Cribado en el cáncer de pulmón. Papel del escáner. Ángel Artal Hospital Universitario Miguel Servet Zaragoza

Transcripción

1 Cribado en el cáncer de pulmón. Papel del escáner. Ángel Artal Hospital Universitario Miguel Servet Zaragoza

2 Prevención vs Cribado

3 Prevención Fundamental insistir en la reducción del consumo de tabaco Causa 90% de los casos Mayor impacto en supervivencia Riesgo en fumadores pasivos Disminución del riesgo tarda años Siegel, Ca Cancer J Clin 2015

4 Cribado Aplicados a individuos sanos de riesgo Identificar pacientes con enfermedad no conocida: Nódulo pulmonar Fase tratable que acabará progresando Idealmente: Objetivos: - Alta sensibilidad y especificidad - Relativa seguridad - Aceptable por pacientes y médicos - Coste aceptable - Tasas de detección de cáncer, estadio al diagnóstico, supervivencia - Mortalidad (global y específica) Bach, Lancet Oncol 2008 Cole, JNCI 1980

5 Potencial para detección precoz Relación inversa tamaño - supervivencia en estadios iniciales Tratamiento más eficaz en estadios precoces Goldstraw, J Thoracic Oncol 2007 Prevalencia significativa: causa importante de muerte 75% diagnósticos avanzados pobre supervivencia a 5 años Factores de riesgo conocidos: identificación población diana Largo periodo preclínico

6 Estudios con RX/ esputo N Población RX Mortalidad Bretz Varón Basal+ /6mx6 0.7 NS Fumador Basal y 3 años 0.8 Melamed Varón Fumador RX RX + Esputo NS 144 vs % estadio I Kubik Varón Fumador RX anual años 3-6 RX+E/6m x6 216vs 247 Detección Más precoces Marcus Varón Fumador RX+E RX+E/4mx18 RX+E RX anual * Detección precoces No dif avanzados PLCO No alto riesgo. Incluye mujeres RX inicial No datos Inc: 6.9 fumadores 4.9 ex 0.4 no *: 20 años

7 I-ELCAP Criterios inclusión: >40 años Riesgo cáncer de pulmón tabaco 83% ocupacional 5% F. Pasivos 11% Toleran cirugía torácica participantes asintomáticos : TAC basal control anual: seguimiento por protocolo TAC basal positivo (estudios posteriores): (13%) TAC anual positivo: (5%) Henschke, NEJM 2006

8 I-ELCAP Cáncer de pulmón: estadio I, 412 basal 405 Cirugía: 375: lobect 284, cuña 60, segmentectomía 21, bilobect 10) N+ 7%, T múltiple 9%, invasión pleural 17% Mortalidad operatoria: 0,5% RT ± QT: 29 No tratamiento 8 Supervivencia estimada a 10 años: global 80%

9 NLST Estudio aleatorizado TAC baja radiación (1,5 msv) vs RX C. inclusión: años Fumadores (o exfumadores <15 años) de >30 pq-año C. exclusión: C. pulmón previo Hemoptisis o pérdida de peso no explicada TAC torácico en los 18 meses previos Inclusión: personas (TAC , RX ). 33 centros Varones/ Mujeres 59/ 41% Ag/ 2002 Ab/ 2004 Seguimiento: 31 Diciembre 2009 (cierre precoz) Criterio positividad: Nódulos no calcificados 4mm Adherencia: >90% NLST Research Team. NEJM 2011

10 NLST: Resultados TAC RX Positividad (%) 24,2 6,9 T0/ T1/ T2 27,3/ 27,9/ 16,8 9,2/ 6,2/ 5,0 Fasos positivos (%) 96,4 94,5% Casos CP (645/ 10 5 personas-año) (572/ 10 5 personas-año) T0/ T1/ T2 649/ 44/ / 137/ 525 Muertes CP Ratio 1,13 (CI 95%: 1,03 1,23) Reducción mortalidad CP: 20,0% (CI 95%: 6,8 26,7; p= 0,004) Global: 6,7% (CI 95%: 1,2 13,6; p= 0,02 NN to screen Complicaciones (%) 1,4 1,6 Anomalías dif CP (%) 7,5 2,1 NLST Research Team. NEJM 2011

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12 Características TAC RX I-II 70% 56% Adenoca 54% 45%

13 NLST Conclusiones - TAC no perjudicial - Alta tasa de adherencia - Reducción de la mortalidad. Alta tasa de falsos positivos - Datos insuficientes para tomar decisiones y diseñar programas de cribado Programas para dejar de fumar Reducido número de casos detectados (73/ personas-año)

14 NLST Limitaciones - No criterios estándar ni validados de evaluación de los hallazgos (a criterio de cada institución) - Efecto voluntario sano (personas más jóvenes, mayor nivel educativo y mayor porcentaje de ex-fumadores) - Centros con experiencia - No evaluación del coste (alto, por el seguimiento)

15 Ensayos europeos País N Control Objetivo Periodo Detectados/ estadio I Nelson B-H % mort 10 años 4 a (1,2, 4) 1,2% en 2 años obs 64% Incluye superv. a 5 años Cierre 2015 Dante It 2472 Clínico 5 a 2,2% 71% No dif en estadios avanzados Danés ,82% 52% I-II = III-IV MILD It Anual vs bianual 1,7/ 2,4% 63% No dif mortalidad Análisis con Nelson

16 Nelson participantes con TAC Criterios años >15 cig/día x 15 años o > 10 cig/día x 20 años Fumadores o exfumadores <10 años TAC: Basal 1 año 3 años 5,5 años Hallazgos: +: > 10mm y >300mm 3 o 25% con t. dup. <400 días -: <5mm y 100 mm 3 Indeterminados: Repetir TAC en 6 sem 3 meses Horeweg, Lancet Oncol 2014

17 Nelson Características Probabilidad (%) T. duplicación Probabilidad (%) <100 cc < 5mm Ø cc 5 10 mm Ø >300 cc >10 mm Ø 0,6 0,4 2,4 1,3 16,9 15,2 >600 días días <400 días 0,8 4,0 9,9 Horeweg, Lancet Oncol 2014

18 Nelson Características Mujeres 16%, Edad 58 años, pq-año 38 Tasa CP 3% (187 de 7155 personas) Cánceres: detectados 196 (9p 2t. sincrónicos) detectados intervalo 34 (1p 2t. sincrónicos) 12 TAC normal 22 alteraciones (t. intrabronquial, pared de bulla, panal de abeja) Horeweg, Lancet Oncol 2014

19 Nelson Estadio I 62% Tumores de intervalo 34 Más avanzados (85% estadio III-IV vs 22%) Más C. microcítico (20 vs 4%) Sensibilidad 84,6% Especificidad 98,6% VPP 40,4% VPN 99,8% Horeweg, Lancet Oncol 2014

20 Revisión sistemática Revisión de los ensayos disponibles (NLST y 3 ensayos europeos) Reducción de mortalidad 20% (un estudio) Limitaciones: sin datos en mujeres u otras poblaciones Incertidumbre magnitud del sobrediagnóstico Humphrey, Ann Intern Med 2013

21 I-ELCAP y NLST Estudio pre-especificado de los hallazgos Yip, Eur J Cancer Prev 2015 I-ELCAP (%) NLST (%) Estadio Ia Cirugía Tamaño 17 mm 23 mm Sup 5 años Cirugía sublobar (53 pacientes): 85 vs 86% Altorki, J Thorac Cardiovasc Surg 2014

22 Sobrediagnóstico Detección de tumores no sintomáticos durante la vida Significativo (mortalidad por otras causas) Estudios observacionales: 13-27% Posible en ensayos aleatorizados: Necesario seguimiento a largo plazo NLST

23 Riesgos Detección de anomalías que precisen estudio (25%) (96% falsos positivos, 11% expl. complementarias) Radiación (0,6 1,5 msv por TAC, hasta 6-7 msv en total) No detectado: 54% visibles, no identificados; 23% anomalías no malignas 50% no identificados, 6% mal clasificados, 9% no compliance Ansiedad ligada a los hallazgos y seguimiento (no a largo plazo) Falsa sensación de seguridad Xu, Am J Roentgenol 2014 Horeweg, Lancet Oncol2014 Slatore, J Thorac Oncol 2014

24 Situación internacional Podría evitar muertes/ año en USA Evidencia 2A Sí No USA Francia Canadá Internacional ACCP ACS ASCO ALA AATS NCCN USPSTF VHA Medicare IFCT CCOP Recomendación B (se recomienda, suficiente evidencia de que mejora la salud y las beneficios superan los riesgos) Inclusión en aseguradoras desde 2015 Pendiente AAFP IASLC Falta de evidencia para apoyar u oponerse Ebell, Am Fam Physician 2015 Sólo 25% NLST >65 años >65: más Falsos positivos Comorbilidad Complicaciones Hosp. no especializados

25 Población a incluir

26 Situación en España Disciplinas implicadas M. familia Neumología Radiología Cirugía torácica Oncología Médica Asociaciones de pacientes Biología molecular (marcadores) Elaboración de un documento de consenso

27 A quién Cuando Cómo Protocolo diagnóstico Planificación terapéutica Duración Periodicidad

28 Cuestiones pendientes - Criterios de evaluación de los nódulos Definición de positividad Lung-RADS - Estado general no evaluado (en ensayos, todos bueno) NELSON: responden a cuestionarios, más jóvenes, más activos, mayor educación, más exfumadores Yousaf-Khan, J Thorac Oncol Periodicidad y número de exploraciones NLST: 3 Recomendaciones actuales (USA): hasta los 75 años Discontinuarlo si: > 15 años exfumador Otro problema de salud relevante

29 Cuestiones pendientes Factores de riesgo: Enfisema en el TAC: Fumadores 2,3 vs 1,1% OR 1,8 Exfumad. 1,8 0,9 1,7 No fumad. 0,6 0,4 6,3 Henschke, Lung Cancer 2015

30 Modelos predictivos PLCO: Edad, sexo, IMC Nivel socioeconómico Antecedentes familiares Fumador activo, duración tabaquismo, pq-año EPOC Liverpool Lung Project: Duración tabaquismo Ant. Neumonía Ant. Cáncer (personal o familiar) Exposición asbesto Tammemägi, NEJM 2013 Raji, Ann Intern Med 2012 NLST: Edad, sexo, raza, IMC Tabaquismo (pq-año, años de exfumador) Enfisema Familiar con ca. pulmón Quintiles 3-5: 88% cánceres Kovalchik, NEJM 2013

31 Mujeres Causa creciente de muerte (1ª en EE.UU.) Poco estudiadas, hasta NLST Mayor porcentaje de adenoca: Más periférico, más detectable? Se desconoce si las recomendaciones han de ser diferentes (mayor riesgo?)

32 PET VPP: 82%, VPN: 81% Falsos negativos: 75% no sólidos Valor en tumores de >15mm y sólidos Ashraf. O23.02 Veronessi. MO11.01

33 Vías de investigación Software Morimoto. O23.01 Perfil compuestos orgánicos volátiles en aire exhalado Dent. MO11.02 Valor de IL-11 y CCL-1 en BAL Paz-Ares. MO11.11

34 Costes NLST Coste: supervivencia: sup-calidad: ICER: 1.613$/ participante 0,0316 años/part. 0,0201 QALY/ part $/ año vida o $/ QALY Black, NEJM 2014 Factores : Mujeres, fumadores, >60 años, mayor riesgo Otras variables: Cese tabaquismo, mortalidad por otras causas, costes en cada país Otras estimaciones: $/ QALY Villanti, Plos ONE 2013

35 Pacientes Candidatos: Criterios NLST más buena salud Decisión informada Información: Cese del tabaquismo como medida más eficaz Compromiso con todo el proceso Hallazgo más probable: nódulo benigno estudio Planificación: Nº (ex) fumadores Cuantos querrían?

36 Resumen Oportunidad para mejorar la supervivencia por ca de pulmón. El escáner reduce la mortalidad por cáncer de pulmón un 20% en población de alto riesgo Es razonable ofrecer esta opción a este grupo recomendación por grupos internacionales información adecuada Existen aspectos no estudiados (población diana, coste-efectividad,..) INVESTIGACIÓN Equipo multidisciplinar con experiencia Realización, interpretación, seguimiento y tratamiento No sustituye a programas cese tabaquismo Creación de un registro

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