Tema Principios Oncológicos del Cáncer de Colon

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1 1 Tema Principios Oncológicos del Cáncer de Colon Módulo Cirugía del Colon José Pintor INTRODUCCIÓN El cáncer de colon se localiza entre el recto y el íleon, es decir aquellos tumores que se encuentran a partir de los 15 cm del margen anal y hasta la válvula ileocecal. Los tumores del colon se suelen dividir en derechos, transversos, izquierdos y sigma. La mayoría de los cánceres colorrectales aparecen sobre un pólipo existente en la mucosa del colon, que por diversas circunstancias evoluciona a tumor maligno. La resección quirúrgica es el único tratamiento curativo para el cáncer de colon localizado, y también es el tratamiento indicado en un grupo seleccionado de pacientes con metástasis resecables en hígado y/o pulmón. EPIDEMIOLOGÍA Contenido Introducción Epidemiología Prevención primaria Presentación clínica Diagnóstico Principios oncológicos de la cirugía del cáncer de colon Cribado (Screening): Prevención secundaria Incidencia y Mortalidad El cáncer colorrectal (CCR) constituye un gran problema de salud, sobre todo en países industrializados, tanto por su incidencia como por su mortalidad. Según datos de la OMS (proyecto GLOBOCAN 2012), el CCR es el tercer tumor más frecuente en hombres ( casos, 10% del total de cáncer mundial) y el segundo en mujeres ( casos, 9.2% del total de cáncer mundial). Existe variabilidad en la tasa estimada de incidencia en las distintas regiones del mundo siendo las mayores en Australia/Nueva Zelanda (44,8 y 32,2 por hombres y mujeres respectivamente). En el mundo, cada año se registran aproximadamente un millón de nuevos casos de cáncer colorrectal (CCR) y medio millón de muertes, con una tasa cruda mundial de mortalidad de 8,1/ hab, siendo las más altas las que afectan a las regiones más desarrolladas (25,1/ hab.), mientras que en las de menor desarrollo la tasa es significativamente inferior (3,9/ hab.). La mayor tasa de mortalidad ajustada se encuentra en los países del centro y este de Europa (20,3 por hombres y 11,7 por mujeres), y la menor en el África Occidental (3,5 y 3 respectivamente). Desde el punto de vista de la supervivencia, el Registro Europeo de Cáncer en su versión EUROCARE-5 indica para el cáncer de colon en Europa una supervivencia media a 5 años estandarizada por edad del 57% para el periodo

2 2 El norte, centro y sur de Europa tuvieron una supervivencia parecida, cercana al 60%, aunque la supervivencia fue menos en el este europeo, Reino Unido e Irlanda. La supervivencia en función de la edad fue similar en todas las regiones europeas: los mejores resultados aparecen en el grupo de pacientes entre años. Finalmente destacar que la supervivencia media Europea a 5 años aumentó del 54.2% en el periodo al 58.1% en , con porcentajes similares por cada región. En España el cáncer colorrectal es actualmente el tumor maligno más frecuente. En 2012 la incidencia fue de casos nuevos. La mortalidad fue de 12,3 (con una estimación de fallecidos). Los datos reales de fallecidos fueron de , lo que significa 600 nuevos diagnósticos y 300 fallecidos por semana. Estas cifras son muy superiores a los fallecidos por VIH y por accidentes de tráfico. La mayor mortalidad por este tumor se observa en Asturias, Galicia y País Vasco. Se estima que en España uno de cada 19 hombres y una de cada 30 mujeres padecerán cáncer colorrectal antes de los 75 años. Con respecto a la evolución, en el periodo 1975 a 2004 se ha observado una divergencia entre incidencia, con cifras al alza, y mortalidad, en descenso desde mediados los años 90. Esto sugiere una mejora en el acceso a la endoscopia, en el diagnóstico precoz y tratamiento. En España la supervivencia a los 5 años está situada por encima de la media europea, con un 64% (media europea 57%). PREVENCIÓN PRIMARIA Factores de riesgo Dieta: dietas ricas en grasas animales, carnes rojas y bajas en fibra, pueden aumentar el riesgo de padecer cáncer colorrectal. Sedentarismo: Una baja actividad física aumenta el riesgo de aparición del cáncer colorrectal. Tabaquismo: aumenta el riesgo de aparición de pólipos, que suelen ser los precursores de las neoplasias. Consumo de alcohol: el alcohol aumenta el crecimiento de las células de la mucosa del colon, dando lugar a la aparición de pólipos. Edad: el riesgo aumenta con los años, ya que aumenta la aparición de pólipos. Historia personal de pólipos: la aparición de pólipos adenomatosos aumenta el riesgo de padecer la enfermedad. Historia personal de cáncer colorrectal: los pacientes ya diagnosticados de un cáncer colorrectal poseen un riesgo aumentado de padecer un segundo tumor colorrectal. Enfermedades inflamatorias intestinales: Los pacientes con Colitis Ulcerosa o Enfermedad de Crohn tienen un riesgo aumentado, aunque representan menos del 1% de los cánceres colorrectales. Historia familiar: en un 5% de los casos de cáncer de colon se han identificado una serie de genes, cuya alteración da lugar a síndromes que predisponen a la aparición de cáncer colorrectal. Los dos más importantes son: a. Poliposis colónica familiar: 1% de todos los cánceres colorrectales. Se caracteriza por la aparición, normalmente en la adolescencia, de multitud de pólipos adenomatosos en el colon y recto. Se produce por la alteración del gen APC, que se transmite de padres a hijos por una herencia autosómica dominante. b. Cáncer colorrectal hereditario no polipósico: entre un 3% y un 5% de todos los tumores de colon y recto. A diferencia de la poliposis crónica familiar, en la mayoría de los pacientes no se observan pólipos. Es una síndrome que se transmite de forma autosómica dominante y está causada por la mutación o alteración de uno de los múltiples genes encargados de la reparación de los errores en los mismos. La prevención primaria debe incidir en reducir al máximo o eliminar los factores de riesgo anteriormente definidos, sobre todo los relativos a la dieta, consumo de alcohol, tabaquismo y ejercicio, en definitiva mejorar el estilo de vida. Las personas con patología intestinal de alto riesgo para desarrollar cáncer de colon o recto y las que tienen una carga genética heredada, deben de someterse a un seguimiento estrecho para tratar de realizar un diagnóstico precoz. Factores Protectores Los siguientes factores pueden reducir el riesgo de desarrollar cáncer colorrectal: Aspirina y otros fármacos antinflamatorios no esteroideos (AINE): Algunos estudios sugieren que la aspirina y otros AINE pueden reducir el desarrollo de pólipos en personas con antecedentes de cáncer colorrectal o pólipos. Sin embargo, el uso regular de AINE puede provocar efectos secundarios graves.

3 3 Dieta y suplementos: Una dieta rica en frutas y verduras y baja en carnes rojas puede contribuir a reducir el riesgo de contraer cáncer de colon. Algunos estudios indican también que quienes consumen suplementos de calcio y vitamina D tienen un menor riesgo de contraer cáncer colorrectal. PRESENTACIÓN CLÍNICA Desgraciadamente el cáncer de colon puede ser silente hasta estadios avanzados de la enfermedad, por lo que son determinantes la prevención secundaria y la alta sospecha ante los siguientes síntomas o signos: Sangre en las heces: uno de los síntomas más frecuentes. Puede tratarse de sangre roja, más frecuente en tumores de sigma y colon descendente, o de sangre negra, que se mezcla con las heces dando lugar a deposiciones de color negro llamadas melenas. Las melenas aparecen con más frecuencia cuando el tumor está situado en el colon ascendente. Anemia: Tras cierto tiempo de hemorragia, ya sea oculta o visible, suele aparecer anemia de trastornos crónicos (microcítica hipocrómica hiposiderémica), que puede producir, en mayor o menor medida, una serie de síntomas como la sensación de falta de aire, cansancio, palpitaciones o mareo. Cambio en el ritmo de las deposiciones: aparece diarrea o estreñimiento en personas con ritmo intestinal previo normal, aunque, lo más frecuente es que se alternen periodos de estreñimiento con periodos de diarrea. Heces acintadas: el tumor está estrechando la luz intestinal y no permite el paso normal de las heces. Tenesmo o sensación de evacuación incompleta: suele aparecer en tumores localizados en la parte más distal del colon o recto. Dolor abdominal: síntoma frecuente aunque inespecífico. Al disminuir el calibre de la luz intestinal se pueden producir dolores de tipo cólico al distenderse la pared cólica con las heces o los gases. Si la oclusión de la luz cólica es completa se puede producir un cuadro de obstrucción intestinal: dolor y distensión abdominal, ausencia de deposiciones o ventoseo, náuseas y vómitos. Será preciso realizar una cirugía urgente o colocación de stent y posterior cirugía. Síndrome Consuntivo: El cansancio extremo o la pérdida de peso sin causa aparente son síntomas generales e inespecíficos que ocurren con frecuencia en determinadas enfermedades, entre las que se encuentran los tumores de colon avanzados. DIAGNÓSTICO La primera herramienta diagnóstica será la historia clínica completa y la exploración física, en la que siempre debe incluirse el tacto rectal. Las pruebas utilizadas en la detección del cáncer de colon y recto son: 1 Análisis de sangre: Para evaluar el estado general del paciente y detectar complicaciones asociadas al proceso tumoral, como la presencia de anemia de trastornos crónicos. 2 Colonoscopia: Es una prueba con la que se puede observar la mucosa de todo el colon y el recto a través de un endoscopio flexible. Puede realizarse con o sin sedación. Permite la toma de biopsias. El gold standard es la colonoscopia con biopsia. Si la colonoscopia no ha sido completa (no se ha podido visualizar todo el colon, porque el propio tumor lo impide o por otras causas) es recomendable completar el estudio con un enema opaco o una colono TC (colonoscopia virtual) ya que hasta en un 5% de los casos pueden existir tumores sincrónicos y este puede estar localizado en el segmento no visualizado. 3 TC toracoabdominal: Permite realizar una estadificación preoperatoria, valorando la existencia de metástasis a distancia y determinando la localización real del tumor así como la posible infiltración de estructuras adyacentes, que condicionarán el manejo terapéutico. 4 Marcadores tumorales: En el cáncer colorrectal los marcadores más utilizados son el CEA o antígeno carcinoembrionario, y Ca De utilidad para el seguimiento y la detección de recidivas. Carecen de valor para el diagnóstico precoz. Otras pruebas: PET-TC: De utilidad para valorar la recidiva local. Radiografía de tórax: De utilidad para descartar afectación pulmonar. RM hepática: De utilidad para el estudio de posibles metástasis hepáticas. Anatomía Patológica del cáncer colorrectal Más del 95% de los tumores de colon son adenocarcinomas. El principal mecanismo de aparición es la malignización a partir de una lesión precursora polipoidea benigna (secuencia adenoma-carcinoma). Esta teoría se ha visto respaldada por el estudio de las diferentes vías genéticas que llevan al cáncer, de modo que determinadas mutaciones tempranas

4 4 en protooncogenes y genes supresores de tumores implican defectos acumulativos que acaban dando lugar a la transformación neoplásica. Otros tipos histológicos de cáncer de colon menos frecuentes que representan menos del 5 % de los casos son por orden de frecuencia: carcinoma escamoso, tumor carcinoide, linfoma, sarcoma, melanoma y plasmocitoma La estadificación del cáncer de colon se realiza tras la intervención quirúrgica y el examen anatomopatológico de la pieza. El cirujano debe de dar la máxima información posible al patólogo para una estadificación correcta. Para ello se utiliza una ficha sistematizada en la que se recogen un conjunto mínimo de datos por parte del cirujano y del patólogo que permite una estadificación correcta. Esta ficha debe incluir información respecto a: profundidad de penetración y extensión a las estructuras adyacentes (T); número de ganglios linfáticos regionales evaluados; número de ganglios linfáticos regionales positivos (N); evaluación de la presencia de metástasis a distancia en otros órganos, en el peritoneo visceral de otras estructuras o en los ganglios linfáticos no regionales (M), el grado de diferenciación celular; y otros factores pronósticos como el estado de los márgenes de resección y la presencia de invasión linfática, vascular o perineural. Son factores de mal pronóstico dependientes del tumor: la pobre diferenciación celular, la presencia de subtipo histológico de células en anillo de sello o mucinoso, y la invasión linfática, vascular o perineural. Por parte del cirujano, la calidad de la resección (R0, R1, R2), de la linfadenectomía (mínimo 12 ganglios linfáticos), de la escisión del mesocolon y la ligadura central del pedículo vascular, son factores con implicación pronóstica. Estadiaje El sistema de estadificación más usado en el tratamiento del cáncer colorrectal es el TNM de la American Joint Committee on Cáncer (AJCC), en su séptima edición (2009) que evalúa el grado de penetración del tumor en la pared intestinal (T), la afectación de los ganglios linfáticos regionales (N) y la presencia o ausencia de metástasis a distancia (M)(Tabla1). Tumor primario (T) TX: El tumor primario no puede ser evaluado. T0: No hay evidencia de tumor primario. Tis Carcinoma in situ: intraepitelial o invasión de la lámina propia 1. T1: El tumor invade la submucosa. T2: El tumor invade la muscular propia. T3: El tumor invade la serosa o los tejidos pericólicos no peritonizados. T4a: El Tumor penetra en la superficie del peritoneo visceral 2. T4b: El tumor invade o se adhiere a otros órganos o estructuras 2,3. Ganglios linfáticos regionales (N) 4 NX: Los ganglios linfáticos regionales no pueden ser evaluados. N0: No hay metástasis en los ganglios linfáticos regionales. N1: Metástasis en 1-3 ganglios linfáticos regionales. N1a: Metástasis en 1 ganglio linfático regional. N1b: Metástasis en 2-3 ganglios linfáticos regionales. N1c: Depósito tumoral en la subserosa, mesenterio, o tejidos pericólicos no peritonealizados sin metástasis ganglionares regionales. N2: Metástasis en 4 o más ganglios linfáticos regionales. N2a: Metástasis en 4-6 ganglios linfáticos regionales. N2b: Metástasis en 7 o más ganglios linfáticos regionales. Metástasis a distancia (M) M0: Sin metástasis a distancia. M1: Metástasis a distancia. M1a: Metástasis limita en un solo órgano o sitio. M1b: Metástasis en más de un órgano y / o peritoneo. Estadio T N M Dukes* MAC* 0 Tis N0 M0 - - I T1 N0 M0 A A T2 N0 M0 A B1 IIA T3 N0 M0 B B2 IIB T4a N0 M0 B B2 IIC T4b N0 M0 B B3 IIIA T1-T2 N1/N1c M0 C C1 T1 N2a M0 C C1 IIIB T3-T4a N1/N1c M0 C C2 T2-T3 N2a M0 C C1/C2 T1-T2 N2b M0 C C1 IIIC T4a N2a M0 C C2 T3-T4a N2b M0 C C2 T4b N1-N2 M0 C C3 IVA Cualquier T Cualquier N M1a - - IVB Cualquier T Cualquier N M1b - - Tabla 1. Estadificación del cáncer colorrectal (TNM)

5 5 1 Tis incluye células cancerosas confinadas dentro de la membrana basal glandular (intraepitelial) o lámina propia de la mucosa (intramucoso) sin extensión a través de la mucosa muscular hacia la submucosa. 2 T4 incluye la invasión de otros órganos o segmentos colorrectales como resultado de la extensión directa a través de la serosa o, más allá de la muscularis propia para los tumores de localización retroperitoneal. 3 Si en el estudio microscópico no se evidencia la presencia de tumor en la adherencia, la clasificación debe ser pt1-4a en función del grado de invasión de la pared. Los términos V, L y PN hacen referencia a la existencia de invasión linfática, vascular o perineural. 4 Todo nódulo tumoral en el tejido adiposo pericólico de un carcinoma primario, sin ningún signo histológico de la presencia de un ganglio linfático residual en dicho nódulo, se clasifica dentro de la categoría pn como metástasis ganglionar regional si el nódulo tiene la forma y el contorno liso de un ganglio linfático. Si el nódulo es de morfología irregular, debe clasificarse dentro de la categoría T y codificarse como V1 o 2, ya que tiene una alta probabilidad de representar una invasión venosa. Este sistema diferencia 4 estadios del cáncer de colon: En el estadio I, el tumor invade hasta la capa muscular propia, sin afectación ganglionar. La supervivencia a los 5 años es del 90%. El estadio II se divide en IIA (el tumor invade la serosa) y IIB y C (tumor invade peritoneo visceral u otros órganos adyacentes) sin adenopatías metastásicas. La supervivencia a los 5 años es del 75%. El estadio III se divide en IIIA (T1-T2 N1/N1c M0, T1 N2a M0), IIIB (T3-T4a N /N1c M0, T2-T3 N2a M0, T1-T2 N2b M0) y IIIC (T4a N2a M0, T3-T4a N2b M0, T4b N1-N2 M0). La supervivencia a los 5 años tratado únicamente con cirugía es del 50%. El estadio 4 (TxNxM1) presenta una supervivencia a los 5 años menor del 5%. PRINCIPIOS ONCOLÓGICOS DE LA CIRUGÍA DEL CÁNCER DE COLON Escisión mesocólica completa Así como la excisión mesorrectal total (EMT) propuesta por Heald para la estandarización del tratamiento quirúrgico del cáncer de recto, la excisión mesocólica completa (EMC) es un nuevo concepto que se basa en los principios embriológicos y anatómicos para realizar una disección del mesocolon en el plano quirúrgico entre la fascia visceral y parietal, con ligadura de los vasos principales en su raíz y una linfadenectomía radical, para obtener un mesocolon íntegro. En 2012, Cullingan y cols fueron los primeros en estudiar la anatomía del mesocolon, definiendo su continuidad desde el promontorio como prolongación del mesorrecto hasta la válvula ileocecal. Describieron la existencia de dos hojas peritoneales parietal y visceral (fascia de Toldt) y la presencia de tejido linfático en esta última. Estas dos hojas se unen en la zona de inserción del mesocolon al retroperitoneo, configurando el plano quirúrgico adecuado para la excisión mesocólica completa.

6 6 En base a estos estudios, se ha propuesto un sistema para evaluar la calidad de las resecciones cólicas, diferenciándose 3 tipos: Plano muscularis propria: mínima parte de mesocolon incluida en la pieza resecada. Plano intramesocólico: la sección es a través del mesocolon. Se encuentra parcialmente incluido en la pieza quirúrgica y presenta una línea de sección irregular. Plano mesocólico: es el plano adecuado. El mesocolon se encuentra íntegro y completamente incluido en la pieza quirúrgica. Es el plano correcto para realizar la EMC. Varios estudios retrospectivos han demostrado un aumento de hasta un 15% en la supervivencia de los pacientes sometido a EMC. La mayor complejidad técnica, la prolongación de los tiempos de cirugía y la mayor posibilidad de complicaciones (sangrado, disfunción genitourinaria) junto con la ausencia de estudios bien diseñados, multicéntricos contribuye a que la EMC aún no haya sido aceptada universalmente como el gold standard en el tratamiento quirúrgico del cáncer de colon. Márgenes de seguridad y ligadura de los vasos principales La extensión de la resección con unos márgenes de seguridad aceptables viene determinada por dos factores: el grado de infiltración del espesor de la pared intestinal y la extensión intramural del tumor. La resección ideal es aquella que abarca el drenaje linfovascular de la región donde se localiza el tumor así como su irrigación arterial en el origen. En raras ocasiones, el tumor se extiende por la pared intestinal más de 2cm, por lo que se consideran resecciones aceptables aquellas con un margen proximal y distal de al menos 5 cm. No obstante, la extensión de la resección puede verse modificada en función de la localización del tumor y la necesidad de abarcar en ésta los vasos principales en su origen: muchas veces la cantidad de colon resecado viene determinada por el territorio vascular que hay que extirpar, por ejemplo en un cáncer de localización cecal, al tener que hacer la sección de los vasos en el origen de los vasos ileocólicos, la necesidad de resección visceral es mucho mayor que los 5cm, hay que extirpar todo el segmento visceral irrigado por la ileocólica (hasta ángulo hepático/colon transverso en muchos casos), ya que no podemos dejar colon isquémico. En los tumores de colon ascendente y ciego, la cirugía consiste en hemicolectomía derecha con ligadura de los vasos ileocólicos y ramas derechas de la cólica media. La longitud de íleon resecado no parece afectar a la recurrencia local por lo que es recomendable hacer una resección conservadora para evitar síndromes malabsortivos. La hemicolectomía derecha debe ampliarse con la ligadura del pedículo de los vasos cólicos medios en los tumores de ángulo hepático o colon transverso proximal. En los tumores localizados en ángulo esplénico o transverso distal puede optarse por una hemicolectomía izquierda extendida con ligadura de la rama izquierda de la cólica media y de la arteria mesentérica inferior en su origen, o bien una colectomía subtotal con ligadura de la cólica izquierda. En los tumores de colon descendente, la indicación quirúrgica es la hemicolectomía izquierda con ligadura de la arteria mesentérica inferior en su origen. Los tumores situados en una zona limítrofe entre dos pedículos (p. ej. ángulo hepático, ángulo esplénico) precisan linfadenectomía extendida con ligadura central de ambos pedículos. El concepto de margen circunferencial se ha relacionado generalmente con el cáncer de recto. En éste, se ha demostrado que márgenes circunferenciales afectos se asocian a tasas de recurrencia local de hasta el 85%. En el colon, su importancia pronóstica es menor, excepto en los tumores T4, donde la resección en bloque es necesaria. En cuanto a la resección endoscópica (por colonoscopia) de pólipos malignos (pt1), no existe consenso respecto al concepto de margen de resección afecto. Algunos estudios consideran la presencia de tumor a menos de 2 mm del margen de resección, otros a la presencia a menos de 1 mm y otros a la presencia de células tumorales en el área de diatermia del margen de resección. Existe controversia respecto a la resección endoscópica de los pólipos sésiles malignos. Algunos estudios parecen indicar que aquellos resecados endoscópicamente asocian una mayor incidencia de eventos adversos (enfermedad residual, recurrencia, mortalidad, metástasis por vía hematógena) que los pólipos malignos polipoides. Sin embargo, la configuración estructural del pólipo por sí misma no es una variable significativa para el resultado adverso y aquellos con factores de buen pronóstico (grado 1 o 2 de diferenciación celular, ausencia de invasión angiolinfática y márgenes de resección negativos) pueden ser resecados endoscópicamente.

7 7 Tipos de Resecciones: R0/R1/R2 Respecto a la radicalidad de la resección, distinguimos 3 tipos: R0: Ausencia de tumor residual (Márgenes libre). R1: Tumor residual microscópico (incluyendo los casos de perforación). (Márgenes afectos). R2: Tumor residual macroscópico. (Márgenes afectos). La presencia de márgenes afectos (R1, R2) se asocia con un peor pronóstico y condiciona el manejo terapéutico del paciente, pudiendo requerir cirugía de rescate. Número de adenopatías La AJCC (American Joint Committee of Cáncer) y CAP. (College of American Pathologists) recomiendan la evaluación de un mínimo de 12 ganglios linfáticos para identificar con precisión los cánceres en Estadio 2. El número de ganglios linfáticos recuperados pueden variar con la edad del paciente, el sexo y el grado del tumor, el alcance y la calidad de la resección quirúrgica y el examen patológico del espécimen. En caso de hallar menos ganglios, el patólogo debe de volver a estudiar la pieza en busca de más adenopatías. A mayor número de ganglios estudiados, más probabilidad de diagnosticar metástasis ganglionares y realizar un estadiaje correcto y realizar tratamiento adyuvante si precisa. Varios estudios han demostrado una relación directa entre el número de ganglios examinados y la supervivencia de los pacientes con estadio II. Ganglio Centinela: La principal ventaja de la identificación del ganglio centinela en el cáncer de colon es procurar una estadificación más precisa de la N mediante la detección de micrometástasis en éste. Existen varias publicaciones con resultados prometedores. Se trata de estudios de ganglio centinela mediante tinción de Hematoxilina-eosina para la detección de focos tumorales o detección de antígenos tumorales específicos mediante técnicas de inmunohistoquímica. Sin embargo, no existe consenso respecto al concepto enfermedad micrometastásica clínicamente relevante. Actualmente el estudio del ganglio centinela debe considerarse en fase de investigación y los resultados deben considerarse con precaución en la toma de decisiones a la hora de manejar estos pacientes. Cirugía Abierta vs Laparoscópica Los numerosos avances tecnológicos del último siglo han permitido el desarrollo de la cirugía laparoscópica que se ha instaurado definitivamente como gold standard de la cirugía del cáncer de colon. No obstante, ha sido un proceso lento y lleno de controversias, desde que Jacobs publicará en 1991 la primera colectomía laparoscópica. Inicialmente, varios estudios publicaron resultados que demostraban la seguridad y eficacia del abordaje laparoscópico en la cirugía del cáncer de colon. Sin embargo, en 1995 y 1996 se publicaron varios estudios que alertaban de una mayor tasa de recurrencia relacionada con implantes tumorales en las incisiones de los puertos. El abordaje laparoscópico quedó limitado a la patología benigna y a estudios controlados en los que se proponía un seguimiento exhaustivo postoperatorio. La publicación de los resultados del estudio COST en 2005, que demostraba una tasa de recurrencia de la enfermedad similar entre el abordaje abierto y laparoscópico, abrió una nueva etapa de liberación, generalizándose la implantación del abordaje laparoscópico para las resecciones colorrectales. Estudios posteriores prospectivos y randomizados como el COLOR y el CLASSIC, con un período de seguimiento de 5 años, han demostrado que el abordaje laparoscópico presenta resultados oncológicos a largo plazo similares a los obtenidos con el abordaje tradicional. Existe evidencia en la literatura científica de que el abordaje laparoscópico está asociado a una menor pérdida sanguínea, menor íleo paralítico, menor respuesta inflamatoria, comparado con el abordaje abierto. En pacientes obesos, el abordaje laparoscópico de la patología tumoral colorrectal reduce la morbimortalidad de estos pacientes. Algunos autores consideran que el mayor gasto intraoperatorio asociado a mayores tiempos quirúrgicos y uso de material desechable, supone una desventaja de este abordaje. Sin embargo, está comprobado que el abordaje laparoscópico se asocia a menor requerimiento de analgesia, pronta reintroducción de la tolerancia oral y por tanto, menor estancia postoperatoria, siendo una alternativa viable, en términos de coste-efectividad. Las indicaciones de la laparoscopia en cirugía colorrectal han cambiado paralelamente a la evolución de la técnica quirúrgica. Inicialmente, se limitaba a la patología benigna. Posteriormente, se amplió a la patología maligna, con algunas

8 8 excepciones. La existencia de un tumor exteriorizado es una contraindicación absoluta ya que la mayor manipulación del tumor aumenta el riesgo de liberación de células neoplásicas que pueden diseminarse con el neumoperitoneo. Una contraindicación relativa es la existencia de un tumor T4, que infiltre estructuras adyacentes. El abordaje podrá ser laparoscópico siempre que pueda resecarse en bloque el tumor con el órgano infiltrado. Actualmente, los límites del abordaje laparoscópico en la patología maligna colorrectal vienen determinados por la experiencia del cirujano, la disponibilidad de recursos y la complejidad oncológica. En resumen, la principal limitación del abordaje laparoscópico es la imposibilidad de realizar el mismo procedimiento que se realizaría por vía abierta. Laparoscópico vs Robótico El desarrollo de la cirugía robótica en el tratamiento del cáncer de colon ha sido menor que en el del cáncer de recto, debido a que sus principales ventajas, menor agresión quirúrgica y mayor precisión técnica, son menos evidentes. Su principal indicación sería abordaje de tumores localmente avanzados (T4) para conseguir márgenes de resección negativos. También podría suponer una mayor facilidad para la realización de anastomosis intracorpóreas. Existen pocos datos en bibliografía que analicen las potenciales ventajas de la cirugía robótica frente a la laparoscopia convencional. CRIBADO (SCREENING): PREVENCIÓN SECUNDARIA El CCR es una entidad susceptible de cribado, dado que constituye un problema de salud importante por su elevada incidencia y morbimortalidad asociada, se conoce su historia natural, se dispone de métodos diagnósticos que permiten detectar la enfermedad en fases iniciales y su tratamiento es más efectivo cuando se diagnostica en un estadio precoz. El objetivo de este cribado es reducir tanto la incidencia (mediante la detección y resección de los adenomas) como la mortalidad por CCR. El 75% de cánceres colorrectales se desarrolla en pacientes sin factores de riesgo, el 15% en pacientes con riesgo intermedio (historia familiar de cáncer colorrectal) y el 10% en pacientes con alto riesgo (síndrome de Lynch, poliposis familiar, rectocolitis ulcerosa). Quedan excluidos de los programas de cribado los pacientes los pacientes con antecedentes personales o familiares de CCR, ya que por su alto riesgo, están sometidos a seguimientos especiales. Existen diferentes protocolos de cribado que se recomiendan para personas sin factores de riesgo (pacientes mayores de 50 años): detección de sangre oculta en heces (TSOH), sigmoidoscopia y la combinación de ambas. De este modo, no solo se puede diagnosticar el cáncer de colon de manera precoz y tratarlo en sus estadios iniciales, donde la supervivencia es mucho más elevada, sino que incluso se puede evitar la aparición misma de la enfermedad. TSOH (Sangre oculta en heces): Si el resultado de la prueba es positivo se completa el estudio con una colonoscopia para visualizar el origen del sangrado. El test lo realiza la propia persona en su domicilio aunque también puede efectuarse en una sola muestra fecal obtenida habitualmente tras la realización de un tacto rectal en la consulta médica. La periodicidad de la prueba del Test de Sangre Oculta en Heces (TSOH) es bianual o anual. Cuando el test es positivo, se requieren estudios posteriores para diagnosticar el origen del sangrado (hemorroides, pólipo, tumor maligno ). La tasa de positivos del TSOH está en torno al 6-7%, en los que se detectan tanto tumores como adenomas y pólipos, que suponen las etapas previas a la malignización del tumor. Se ha llevado a cabo importantes avances para la implantación de esta prueba de screening en España. En estos momentos, se ha incluido su realización en la cartera básica de servicios, lo cual asegura el derecho de la población a esta medida de prevención. Sigmoidoscopia flexible: Requiere preparación intestinal. Permite evaluar hasta 60 cm del margen anal. Si se evidencia una lesión sospechosa hay que completar el estudio con una colonoscopia completa. Si no hay hallazgos de interés, se repetirán con una periodicidad de 5 años. No hay evidencia de que la combinación de TSOH y sigmoidoscopia sea más eficaz que cada una de ellas por separado. Colonoscopia: Debe de ser completa, hasta la válvula ileocecal. Requiere previa preparación del colon. Debe repetirse con una periodicidad de 10 años. Tiene un bajo índice de complicaciones (perforación o sangrado). Enema opaco: Puede ser de utilidad cuando la colonoscopia ha sido incompleta. Colonoscopia virtual: Se obtiene una imagen reconstruida por ordenador a partir de las tomadas por el TC o la RM previa insuflación del colon con aire. No es una de las pruebas utilizadas en los protocolos de cribado, pero es de gran ayuda en aquellos casos en los que no puede completarse la colonoscopia por dificultades técnicas.