grado), especialmente si 2 o más miembros en ca diferenciado - Síndromes hereditarios (MEN2), s.cowden, s.pendred, s.werner, compl Carney y poliposis familiar - Nódulo de crecimiento rápido o con signos compresivos - Nódulo duro, adherido a planos profundos; parálisis cuerda vocal ipsilateral; adenopatias cervicales - Incidentaloma (PET) en paciente con cáncer

7 CLASIFICACIÓN ECOGRÁFICA TI-RADS TI-RADS 1: Tiroides normal. Ninguna lesión focal. TI-RADS 2: Nódulos benignos. Patrón notoriamente benigno (0% de riesgo de malignidad) TI-RADS 3: Nódulos probablemente benignos (<5% de riesgo de malignidad) TI-RADS 4: 4a Nódulos de identidad incierta (5-10% de riesgo de malignidad) 4b Nódulos sospechosos (10-50% de riesgo de malignidad) 4c Nódulos muy sospechosos (50-85% de riesgo de malignidad) TI-RADS 5: Nódulos probablemente malignos (>85% de riesgo de malignidad) TI-RADS 6: Malignidad ya detectada por biopsia o punción

8 CLASIFICACIÓN ECOGRÁFICA TI-RADS DE CRITERIOS SOSPECHOSOS DE MALIGNIDAD - Hipoecogenicidad - Microcalcificaciones - Nódulo parcialmente quístico con localización excéntrica del componente líquido y lobulación del componente sólido - Bordes irregulares - Invasión del parénquima tiroideo perinodular - Configuración taller than wide - Vascularización intranodal A cada uno se le otorga un punto. Si se detectan ganglios linfáticos sospechosos se añade otro punto.

10 SISTEMA BETHESDA PARA INFORMAR CITOLOGÍA DE TIROIDES CATEGORÍAS I- MATERIAL INSUFICIENTE/INADECUADO RIESGO DE MALIGNIDAD II- BENIGNO <1% III- LESIÓN FOLICULAR DE SIGNIFICADO INDETERMINADO (FLUS) / ATIPIA DE SIGNIFICADO INDETERMINADO (AUS) IV- NEOPLASIA / SOSPECHOSO DE NEOPLASIA FOLICULAR 5-10% 20-30% V- SOSPECHOSO DE MALIGNIDAD 50-75% VI- MALIGNO 100%

11 SISTEMA BETHESDA PARA INFORMAR CITOLOGÍA DE TIROIDES CATEGORÍAS CONDUCTA I- MATERIAL INSUFICIENTE/INADECUADO REPETIR PAAF II- BENIGNO SEGUIMIENTO III- LESIÓN FOLICULAR DE SIGNIFICADO INDETERMINADO (FLUS) / ATIPIA DE SIGNIFICADO INDETERMINADO (AUS) IV- NEOPLASIA / SOSPECHOSO DE NEOPLASIA FOLICULAR REPETIR LOBECTOMÍA V- SOSPECHOSO DE MALIGNIDAD LOBECTOMÍA / TIROIDECTOMÍA VI- MALIGNO TIROIDECTOMÍA

12 SISTEMA BETHESDA PARA INFORMAR CITOLOGÍA DE TIROIDES CATEGORÍAS I- MATERIAL INSUFICIENTE/INADECUADO II- BENIGNO III- LESIÓN FOLICULAR DE SIGNIFICADO INDETERMINADO (FLUS) / ATIPIA DE SIGNIFICADO INDETERMINADO (AUS) IV- NEOPLASIA / SOSPECHOSO DE NEOPLASIA FOLICULAR V- SOSPECHOSO DE MALIGNIDAD VI- MALIGNO

13 SISTEMA BETHESDA CRITERIOS MINIMO 6 GRUPOS DE CÉLULAS FOLICULARES CADA GRUPO > 10 CÉLULAS EXCEPCIONES: ATIPIA, INFLAMACIÓN NÓDULO COLOIDE (ABUNDANTE COLOIDE DENSO)

14 SISTEMA BETHESDA CATEGORÍA I : MATERIAL INSUFICIENTE LIQUIDO DE QUISTE SIN CÉLULAS EPITELIALES ACELULAR O CASI ACELULAR OTROS PROBLEMAS: HEMÁTICO, ARTEFACTO

15 MATERIAL INSUFICIENTE

16 EXCEPCIÓN: NÓDULO COLOIDE

17 SISTEMA BETHESDA PARA INFORMAR CITOLOGÍA DE TIROIDES CATEGORÍAS I- MATERIAL INSUFICIENTE/INADECUADO II- BENIGNO III- LESIÓN FOLICULAR DE SIGNIFICADO INDETERMINADO (FLUS) / ATIPIA DE SIGNIFICADO INDETERMINADO (AUS) IV- NEOPLASIA / SOSPECHOSO DE NEOPLASIA FOLICULAR V- SOSPECHOSO DE MALIGNIDAD VI- MALIGNO

18 SISTEMA BETHESDA CATEGORÍA II : BENIGNO 65% DE LAS PAAFs BAJO RIESGO DE CÁNCER (<1%) BOCIO MULTINODULAR NÓDULO HIPERPLÁSICO TIROIDITIS LINFOCÍTICA CONDUCTA: SEGUIMIENTO CLÍNICO

19 PAAF DE TIROIDES: BOCIO ADENOMATOSO MULTINODULAR

20 20

21 SISTEMA BETHESDA BETHESDA II : BENIGNO! COLOIDE " CÉLULAS FOLICULARES (MACRÓFAGOS) (CEL HÜRTHLE) (CRISTALES COLESTEROL)

22 COLOIDE + CÉLULAS

23 PAAF DE TIROIDES: BOCIO ADENOMATOSO MULTINODULAR

24 PAAF DE TIROIDES

25 PAAF DE TIROIDES: TIROIDITIS - TIROIDITIS AGUDA - TIROIDITIS LINFOCÍTICA AUTOINMUNE (HASHIMOTO) - TIROIDITIS GRANULOMATOSAS (DE QUERVAIN) - TIROIDITIS DE RIEDEL (IgG4)

26 PAAF DE TIROIDES: TIROIDITIS LINFOCÍTICA (DE HASHIMOTO) - GENERALMENTE HIPERPLASIA (BOCIO) DIFUSA - FREQ CURSA CON CLÍNICA DE HIPOTIROIDISMO - SE PUNCIONA CUANDO APARECEN NÓDULOS - AFECTA MÁS A MUJERES a. - ES UNA ENFERMEDAD AUTOINMUNE - ANTICUERPOS ANTITIROIDEOS: - ANTITIROGLOBULINA - ANTIPEROXIDASA - PUEDEN DESARROLLAR LINFOMAS

27 PAAF DE TIROIDES: TIROIDITIS LINFOCÍTICA (DE HASHIMOTO)

28 PAAF DE TIROIDES: TIROIDITIS LINFOCÍTICA

29 PAAF DE TIROIDES: TIROIDITIS LINFOCÍTICA (DE HASHIMOTO) - SUELEN SER HIPERCELULARES - LINFOCITOS EN DIFERENTES ESTADIOS DE MADURACIÓN - CELULAS DE HÜRTHLE - CELULAS FOLICULARES

30 PAAF DE TIROIDES: TIROIDITIS DE HASHIMOTO

31 SISTEMA BETHESDA PARA INFORMAR CITOLOGÍA DE TIROIDES CATEGORÍAS I- MATERIAL INSUFICIENTE/INADECUADO II- BENIGNO III- LESIÓN FOLICULAR DE SIGNIFICADO INDETERMINADO (FLUS) / ATIPIA DE SIGNIFICADO INDETERMINADO (AUS) IV- NEOPLASIA / SOSPECHOSO DE NEOPLASIA FOLICULAR V- SOSPECHOSO DE MALIGNIDAD VI- MALIGNO

32 PAAF DE TIROIDES: BETHESDA III (AUS)

33 SISTEMA BETHESDA PARA INFORMAR CITOLOGÍA DE TIROIDES CATEGORÍAS I- MATERIAL INSUFICIENTE/INADECUADO II- BENIGNO III- LESIÓN FOLICULAR DE SIGNIFICADO INDETERMINADO (FLUS) / ATIPIA DE SIGNIFICADO INDETERMINADO (AUS) IV- NEOPLASIA / SOSPECHOSO DE NEOPLASIA FOLICULAR V- SOSPECHOSO DE MALIGNIDAD VI- MALIGNO

34 PAAF DE TIROIDES: TUMOR FOLICULAR

35 PAAF DE TIROIDES: CARCINOMA FOLICULAR

36 PAAF DE TIROIDES: TUMORES FOLICULARES % CARCINOMA - DIAGNÓSTICO POR CRITERIOS HISTOLÓGICOS (EXCEPCIÓN: METÀSTASIS) - IHQ: NO HAY MARCADORES DEFINITIVOS DE MALIGNIDAD

37 SISTEMA BETHESDA PARA INFORMAR CITOLOGÍA DE TIROIDES CATEGORÍAS I- MATERIAL INSUFICIENTE/INADECUADO II- BENIGNO III- LESIÓN FOLICULAR DE SIGNIFICADO INDETERMINADO (FLUS) / ATIPIA DE SIGNIFICADO INDETERMINADO (AUS) IV- NEOPLASIA / SOSPECHOSO DE NEOPLASIA FOLICULAR V- SOSPECHOSO DE MALIGNIDAD VI- MALIGNO

38 CARCINOMA PAPILAR NÚCLEOS DE ANITA LA HUERFANITA

39 CARCINOMA PAPILAR

40 CARCINOMA PAPILAR

41 PAAF DE TIROIDES: CARCINOMA MEDULAR

42 CARCINOMA INDIFERENCIADO (ANAPLÁSICO)

43 LITERATURA POST-BETHESDA

44 LITERATURA POST-BETHESDA La categoría de lesión folicular o atipia de significado indeterminado (AUS/FLUS) es la más problemática por su uso heterogéneo según las insitituciones y seguimiento. Esto se debe a que es prácticamente imposible establecer criterios morfológicos bien definidos para el diagnóstico de atipia.

45 Metanalisis (8 estudios Bethesda hasta 2011) PAAFs # 6362 (25%) con histología

46 12.9% 59.3% 9.6% 10.1% 2.7% 5.4%

48 El alto porcentaje de AUS/FLUS con cirugía sugiere que la categoria Bethesda III es percibida como positiva más que como indeterminada, pero añadiendola en el análisis estadístico como positiva no aumenta significativamente la sensibilidad de la PAAF (97% a 97,2%, mientras que bajan el VPP (55,9% a 46,9%) y la precisión diagnóstica (68,8% a 60,2%). RATIO DIAGNOSTICOS AUS/FLUS:MALIGNO entre 1 y 3 En este metanálisis = 1,8

49 LITERATURA POST-BETHESDA ( )

50 LITERATURA POST-BETHESDA ( ) 8 series AUS/FLUS:M ratio Metanalisis 26 estudios AUS/FLUS 10.9% ROM 34%

51 LITERATURA POST-BETHESDA ( )

52 LITERATURA POST-BETHESDA ( )

53 RESUMEN Gran variabilidad en % de AUS/FLUS entre estudios Riesgo de malignidad en AUS/FLUS más elevado del esperado según Bethesda Mayor riesgo de malignidad en AUS que en FLUS Importante la correlación con ecografía para determinar el riesgo de malignidad e indicar cirugía Necesidad de marcadores de benignidad/malignidad adicionales (moleculares) Se recomienda discutir cada caso en comité (clínicos, radiólogos, cirujanos y patólogos) Importante monitorizar resultados propios

54 En AUS/FLUS, valorando los datos clínicos y ecográficos, se puede repetir la PAAF o realizar tests moleculares para evaluar mejor el riesgo de malignidad antes de decidir si se extirpa el nódulo o se hace seguimento. Se deben tener en cuenta las preferencias del paciente. En AUS/FLUS, si no se repite la PAAF ni se realiza test molecular o no son concluyentes, se puede elegir exéresis o seguimiento, según criterios clínicos, patrón ecográfico y preferncias del paciente

55 LITERATURA POST-BETHESDA ( ) - Los cambios en los diagnósticos histológicos, como la reclasificación del Carcinoma papilar variante folicular en invasivo o no invasivo (neoplasia, no carcinoma) afectará al resultado de la clasificación de Bethesda, con mayor impacto sobre las categorías indeterminadas.

56 ESKERRIK ASKO!

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