Principios básicos de ecografía

Transcripción

1 Principios básicos de ecografía Dimpna C. Albert Brotons: Servicio de Cardiología Pediátrica. Hospital Universitario Vall d Hebron. Barcelona. OBJETIVOS Una vez explicados los principios básicos de la ecocardiografía en las unidades anteriores, en esta unidad se refuerzan los conceptos aprendidos, relacionando la anatomía cardiaca con los planos ecocardiográficos. Además, se explica la valoración de la función cardiaca sistólica y diastólica, así como la utilidad del Doppler y el Doppler color para la valoración de los flujos cardiacos. Se establecen además las indicaciones de la ecocardioscopia y cuándo remitir a un cardiólogo pediátrico para completar el estudio ecocardiográfico. INTRODUCCIÓN Conocer la anatomía cardiaca y relacionar con los planos ecocardiográficos. Valorar la función cardiaca sistólica normal del corazón. Adquirir los conocimientos sobre el flujo transmitral y su correlación con la función diastólica cardiaca. Aplicación del Doppler y Doppler color en la valoración de gradientes y regurgitaciones. Establecer de manera sistemática cómo debe efectuarse una ecocardioscopia. Establecer cuándo remitir a cardiólogo pediátrico tras una ecocardioscopia. EMBRIOLOGÍA CARDIACA BÁSICA El sistema vascular del embrión humano aparece hacia la mitad de la tercera semana. Deriva del mesodermo. Primero son dos primordios a ambos lados del disco embrionario, que forman un plexo en herradura; posteriormente pasan a ser dos tubos cardiacos y sobre los 22 días de gestación se fusionan y pasan a ser un tubo cardiaco único. La zona alta (troncocono y bulboventricular) se dobla hacia abajo y a la derecha y la parte más baja (aurículas) va en dirección posterior y hacia arriba, ligeramente a la izquierda; es la llamada torsión del tubo cardiaco y explica la posición de los vasos, ventrículos y aurículas en la anatomía del corazón normal. Otro dato importante embriológico del corazón es la tabicación del troncocono. Se produce una tabicación a partes iguales del tubo único y sufre un giro, de tal manera que la parte anterior que corresponderá a la arteria pulmonar abraza la aorta y queda posterior; la aorta, que es posterior, a nivel de los anillos va hacia delante y es anterior en el corazón definitivo. A su vez va sucediendo la tabicación intracardiaca (auricular y ventricular). 1

2 ANATOMÍA CARDIACA NORMAL. LOCALIZACIÓN Y ANATOMÍA EXTERNA El corazón se encuentra a nivel torácico en su zona medial, entre los pulmones, detrás y levemente a la izquierda del esternón (levocardia), con la punta cardiaca situada a la izquierda (levoápex). Está recubierto por dos capas, denominadas pericardio visceral y parietal; entre ambas existe una mínima cantidad de líquido que permite la movilidad cardiaca durante los latidos. Al lado derecho del corazón llegan las venas cavas (superior e inferior). Las aurículas tienen unas prolongaciones anteriores con fondo ciego, llamadas orejuelas, que las diferencia, la derecha es triangular y la izquierda en forma de dedo. Se denomina situs solitus si la aurícula derecha (con orejuela derecha) está situada a la derecha (normalmente a donde llega la vena cava inferior; hay que recordar que a veces existe agenesia de la vena cava inferior). El ventrículo derecho es anterior y el ventrículo izquierdo posterior. La aorta a nivel del anillo valvular es posterior a la pulmonar, la pulmonar abraza a la aorta y se va a nivel posterior bifurcándose en ambas ramas pulmonares. A nivel de la raíz aórtica nacen las arterias coronarias, que irrigan el músculo cardiaco, y las venas coronarias lo drenan a través del seno coronario situado en la parte posterior, a nivel del surco atrioventricular. El seno coronario recoge la sangre del miocardio y drena en la aurícula derecha. ANATOMÍA CARDIACA NORMAL. DESCRIPCIÓN INTERNA El corazón tiene cuatro cavidades. Las cavidades superiores se denominan aurículas y las cavidades inferiores ventrículos. Una pared denominada tabique separa las aurículas izquierda y derecha de los ventrículos izquierdo y derecho. El ventrículo izquierdo es la cavidad más grande y fuerte del corazón, de forma cilíndrica y paredes lisas, a diferencia del ventrículo derecho, que es triangular y con la punta más trabeculada y presenta una banda muscular en su parte apical. La válvula tricúspide controla el flujo sanguíneo entre la aurícula derecha y el ventrículo derecho. Tiene tres velos con sus correspondientes músculos papilares, y está implantada más baja que la válvula mitral. La válvula mitral permite que la sangre rica en oxígeno, proveniente de los pulmones, pase de la aurícula izquierda al ventrículo izquierdo. Tiene dos velos, uno anterior o septal y otro posterior. Ambos velos, a través de los dos músculos papilares, se insertan en la pared cardiaca (septo y pared lateral). Las válvulas semilunares son trivalvas, la aorta es posterior. ANÁLISIS SEGMENTARIO DEL CORAZÓN En la actualidad, la descripción anatómica del corazón se realiza en base al análisis segmentario; también se realiza así la clasificación anatómica de las cardiopatías congénitas (clasificación de Robert Anderson) 1. 2

3 Análisis segmentario del corazón: concordancia entre aurículas, ventrículos y vasos. Tomado de: Anderson RH, Baker EJ, Penny D, Redington AN, Rigby M, Wernovsky G. Paediatric cardiology. 3.ª edición. Filadelfia: Elsevier; Se establece la situación de los órganos respecto al corazón (situs toracoabdominal), el situs cardiaco o atrial (que la aurícula derecha esté situada a la derecha), la concordancia entre las aurículas y los ventrículos, y la concordancia de los ventrículos con los vasos, así como su posición. En el corazón normal, los ventrículos se caracterizan por su forma diferente (el derecho triangular), la implantación de las válvulas (la tricúspide más baja que la mitral) y el grosor de las paredes. Respecto a los vasos, de la aorta nacen las arterias coronarias y la arteria pulmonar se bifurca en las ramas. En su posición normal, la aorta es posterior y la arteria pulmonar anterior. En las anomalías cardiacas puede existir cualquier anomalía del situs, o de la posición del corazón (dextrocardia si está situado a la derecha), o situación discordante auriculoventricular o ventriculoarterial. Los vasos pueden estar en d-transposición (aorta anterior y a la derecha) o en i- transposición (aorta a la izquierda), así como la existencia de un único vaso (truncus arterioso). REVISIÓN ESQUEMÁTICA POR ECOCADIOGRAFÍA DEL CORAZÓN NORMAL Una vez que se conoce la anatomía del corazón, es más fácil identificar las estructuras cardiacas. Como se explicó en unidades previas, los planos ecocardiográficos establecen visiones en diferentes planos del corazón. Existen otros planos a parte de los planos básicos, sin embargo, nos centraremos en los planos específicos mínimos para la correcta realización de una ecocardioscopia. La ecocardiografía consiste en un estudio bidimensional en todos los planos; además se determinará la función del ventrículo izquierdo (por modo M) en el plano longitudinal largo y se valorarán los flujos a nivel de planos valvulares y septo (por Doppler y Doppler color). 3

4 PLANOS ECOCARDIOGRÁFICOS BÁSICOS Longitudinal largo: el plano longitudinal largo es un corte a nivel medio del corazón en el que visualizamos el ventrículo derecho en posición anterior, la aurícula izquierda, la válvula mitral, el ventrículo izquierdo y la salida de la aorta. Paresternal corto: el plano corto transversal es un corte a nivel medio del corazón, girando 90 sobre el plano longitudinal largo visualizaremos en el centro la válvula aórtica (trivalva, imagen del Mercedes-Benz), anterior la pulmonar que rodea a la aorta y se bifurcan las ramas pulmonares. También se observa cortada la aurícula derecha, la válvula tricúspide y el tracto de salida del ventrículo derecho (con el infundíbulo previo a la válvula pulmonar). Apical o de cuatro cámaras: se obtiene una visualización simultánea de las cuatro cámaras cardiacas que permite una valoración de su tamaño relativo respecto a las otras, permite valorar las válvulas tricúspide y mitral y el tabique interventricular para diagnosticar la presencia de defectos. Subcostal: es el más útil para el diagnóstico del situs visceroauricular en su zona más posterior, desplazando el transductor progresivamente de posterior hacia adelante, haciendo un barrido, veremos el tabique interauricular y si existen defectos, la concordancia auriculoventricular y ventriculoarterial, con la salida del ventrículo izquierdo y la aorta y en su zona más anterior la salida del ventrículo derecho y la pulmonar. Supraesternal: se emplea fundamentalmente para valorar la aorta ascendente, el arco aórtico, los troncos supraaórticos y la aorta descendente. Es el plano ideal también para ver el ductus arterioso. Se realiza desde la zona supraesternal, con la cabeza del niño dirigida hacia su izquierda. VALORACIÓN DE LA FUNCIÓN CARDIACA SISTÓLICA: FUNCIÓN VENTRICULAR IZQUIERDA En la evaluación de la función del ventrículo izquierdo se debe realizar una valoración global y otra segmentaria. En los adultos es importante la valoración segmentaria porque la isquemia producida por un infarto provoca alteraciones segmentarias de la pared cardiaca en las zonas irrigadas por dicho vaso. En el niño y el adolescente es muy poco frecuente la patología isquémia, es más importante la valoración global. Un modo fácil para la determinación de la función ventricular izquierda es con el modo M. Con esta técnica obtenemos un corte del corazón a lo largo de una única línea de barrido. Su aplicación más frecuente es en el corte longitudinal largo, pero también puede realizarse en el paraesternal corto a nivel de los ventrículos. 4

5 Modo M para la valoración de la función del ventrículo izquierdo. La medición de los diámetros diastólico (DDVI) y sistólico (DSVI) del ventrículo izquierdo permitirá calcular la fracción de acortamiento del ventrículo izquierdo (FA), una forma rápida y fiable de valorar su función sistólica mediante la siguiente fórmula: FA (%) = DDVI DSVI / DDVI 100 (valores normales: 28-44%). Existen otras fórmulas para la medición de la función del ventrículo izquierdo; entre las más usadas está la fracción de eyección (FE) (método Teichholz), pero se requiere de mayor entrenamiento para su realización. Se correlaciona buena función si la FE es > 55%. Valoración ecocardiográfica de la función sistólica del ventrículo izquierdo en modo M (otras fórumulas): Fracción de acortamiento: DTDVI DTSVI / DTDVI 100. Fracción de eyección (método Teichholz): V = 7 / (2,4 + D) D 3. Masa ventricular izquierda: 0,8 [(Dtd + TIV + PP) 3 Dtd] 3. 5

6 VALORACIÓN DE LA FUNCIÓN CARDIACA SISTÓLICA: FUNCIÓN VENTRICULAR DERECHA La evaluación del ventrículo derecho es más compleja que la del ventrículo izquierdo. Su morfología es diferente y no se observa en el mismo plano el tracto de entrada (zona correspondiente a la válvula tricúspide) que su tracto de salida (infundíbulo y zona inferior del anillo pulmonar). La evaluación se realiza por su tamaño, la relación del ventriculo derecho con el ventrículo izquierdo y como medición de función sistólica longitudinal indirecto con el tricúspide annulus plane systolic excursión (TAPSE). El TAPSE consiste en el desplazamiento en milímetros que realiza el anillo tricuspídeo conforme se contrae el corazón y depende de la edad, en adolescentes y adultos es normal si es superior a 16 mm, en neonatos y niños depende de los valores según edad y peso 2. Medición TAPSE (31 mm). Doppler y Doppler color Las principales indicaciones del Doppler son el estudio del flujo en las válvulas para el diagnóstico de estenosis e insuficiencias y la detección de cortocircuitos anómalos. Cuando el flujo a través de una válvula es normal, todas las células tienen la misma velocidad y es como una línea. Cuando existe obstrucción, el flujo es turbulento, las células tienen diferentes velocidades, dando una banda ancha. Si el flujo sanguíneo se acerca al transductor, se representa en la imagen por encima del eje horizontal; y si se aleja, por debajo. El Doppler color permite detectar flujos anómalos a través de las válvulas, los tabiques (interauriculares o interventriculares), el conducto arterioso o fístulas. 6

7 FLUJO TRANSMITRAL POR DOPPLER: VALORACIÓN DE LA FUNCIÓN DIASTÓLICA La valoración diastólica es más difícil que la sistólica; se puede determinar indirectamente con el flujo mitral. Con el Doppler pulsado a nivel del anillo mitral tenemos el flujo transmitral. En el recién nacido y hasta el año existe una inversión del patrón E/A, con un aumento de la contracción auricular (A) que en otras épocas de la vida correspondería a una alteración de la relajación (dificultad en el llenado ventricular o fallo diastólico I). Con la frecuencia cardiaca elevada, el patrón transmitral es más difícil de diferenciar. Conforme se altera la relajación, la onda E aumenta. En niños, con frecuencias elevadas a veces es difícil de reconocer. En la actualidad, con el Doppler tisular (Doppler que mide el desplazamiento de la pared) se puede diferenciar si existe un patrón restrictivo. VALORACIÓN DE GRADIENTES POR DOPPLER Y DOPPLER COLOR La velocidad del flujo sanguíneo se utiliza para el cálculo de gradientes transvalvulares y la determinación de presiones intracardiacas, y para diferenciar un flujo laminar del flujo turbulento patológico en el que las células sanguíneas van a diferente velocidad y se representan por una banda ancha. El gradiente que se obtiene por Doppler será un indicativo de severidad, gradientes moderados a nivel valvular aórtico y pulmonar se consideran por encima de 40 mmhg. Podemos medir el pico del gradiente o el medio (área de la banda ancha de regurgitación). Con el Doppler color se observará una aceleración en el nivel donde se produce la estenosis con desaparición del flujo rojo y azul (reflejo de la dirección del flujo laminar) y aparición de colores amarillos o turquesas (en función de la dirección de la obstrucción). VALORACIÓN DE LAS REGURGITACIONES POR DOPPLER Y DOPPLER COLOR Con el Doppler color se pueden cuantificar regurgitaciones valvulares, a nivel de las válvulas auriculoventriculares (AV) (mitral o tricuspídea) o a nivel de las válvulas semilunares (aórtica y pulmonar). La cuantificación del chorro regurgitante se debe realizar en varias proyecciones, teniendo en cuenta que son normales mínimas o leves regurgitaciones. 7

8 Además, se observa la repercusión en las cámaras cardiacas, sobre todo si existe dilatación auricular o ventricular por sobrecarga de volumen. Con el Doppler podemos estimar las presiones indirectas. Sobre todo es válido con la insuficiencia tricuspídea (IT) para la valoración indirecta de la presión pulmonar. La presión diastólica pulmonar la podemos estimar a través del pico de la insuficiencia pulmonar (corresponde a la presión pulmonar media) o a la telediastólica (corresponde a la presión diastólica). Imagen correspondiente a flujo pulmonar con insuficiencia pulmonar (IP) leve-moderada. El pico de la IP (M, Vmáx) corresponde a la presión pulmonar media, en la figura es de 3,68 m/s (equivale a 4 3,69 2 a un gradiente de 54,4 mmhg por la fórmula de Bernoulli) y el pico diastólico (D) a 4 3,15 2 = 39,69 mhg (presión diastólica pulmonar). El paciente presenta una presión pulmonar elevada. ECOCARDIOSCOPIA: SISTEMÁTICA DE REALIZACIÓN Se realizarán unos planos básicos ecocardiográficos con unas medidas mínimas, con el objetivo de reducir el riesgo de anomalías que puedan pasar desapercibidas, ayudar a minimizar la variabilidad entre los operadores y proporcionar un instrumento para el control de calidad. La ecocardioscopia debe incluir ecocardiograma bidimensional de los cinco planos básicos, modo M del ventrículo izquierdo y Doppler y Doppler color en las válvulas auriculoventriculares y semilunares (si se dispone de Doppler tisular, se puede añadir exploración tisular del anillo mitral). VALORES DE REFERENCIA Dentro de la realización de la ecocardiografía, las medidas de las dimensiones cardiacas son esenciales para asegurar la normalidad. El problema en el niño es que estas dependen de la edad, el peso y la talla, por lo que se deben recurrir a herramientas de medición que utilizan los z-score. Disponemos de herramientas en Internet para realizar dichas mediciones, así como tablas de referencia para el modo M. 8

9 INDICACIONES DE LA ECOCARDIOSCOPIA Y CUÁNDO REMITIR AL CARDIÓLOGO PARA REALIZAR ECOCARDIOGRAFÍA En la actualidad, con la ecocardiografía fetal, se diagnostican la gran mayoría de cardiopatías. Sin embargo, existen defectos septales o pequeñas alteraciones cardiológicas que pueden pasar desapercibidas. Hay indicaciones claras de realización de ecocardiografía por un cardiólogo pediátrico y algunas de ellas con carácter urgente siempre que exista sintomatología clínica (cianosis, compromiso hemodinámico o arritmias). ANEXO. TABLAS 9

10 PUNTOS CLAVE Conocer la anatomía cardiaca permite reconocer más fácilmente las estructuras cardiacas en los diferentes planos ecocardiográficos. La posición del corazón en el tórax es medial y ligeramente hacia la izquierda (levocardia), con la punta a la izquierda (levoápex). En la anatomía del corazón normal el ventrículo derecho es anterior y el izquierdo posterior, la arteria pulmonar está situada anteriormente y rodea a la aorta. El análisis segmentario del corazón permite realizar el estudio del corazón normal, e incluye el situs, la concordancia auriculoventricular y la ventriculoarterial. 10

11 Los planos básicos que incluye la ecocardioscopia son: plano longitudinal largo, corto transversal a nivel de vasos, apical o de cuatro cámaras, subcostal y supraesternal. El estudio ecocardiográfico básico debe incluir, además de la ecocardiografía bidimensional, el modo M de la función del ventrículo izquierdo en el longitudinal largo y el Doppler y Doppler color en cada plano. La aceleración del Doppler a nivel valvular indica estenosis a ese nivel; la medición del gradiente será indicativa de la gravedad de la estenosis. En la valoración de la ecocardiografía del niño es importante las dimensiones ajustadas al peso y edad. Ante cualquier duda en la visualización de estructuras, flujos anómalos o dimensiones cardiacas no apropiadas, se debe remitir a cardiología pediátrica para realizar una ecocardiografía avanzada. BIBLIOGRAFÍA 1. Anderson RH, Becker AE, Freedom RM, Macartney FJ, Quero JM, Shinebourne EA, et al. Sequential segmental analysis of congenital heart disease. Pediatr Cardiol. 1984;5: Nuñez-Gil I, Rubio MD, Cartón AJ, López-Romero P, Deiros L, Garcia-Guereta L, et al. Determinación valores normalizados del desplazamiento sistólico del plano del anillo tricuspideo (TAPSE) en 405 niños y adolescentes españoles. Rev Esp Cardiol. 2011;64: Everett AD, Lim S. Illustrated field guide to congenital heart disease and repair. 2.ª edición. Charlottesville: Scientfic Software Solution; Lang RM, Bierig M, Devereux RB, Flachskampf FA, Foster E, Pellikka PA, et al. Recommendations for chamber quantification: a report from the American Society of Echocardiography's Guidelines and Standards Committee and the Chamber Quantification Writing Group, developed in conjunction with the European Association of Echocardiography, a branch of the European Society of Cardiology. J Am Soc Echocardiogr. 2005;18: Deiros L, Bret L, Rivero N, Gutiérrez-Larraya F. Métodos diagnósticos por imagen en Cardiología infantil: ecocardiografía. En: Albert Brotons DC (coord.). Cardiología pediátrica y dardiopatías del niño y adolescente. Madrid: CTO; p Lai WW, Geva T, Shirali GS, Frommelt PC, Humes RA, Brook MM, et al. Guidelines and standards for performance of a pediatric echocardiogram: a report from the Task Force of the Pediatric Council of the American Society of Echocardiography. J Am Soc Echocardiogr. 2006;19: Lopez L, Colan SD, Frommelt PC, Ensing GJ, Kendall K, Younoszai AK, et al. Recommendations for quantification methods during the performance of a pediatric echocardiogram: a report from the Pediatric Measurements Writing Group of the American Society of Echocardiography Pediatric and Congenital Heart Disease Council. J Am Soc Echocardiogr. 2010;23: Park MK. Exploraciones complementarias en la evaluación cardiaca. En: Park MK. Cardiología pediátrica. 3 ª ed. Madrid: Elsevier; p

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