4º Curso de Formación sobre VIH y Hepatitis Qué es el VHC. Historia Natural VHC

Transcripción

1 4º Curso de Formación sobre VIH y Hepatitis Qué es el VHC. Historia Natural VHC Mercè Ardèvol Servicio de Farmacia Hospital Germans Trias i Pujol 19 y 20 de Mayo 2016

2 Descubierto en 1989 Familia flaviviridae del género Hepacivirus 6 genotipos virales y más de 70 subtipos Codifica una proteina central

3 Variabilidad genética del virus C Genotipos 31-33% de diferencias en nucleótidos Subtipos 20%-25% de diferencias en nucleótidos Simmonds P. Hepatology 2005;42:962

4 Distribución mundial de genotipos Estimados ~ 170 millones (3,1%) En el mundo occidental es la principal causa de cirrosis, CH y trasplante 1a, 1b 2a, 2b, 3a 1a, 1b 2a, 2b, 2c, 3a 4 4 1b, 3a 2a 1b, 6 1b 1a, 1b, 2b, 3a 5a 3b 1b, 3a Fang JWS et al. Clin Liver Dis

5 1:Sola R,, Med Clin (Barc) Jun 22;119(3): :B. Sacristán Medicina Clínica, ; 107: Riestra S, Eur J Gastroenterol Hepatol 2001 May;13(5): García-Fulgueiras A,. Scand Infect Dis 1996;2: : Esteban J, Med Clin (Barc) May 31;120(20): Estudios sobre la prevalencia VHC en España Área Población (n) Prevalencia Autor Año Cataluña General (2.154) 2,6% Solà (1) 2002 La Rioja Urbana (890) 2% Sacristán (2) 1996 Galicia General (1.170) 1,6% Riestra (3) 2001 Murcia General (2.203) Área 1% Garcia-Fulgueira (4) 1996 Zamora General (675) 0,7% Chimeno 2001 Valladolid General (437) 1,1% López Izquierdo 2007 Log transformación= ln (prevalencia/1-prevalencia) Seroprevalencia ponderada=1,65%; IC del 95%: 1,36-1,94% Si el 70% son ARN-VHC+: 1,15%; IC del 95%: 0,91-1,39% ~ sujetos españoles están infectados por el VHC

6 España: Prevalencia VHC y genotipos Área Genotipo 1: 69,3% Gower E, et al. J Hepatol 2014; 61: S45-57

7 Hepatitis C: Factores de riesgo* Aceptados -Transfusión sangre o derivados antes de Exposición parenteral: ADVP 1 Ingreso hospitalario 1 - Bajo nivel socioeconómico 1 No confirmados o bajo riesgo - Transmisión vertical 1 - Tatuajes, Piercing 1 - Hemodiálisis 1 - Exposición ocupacional 1 (trabajadores sanitarios, ) - Cocaína intra-nasal 1 - Promiscuidad sexual 2 * En muchos casos (30%) el factor de riesgo no puede identificarse 1. CDC. MMWR. 1998;47(RR-19): Alter MJ. Hepatology. 1997;26(3 suppl 1):62S-65S.

8 Factores de riesgo en la hepatitis aguda C 100 casos con factor de riesgo único identificado ( ) 73% 9% 7% 6% 1% 4% ADVP Accidental Sexual Dentista Acupuntura Hospitalización Martinez-Bauer E, et al. J Hepatol 2007

9 Transmisión sexual hepatitis C Riesgo Prevalencia Parejas estables monógamas Parejas múltiples, ETS 0-0,6%/año 0,4-1,8%/año 2-3% 4-6% Recomendaciones Cribado anti-vhc en parejas No cambio en monógamas Métodos de barrera (parejas múltiples, sexo de riesgo y periodo menstrual)

10 Transmisión vertical hepatitis C Riesgo Madres anti-vhc + Madres ARN-VHC + Madres VHC-VIH + 2% 4-7% 20-30% Recomendaciones No cesárea si solo VHC + (4,3 vs 3%) Si lactancia (si no hay heridas) ARN-VHC hijo (2 veces entre 2 y 6 meses) y/o anti-vhc después 18 meses

11 Diagnóstico de la hepatitis crónica por VHC Elevación de transaminasas < 10 LN Grupos de riesgo: antecedentes de ADVP, trasfusión de sangre.. Donación de sangre. Ac VHC + RNA VHC + Hepatitis crónica Candidato a tratamiento Genotipo del VHC: 1,2,3,4,5,6

12 Historia natural de la infección por el VHC y su variabilidad de persona a persona Sexo femenino, edad joven a la infección LENTA > 30 años Velocidad de progresión Hígado normal RÁPIDA Infección aguda Hepatitis crónica 50-80% < 20 años Desarrollo de cirrosis 5-20% Riesgo de CHC: 1-4% por año Alcohol, coinfección, fibrosis, obesidad, edad avanzada

13 Situación VHC en España. Incidencia Centro Nacional de Epidemiologia Acceso Noviembre 2014

14 Situación VHC en España. Incidencia Complejidad en conocer la incidencia real Procesos que pasan inadvertidos Infra-notificación a los Servicios de Prevención. Se registra un 20-30% de los casos Mala codificación ( otras hepatitis )

15 Por qué está infra diagnosticada? La mayoría de veces es asintomática, tanto en la fase aguda como en la crónica, incluso cuando ya se ha desarrollado una CIRROSIS COMPENSADA Un 30% de los pacientes tienen una biología hepática normal o CASI normal.

16 La hipertransaminasemia no se correlaciona con la gravedad de la HCC Pacientes con infección por VHC (%) ALT persist ALT intermitente normales elevadas 15 ALT persist elevadas *Pacientes con 4 determinaciones de ALT durante seguimiento de 25 meses (n = 1042). Inglesby TV, et al. Hepatology. 1999;29:

17 Transaminasas normales: enfermedad menos grave y menos fibrosis, pero no siempre No fibrosis 23% F.Portal 26% F. Puentes 6% Cirrosis 6% F.Portal 20% F. puentes 13% Cirrosis 18% Leve 39% No fibrosis 16% Leve 33% ALT normales ALT aumentada Shiffman ML, et al. J Infect Dis. 2000;182:

18 Progresión de la fibrosis en pacientes con hepatitis crónica C 4 Fibrosis METAVIR N= Años Lenta Intermedia Rápida

19 La hepatitis C en España. Grado de fibrosis Estudio dishcovery: Perfil clínico, manejo y seguimiento de los pacientes con Hepatitis C Crónica en hospitales españoles Estadio de fibrosis (671 pacientes genotipo 1) Fibrosis significativa: 66% F3 18% F4 26% F0 10% F2 22% F1 24% Buti M, et al. Estudio dishcovery: AEEH Gastroenterol Hepatol. 2013;36:66

20 Factores asociados a la progresión de la fibrosis Factores virales Factores del huésped Factores externos Carga viral Genotipo Quasiespécies Polimorfismos Edad de la infección Duración de la infección Sexo Estado inmunológico Susceptibilidad genética Co-infección por otros virus Esteatosis Enfermedades asociadas Ingesta de alcohol Dieta Tabaco Cannabis Fármacos Contaminantes ambientales

21 Factores asociados a la progresión de la fibrosis: Factores del huésped 4 Sexo del paciente Grado de fibrosis Femenino Masculino 0 <10 11 a a a a 50 > 50 Duración de la infección (años) Poynard T, et al. Lancet. 1997;349:

22 Factores asociados a la progresión de la fibrosis: Factores externos 4.0 Efecto del alcohol Grado de fibrosis Ingesta alcohol > 50 g/día < 50 g/día 0 < > 40 Duración de la infección (años) Poynard T, et al. Lancet. 1997;349:

23 Factores asociados a la progresión de la fibrosis: Factores del huésped Probabilidad cirrosis a 15 años Coinfección VIH 25 6,5 HIV + HIV - En los hemofílicos la coinfección VHC-VIH aumenta en 21 el riesgo de insuficiéncia hepática. Soriano V, J Hepatol 1999

24 Complicaciones de la cirrosis De acuerdo con la historia natural de la hepatitis C, los casos de cirrosis y sus complicaciones alcanzarán su punto máximo en España en el 2030 Datos españoles del 2009: 378 trasplantes de hígado relacionados con el VHC muertes relacionadas con el VHC

25 Incidencia de carcinoma hepatocelular en la hepatitis crónica C DiBisceglie AM, Hepatology 2002

26 Consecuencias clínicas de la hepatitis C: Trasplante hepático Un 30% de los trasplantes hepáticos realizados es debido al VHC Trasplante hepático. Actividad en España relacionados con VHC

27 ,82 Consecuencias de la hepatitis C. Mortalidad comparada SIDA TRAFICO VHC 13,54 12,72 Muertes/día ,70 5,21 2,41 0 INE acceso Nov DGT Informe 2014

28 Objetivos del tratamiento antiviral ERRADICAR LA INFECCIÓN VÍRICA Mejora histológica Reducir enfermedades extra hepáticas Prevenir la progresión a cirrosis y a CHC Reducir necesidad de trasplante Mejorar la supervivencia

29 Manejo del Paciente Protocolos de uso estandarizados. Relación coste/eficacia. Tratamiento individualizados por paciente. Valorar interacciones de los AAD y ttº habitual. Información al paciente del tratamiento. Motivación, conseguir máxima adherencia. Manejo de los EA. Anticipación. Equipo multidisciplinar.

30 Hepatitis C. Problema multidimensional Intervención multidimensional Hay que tener en cuenta los diversos factores involucrados: - carga de la enfermedad - grupos de riesgo - acceso al tratamiento - necesidades del paciente sistema sanitario respuesta política - impacto económico Continuidad de la atención (integral) Prevención primaria Detección precoz Fase de tratamiento Fase de seguimiento

31 Tratamiento de la hepatitis crónica C RVS (%) Interferón estándar (6 meses) 8-12 Interferón estándar (12-18 meses) Interferón/ Ribavirina (6-12 meses) PegIFN monoteràpia (6-12 meses) PegIFN/RBV (6-12 meses) (12-24 semanas) IP+PegIFN/RBV (24-48 semanas) > IP 2 y 3ª g ± RBV Carithers RL Jr et al. Hepatology 1997;26(3 suppl 1):83S-88S. 2. Zeuzem S et al. N Engl J Med 2000;343: Poynard T et al. Lancet 1998;352: McHutchison JG et al. N Engl J Med 1998;339: Lindsay KL et al. Hepatology2001;34: Fried MW et al. N Engl J Med 2002;347: Manns MP et al. Lancet 2001;358: Poordad F et al. N Engl J Med 2011;364: Jacobson IM et al. N Engl J Med 2011;364: Sherman KE et al. N Engl J Med 2011;365:

32 Características del tratamiento ideal para VHC SVR > 80-90% Tolerabilidad Seguridad Importancia Muy Alta Versatilidad Duración de tratamiento Posibilidad de Rescate si FV Pocas interacciones medicamentosas Comodidad Posológica/nº de comprimidos Importancia Alta Valor Añadido

33 N=162 Tractaments hepatitis C lliures IFN fins abril 2016 HGTiP: Monoinfectats. Resultats del tractament , % Pacients Recidives 1 Recidiva 1 BKT 3 Recidives 0 45/47 56/58 34/37 12/12 6/6 155/162 Fracàs virològic en 7 pacients: 1 breakthrough i 7 recidives

34 Eficacia. VIH-VHC 94/208 pacients han arribat s12 post-tractament 27/04/2016

35 Hepatitis C. Detección precoz: No es suficiente cribado por factores de riesgo!!! Distribución de la población infectada por el VHC según el año de cohorte de nacimiento Wedemeyer H, et al. J Viral Hepatitis 2014;21(Suppl1):60-89

36 Hepatitis C en España. Las predicciones Cambio Infecciones virémicas % CHC VHC % Mortalidad hepática % Cirrosis descompensada % Cirrosis compensada % Razavi H, et al. J Viral Hepatitis 2014;21(Suppl1):34-59

37 Carga Asistencial Inicio ttº año 2014: Total pacientes: (IFN) + 48 (AAD) <Nov/14 (IFN) (10 meses) 56 pacientes Media/mes Inicios: 5.5 pacientes Visitas seguimiento: 42 pacientes Nº visitas/ttº: 7 (6-11) a ½ 15min/visita: 12h/mes >Nov/14 (Sin IFN) ( 2 meses) 48 pacientes Media/mes Inicios: 24 pacientes Visitas seguimiento: 65 pacientes Nº visitas/tratamiento: 2.5 (2-3) a ½ 15min/visita: 17h/mes Inicio ttº año 2015 ( 12 meses) 405 pacientes Media/mes Inicios: 34 pacientes Visitas seguimiento: 110pacientes Nº visitas/tratamiento: 3.5 (2-5) a ½ 15min/visita: 28h/mes

38 Carga Asistencial 405 Total inicios 2014:

39 CONCLUSIONES Infección por el VHC: problema de salud mundial de 1ª magnitud Mayor efectividad, RVS > 90%. Reduciendo la probabilidad de cirrosis, de su descompensación y de CHC un aumento de la supervivencia Menos EA con los AAD de 2ª generación Mayor tolerabilidad, seguridad y posibilidad de tratar más pacientes Menor duración de tratamiento y de comprimidos/dia Adherencia Vigilar interacciones farmacológicas con tratamiento habitual Mayor nº pacientes con inicio de ttº pero menor nº de visitas/ttº Para abordar el problema de la hepatitis C se requiere un enfoque multidimensional

40 Muchas gracias!!!